Melanoma maligno nodular. Caso anatomoclínico.

1. MELANOMA MALIGNO NODULAR.
CASO ANATOMOCLÍNICO
Yesenia Martínez Lira- Dra. Marzia Bezzerri Colonna
Grupo: 3841
Terceraño
FACMED-UNAM
Julio 2013

2. REPORTE DE UN CASO
 Ficha de Identificación
 HANB Exp: 206226
 Femenino
 34 años
 Originario y Residente del DF
 Hogar
 Católica
 Casada

3. ANTECEDENTES
o AHF:
 Madre finada con hipertensión y cáncer de colon, abuela materna finada
con DM, tía paterna con cáncer de mama.
o ANP:
 Alimentación: buena en cantidad y calidad, acompañado de ingesta de 2
litros al día de agua.
 Higiene: Baño diario con cambio de ropa interior y exterior, aseo bucal 3
veces al día.
 Habitación: Vive en casa propia con su esposo e hija, cuenta con todos los
servicios.
 Ocupación: Hogar.
o AGO:
 Menarca a los 12 años 30x5, IVSA 17 años, PS 1, G=5, P=2, A=3, OTB
hace 12 años.
o APP:
 Crónico degenerativas interrogadas y negadas, tabaquismo positivo desde
hace dos años a razón de 5 cigarrillos al día, Alcohol y drogas negados.
OTB hace 12 años, fractura de costilla hace 6 meses.

4. PADECIMIENTO ACTUAL
 Inicia hace 8 meses al golpearse en la cabeza en una gruta, donde
refiere le salió una “tumoración”, se acompañaba de dolor que al
retirar la costra cesaba.
 Hace 6 meses al cepillarse el cabello la lesión se abrió con salida de
sangre.
 Tiempo después sufre un accidente donde se fractura una costilla
con lo cual acude al medico de centro de salud para control y este al
explorarla nota una lesión en la piel cabelluda, decide hacer curación
y abrir la zona con bisturí.
 Refiere que desde entonces la lesión ha ido creciendo.

5. EXPLORACION FISICA
 SV:
 TA: 120/90, FC: 100, FR: 16.
 Exploración Física:
 Femenino consciente, alerta, orientado, activo y
reactivo con adecuado estado de hidratación y
coloración, cabeza con lesión ulcerada
aproximadamente de 2x2 cm de diámetro, con
exudado de aspecto serohematico, levemente
doloroso a la palpación. Cardiopulmonar,
abdomen y extremidades sin alteración.

6. Dx DE INGRESO
 Ulcera en piel cabelluda
 Pb micosis bacteriana v/s Carcinoma
basocelular ulcerada

7. LABORATORIOS
 BH:
 Leucos 9.4, Eosinofilos 4.8%.
 QS:
 Glucosa 85, Urea 25.68, Crea 0.8.
 P. Lípidos:
 Colesterol 201, HDL 54, Triglicéridos 202.
 ES:
 Na 139.5, K 4.03, Cl 113.4.
 EGO:
 pH 5.5, leucos 0-2xc, Eritro 0-2xc, Cel. Epi 0-2xc,
Cristales de oxalato de Ca ++.

8. LESIÓN ULCERADA
 El servicio de cirugía solicita al servicio de
patología como interconsulta que se realice
una impronta de la lesión de cuero cabelludo,
ULCERADA.

9. REPORTE CITOLÓGICO
 Muestra: Impronta de lesión de cuero cabelludo
 Diagnóstico: Numerosos leucocitos
polimorfonucleares y grupos de células
epiteliales con intensa atipia, probablemente
reactivas al proceso inflamatorio, con técnica de
PAS se identifican microorganismos
compatibles con hongos.
 Nota: Se sugiere la extirpación completa de la
lesión

10. Células Epiteliales Normales

11. Células atípicas con infiltrado
leucocitario

12. Infiltrado leucocitario
polimorfonuclear

13. Grupos de células atípicas

14. Proceso inflamatorio polimorfonucleary dentritus celulares.

15. Foco de células atípicas

16. Agrupación de células
atípicas

17. Presencia de hongos PAS positivos

18. NOTA DE CIRUGIA
 Dx Prequirúrgico: Ulcera en piel cabelluda probable
micosis v/s carcinoma basocelular.
 Dx Postquirúrgico: Ulcera de piel cabelluda, probable
micosis.
 Cirugía Planeada: Biopsia.
 Cirugía Realizada: Exceresis de tumoración.
 Hallazgos: Lesión ulcerada de 3x2 cm de diámetro,
que abarca piel y celular subcutáneo.

22. EXCERESIS DE LA LESIÓN
 Se recibe huso de piel que mide 4.5x3.5cm. Presenta en
capa epidérmica lesión sobreelevada, ulcerada que mide
2x2cm, al corte la lesión es negruzca y se encuentra a
1mm del margen quirúrgico.

