El documento proporciona información sobre el virus del papiloma humano (VPH), incluyendo sus efectos benignos como verrugas genitales y lesiones subclínicas, así como sus efectos cancerígenos. Describe varios tratamientos para verrugas genitales como podofilotoxina, imiquimod, crioterapia y cirugía. También discute el manejo de lesiones intraepiteliales de alto y bajo grado, así como la evolución de la infección por VPH.

1. Virus del papiloma humano
Manejo Clínico y Sub-clínico

2. Introducción
 La infección por virus de papiloma humano constituye una de las más frecuentes
enfermedades de transmisión sexual. Dentro de los más de 100 tipos de virus
descriptos hasta el momento, varios de los mismos son capaces de inducir
transformación maligna de las células huésped.
 Los condilomas acuminados o verrugas genitales (VGs)
Son lesiones benignas producidas por el virus de papiloma humano [HPV], siendo los
genotipos 6 y 11 responsables de más del 90% de los casos.
 Los HPVs oncogénicos de alto riesgo como los tipos 16 y 18 generalmente ocasionan
lesiones subclínicas y se asocian con neoplasia intraepitelial (IN) y cáncer anogenital.
 Cada virus es altamente específico de especie y presentan tropismo para células de
epitelios escamosos. Los virus infectan las células basales, donde puede detectarse la
expresión de genes tempranos mediante hibridización in situ.

3. Verrugas Genitales
 Las VGs aparecen en zonas traumatizadas durante el contacto sexual, como lesiones únicas o múltiples,
con un diámetro que varía de 1 a 10 mm. Pueden distribuirse en forma aislada o agruparse en placas.
 Mediante la aplicación de ácido acético al 5%, las lesiones de HPV toman un color blanco grisáceo por
algunos minutos. Son comunes las reacciones falso positivas por lesiones inflamatorias de liquen
escleroso, liquen plano, psoriasis, balanopostitis, vulvovaginitis, eczema, herpes genital y
microtraumatismos las que pueden llegar a diferenciarse por su aspecto irregular y la falta de capilares
con aspecto punteado sugestivos de HPV.
 El examen clínico es lo más relevante para el diagnóstico de la infección por HPV. Mediante la
observación con lente de aumento pueden diferenciarse de otras condiciones fisiológicas o patológicas
(Ej. condilomas planos o papilomas hirsutoides).
 El diagnóstico puede eventualmente confirmarse por biopsia, aunque sólo es necesario en
determinadas circunstancias (Ej. diagnóstico poco claro, falta de respuesta al tratamiento; lesiones que
empeoran durante el tratamiento; en pacientes inmunocomprometidos; o cuando se presentan
pigmentadas, induradas, fijas y/o ulceradas). Hasta el momento, no existen datos que sustenten el uso
rutinario de análisis específicos de ácidos nucleicos de HPV para el diagnóstico o el tratamiento de las
VGs.

5. TRATAMIENTOS
 El objetivo primario del tratamiento es la eliminación de las VGs sintomáticas. En la
mayoría de los pacientes, el tratamiento puede inducir períodos libres de lesiones.
Es difícil determinar si el tratamiento puede disminuir la transmisión del virus, dado
que no han sido establecidos marcadores de infectividad, ya que los estudios que
evaluaron la persistencia de DNA de HPV en tejido genital luego del tratamiento
presentan resultados variables
 No existe evidencia de que un tratamiento es superior a otro, también existe la
resolución espontanea sin tratamiento.
 La mayoría de los pacientes tienen <10 VGs, con un área total de verrugas entre
0.5-1.0 cm2 y responden a la mayoría de las modalidades terapéuticas. Los factores
que pueden influir en la selección del tratamiento incluyen el tamaño, número y
morfología de las lesiones, el sitio anatómico afectado, la preferencia del paciente,
el costo del tratamiento, la conveniencia, los efectos adversos y la experiencia del
profesional.

