Revisión de Instilaciones Vesicales en Urología

1. INSTILACIONES
VESICALES EN
UROLOGÍA:
- MITOMICINA
- BCG
- AC. HIALURÓNICO
JOAQUÍN URDA ROMACHO
FIR 2 FARMACIA HOSPITALARIA
09/10/2014

2. INSTILACIONES VESICALES
- Administración directa de fármacos en la vejiga
- Trata de forma tópica determinadas patologías
PATOLOGÍAS
INFECCIONES VESICALES
DISOLUCIÓN COAGULOS SANGUINEOS
TUMOR VESICAL
CISTITIS INTERSTICIAL
FÁRMACOS
CLORHEXIDINA ACUOSA ,
ANFOTERICINA
CLORURO SODICO 0,9%,
CITRATO SODICO 3%
BCG, MITOMICINA,
EPIRUBICINA,
DOXORUBICINA
AC HIALURONICO,
DIMETILSULFOXIDO

3. CÁNCER DE VEJIGA
- 5º cáncer más frecuente en los hombres.
- Entre los factores de riesgo se incluyen:
- El ser fumador.
- Tener antecedentes familiares de cáncer de vejiga.
- Esquistosomiasis.
- la exposición a ciertas sustancias químicas
- Usar catéteres urinarios por mucho tiempo.
La mayoría de los casos se presentan en pacientes mayores
de 50 años, afectando tres veces más a los hombres que a
las mujeres.
En el 80% de todos los pacientes, el primer síntoma suele
ser la hematuria.

4. Características histopatológicas
En condiciones normales
la vejiga, la parte inferior de los
riñones, los uréteres y la uretra
proximal
revestidos con una membrana
mucosa especializada
EPITELIO DE TRANSICIÓN.
La mayoría de los tumores que se
forman en la vejiga, son carcinomas
de células de transición que se
derivan del epitelio de transición

5. TRES TIPOS DE CÁNCER DE VEJIGA:
- Carcinoma de células de transición:
- de grado bajo
- de grado alto
- Carcinoma de células escamosas: células delgadas, planas
que se pueden formar en la vejiga después de una infección,
irritación crónica o inflamación
- Adenocarcinoma: - comienza en las células glandulares
- Revestimiento de la vejiga
- Poco común

6. CÁNCER SUPERFICIAL: en el revestimiento de la vejiga
CANCER INVASIVO: se disemina a través del
revestimiento de la vejiga y que invade la pared muscular
de la vejiga o que se disemina a órganos cercanos y
ganglios linfáticos
- 70% de los tumores vesicales se presentan como lesiones
superficiales
- De un 10 a un 20% de estas lesiones progresan hacia tumores
invasores del músculo vesical.

7. CLASIFICACIÓN TNM DEL CÁNCER
DE VEJIGA
T: tumor primario
La clasificación TNM (tumor, ganglios
linfáticos-nodos y metástasis) de la
Unión Internacional contra el Cáncer de
2003 es la más aceptada
Ta: carcinoma papilar no invasivo o confinado a la mucosa.
Tis: carcinoma in situ: Tumor superficial plano, que respeta la lámina
propia.
T1: tumor que invade el tejido conectivo subepitelial o que invade la lámina
propia.
T2: tumor que invade la capa muscular vesical. A su vez se divide en:
– T2a: tumor que invade la capa muscular superficial o la mitad interna.
– T2b: tumor que invade la capa muscular profunda o la mitad externa.
T3: tumor que invade más allá de la capa muscular o que invade la grasa
perivesical. A su vez se divide en:
– T3a: invasión microscópica.
– T3b: invasión macroscópica.
T4: tumor que invade estructuras adyacentes a la vejiga urinaria. Se divide
en dos:
– T4a: invasión de la próstata, útero o vagina.
– T4b: invasión de la pared pélvica o pared abdominal

8. CLASIFICACIÓN TNM DEL CÁNCER DE VEJIGA
T: tumor primario
Ta:
Tis:
T1:
T2:
T3:
T4:
Carcinoma superficial de vejiga
Carcinomas infiltrantes de vejiga

9. N: Afectación de los ganglios linfáticos
• N0: no existe afectación de los ganglios linfáticos.
• N1: afectación de un único ganglio menor de 2 cm.
• N2: afectación de uno o más ganglios menores o igual de 5 cm.
• N3: afectación de algún ganglio mayor de 5 cm.
M: Metástasis a distancia
• M0: no existen metástasis a distancia.
• M1: presencia de metástasis a distancia.
Clasificación del grado histológico
El grado histológico de la OMS es la clasificación generalmente más aplicada
en todo el mundo, siendo G el grado histológico de diferenciación:
• Gx: grado de diferenciación no valorado o desconocido.
• G1: bien diferenciado.
• G2: moderadamente diferenciado.
• G3: pobremente diferenciado.

