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Anestesia para cirugía de
         Tórax

 Andrés Guillermo Barrios Garrido
  Anestesiología y Reanimación
    Universidad de Antioquia
Anestesia para cirugía de
Tórax
1.   Conceptos Generales.

2.   Valoración Pre Anestésica para Cx
     de tórax.

3.   Aislamiento Pulmonar.

4.   Manejo Anestésico – Dolor POP.
Cirugía de resección
Pulmonar
   Inicios 20th    Infecciones del tórax
    ppal indicación (TBC y empiema)

 Incidencia    de consumo de Cigarrillo y Ca
    de pulmón es ahora y de lejos la ppal
    indicación.

 Otros:
     Fistulas Broncopleurales.
     Empiema
     Fibrotorax.
     Resección de Bulas, blebs, quiste, absceso y
      malformación AV pulmonar.
Cirugía de Resección
Pulmonar
 Tipos     de Resecciones:
    •   Resección en Cuña
    •   Segmentectomias.
    •   Lobectomías.
    •   Pneumectomias.
    •   Resección “Sleeve” (en manguito).
 Consideraciones generales
  preanestesicas y anestésicas son
  similares en todos estos.
 Variación: Cantidad de parénquima que
  se espera sea eliminado.
Cirugía de Resección
Pulmonar
1.   Resección en Cuña
    Pequeña, no-anatomica, de
     parénquima pulmonar.
    Indicada = Dxtico de nódulo
     pulmonar indeterminado;
     metastasectomias; Resección Ca
     estadio I o II.
    Cx por Toracoscopia
Lesiones localizadas en
  periferia de Pulmón
Cirugía de Resección
Pulmonar
2. Segmentectomia
 Excisión de un segmento Broncopulmonar.
 Incluye Nódulos Linfáticos, Bronquio, arteria.
 Indicado = Lesiones pulmonares supurativas
 (TBC, Bronquiectasias), Ca estadios
 tempranos (T1N0).
 Usualmente      VATS
Cirugía de Resección
Pulmonar
3. Lobectomía
 Resección del parénquima lobar
  completo así como nódulos linfáticos
  Hiliar, interlobar y segmentarios.
 Tto estándar de Ca pulmón localizado
  de células no pequeñas.
 Usualmente por Incisión Posterolateral.
 Actualmente:
  Anterolateral.
  Estereotomías.
  VATS
Cirugía de Resección
Pulmonar
4. Pneumonectomias
 Excisión de un pulmón en su totalidad
  con pleura visceral.
 Indicado = Ca Pulmón
  (central, adherente a estructuras de
  Hilio, cruza fisuras)
 > común ahora = Bronquiectasias –
  Enf Crónicas Supurativas.
 Incisión Posterolateral.
Complicaciones Pulmonares
   Cx de resección pulmonar son una de
    las ppales causas de morbilidad –
    Mortalidad Peri-operatoria secundario
    a complicación Pulmonar.

15 – 30%               CX Pulmonar

3–4%                   Cx no Pulmonar
                 Will This Patient Tolerate a
                 Pneumonectomy? Slinger, M.D., F.R.C.P.C.
                            Peter D.
Valoración Pre-Operatoria
 Lo mas relevante en estos pacientes
  son las comorbilidades asociadas.
 Riesgo/Beneficio.
 Inicia con la valoración inicial de la
  HC, con énfasis:
    Capacidad Funcional.
    Limitación en la vida diaria.
    Comorbilidades.
    Historia Cigarrillo o exposición ambiental.
    EPOC
Valoración Pre-Operatoria
   Examen Físico (signos de enfermedad
    cardiovascular o pulmonar)
     Edema, hepatomegalia, cianosis, distal o
     central, tórax en tonel, tercer o cuarto ruido
     o galope, desdoblamiento o reforzamiento
     del segundo ruido            HTP – Falla
     Cardiaca.
           Aplicar los mismos criterios
                para valoración Pre
          Anestésica y el MANEJO que
    Clasificar obstrucción y distorsión de la vía
     aérea: si se tratara de una cx No
             Lesión laríngea alta, Obstrucción
               pulmonar en paciente
     mediotraqueal, Obstrucción traqueal baja y
                     Pulmonar.
Los pacientes que presentan
 complicaciones pulmonares en el
POP tienen una estancia hospitalaria
    mas prolongada, una mayor
morbimortalidad y un aumento de los
    costos incluso mayor que si
 hubiesen tenido una complicación
          cardiovascular
SAOS!!!



                                Es la anestesia o mas bien la cirugía?

