Este documento resume varios índices pronósticos para la descontinuación de la ventilación mecánica, incluyendo el índice de respiración rápida y superficial (RSBI) y el índice integrador de destete (IWI). El RSBI, que mide la relación entre la frecuencia respiratoria y el volumen tidal, ha demostrado ser altamente predictivo del éxito o fracaso del destete, con valores menores a 105 resp/L/min asociados con mayor probabilidad de éxito. El IWI considera factores adicional

1. Evaluación de los Índices Pronósticos para la Descontinuación de la Ventilación MecánicaKleberJesús Romero Acuña ; FT,TR Terapista Jefe.Unidad de Terapia RespiratoriaInstituto Médico “La Floresta”. Centro Médico Docente “La Trinidad”.Caracas,Venezuela.respiklind@gmail.comkleberromeroa@hotmail.comKleber,2010

2. IntroducciónLa retirada de la asistencia ventilatoria mecánica (AVM), no necesariamente significa extubaciónKleber,2010

3. Introducción.75% de los pacientes sometidos a ventilación mecánica, son retirados de la AVM con un proceso simple (PO cirugiacardiaca).10-15% requiren de protocolos de retirada de AVM en 24-72 horas (Insufcardiaca,….).5-10% requieren unaretirada de AVM gradual en un periodo de tiempo mas largo (TCE, EPOC, Enfermedadesneuromusculares….).1% se hacen cronicos dependientes de la AVM (EPOC, lesionesmedulares, ELA ….).Kleber,2010.

4. Consideraciones basadas en evidencia para iniciar la discontinuation de la AVM.El factor desencadenante de la insuficiencia respiratoria aguda, debeestarresuelto o en vías de resolución.Ausencia de falla multiorgánica.Estabilidad hemodinámica (ejm, sin uso de drogas vasoactivas).Oxigenaciónadecuada.Ventilaciónadecuada.Neil Mac Intyre. Discontinuing ventilatory support. Chest 2007; 132: 1049-1056.Kleber,2010

5. Oxigenación.PaO2≥ 80 mm Hg con SaO2 > 90%FiO2 ≤ 0.40 PEEP ≤ 5-8 Cm H2OPO2/FiO2 > 200 (80/.40=200).Kleber,2010

6. Ventilación.Presencia de patrónrespiratorioanormal (RespBiot ).Frecuenciarespiratoria < 30 resp/minVolumenminuto: <10 Lpmparamanteneruna PaCO2 normal (35-45 mmhg, excepto EPOC donde se consideran 60 mmhg).VD/VT < 40-60%Funcionabilidad de los músculosrespiratorios.Kleber,2010

7. Otrosfactores a considerar.Función cardiovascular óptimaArrítmiascontroladasNo sobrecarga de fluidosAdecuadafracción de eyección.Temperatura corporal< 38 °C (1◦ grado C, incrementa la producción de CO2 y el consumo de oxígeno en un 5%)ElectrolitosnormalesEstado nutricionaladecuadoOptima función renal, hepatica, GI, equilibrioacido-base Hb > 8 g/dlKleber,2010

8. Indices predictivos.Kleber,2010

9. QueesAuto-PEEP?Auto-PEEPsignifica, aireatrapado en el alveóloal final de la espiración. El pacientedebevencer el auto-peep y generarunapresiónnegativasuficienteparaqueexista un gradiente de presiónadecuadopara la respiraciónespontánea.Kleber,2010

10. Yang KT, Tobin MJ. A prospective study of indexes predicting theoutcome of trials of weaningfrommechanicalventilation. N Engl J Med 1991; 21,324: 1445-1450.-Rapid shallow breathing index (RSBI). -Indice yang/tobin.-Indice f/VT.Kleber,2010

11. f/vt , RSBI.La relación f/Vt (RSBI) es un índiceutil en la evaluación de la oferta y la demandapara la respiración. Un valor < de 100 resp/L/min esindicador de unareservaadecuada. Kleber,2010