6.  Resina de podofilino (IV, C)
La composición del mismo es de podofilotoxina (hasta el 20%)
Una pequeña cantidad debe ser aplicada a cada verruga y dejada secar sobre la lesión.
tratamiento puede ser repetido semanalmente si es necesario. Algunos especialistas
sugieren que debe ser lavado luego de 1-4 horas para reducir la irritación local. La
seguridad del podofilino durante el embarazo no ha sido establecida, por lo cual no se
utiliza.
La resina de podofilino se formula al 10%-25%.
Se han reportado además efectos tóxicos sistémicos cuando se aplican grandes
volúmenes, tales como, muerte por supresión de la médula ósea, toxicidad sobre el
e insuficiencia cardiovascular.
 Podofilotoxina (Ib, A)
Se utiliza en una concentración del 0.5% solución, gel o crema al 0.15%.
Se debe aplicar dos veces por día durante tres días, seguido por 4-7 días sin
Este ciclo puede ser repetido, si es necesario, hasta cuatro veces. El área total a tratar
debe exceder los 10 cm2 y el volumen total de podofilotoxina debe estar limitado a 0.5
ml por día. La seguridad de podofilox durante el embarazo no ha sido establecida.
las mitosis e induce la necrosis de las lesiones, la que es máxima a los 3-5 días. Las
recidivas se producen en un 7-38%. Los efectos adversos más frecuentes (50-65% de
casos) incluyen sensación de quemado, dolor, eritema y/o erosiones que duran
las verrugas presentan necrosis.

7.  Imidazoquinolonas - Imiquimod (Ib, A)
aplicado en forma tópica actúa como un modificador de la respuesta inmune induciendo
producción de interferón α y γ produce el reclutamiento de células T CD4+ T lo que
conlleva a la regresión de las lesiones.
Los pacientes deben aplicarse imiquimod 5% crema una vez por día al acostarse, tres
por semana por hasta 16 semanas. El área de tratamiento debe lavarse luego de 6-10
horas. La seguridad de imiquimod durante el embarazo no ha sido establecida. Son
comunes las reacciones inflamatorias las que usualmente son de leves a moderadas,
aunque pueden llevar a la suspensión del tratamiento.
Acido tricloroacético (TCA) o Bicloroacético (BCA) (Ib, A)
Una pequeña cantidad debe ser aplicada sólo en las verrugas y dejada secar, en este
tiempo se desarrolla un color blanco. Si se aplicó una cantidad excesiva, el área tratada
debe ser cubierta con talco, bicarbonato de sodio (Ej polvo de hornear), o jabón líquido
para remover el ácido que no reaccionó. Tanto el TCA como el BCA deben ser aplicados
con cuidado y dejados secar al aire antes que el paciente se siente o ponga de pie. Si el
dolor es intenso, el ácido puede ser neutralizado. El tratamiento puede repetirse
semanalmente si es necesario.
Tanto el TCA y el BCA son agentes cáusticos que destruyen las verrugas por coagulación
química de las proteínas.

8.  Crioterapia - Criocirugía (Ib, A)
Mediante acción física del frío se ocasiona la cristalización intra y extracelular,
deshidratación y colapso celular, incremento en la concentración intracelular de
electrolitos, desnaturalización de lípidos y proteínas de membrana y shock térmico.
 Remoción quirúrgica por escisión tangencial (afeitado), curetaje o electrocirugía (Ib, A)
Luego de la aplicación de anestesia local, las VGs visibles pueden ser físicamente
destruidas por electrocauterio, en cuyo caso no se necesita hemostasia adicional.
tenerse cuidado en controlar la profundidad de electrocauterio para evitar cicatrices.
La terapia quirúrgica es más beneficiosa cuando los pacientes tienen un número muy
grande de verrugas o el área afectada es muy extensa.
 Interferón intralesional (IV, C)
 Cirugía láser (IIa, B)
El láser de dióxido de carbono puede ser útil en el manejo de verrugas extensas o
uretrales, particularmente en aquellos pacientes que no responden a otros

9. Infección genital subclínica por HPV
(sin verrugas exofíticas)
La infección subclínica del cérvix es comúnmente diagnosticada mediante PAP.
Un diagnóstico definitivo de infección por HPV está basado en la detección de
ácidos nucleicos virales (DNA o RNA) o proteínas de la cápside
En la ausencia de SIL, no se recomienda tratamiento para infección genital subclínica
por HPV. El diagnóstico de infección subclínica generalmente no es definitivo, y no
se han identificado tratamientos que erradiquen la infección. En la presencia de SIL,
el manejo debe basarse en los hallazgos histopatológicos.