                  Cirugías cercanas al diafragma
(abdominal alta <CRF 65% por 9 días con microatelectasias, shunt e
                            hipoxemia)

     TORACOTOMÍA Y LAPAROTOMÍA SON DE ALTO RIESGO
Respiratory Medicine (2004) 98, 598–605   ACTA BIOMED 2006; 77; 69-74
J Ayub Med Coll Abbottabad 2005;17(4)
ASA y riesgo




 ASA 2 o >, duplican o triplican el riesgo
TIPO DE CIRUGIA
   Una cohorte por Arozullah et al, encontró:

- El sitio quirúrgico es el factor de riesgo mas
  importante
 Cirugía de aorta
 Cirugía de tórax
 Cirugía abdominal alta
 Neurocirugía
 Cirugía vascular
 Cirugía de cuello
- Otros
 Cirugía emergente
 Cirugía prolongada >3 horas
BUN y Albúmina
   The National Veterans Administration
    Surgical Quality Improvement
    Program

-   Albumina sérica < 3 g/dL
-   BUN > 30 mg/dL

…predictores estadísticamente
significativos de complicaciones
respiratorias
6 RCT y 15 Observacionales

Demostraron una RRR del 41% (IC 95% 15-59, P .01) para
prevenir complicaciones pop

Cada semana sin fumar, incrementa la magnitud de este
efecto en un 19%

Disminuye las complicaciones relacionadas con la herida
quirúrgica

Se disminuyen las complicaciones pulmonares por lo menos
en un 20%
CIRUGIA DE RESECCION
PULMONAR
   CA de pulmón es la primera causa de muerte
    por cáncer en el mundo
   Sobrevida de aproximadamente 13% a los 5
    años del diagnóstico de CA de pulmón
   Sólo 20% - 25% son operables
   Mortalidad de cirugía de resección pulmonar
    7% - 11%
   Sobrevida 26% - 55% a los 5 años de la Cx
   30% de los pacientes que van a cirugía de
    resección pulmonar presentan una
    complicacion cardiopulmonar con una
    mortalidad a los 30 días del 0.6% al 5%
    según lo extenso de la resección
                                  Chest 2003;123: 2096-2103
MORTALIDAD EN
RESECCION
   6.8% para neumonectomía

   4.4% para bilobectomía

   3.9% para lobectomía

   1.4% con resecciones menores
 La incidencia de complicaciones varía
  dependiendo de:
- Lo extenso de la resección pulmonar
- Las comorbilidades
- La reserva pulmonar del paciente

   Es anatómicamente quirúrgico?
   Puede sobrevivir a su pérdida?

    TODOS LOS PACIENTES DEBEN SER
    EVALUADOS, INDEPENDIENTEMENTE
      DE LA EDAD O EXTENSIÓN DE LA
                 LESIÓN
CAMBIOS FISIOLOGICOS CON LA
     CIRUGIA

1.   Disfunción diafragmática
2.   Disminución de la CRF
3.   Disminución de la CPT
4.   Disminución del volumen corriente
5.   Aumento de la frecuencia respiratoria
6.   Aumento de la diferencia alvéolo-arterial
     O2
Evaluación Pulmonar




“Predecir función pulmonar POP en todo paciente que vaya a
 cirugía de resección independientemente de su extensión”




 Estudio por fases dependiendo
  del paciente y la Intervención
Evaluación Pulmonar
      Principios: No hay un único test de FR con
     suficiente sensibilidad – Especificidad para
     predecir resultado en todo paciente de Cx
     pulmonar.
Mecánica                               Interacción
                   Intercambi
Respiratori                               Cardio-
                   o Gaseoso            Pulmonar
     a
                     sangre               tejidos
 alvéolos
                                             Gammagrafía V/Q
                    Gases arteriales        Prueba de esfuerzo
 Espirometría
                        DLco                     VO2max
                                             Caminata 6 mins
                                Thoracic Anesthesia. Kaplan –Slinger
                                            3 edicion. 2003. Cap 1-2
Primera Etapa
I.Espirometria
 Todo paciente programado para Cx
  tórax debe tener Espirometria de base.
 Excepto: Asintomáticos – No
  Fumadores – No resección Grande.
¿Qué valorar?
- VEF1
                         -FEF 25-75%
                         - Ventilación
- CVF
                         Voluntaria
-     Flujo Espiratorio Máximo   Máxima (VVM).
Primera Etapa

