El documento proporciona información sobre la técnica de intubación endotraqueal, incluyendo indicaciones, materiales requeridos, fármacos utilizados, y técnicas de intubación orotraqueal y nasotraqueal. También describe predictores anatómicos de dificultad para la intubación como las clasificaciones de Cormack-Lehane y Mallampati, y las distancias tiromentoniana y esternomentoniana.

1. INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL José T Santaella P Médico Cirujano Hospital Central de Maracay Post-grado de Medicina Critica HCM, Febrero de 2009

2. Intubación Endotraqueal Implica la presencia en la tráquea de un tubo para asegurar la permeabilidad de la vía aérea. Puede ser: Orotraqueal Nasotraqueal

3. Reseña Anatómica

5. Indicaciones: Parada cardio-respiratoria (PCR). Obstrucción de la vía aérea. Necesidad de aislamiento o protección de la vía aérea. Traumatismo craneoencefálico (TCE) con Glasgow menor de 8 puntos. Insuficiencia respiratoria. Fr < de 10 rpm o > de 30 respiraciones por minuto. Disminución del nivel de conciencia con Glasgow < de 8, descartando causas rápidas y fácilmente reversibles como intoxicaciones, sobredosis de opiáceos o hipoglucemia

6. VENTAJAS DE LA IOT Garantiza una adecuada ventilación y oxigenación. Aísla la laringe y tráquea de la faringe, evitando la distensión gástrica y el riesgo de aspiración. Permite la aspiración de secreciones de la vía aérea. Constituye una vía para administración de ciertos fármacos útiles en la RCP. Permite la aplicación de presión positiva al final de la espiración (PEEP).

7. Materiales : Laringoscopio (mango, hoja, baterías, focos) Hoja curva (Macintosh) Nº 3 ó 4 Hoja recta (Miller) Nº 2 ó 3 Tubo: Orotraqueal (♂ 8.0–8.5; ♀ 7.5-8.0) Nasotraqueal (Diámetro interno 0.5-1.0 menor) Dispositivo de bolsa-válvula-mascarilla Medicamentos para sedación y relajación.

8. FÁRMACO INDICACIONES DOSIS (mg/kg) TIEMPO INICIO(min) DURACIÓN (min) EFECTOS SECUNDARIOS ATROPINA Si no hay contraindicación 0,01-0,02(minima0,1 y máxima ) 0,5 30-90 Taquicardia Midriasis Visión borrosa Sequedad boca MIDAZOLAM Hipovolemia Hipotensión Fallo cardiaco 0,1-0,3 <2 20-30 Hipotensión a dosis altas Nauseas / vómitos PROPOFOL Broncoespasmo Hipertensión pulmonar Status epiléptico 2-3 0,5 5-10 Apnea Hipotensión Bradicardia ETOMIDATO Inestabilidad hemodinámica 0,3 <0,1 5 Supresión adrenal Mioclonias TIOPENTAL Inducción rápida Status epiléptico Hipertensión intracraneal 3-5 0,5 5-10 Hipotensión Disminución gasto cardiaco KETAMINA Inducción rápida Hipotensión Broncoespasmo 1-2 0,5 5-10 Hipertensión Bradicardia Alucinaciones Aumento secreciones FENTANILO Fallo cardiaco Hipertensión pulmonar 1-5 mcg/kg 5-25mcg/kg 3-5 30-60 Bradicardia Hipotensión Tórax rígido Vómitos LIDOCAINA Hipertensión intracraneal 1 3-5 30-60 Hipotensión Arritmias Convulsiones SUCCINILCOLINA Inducción rápida Vía aérea difícil 1-2 0,5 4-6 Hiperpotasemia Hipernatremia maligna Fasciculaciones ROCURONIO Inducción rápida 1 <1 30-40 Taquicardia Liberación de histamina VECURONIO Inducción clásica 0,1-0,3 1-2 30-60 Liberación histamina

9. Equipo de succión + Sonda de aspiración. Guantes, Lubricante, Inyectadora, Anestésico nasal (int. nasotraqueal). Estetoscopio. Dispositivo de monitorización colorimétrica de CO2 (opcional). Materiales :

10. Técnica de Intubación Orotraqueal

11. Técnica de Intubación Orotraqueal Buena ventilación y oxigenación. Equipo de succión disponible. Verificar balón del tubo endotraqueal y laringoscopio. Inmovilización manual de la cabeza y cuello. El laringoscopio debe ser empuñado con la mano izquierda. Insertar la hoja del laringoscopio a nivel de la comisura labial derecha del paciente, desplazando la lengua hacia la izquierda en dirección a la línea media.

12. Alineación de los ejes

13. Técnica de Intubación Orotraqueal Elevar el laringoscopio en una dirección de 45º en relación a la horizontal, sin presionar sobre los dientes o tejidos orales. Visualmente identificar la epiglotis y luego cuerdas vocales. Con la mano derecha insertar el tubo endotraqueal en la tráquea. Continuar hasta pasar las cuerdas vocales, el manguito debe pasar aprox. 2cm dentro de la traquea. Esto colocara el extremo proximal del tubo, al nivel de los dientes entre 19 y 23cm.

