Este documento resume varios índices pronósticos para la descontinuación de la ventilación mecánica, incluyendo el índice de respiración rápida y superficial (RSBI) y el índice integrador de destete (IWI). El RSBI, que mide la relación entre la frecuencia respiratoria y el volumen tidal, ha demostrado ser altamente predictivo del éxito o fracaso del destete, con valores menores a 105 resp/L/min asociados con mayor probabilidad de éxito. El IWI considera factores adicional

1. Evaluación de los Índices Pronósticos para la Descontinuación de la Ventilación Mecánica KleberJesús Romero Acuña ; FT,TR Terapista Jefe. Unidad de Terapia Respiratoria Instituto Médico “La Floresta”. Centro Médico Docente “La Trinidad”. Caracas,Venezuela. respiklind@gmail.com kleberromeroa@hotmail.com Kleber,2010

2. Introducción La retirada de la asistencia ventilatoria mecánica (AVM), no necesariamente significa extubación Kleber,2010

3. Introducción. 75% de los pacientes sometidos a ventilación mecánica, son retirados de la AVM con un proceso simple (PO cirugiacardiaca). 10-15% requiren de protocolos de retirada de AVM en 24-72 horas (Insufcardiaca,….). 5-10% requieren unaretirada de AVM gradual en un periodo de tiempo mas largo (TCE, EPOC, Enfermedadesneuromusculares….). 1% se hacen cronicos dependientes de la AVM (EPOC, lesionesmedulares, ELA ….). Kleber,2010.

4. Consideraciones basadas en evidencia para iniciar la discontinuation de la AVM. El factor desencadenante de la insuficiencia respiratoria aguda, debeestarresuelto o en vías de resolución. Ausencia de falla multiorgánica. Estabilidad hemodinámica (ejm, sin uso de drogas vasoactivas). Oxigenaciónadecuada. Ventilaciónadecuada. Neil Mac Intyre. Discontinuing ventilatory support. Chest 2007; 132: 1049-1056. Kleber,2010

5. Oxigenación. PaO2≥ 80 mm Hg con SaO2 > 90% FiO2 ≤ 0.40 PEEP ≤ 5-8 Cm H2O PO2/FiO2 > 200 (80/.40=200). Kleber,2010

6. Ventilación. Presencia de patrónrespiratorioanormal (RespBiot ). Frecuenciarespiratoria < 30 resp/min Volumenminuto: <10 Lpmparamanteneruna PaCO2 normal (35-45 mmhg, excepto EPOC donde se consideran 60 mmhg). VD/VT < 40-60% Funcionabilidad de los músculosrespiratorios. Kleber,2010

7. Otrosfactores a considerar. Función cardiovascular óptima Arrítmiascontroladas No sobrecarga de fluidos Adecuadafracción de eyección. Temperatura corporal < 38 °C (1◦ grado C, incrementa la producción de CO2 y el consumo de oxígeno en un 5%) Electrolitosnormales Estado nutricionaladecuado Optima función renal, hepatica, GI, equilibrioacido-base Hb > 8 g/dl Kleber,2010

8. Indices predictivos. Kleber,2010

9. QueesAuto-PEEP? Auto-PEEPsignifica, aireatrapado en el alveóloal final de la espiración. El pacientedebevencer el auto-peep y generarunapresiónnegativasuficienteparaqueexista un gradiente de presiónadecuadopara la respiraciónespontánea. Kleber,2010

10. Yang KT, Tobin MJ. A prospective study of indexes predicting theoutcome of trials of weaningfrommechanicalventilation. N Engl J Med 1991; 21,324: 1445-1450. -Rapid shallow breathing index (RSBI). -Indice yang/tobin.-Indice f/VT. Kleber,2010

11. f/vt , RSBI. La relación f/Vt (RSBI) es un índiceutil en la evaluación de la oferta y la demandapara la respiración. Un valor < de 100 resp/L/min esindicador de unareservaadecuada. Kleber,2010