10. ESTADIOS CÁNCER VEJIGA

15. -Depende del estadio del cáncer
-Resección transuretral (RTU) con fulguración.
Seguido de :
- Quimioterapia intravesical administrada
inmediatamente después de la cirugía
- Quimioterapia intravesical administrada
inmediatamente después de la cirugía y
después, tratamientos regulares con BCG
intravesical o quimioterapia intravesical.
-Cistectomía parcial o radical.
OBJETIVOS
reducir la recurrencia
prevenir la progresión
erradicar la
enfermedad residual
tras RTU.
TRATAMIENTO

16. BACILLUS CALMETTE-GUÉRIN (BCG).
- Forma bacteriana atenuada relacionada con la bacteria
que causa la tuberculosis.
- Mecanismo de acción: provoca una inflamación en la
pared interior de la vejiga estimulando así el sistema
inmunológico.
Cuando se inserta directamente en la vejiga con un catéter
estimula una reacción inmunitaria
bacteria foránea
células cancerosas de la vejiga
Aproximadamente 70% de los pacientes con cáncer de vejiga en
estadio inicial experimentan una remisión después de la terapia
con BCG

17. La BCG sigue representando la alternativa más eficaz de
terapia intravesical para la profilaxis y el tratamiento del
cáncer superficial de vejiga.
Indicaciones terapéuticas
Tratamiento del carcinoma urotelial no invasivo de vejiga:
• Tratamiento curativo del carcinoma in situ
• Tratamiento profiláctico de la recidiva de:
- Carcinoma urotelial limitado a la mucosa.
- Ta G1-G2 si el tumor es multifocal y/o recurrente
- Ta G3
- T1
- Tis

18. DURACIÓN DEL TRATAMIENTO
Instilación intravesical de BCG por semana durante seis
semanas consecutivas como terapia de inducción.
- El tratamiento con BCG no debe iniciarse hasta 2-3
semanas después de la resección transuretral (RTU).
- Después de un intervalo de 4 semanas sin tratamiento,
la administración intravesical debe continuar siguiendo la
pauta de mantenimiento durante al menos un año.
Terapia de mantenimiento
Tratamiento durante 12 meses con administración de BCG
a intervalos mensuales.

19. ADMINISTRACIÓN
Antes de la instilación de BCG debe vaciarse la vejiga.
El paciente no debe beber nada durante el período
comprendido entre las 4 horas anteriores a la instilación y
las 2 horas posteriores a la misma.
La suspensión de BCG instilada debe permanecer en la
vejiga durante un período de 2 horas si es posible.
Después de 2 horas, el paciente debe orinar para eliminar
la suspensión instilada, preferiblemente en posición
sentada.
Se recomienda hiperhidratación del paciente durante las
48 horas siguientes a cada instilación.

21. CONTRAINDICACIONES
Hipersensibilidad a cualquiera de los componentes
Pacientes inmunodeprimidos
No debe administrarse a personas con tuberculosis activa.
Antecedentes de radioterapia vesical .
No debe instilarse antes de 2 ó 3 semanas después de una
RTU, una biopsia de vejiga o un cateterismo traumático.
Infección aguda de las vías urinarias o perforación de la vejiga
Contraindicado en embarazo y lactancia. Tampoco en niños.
Hematuria macroscópica.

22. PRECAUCIONES
Los pacientes con HLA-B27 positivo pueden sufrir un aumento
de síndrome de Reiter.
Pruebas cutáneas con tuberculina: El tratamiento intravesical
con BCG podría inducir sensibilidad a la tuberculina y
complicar la posterior interpretación de la prueba
Las bacterias BCG son sensibles a
- fármacos antituberculosos: etambutol,
estreptomicina, ácido p-aminosalicílico (PAS), isoniazida y
rifampicina
- antibióticos: fluoroquinolonas, doxiciclina o
gentamicina
- otros: antisépticos y lubricantes.
.