2.   Capacidad de Difusión de CO
     (Dlco)
    Reflejo de Integridad de membrana
     Alveolo capilar y flujo sanguíneo
     capilar pulmonar.
    Actualmente incluido en estudios
     espirometricos y pletismográficos.
    Predictor de mortalidad a corto
     plazo.Pulmonary complication following lung resection: a Comprehensive
                      analysis of incidencie an possible risk Factors. Chest 2000.
Primera Etapa
3. Gases Arteriales.
 No estudiado como predictor de
   complicaciones POP.
 PaCO2 >45 mmHg y PaO2 <60
   mmHg advierten quizá un mayor
   riesgo
 En general la hipercapnia con
   PaCO2 > 45 mmHg es una
 Pocos estudios lo reportan para la
   contraindicación relativa
como un buen valor predictivo
   cirugía pulmonar.
     de complicaciones POP
Primera Etapa
Predicen CPP y Mortalidad POP
   Pneumonectomia
    ◦ VEF1 < 2 L ó 60% del predicho
    ◦ VVM < 55% del predicho.
    ◦ DLCO < 50%               Resección
    ◦ FEF25-75% < 1.6 L/s. Cuña/Segmentecto
 Lobectomia                            mia
    ◦   VEF1 <1 L                          •    VEF1 < 0.6 L
                                               .
    ◦   VVM < 40% de lo predicho
                                             • DLCO < 50%
    ◦   FEF 25-75% < 0.6 L/s                   del predicho.
    ◦   DLCO < 50% del predicho
                                   Preoperative evaluation of patients going
                     to lung resection surgery. Chest 2003; 123: 2096-2103
Primera Etapa
   Valores Espirometricos, Vlm
    Pulmonar, DLCO dentro limites
    normales.
    Bajo riesgo para Complicaciones

               Proceder Acto Quirúrgico


   Si Pruebas alteradas pensar en
    realizar otras pruebas.
            Segunda Etapa
Primera Etapa
 Si no cuento con DLCO, hay dos
  opciones:
1. Espirometria Obstrucción Moderada
   – Severa      Pruebas Segunda
   Etapa .

2.SiEspirometria Obs. Leve calcule >
     volumen posoperatorio se  VEF1
   POP litros se[100-(#segmentos a
    1.4
    popVEF1 =
                 consideran de bajo
 riesgo, y podrán tolerar la cirugía con
Fórmula de riesgo aceptable.
     resecar Juhl y Frost, X VEF1
          un X 5.26) / 100] 1975
              preoperatoriopreoperatoria del paciente sometido a
                    Evaluación
            resección pulmonar. Neumología y Cirugía de Tórax Vol. 65(2):68-
Primera Etapa
   Otra Forma de Calcular popVEF1
    ppoVEF1 = %VEF1pre * (1 - %tejido
          pulmonar removido/100)
        popVEF1 > 40% Bajo riesgo de
                  complicaciones POP = 42
                      Total de Segmentos
                       Ejemplo Lobectomia LID y
           40% - 30% Riesgo moderado.
                              VEF1 70%
             Valorar Riesgo-Beneficio = 12/42
                       %Tejido Removido
                                = 29%
         < 30% Riesgo elevado. Probable
             Soporte Ventilatorio POP * (1 –
                        ppoVEF1 = 70%
                                      29/100) = 50%

      Evidence Based Preoperative Evaluation of candidates for
thoracotomy.
Segunda Etapa
  Obstrucción Grave a Moderada
  VEF1 predicho inferior al requerido.
  DLCO ó VEF1 medidos menores al
   60%
  Limitación funcional importante.


 Objetivo
  Determinar de manera cuantitativa la
  cantidad de función que se perderá
  con Cx.
Segunda Etapa
Gammagrafía de Ventilación-Perfusión
 Principio: No todo el parénquima que se
   planea resecar contribuye a la función
 pulmonar que se mide por la espirometría.

 Xenón 133 (133Xe) o Tecnécio 99 (99Tc)
 intravenosos.
 Se considera que el pulmón derecho
 contribuye con un 55% de la función
 pulmonar total, y el izquierdo con el resto.
Segunda Etapa
Gammagrafía de Ventilación-Perfusión
 Principal Utilidad en Pnemonectomias
 (1974)



ppoVEF1 = %VEF1pre * % de Contribución
   de radioactividad de Pulmón No Operado
Actualmente =
- ppoVEF1 < 0,8 L contraindica
   Fuerte retención de
  neumonectomia.
          CO2
Segunda Etapa
Gammagrafía de Ventilación-Perfusión
 Predicción en Lobectomías
       Perdida esperada de Función =
   VEF1pre * % de la función pulmonar a
    intervenir * # Segmentos del Lóbulo a
      resecar / # total segmentos de todo
                     pulmón.
 No estudio prospectivo que indique valor limite
  seguro.
 VEF1 < 0,8 L ó ppo VEF1 < 40% alto riesgo.
Segunda Etapa
-   Igualmente se puede establecer el
    ppoVEF1 a través de DLCO aplicando
    la formula anterior.
               Entonce
                  s
ppoVEF 1 < 40% - ppo DLCO < 40%

           Tercera Etapa
Tercera Etapa
   Pacientes de Alto Riesgo por HC y
    pruebas anteriores.