14. Técnica de Intubación Orotraqueal El manguito es insuflado con 10 cc de aire, suficientes para lograr un sello adecuado. Cerciorarse de la posición del tubo ventilando por medio del dispositivo bolsa-válvula-tubo. Confirmación Primaria : Observar expansión torácica, auscultar tórax y abdomen. Confirmación Secundaria: Detectores colorimétricos de CO2 Pulsioximetro Radiografía de Tórax PA. Asegurar el tubo.

17. Técnica de Intubación Nasotraqueal

18. Técnica de Intubación Nasotraqueal Contraindicada en paciente apneico, fx tercio medio facial o sospecha de fx base de cráneo. Buena ventilación y oxigenación. Equipo de succión disponible. Verificar balón del tubo endotraqueal Paciente consciente: aplicar aerosol anestésico y vasoconstrictor en el conducto nasal. Paciente inconsciente: aplicar sólo vasoconstrictor en conducto nasal. In movilización manual de la cabeza y cuello. Lubricar el tubo nasoendotraqueal con gel anestésico e insertar en la fosa nasal.

19. Técnica de Intubación Nasotraqueal Guiar el tubo a través del pasaje dirigiéndolo hacia arriba de la nariz y luego hacia atrás y abajo hacia la nasofaringe. Una vez que el tubo ha entrado en la faringe escuchar el flujo de aire que sale del tubo. Avanzar el tubo hasta que el sonido sea máximo. Determinar el momento de la inhalación y avanzar el tubo rápidamente. El manguito es insuflado con aire suficiente para provocar un sello adecuado. Confirmar la posición del tubo nasotraqueal de la misma forma que en la técnica descrita anteriormente. Asegurar el tubo.

21. MASCARILLA LARÍNGEA

22. MASCARILLA LARÍNGEA La mascarilla laríngea está formada por un tubo de material flexible que termina en una especie de mascarilla inflable que, una vez colocada, se llena de aire para evitar el desplazamiento de la misma. Nos permite comunicar la vía aérea con el exterior para ventilar al paciente de una forma bastante exitosa, poco traumática y segura. Es considerado un método fácil de aprender y rápido de colocar, con un porcentaje de éxito en su colocación del 94-99%.

23. T amaños de la ML en función del peso y edad del paciente PESO (Kg) TAMAÑO MASCARILLA LARÍNGEA VOLUMEN MÁXIMO DE INFLADO (ml) <5 1 4 5-10 1,5 7 10-20 2 10 20-30 2,5 15 30-70 (adolescentes) 3 20 70-90 (adultos) 4 30 >90 5 40

24. - Indicaciones: Fracaso en la intubación Traumatismo cervical o facial Quemaduras en la cara Malformaciones anatómicas - Contraindicaciones: Inflamaciones agudas de la vía aérea (epiglotitis, laringitis...) Estómago lleno (por aumento del riesgo de aspiración) Tumores de faringe o supraglóticos Asma

26. COMPLICACIONES DE LA INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL Incapacidad para intubar: hipoxia y muerte. Intubación esofágica: hipoxia y muerte. Intubación bronquial. Broncoaspiración por inducción de vómito. El trauma de la vía aérea (hoja del laringoscopio; punta del tubo o guiador): hemorragia y broncoaspiración Trauma dental.

27. COMPLICACIONES DE LA INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL Bradicardia. Neumotórax por barotrauma. La ruptura/fuga del balón del tubo provoca pérdida del sello durante la ventilación. Lesión vertebral cervical con déficit neurológico. Broncoespasmo Infección.

28. ¿Se puede predecir una intubación difícil?

29. Predictores Anatómicos de Intubación Difícil Clasificación de Cormack y Lehane Clasificación de Mallampati Distancia tiromentoniana Distancia esternomentoniana Distancia Interincisivos Protrusión Mandibular

30. Clasificación de Cormack y Lehane Grado I: Cuerdas vocales son visibles en su totalidad. Grado II: Cuerdas vocales visibles parcialmente. Grado III. Sólo se observa la epiglotis. Grado IV. No se ve la epiglotis Grado I: Intubación muy fácil Grado II: cierto grado de dificultad Grado III: Intubación muy difícil, pero posible Grado IV: Intubación posible con técnicas especiales.

31. Clasificación de Mallampati Grado I: paladar blando + pilares + úvula Grado II: paladar blando + pilares + base de úvula Grado III: sólo se ve el paladar blando Grado IV: no se logra ver el paladar blando * Grado I y II: predice intubación fácil Grado III y IV: predice cierta dificultad para intubar

32. Distancia Tiromentoniana (Escala de Patil Andreti) Grado I: > 6.5cm Grado II: 6.0 – 6.5cm Grado III: < 6.0cm * Grado I: Laringoscopia e intubación endotraqueal sin dificultad. Grado II: Laringoscopia e intubación endotraqueal con cierta dificultad. Grado III: Intubación endotraqueal muy difícil o imposible.

33. Distancia Esternomentoniana Distancia de ≤12.5cm predice una intubación difícil.

34. Distancia Interincisivos Clase I: > 3cm Clase II: 2.6 - 3cm Clase III: 2.0 - 2.5cm Clase IV: < 2cm

35. Gracias…