23. En España hay comercializados
tres medicamentos que contienen
BCG en polvo para suspensión
intravesical.
IMMU-CYST BCG: En junio de 2012, la AEMPS informó
sobre el desabastecimiento del medicamento, situación
que persiste en la actualidad
ONCOTICE 2-8 X 10(8) UFC: se ha suspendido la
liberación de lotes a nivel mundial, provocando un
desabastecimiento global.
VEJICUR: ha entrado en rotura de stock debido a esta
situación y no podrá restablecer el suministro hasta abril de
2015.

24. AEMPS: GESTION MEDICAMENTO EXTRANJERO
1. Para pacientes en régimen de mantenimiento se suspenderá la
administración de BCG hasta que haya una mayor disponibilidad
LAS INSTILACIONES DE BCG SE LIMITARÁN AL PERIODO DE
INDUCCIÓN de 6 semanas. El mantenimiento se realizará con otras
alternativas disponibles, tales como Mitomicina C o Doxorubicina.
2. Se debe priorizar el inicio del tratamiento con BCG en función
del riesgo:
Pacientes con carcinoma in situ y pacientes con tumores
de alto grado TaT1
INSTILACIÓN INTRAVESICAL DE BCG PRIORITARIA.
SOLO se autorizaran tratamientos de BCG con informe
clínico justificativo, y UNICAMENTE solicitudes de
tratamiento de inducción. No se tramitara ningún
pedido de tratamientos de mantenimientos.

25. MITOMICINA C
Antibiótico antineoplásico que inhibe parcialmente la síntesis
de ADN (fase S).
DESORGANIZA EL ADN
INHIBE LA DIVISIÓN CELULAR
CÉLULAS CANCEROSAS

26. INDICACIONES TERAPÉUTICAS
- Adenocarcinoma estomago y páncreas avanzado o
metastásico refractario a otros tratamientos, en
tratamiento combinado.
- Cáncer de ano, en tratamiento combinado.
- Cáncer de Mama avanzado o metastásico refractario a
otros tratamientos, en tratamiento combinado.
- Carcinoma de pulmón no microcítico estadio III
irresecable y estadio IV, en combinación con cisplatino.
- Cáncer superficial de vejiga no susceptible de
resección completa con finalidad terapéutica y en
tumores completamente resecados con finalidad
adyuvante.

27. POSOLOGIA EN INSTILACIONES VESICALES:
• Tratamiento de tumores superficiales de la vejiga
urinaria: 10-40 mg (0,15- 0,6 mg/kg) una o tres veces a
la semana, hasta un total de 20 dosis.
• En la prevención de recidivas: 4 a 10 mg (0,06-0,15
mg/kg) una o tres veces por semana.
• La dosis debe ajustarse a la edad y condiciones del
paciente

28. ADMINISTRACIÓN
Dosis retenida por el paciente durante, al menos, 1 hora.
El paciente debe girarse cada 15 minutos para asegurar que
el producto entra en contacto con todas las áreas del epitelio
vesical.
Al vaciar la vejiga, deben adoptarse las oportunas
precauciones a fin de evitar la contaminación local en la
ingle o zonas genitales.
En caso de contacto con la piel
lavarse varias veces con una solución de bicarbonato sódico al 8,4% y
después con agua y jabón.
En caso de contacto con los ojos
lavarse varias veces con loción oftálmica de bicarbonato sódico y
examinarse durante algunos días por si existe daño en la córnea.

29. Los EFECTOS ADVERSOS más significativos son:
CISTITIS
DESCAMACIÓN PALMAR
EXANTEMA CUTÁNEO.
Embarazo
Mitomicina está contraindicado durante el embarazo.
Se han observado cambios teratológicos en los
estudios con animales.
Lactancia
Se desconoce si la mitomicina se distribuye a la leche
materna.
Debido al riesgo potencial de reacciones adversas
graves en lactantes, debe interrumpirse durante el
tratamiento con mitomicina.