23. DIAGNOSTICOS
 CUÁL??

24. Ulceración
Células
neoplásicas

25. Células fusiformes atípicas

26. Células atípicas

27. Infiltrado inflamatorio polimorfonuclear

28. Células neoplásicas a un milímetro del borde del tejido subcutáneo, lecho quirúrgico.
Rodeado porinfiltrado linfocitario

29. Células con intensa atipia

30. Células tumorales

31. Proceso inflamatorio
Necrosis

32. Presencia de mitosis
atípicas

33. Proceso inflamatorio linfocitario, peritumoral

34. Acantosis
Pigmento
melánico
Proliferación
de Células
Neoplasicas

35. REPORTE
ANATOMOPATOLOGICO
 Pieza:
 Piel de cuero cabelludo.
 Diagnostico:
 Melanomamaligno nodular, ulcerado que mide 2x2cm,
localizado en cuero cabelludo, nivel deClarkV y
Breslow de8mm. Presencia de leve infiltrado
inflamatorio, focos de necrosis, ulceración de 1 cm de
diámetro, bordes laterales de resección y lecho
quirúrgico libres de lesión.

36. Dx DE EGRESO
 Melanoma Maligno Nodular.
 Paciente referida a hospital de tercer nivel
(Hospital General de México)

37. MELANOMA
Revisión Bibliográfica

38. DEFINICIÓN
 El melanoma es una proliferación neoplásica maligna de
melanocitos, que casi siempre se origina a partir de los
melanocitos de la unión dermoepidérmica.
 Mucho más raro es el origen de un melanoma a partir del
componente intradérmico de un nevo melanocítico
preexistente.
 Es el tercer tumor más común de piel y el más agresivo
de ellos.

39. Clasificación clínico-patológica de melanoma
según la teoría de comportamiento biológico
propuesta porClark
 Melanomas con fase de crecimiento radial
(horizontal)
 Melanoma lentigo maligno
 Melanoma de extensión superficial
 Melanoma acrolentiginoso
 Melanomas sin fase de crecimiento radial
(vertical)
 Melanomanodular

40. Clasificación
 Clasificación de Breslow
 in situ
 < 0.75 mm.
 0.75 mm - 1.5 mm.
 IV 1.5 - 4 mm.
 V > 4 mm.

II. Nivel de Clark
 Nivel 1: in situ.
 Nivel 2: Dermis papilar.
 Nivel 3: interfase retículo papilar.
 Nivel 4: Dermis reticular.
 Nivel 5: TCS. (Tejido celularsubcutáneo).

41.  Son la causa del 75% de las muertes por cáncer de piel,
localizándose el 25% en cabeza y cuello.
 Distribución de melanomas en cabeza y cuello:
 Cara 60%
 Cuero cabelludo 26%
 Orejas 9%
 Nariz 4%
 Las lesiones localizadas en cabeza, tronco, cuero cabelludo
tienen mayor riesgo de metástasis, así como las lesiones
localizadas en la línea media por su drenaje linfático
variable.

42. Factores de Riesgo
 Son la causa del 75% de las muertes por cáncer de
piel, localizándose el 25% en cabeza y cuello.
 Distribución de melanomas en cabeza y cuello:
 Cara 60%
 Cuero cabelludo 26%
 Orejas 9%
 Nariz 4%
 Las lesiones localizadas en cabeza, tronco, cuero
cabelludo tienen mayor riesgo de metástasis, así
como las lesiones localizadas en la línea media por su

43. Nodular
 Es una lesión de bordes netos, color
uniforme; su diagnóstico es difícil por ser
similar a diferentes lesiones.
 Es el segundo tipo de melanoma más
común en raza blanca (de 15 a 35%); se
localiza principalmente en piernas y tronco.
 Presenta una evolución rápida.

44. ABCDE
 E= Ele vació n o ulce ració n: las le sio ne s q ue pre se ntan ulceración, hemorragia
o áreas elevadas indican mayor riesgo de profundidad.
 F= Fo to tipo s: lo s fo to tipo s Iy IIde Fitz Patrick, so n m ás propensos a
presentar melanoma cutáneo.

45. RECOMENDACIONES PARA LA
TOMA DE LA BIOPSIA:
 Incluir toda la lesión.
 Anestesia local fuera del tumor.
 Incisiones elípticas.
 Dejar margen 2 mm incluyendo tejido sano.
 Incluir grasa hasta fascia.

46. GANGLIO CENTINELA
 Se denomina ganglio centinela al primer ganglio
linfático que recibe metástasis de un tumor primario.
 Se debe realizaren lesiones con Clarkmayora IV, y en
lesiones ulceradas.
 No se debe realizar en pacientes a quienes se les han
realizado disecciones amplias y colgajos durante la
resección inicial del tumor especialmente en cabeza,
cuello y tronco porque se ha alterado el drenaje
linfático.

48. CONCLUSIONES
 El melanoma es una entidad de manejo
multidisciplinario y la unificación de estos conceptos
es crucial para alcanzar los mejores resultados en los
pacientes.
 La biopsia, debe ser el primer paso en la
identificación exacta de la lesión, ya que de su
profundidad dependerá la estatificación y el manejo
más apropiado para cada paciente.
 La presencia de un ganglio centinela positivo, es el
factor pronóstico más importante y éste debe
estudiarse siguiendo las pautas internacionalmente
aceptadas.