 ¿En que consistente?
Pruebas de Esfuerzo

 ¿Por qué?
 Pacientes con    un consumo máximo de
    oxígeno (VO2max) > a 15 mL/kg/min o
    capaces de subir 75 escalones tienen un
    riesgo de complicaciones aceptable
Pruebas de Ejercicio
                    VO2.
   Son un reto al sistema
   cardiorrespiratorio para determinar la
                    VO2 pico
   reserva con la que el paciente cuenta.
                  VO2 máximo.
  Se somete al sujeto a cantidades cada
   vez mayores de DCO2
                     ejercicio
   (incrementales) y por lo tanto de
               Ventilación Minuto
   demanda de oxígeno en una prueba
   limitada por tiempo o por síntomas.
EKG         PANI         FC        SAT O2
         GASES EXALADOS
Pruebas de Ejercicio
    VO2: consumo de oxígeno.

     VO2max: cuando la VO2 ya no puede
    aumentar, alcanza una meseta a la cual se
    le conoce como VO2max y representa el
    límite de la capacidad del sistema
    cardiorrespiratorio del paciente estudiado.

    VO2 pico: cuando el paciente tiene que
    interrumpir el esfuerzo por fatiga o disnea
    antes de que la curva de consumo alcance
    una meseta
Pruebas de Ejercicio
 Tipos de Pruebas
 1. Demanda Fija:
  o Objetivo Fijo, son + ó -.
  o Ideal si no se cuentan con pruebas
    completas peri-operatorias.



                    Caminata
     Escalones
                     6 min.
Pruebas de Ejercicio
Validación de Pruebas
 Caminata 6 min < 323 mts +
  incapacidad subir 44 escalones
  aumenta riesgo muerte POP.
 Incapacidad subir > 25 escalas
  89% complicaciones POP cardio-
  pulmonares.
 No subir > 50 escalas VPP 80%.
Pruebas de Ejercicio
2.    Pruebas Incrementales
     Buscan valorar VO2, VO2 max y VO2
      pico.
     Valores Absolutos de VO2 max:
      Pneumonectomias = > 20 ml/Kg/min ó >
          Morbilidad del 100% con VO2 < 15 10%.
       75% del predicho       Morbilidad <
                      ml/kg/min


      Lobectomias       15 ml/kg/min.
      < 10 ml/kg/min contraindica cualquier tipo
Pruebas de Ejercicio
 VO2 max expresado en relación a
 predicho:
VO2 max predicho = 5.8 X peso del pte +
    151 + 10.1 W ( carga de trabajo)

   Complicaciones POP a 30 días.
    • Relación VO2 max > 75%, no complicación
      en >90%.
    • < 43% , no complicación en < 10%.
                         Exercise capacity as a predictor of postoperative
                  complications in lung resection candidates. Am. J. Respir.
                         Crit. Care Med., Vol 151, No. 5, 05 1995, 1472-1480.
Pruebas de Ejercicio
¿Qué otra información me ofrece?
 VO2 max es el principal determinante
 de los cambios Pos Quirúrgicos en la
 Función Pulmonar a largo plazo

  VEF 1 y DLCO no se modifican
 sustancialmente tras resección de
            parénquima
          Capacidad de Consumo de O2 si
           se modifica significativamente
Enfoque de Etapas
    No son una camisa de fuerza cuando se
     realiza una valoración Pre Cx.

1.    Si cuenta con todas estas pruebas, siga
      el orden de acuerdo al contexto.

     Continúelos hasta rechazo u aceptación
     Cx
Enfoque de Etapas
2.   Aplicar las pruebas de Ejercicio más
     pronto con determinación de VO2

       Objetivo = Ahorrar exámenes
        gammagraficos que son mas
                  costosos.
Enfoque de Etapas
3.    No cuento con pruebas
     Incrementales, no VO2 max
     Prueba de Esfuerzo Fija con altura
     de escaleras.

            No estandarizado
       Correctamente y por lo tanto
         gran variabilidad en sus
               resultados.
                  Preoperative assessment for lung cancer
                surgery. Curr Opin Pulm Med 2005; 11: 301-
                                                      306.
Evaluación Preoperatoria Final
     3 Aspectos Relevantes a tener en
     cuenta:

 1. Revisar la valoración Inicial y
   resultados del Test. Evaluación
      Tipo de Paciente
       Todos los Pacientes      VEF1 mínimamente,
                               tolerancia al ejercicio.
        ppoVEF1 < 40%        DLCO, V/Q, VO2 max, PE
      Pacientes con cancer    Considere los 4: efecto
                             masa, efecto metabolico,
                             metastasis, medicaciones.
             EPOC                Gases Arteriales,
                               Fisioterapia, Uso de
                                Broncodilatadores.
Evaluación Preoperatoria
 Final
2. Dificultad para intubación
  Endobronquial.
 Evaluación de la Vía Aérea.
 Rayos X de Tórax es el predictor de
  intubación endotraqueal difícil.
 TAC
Respiratory Medicine (2004) 98, 598–605   J Ayub Med Coll Abbottabad 2005;17(4)
Evaluación Preoperatoria
 Final
3. Predecir desaturación durante
  Aislamiento Pulmonar.
 Principales factores asociado a pobre tolerancia
 Pobre Sat O2 durante ventilación de 2 pulmones,
 particularmente en posición en decúbito Lateral
 (Principal)
 % de ventilación o Perfusión en Pulmón No dependiente
 durante Escanografia V/Q.
 Toracotomía de Lado Derecho