30. PRECAUCIONES ESPECIALES DE CONSERVACIÓN
Después de su reconstitución la solución es física y
químicamente estable durante 24 horas protegido de la luz y
en lugar fresco sin refrigerar.
Desde el punto de vista de contaminación microbiológica, el
producto debe ser usado inmediatamente después de su
reconstitución.

31. ESTUDIOS DE INTERÉS
BCG VS MITOMICINA
Bacillus calmette-guerin versus chemotherapy for the intravesical treatment of
patients with carcinoma in situ of the bladder: a meta-analysis of the published
results of randomized clinical trials. Sylvester RJ, van der Meijden AP, Witjes JA, et
al.: J Urol 174 (1): 86-91; discussion 91-2, 2005.
- 9 ensayos controlados aleatorizados en los que se comparó
BCG intravesical con quimioterapia intravesical en 700 pacientes
de carcinoma de vejiga in situ.
- 47% del grupo de BCG y 26% del grupo de quimioterapia no
presentaron pruebas de la enfermedad durante un seguimiento
medio de 3,6 años.
- En este metanálisis, el BCG solo fue superior a la MMC para
prevenir la recidiva cuando el mantenimiento con BCG formó
parte del tratamiento.

32. An individual patient data meta-analysis of the long-term outcome of randomised
studies comparing intravesical mitomycin C versus bacillus Calmette-Guérin for non-muscle-
invasive bladder cancer. Malmström PU, Sylvester RJ, Crawford DE, et al.: Eur
Urol 56 (2): 247-56, 2009
- Metanálisis individual de pacientes de nueve ensayos aleatorizados
(2.820 pacientes de cáncer de vejiga Ta o T1) en los que se
comparó el BCG intravesical con la MMC intravesical.
- En el tratamiento con BCG que incluyó un componente de
mantenimiento (1 año como mínimo), hubo una reducción de
32% del riesgo de recidiva en comparación con MMC
- Cuando no se administró mantenimiento con BCG el riesgo de
recidiva aumento un 28% en comparación con MMC.
- No hubo diferencias en el avance o las muertes.

33. INDUCCIÓN CON BCG INTRAVESICAL VS INDUCCIÓN
INTRAVESICAL BCG + MANTENIMIENTO BCG.
Maintenance bacillus Calmette-Guerin immunotherapy for recurrent TA, T1 and
carcinoma in situ transitional cell carcinoma of the bladder: a randomized
Southwest Oncology Group Study. Lamm DL, Blumenstein BA, Crissman JD, et al.
J Urol 163 (4): 1124-9, 2000
Ensayo controlado: 384 pacientes
La mediana de supervivencia sin recidiva fue de 36 meses sin
mantenimiento con BCG y de 77 meses en el grupo de mantenimiento.
El riesgo de empeoramiento de la enfermedad (avance a T2 o mayor, uso
de cistectomía, quimioterapia sistémica o radioterapia) fue mayor en el
grupo de inducción que en el grupo de mantenimiento.

34. RTU SOLA VS RTU + 1 INSTILACIÓN INTRAVESICAL
INMEDIATA DE QUIMIOTERAPIA
A single immediate postoperative instillation of chemotherapy decreases the
risk of recurrence in patients with stage Ta T1 bladder cancer: a meta-analysis
of published results of randomized clinical trials. Sylvester RJ,
Oosterlinck W, van der Meijden AP J Urol 171 (6 Pt 1): 2186-90, quiz 2435,
2004
- Metanálisis de siete ensayos aleatorizados: 1.476 pacientes
(cáncer de vejiga en estadio Ta o estadio T1)
-Las tasas de recaída para la RTU sola fueron de 48% y de
37% para la RTU más quimioterapia intravesical.
- Las sustancias estudiadas fueron epirrubicina, MMC,
tiotepa y pirarrubicina.

35. BCG Y TOXICIDAD
EAU guidelines on non-muscle-invasive urothelial carcinoma of the bladder,
the 2011 update. Babjuk M, Oosterlinck W, Sylvester R, et al. Eur Urol 59 (6):
997-1008, 2011
El BCG se relaciona con un riesgo importante de toxicidad, que
incluye muertes poco frecuentes por sepsis del BCG.
En comparación con la MMC, el BCG produce más toxicidad local
(44% con BCG vs. 30% con MMC) y efectos secundarios
sistémicos (19% con BCG vs. 12% con MMC).
Debido a la preocupación por los efectos secundarios y la
toxicidad, el BCG no se utiliza generalmente para pacientes con
riesgo bajo de avance de la enfermedad a un estadio más alto.