12. frecuencia/volumen tidal RSBI.RSBI = fr/vt:fr/vt >105 resp/L/min , 95% de intentos de retirada de la AVM, fallaron.fr/vt <105 resp/L/min 80% fueronexitososEs un indicealtamentepredictivo de exito en la retirada de la AVM, realizable facilmente en la cabecera de la cama del paciente.Yang KT, Tobin MJ. A prospectivestudy of indexes predictingtheoutcome of trials of weaningfrommechanicalventilation. N Engl J Med 1991; 21,324: 1445-1450.Kleber,2010

13. Calculo del RSBI. fr/vtPaciente: 70 kgConsidere Vt: 5-7 ml/kg.Frecrespespont : 25 rpm.Voltidal : .350 L o 350 ml.f/vt = 25 rpm / .350 L = 71,4 resp/L/min.Frecrespespont : 32 rpm.Voltidal : .250 L o 250 ml.f/vt = 32 rpm / .250 L = 128 resp/L/min.Kleber,2010

14. Equipos para determinacion de indices.Espirometro de WrightManometro de presionKleber,2010

15. Calculo del indice f/vt.FrecrespVoltidalf/vt = 16 rpm / .461 L f/vt = 34,7 resp/L/min.Kleber,2010

16. Integrativeweaningindex (IWI).IWI = Cst,sr X SaO2 / (f/vt).Cst,sr: Complianceestatico del sistema respiratorio.SaO2: Saturación arterial de oxígeno.f/vt: Indice RSBI.Nemer S, Barbas CS, Jefferson BC, A new integrativeweaningindex of descontinuationfrommechanicalventilation; CriticalCare 2009,13:R152 (doi:10,1186/8051). Kleber,2010

17. Calculo del Cst,sr.Cst,sr = Voltidal / Presion pausa - Peep.Voltidal : 400 mlPresion pausa : 15 Cm H2OPEEP : 5 Cm H2O.Cst,sr = 400 ml / 15 Cm H2O - 5 Cm H2O.Cst,sr = 400 ml / 10 Cm H2O.Cst,sr = 40 ml / Cm H2O.Valor normal = > 35 ml/Cm H2O.Kleber,2010

18. Calculo de Cest,sr.Pres pausaPeepVoltidalCst,sr = Voltidal / Presión pausa - Peep.Kleber,2010

19. Calculo del IWI.IWI = Cst,sr X SaO2 / (f/vt).IWI = 40 ml/CmH2O X 90% / 70 resp/L/min = 51.4IWI = 25 ml/CmH2O X 80% / 110 resp/L/min = 18.1Valor normal : 25 ml/CmH20/resp/minuto/Litro.Kleber,2010

20. Validación prospectiva de los índices predictivosNemer S, Barbas CS, Jefferson BC, A new integrativeweaningindex of descontinuationfrommechanicalventilation; CriticalCare 2009,13:R152 (doi:10,1186/8051 ). Kleber,2010.

21. Curvas ROC (Receiver operator charasteristic), en los indices validados prospectivamente, tabla anteriorNemer S, Barbas CS, Jefferson BC, A new integrative weaning index of descontinuation from mechanical ventilation; Critical Care 2009,13:R152 (doi:10,1186/8051). Kleber,2010.

22. Conclusiones: Valores de RSBI < 80 resp /min /L pueden ser aplicablesparapacientesretirados de la avmbajoprotocolosimplementadosporterapistasrespiratorios. En esteestudiosobreretirada de la avmprolongada en pacientestraqueotomizados, el RSBI fue un buenindice de prediccion en PRE (prueba de respiracionespontanea de 1 hora). [Respir Care 2007;52(2):159 –165. © 2007 Daedalus Enterprises]Kleber,2010

23. Conclusiones:El RSBI como el reflejo de f/vt, fue el predictor mas preciso tanto en el éxito como en la falla en la retirada de la AVM .Yang KT, Tobin MJ. A prospectivestudy of indexes predictingtheoutcome of trials of weaningfrommechanicalventilation. N Engl J Med 1991; 21,324: 1445-1450.Kleber,2010

24. Muchas Gracias!kleberromeroa@hotmail.comKleber,2010