 Espirometria normal Pre Operatoria o Enf Restricitiva
 Pulmonar
 Posición Supina durante la Ventilación de un solo Pulmón
Estrategias de Separación


                                                      ntt
                 12 cm

  2 cm
                                 ntt
                   5cm




               Bronquio izq
Bronquio dch
                              Tubo doble luz      Tubo traqueal y
                                               Bloqueador bronquial
    • 18 -24 anillos
INDICACIONES DE VSP
ABSOLUTAS

1. Proteger el pulmón sano de la patología del
   pulmón enfermo
  Hemorragia, Infección (abscesos, quistes
     infectados), lavado pulmonar unilateral

2. Control de la ventilación a un sólo pulmón
  Fístula broncopleural o broncocutánea, quiste pulmonar
  o bula, disrupción mayor, trauma    del árbol
  traqueobronquial, enfermedad pulmonar unilateral con
  hipoxemia que amenaza la vida

3. Lavado broncopulmonar unilateral
INDICACIONES
RELATIVAS

1. Prioridad alta
  Neumonectomía
  Lobectomía superior
  Cirugía de aneurisma de aorta torácica
  Transplante pulmonar
2. Prioridad media
           Facilitar          la exposición
  Lobectomía media e inferior y segmentectomía
        quirúrgica, evitar el trauma
  Cirugía esofágica
  pulmonar y mejorar el intercambio
  Cirugía espinal torácica
3. Prioridad baja
                            de gas
      Toracoscopia diagnóstica
TÉCNICAS DE SEPARACIÓN
      PULMONAR
      TUBOS DE DOBLE LUZ

 Historia
    1940 Eric Carlens aislamiento pulmonar
     para cx de tórax
    1952 Bjoerk uso en 500 pacientes
    1962 Frank Robertshaw, menor trauma
    1978 Mallinckrodt, desechables
Tubo de doble luz - Carlens
TUBOS DE DOBLE LUZ

           Tubo de Carlens
              Reutilizable
              Gancho carinal. Traumático
   B   T
              Inflado asimétrico del
           manguito
              Bajo volumen/alta presión
            Gran espacio muerto. Resistencia
           elevada al flujo
Tubo de doble luz -
Robertshaw




             Curvatura proximal orofaríngea y
             curvatura bronquial distal
Tubo de doble luz bronquial
 Mallinckrodt – Bronco-Cath®
TUBOS DE DOBLE LUZ

PVC
     No gancho carinal
                                  T   B
  Luces   más anchas
  Manguito   bronquial azul
  Alto   volumen /baja presión
ANATOMÍA DEL TDL
TDL DERECHO VS IZQUIERDO
 “El bronquio NO operado debe ser intubado”
   Anomalías anatómicas del LSD
   TDL izquierdos para “todas” las cx excepto:
    - Bronquio izquierdo con anatomía
      distorsionada
    - Neumonectomía izquierda
    - Disrupción del árbol traqueobronquial
      izquierdo
    - Transplante unipulmonar izquierdo
TDL
       Tubo endotraqueal
   Tamaños                     TDL (Fr.)
    ◦ 41,39,37,35,32,28,26 F
             (DI* mm)
               6.0                   26
               6.5                   28
               7.0                   32
               7.5                   35
               8.0                   37
               8.5                   39
               9.0                   41
SELECCIÓN DEL TAMAÑO
Ancho Tráquea     Diámetro       TDL Izquierdo
    (mm)        Bronquial (mm)       (Fr.)
     ≥18             ≥12              41
     ≥16              12              39
     ≥15              11              37
     ≥14              10              35
    ≥12.5            <10              32
     ≥11             NA*              28
     NA              NA               26
TDL
 Tamaño   según talla
 ◦ 140 a 169 cm: 35-37F           Tamaño del
 ◦ 170 a 184 cm: 37-39F
                   Estatura
 ◦ 185…         : 39-41F            TDL (Fr.)
                   <1.52 cm            32
 Profundidad
   Mujeres        <1.60 cm             35
 ◦ 170cm: 29cm
                  >1.60 cm             37
   Cada 10 cm, 1cm mas o menos de profundidad
                  <1.70 cm             39
  Hombres
                  >1.70 cm             41
Diámetros comparativos TLS Vs.
TDL
TÉCNICAS DE INSERCIÓN