36. QUIMIOTERAPIA INTRAVESICAL Y REDUCCION RECIDIVAS
Intravesical chemotherapy prophylaxis in primary superficial bladder cancer: a
meta-analysis of 3703 patients from 11 randomized trials. Huncharek M,
Geschwind JF, Witherspoon B, et al. J Clin Epidemiol 53 (7): 676-80, 2000
- Análisis de 11 estudios que incluyeron un total de 3.703
pacientes, se notificó una reducción de 44% en las tasas de
recidiva a 1 año.
Radical cystectomy for stages Ta, Tis and T1 transitional cell carcinoma
of the bladder. Amling CL, Thrasher JB, Frazier HA, et al. J Urol 151 (1):
31-5; discussion 35-6, 1994.
-Análisis de ocho estudios con un total de 1.609 pacientes
-La quimioterapia intravesical redujo el riesgo de recaída a 1
año en 38% y hasta 70% a los 3 años.

37. CISTITIS INTERSTICIAL O SINDROME VEJIGA DOLOROSA
- Inflamación de la vejiga: respuesta autoinmune o alérgica
- La vejiga se inflama, ulcera y cicatriza: micciones
frecuentes y dolorosas, hematuria.
- Ocurre predominantemente en mujeres.
- El tratamiento incluye intervenciones en
- la alimentación/el estilo de vida
- fármacos orales
- instilaciones intravesicales
- intervención quirúrgica.
- Tasas de éxito bajas.
- En muchos casos el diagnóstico se hace por exclusión, al
descartar causas específicas como las infecciones y las
neoplasias malignas.

38. FISIOPATOLOGÍA
- Trastorno multifactorial
- Pérdida de la integridad de la superficie epitelial de la vejiga
- Infecciones, trastornos inflamatorios
- Aumento de la regulación nerviosa sensorial e incremento de la
activación de los mastocitos
Neuropatía regional con manifestaciones ginecológicas y
del aparato digestivo
DOLOR Y SÍNTOMAS DURANTE LA EVACUACIÓN
La vejiga superactiva (VSA) muestra alguna semejanza en su cuadro
clínico pero sin el dolor, que es el síntoma definitorio del síndrome de
vejiga dolorosa/cistitis intersticial (SVD/CI).

39. TRATAMIENTOS INTRAVESICALES PARA EL SVD/CI
Dimetil sulfóxido (DMSO)
Pentosanpolisulfato
Capsaicina y resiniferatoxina
Bacilo Calmette-Guerin (BCG)
Sulfato de condroitina
Otros:
- Cromoglicato disódico: inhibición de los mastocitos.
- Lidocaína: efecto anestésico directo.
- Oxibutinina: efecto anticolinérgico para reducir el
espasmo vesical.
- Nitrato de plata: efecto antiséptico y astringente.

40. ACIDO HIALURÓNICO
Repone temporalmente la capa deteriorada de
glucosaminoglicanos de la superficie de la pared vesical
Estimula la reposición de tejido conjuntivo y células
epiteliales.
Uso en la cistitis intersticial
Como cotratamiento preventivo en:
- inf. urinarias de repetición
- Cistopatía rádica.

41. ADMINISTRACIÓN
Tras vaciar la vejiga, se instilan 40 mg de Ac. hialurónico
El paciente debe retenerlo durante al menos 30 minutos
Las instilaciones se repiten 1 vez por semana durante el
primer mes y posteriormente una vez al mes hasta lograr
el control de los síntomas
Nada hay descrito sobre la duración idónea del
tratamiento.

42. -18 pacientes femeninas
- Diagnostico de SVD
- 40 mg Hialuroanto sodico semanal.(8 semanas).
- Evaluación pre y post tratamiento.

44. CONCLUSIONES
- Se demuestra la utilidad clínica del ac. Hialurónico
intravesical en pacientes con SVD.
- Mejoría clínica asociada al aumento de la capacidad y
mejora de la sensibilidad sensorial.
- Excelente tolerancia.
- Se necesitan ensayos clínicos que evalúen en
profundidad el potencial terapéutico de este fármaco en
este tipo de pacientes.