10. Lesión de alto grado
 Existe un total acuerdo en que todas las lesiones de alto grado deben tratarse,
especialmente las del cuello uterino por su mayor tendencia a progresar hacia una
lesión invasora. El tratamiento de elección en estas lesiones es el escisional
(preferentemente con asa diatérmica), que permite el estudio histológico de toda la
lesión y descartar una posible microinvasión.
 En algunas lesiones extensas y multifocales de vagina y vulva, localizaciones donde
parece que la evolución hacia una lesión invasora es menos evidente, cabría la
posibilidad de emplear tratamientos destructivos como el láser, que tiene la ventaja de
ser menos agresivo y mutilante.
 Estas pacientes deben ser sometidas a un seguimiento estricto, debido a la posibilidad
de recidivas, especialmente en la localización vulvar.
 Los controles serán cada 3 meses durante el primer año y semestrales el segundo año
y, en caso de que no aparezcan recidivas, se pasará al control anual.

11. Lesión de bajo grado
 Entre las lesiones de bajo grado no existe consenso sobre la conveniencia de tratar la totalidad
de las lesiones de bajo grado. Existen diversas opciones:
1. Conducta expectante: tratando sólo aquellas lesiones que persistan o progresen.
2. Tratar todas las lesiones. Quienes defienden la conducta activa consideran que el tratamiento
evitará la aparición del cáncer. La tasa de curación con los tratamientos actuales es muy alta. El
tratamiento evita la pérdida de pacientes en el seguimiento.
3. Tratar según un segundo cribado. En este caso se indicaría la determinación y tipificación del
VPH y, en el caso de que se tratase de un tipo de alto riesgo, sería razón suficiente para instaurar
el tratamiento, ya que el riesgo de progresión es más alto.
El tratamiento de elección, en el caso de que se realice, es el escisional, al igual que en las lesiones de
alto grado. Sin embargo, en lesiones de bajo grado pequeñas, alejadas de la unión escamocilíndrica,
así como en pacientes controladas puede realizarse un tratamiento destructivo local. El seguimiento
de estas pacientes será cada 6 meses el primer año, pasando luego a controles anuales.

12. Evolución de la infección por HPV

16.  LSIL: LESIÓN INTRAEPITELIAL DE BAJO GRADO
 HSIL: LESIÓN INTRAEPITELIAL DE ALTO GRADO
 NIC: NEOPLASIA INTRAEPITELIAL CERVICAL

17.  “El éxito de algunos de estos programas no reside en la sensibilidad de la prueba, sino
en la repetición constante de la misma y en el seguimiento sistematizado de mujeres
con anormalidades citológicas”
 Gardasil®, Gardasil 9®y Cervarix® son los nombres de marca de las vacunas utilizadas
hoy en día.
 Todas estas vacunas ayudan a prevenir la infección por el VPH-16 y el VPH-18. Estos
dos tipos son causantes del 70% de todos los casos de precáncer y cáncer de cuello
uterino , así como muchos casos de cáncer de ano, pene, vulva, vagina y garganta.
 La vacuna Gardasil también ayuda a prevenir los dos tipos de VPH (VPH-6 y VPH-11)
que causan la mayoría de las verrugas genitales.
 Gardasil 9 ayuda a prevenir la infección de los mismos 4 tipos del VPH que Gardasil
más otros 5 tipos de los virus considerados de alto riesgo: 31, 33, 45, 52 y 58. En
conjunto, estos tipos causan alrededor del 90% de los cánceres de cuello uterino.

18. Muchas Gracias!!