   A ciegas


   Guiada por FBC
CONFIRMACIÓN CLÍNICA
CONFIRMACIÓN CON FBC
CONFIRMACIÓN CON FBC
MALA POSICIÓN DEL TDL
EL borde superior del neumotaponador bronquial no es visible
desde la carina
Herniación del neumotaponador bronquial hacia la carina*

Reposicionamiento del TDL durante la cirugía por pobre
aislamiento pulmonar
TDL derecho: Ausencia de alineación entre la ventana de
ventilación para el lóbulo superior derecho con el origen del
bronquio para el lóbulo superior derecho*
TDL en el bronquio equivocado: TDL derecho en el bronquio
principal izquierdo o TDL izquierdo en el bronquio principal
derecho*
MALA POSICIÓN DEL TDL
FIBROBRONCOSCOPIO Y
TDL
COMPLICACIONES

           Alta incidencia de mala posición
           Trauma de vía aérea
           Alteraciones hemodinámicas
           Falla en intercambio gaseoso
           Ruptura bronquial
CAMBIO A TUBOS MONOLUMEN

    Gran precaución
    Preoxigenación
    Relajación muscular
    Estiletes, máscara facial y succión
    Bajo visión directa
    Uso de intercambiadores (Cook®)
BLOQUEADORES
    BRONQUIALES
   Dificultad al colocar TDL
    ◦ Niños – Baja talla
    ◦ VAD anticipada
    ◦ Laringectomizados o traqueostomizados


   Diferentes tipos
    ◦   Catéter de Fogarty
    ◦   Tubos Univent
    ◦   Bloqueador de ARDNT
    ◦   Cohan - Fuji
BLOQUEADORES
BRONQUIALES
CATÉTER FOGARTY
BLOQUEO CON FOGARTY
   Bloqueo intraluminal
TUBOS UNIVENT
TUBOS UNIVENT
 Niños
 Requiere FBC
 Intubación difícil
 Mas sencillo y rápido
 Tamaños 6.0 a 9.0mm DI
    ◦ Forma oval
    ◦ Diámetro de canal del bloqueador
      2mm
   Permite CPAP o VJ de alta
    frecuencia
TUBOS UNIVENT
COLOCACIÓN UNIVENT
UNIVENT
BLOQUEADOR DE ARNDT
       Catéter 7 -9 Fr
    Longitud 65 -78cm
         DI 1.4mm
Agujeros de Murphy distales
BLOQUEADOR
        ENDOBRONQUIAL DE ARNDT
 A través de un TE
  unilumen
 Debe ubicarse con
  fibroscopio pediátrico
 Adaptador
  multipuerto
 7 y 9 French
BLOQUEADOR DE ARNDT
INSERCIÓN
   Bloqueador endobronquial a
    través del multipuerto Arndt

   FBC por el
    multipuerto, pasándolo a
    través del asa de la guía de
    alambre del bloqueador de
    Arndt, bajo visión directa.
•Avanzar fibro hasta lugar a taponar
•Fijar fibroscopio
•Liberar asa del bloqueador
•Retroceder fibroscopio e inflar balón
•Confirmar posición con fibroscopio
Bloqueador de Arndt
BLOQUEADORES
BLOQUEADOR DE COHEN
   Catéter 9 Fr
    DI 1.6mm
BLOQUEADOR DE COHEN
INTUBACIÓN MONOBRONQUIAL
   CON TUBO MONOLUMEN

     Uso de emergencia
     Intubación ciegas
     Éxito del 92%
     Cabeza al lado contralateral
     Rotación del tubo 180 grados
Ventilación unipulmonar

        Viene de 1931 inventada por Gale y
         Waters

        1933 primera neumonectomía

        Primer problema: altera V/Q =
         Hipoxemia
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Current Opinion in Anesthesiology 2011, 24:24–31
Perfusión pulmonar




                                               Prueba de perfusión:
                                               Distribución por gravedad
-   Zona 1: sin perfusión…espacio muerto
-   Zona 2: inicia perfusión
-   Zona 3: la perfusión es independiente de la PA
-   Zona 4: la diferencia Pa/Pis disminuye el flujo (espiración hasta
    volúmenes mínimos o sobrecarga de volumen que eleve la Pis).
VPH
50% de shunt, que se ve
compensado por:
- Decúbito lateral
- Manipulación quirúrgica
- Gravedad
- VPH

Activa en el rango PaO2
40-100 mmHg.