12. frecuencia/volumen tidal RSBI. RSBI = fr/vt: fr/vt >105 resp/L/min , 95% de intentos de retirada de la AVM, fallaron. fr/vt <105 resp/L/min 80% fueronexitosos Es un indicealtamentepredictivo de exito en la retirada de la AVM, realizable facilmente en la cabecera de la cama del paciente. Yang KT, Tobin MJ. A prospectivestudy of indexes predictingtheoutcome of trials of weaningfrommechanicalventilation. N Engl J Med 1991; 21,324: 1445-1450. Kleber,2010

13. Calculo del RSBI. fr/vtPaciente: 70 kgConsidere Vt: 5-7 ml/kg. Frecrespespont : 25 rpm. Voltidal : .350 L o 350 ml. f/vt = 25 rpm / .350 L = 71,4 resp/L/min. Frecrespespont : 32 rpm. Voltidal : .250 L o 250 ml. f/vt = 32 rpm / .250 L = 128 resp/L/min. Kleber,2010

14. Equipos para determinacion de indices. Espirometro de Wright Manometro de presion Kleber,2010

15. Calculo del indice f/vt. Frecresp Voltidal f/vt = 16 rpm / .461 L f/vt = 34,7 resp/L/min. Kleber,2010

16. Integrativeweaningindex (IWI). IWI = Cst,sr X SaO2 / (f/vt). Cst,sr: Complianceestatico del sistema respiratorio. SaO2: Saturación arterial de oxígeno. f/vt: Indice RSBI. Nemer S, Barbas CS, Jefferson BC, A new integrativeweaningindex of descontinuationfrommechanicalventilation; CriticalCare 2009,13:R152 (doi:10,1186/8051). Kleber,2010

17. Calculo del Cst,sr. Cst,sr = Voltidal / Presion pausa - Peep. Voltidal : 400 ml Presion pausa : 15 Cm H2O PEEP : 5 Cm H2O. Cst,sr = 400 ml / 15 Cm H2O - 5 Cm H2O. Cst,sr = 400 ml / 10 Cm H2O. Cst,sr = 40 ml / Cm H2O. Valor normal = > 35 ml/Cm H2O. Kleber,2010

18. Calculo de Cest,sr. Pres pausa Peep Voltidal Cst,sr = Voltidal / Presión pausa - Peep. Kleber,2010

19. Calculo del IWI. IWI = Cst,sr X SaO2 / (f/vt). IWI = 40 ml/CmH2O X 90% / 70 resp/L/min = 51.4 IWI = 25 ml/CmH2O X 80% / 110 resp/L/min = 18.1 Valor normal : 25 ml/CmH20/resp/minuto/Litro. Kleber,2010

20. Validación prospectiva de los índices predictivos Nemer S, Barbas CS, Jefferson BC, A new integrativeweaningindex of descontinuationfrommechanicalventilation; CriticalCare 2009,13:R152 (doi:10,1186/8051 ). Kleber,2010.

21. Curvas ROC (Receiver operator charasteristic), en los indices validados prospectivamente, tabla anterior Nemer S, Barbas CS, Jefferson BC, A new integrative weaning index of descontinuation from mechanical ventilation; Critical Care 2009,13:R152 (doi:10,1186/8051). Kleber,2010.

22. Conclusiones: Valores de RSBI < 80 resp /min /L pueden ser aplicablesparapacientesretirados de la avmbajoprotocolosimplementadosporterapistasrespiratorios. En esteestudiosobreretirada de la avmprolongada en pacientestraqueotomizados, el RSBI fue un buenindice de prediccion en PRE (prueba de respiracionespontanea de 1 hora). [Respir Care 2007;52(2):159 –165. © 2007 Daedalus Enterprises] Kleber,2010

23. Conclusiones:El RSBI como el reflejo de f/vt, fue el predictor mas preciso tanto en el éxito como en la falla en la retirada de la AVM . Yang KT, Tobin MJ. A prospectivestudy of indexes predictingtheoutcome of trials of weaningfrommechanicalventilation. N Engl J Med 1991; 21,324: 1445-1450. Kleber,2010

24. Muchas Gracias! kleberromeroa@hotmail.com Kleber,2010