Proporcional al grado de
hipoxia

Reduce el shunt un 40%
(<1/2 del GC pulmonar)

Meseta 15seg, pico 4
horas
VPH
        Se inhibe por:                     Se aumenta por:

     - N2O (en el                        - TIVA
       dependiente                       - Retracción
       vasodilata =                        quirúrgica
       <shunt)                           - Ligar vasos
     - Hipotermia
     - Hemodilución
     - > PAI

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Cambios posicionales de la
ventilación
Factores de riesgo para ALI




ALI 2.45% en resecciones y 7.9% en neumonectomías
               Mortalidad del 40%!!!
ALI
        OLV genera cambios histológicos:
     -   Congestión vascular
     -   Engrosamiento alveolar
     -   Disminuye NO en el dependiente

        En ARDS, <VC mejoran sobrevida independiente
         del PEEP…además inhibe progresión de la lesión

        <VC en OLV, < producción de citoquinas (predictor
         de mrotalidad) y líquido extravascular

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ALI
      VC 6ml/Kg si FR…10ml/Kg sin FR (>RVP =
       >Shunt, volutrauma)
      <VM…compensar con Fr
      Qué protege…<VC o >PEEP?
     - Mejor oxigenación y menor shunt
     - 6cc/kg, 8cmH2O…sin cambios en oxigenación, y
       sin embargo gran reclutamiento sugiriendo
       atelectasias

             Problema: OLV se asocia a AutoPEEP e
          Hiperinflacion dinámica, >PaCO2 y >espacio
                     muerto…problema en EPOC
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Mecanismos ALI – ARDS post
    cirugía de resección pulmonar




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Efecto del PEEP extrínseco en el
PEEP total




El desreclutamiento es dañino

En OLV, esar PEEP produce menos atelectasias, atenúa la
injuria preexistente, con o sin <VC, se producen menos
citoquinas
   No se sabe cual será el PEEP total en el que trae
      AutoPEEP, puede ser < o >
     OLV con PEEP y VC 10ml/Kg, genera AutoPEEP ,
      16 cmH2O atrapando 284ml


   Problema: hiperinflación dinámica: colapso
    cardiovascular con necesidad de LEV e
    inotrópicos
   Por lo general, 3-5 cmH2O de PEEP en un
    paciente obstructivo son seguros, 5-10
    cmsH2O en el restrictivo
   Lo ideal? Medir PEEP total


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Medir PEEP total con
espirometría en línea
FiO2
   La vasodilatación por hiperoxia no es
    significativa
   Toxicidad con cambios histopatológicos
    parecidos al ALI
   Atelectasias por reabsorción
   Empeora lesión por isquemia-reperfusión
   “Reperfusión hipoxémica” la atenúa
   FiO2 0.8 en inducción y a los 15´ titular a lo
    mínimo para SatO2>90%
   La resección baja el shunt y permite <FiO2
Vmin e Hipercapnia permisiva
 A <VC, <Vmin y <P ventilatoria = menos
  volu/barotrauma
 La hipercapnia asociada atenúa respuesta
  de citoquinas y mejora la VPH…objetivo
  máx 70 mmHg

 Problemas:
- Se asocia a uso de inotrópicos
- > PIC, HTP, < FSR
- > liberación de catecolaminas endógenas
I:E y Fr
   Obstructivos 1:4, Fr 6-8 = menos
    AutoPEEP e Hiperinflación dinámica

   Restrictivos 1:1 – 2:1, Fr 10-15 =
    maximiza tiempo inspiratorio, < P
    pico, < P plateau, pero < Vmin, >
    espacio muerto, < ventilación alveolar
    y > PaCO2

   Tener en cuenta: a <VC y >Fr, >
    AutoPEEP…casi nunca significativo
Ppico y Pplateau
 Ppico = compliance dinámica
  (depende de VC, tiempo inspiratorio,
  #TET, broncoespasmo)
 Pplateau = compliance estática del
  pulmón y la caja torácica (refleja P
  alvelolar)
 TDL eleva Ppico 55% y Pplateau 42%
 Riesgo de ALI con Ppico >40 y
  Pplateau >29 cmsH20
Modo ventilatorio
                 Flujo inspirado constante
      VCV
                 Aumento progresivo de
                  Pva hasta Ppico
                 Alta P = ALI…mejor otro
                  modo

                   Flujo máximo inicial según
                    P programada
      VCP          Flujo desascelerante
                    balanceando la
                    compliance deprimida
                   Distribución homogénea
                    VC
                   En OLV <Shunt, <P y
                    >PaO2
Modo ventilatorio
                   VJAF y CPAP
                -   Mejor que CPAP en
                    oxigenación
                -   Se ha aplicado a
                    ambos pulmones
                -   <P, <Shunt, >PaO2
                -   No afecta campo Cx
                -   Difícil monitorización
                    de P, VC,
                    etCO2…riesgo de
                    barotrauma
                   MBE no apoya uno en
                    especial
Efectos del reclutamiento en la
PaO2
FR para desreclutamiento:
- Altas FiO2
- PEEP bajo
- Compresión extrínseca

El desreclutamiento-
reclutamiento lleva a ALI

La atelectasia es
inevitable, solo se
previene parcialmente con
CPAP o VJAF

Reexpansión intermitente
durante OLV disminuye el
edema y las citoquinas

Reclutar
gradual, gentil, con FiO2
baja y un pulmón a la vez
Duración de la OLV
 >100 mins = ALI por estrés oxidativo
 Iniciar OLV lo mas cercano a la
  apertura pleural
 Recomendaciones:
- Si ventilación protectora lleva a
  acidosis respiratoria, HTP, falla
  derecha…>VC pero <Fr
- Hiperinflación dinámica: >Tesp,
  Hipoventilación permisiva
Manejo de hipoxia en OLV…40-
50%
Manejo Anestésico (
Toracotomía)
1.       Monitoria Anestésico
        Monitoria ASA básica.
        Línea Arterial:
     •    Vlm latido minuto a minuto.
     •    Signos de Hipovolemia.
     •    Estado general función Cardiovascular.
     •    Estados de bajo gasto Cardiaco (
          Sangrado Intra Cx importante)
        ¿ Catéter de Arteria Pulmonar?
Manejo Anestésico (
Toracotomía)
Ecocardiografia TEE
• Medición cuantitativa de la función
  cardiaca y hemodinámica pre y Pos
  clampeado.
    Mayoría de cambios Hemodinámicas ocurren
               no por la toracotomía



•   Apertura Pleura – OLV – Retracción
    Pulmonar y Posición del paciente
      Cardiac preload: hemodynamic physiology during thoracic surgery.
                      Current Opinion in Anesthesiology 2011, 24:21–23
Manejo Anestésico (
Toracotomía)
Circulación Pulmonar
 Aumento del vlm sanguíneo pulmonar
  = Leve dilatación en circulación
  pulmonar.
 Presión pulmonar que aumenta leve a
  moderado.
 Aun en decúbito PAP dentro rango
  muy estrecho.
 Presión de cuña capilar bastante
  estable.
Manejo Anestésico (
Toracotomía)
Circulación Sistémica
o “Ocurren cambios dramáticos”
1. Gasto Cardiaco ( IC)
                3. PVC
 •  Disminución del GC cuando se abre la
         - Cambio bastante sutil.
    Pleurasignificancia Estadística .
      - No si anestesiado
  • Aumento del GCcambio mínimo.
     - Precarga con si ventilación
      - Explica por que el GC esta
    espontanea.
    alterado mas por caída de RVP
2. PA
              que precarga.
  • Caída de la PAM durante Cx ( Tanto PAS
    y PAD)        Baja resistencia Periféricas.
               Current Opinion in Anesthesiology 2011, 24:21–23
Manejo Anestésico (
 Toracotomía)
Anestesia Regional
• Usada como parte de Anestesia
  balanceada. diferencias en
              No
• Múltiples técnicasespirometricos
          parámetros = Epidural,
  Intercostal, Paravertebral. dolor
         con ninguna terapia de
                  regional.
• Disminuye necesidad de Halogenados.
• Analgesia Epidural como estrategia
  POP:
• Criticas:
  Debilidad músculos respiratorios en 1015, 2001
                            Anesth Analg 92:
Manejo Anestésico (
Toracotomía)
Manejo Trans Operatorio
Metas Anestésicas en Cx de tórax:
• Extubación Temprana.            Buena
                                 función
• Retorno estado consciencia   Respiratori
                                     a

  Combinación de agentes,
  incluyendo halogenados, permite
  esta meta.
 BZD, opioides, RNM.
 Suspender Halogenados si VPH
Manejo Anestésico (
Toracotomía)
Inducción Anestésica
o Pre Oxigenación suficiente FiO2
  100%
  • EPOC ETO2 de 90% se logra a 9 – 10
    min.
o Evitar medicamentos que aumente
 broncoespasmo ( Adecuada
      • Hiperinflación Dinámica
           • Ventilación PP     Hipotensión en
 profundidad Anestésica)
            • Neumotórax.           EPOC
      • Vasodilatación por Anestésicos.      e Inducción Anes
• Bloqueo simpático por Anestesia Regional
    • Hipovolemia – Isquemia Miocardica
Manejo Anestésico (
Toracotomía)
Posición
o > Decúbito Lateral ( supino,
  semisupino, semiprono).
o Común hipotensión transitoria al
  voltear paciente.
o “Casi imposible evitar mvto de TET”
Manejo Anestésico (
 Toracotomía)
  Posición
  - Evitar lesiones nerviosas asociados
Sitio de Lesión y Localización    Causa de daño
Brazo dependiente ( Lesiones por -Brazo sobre tórax.
compresión)                      - Presión en clavícula en espacio
                                 retroclavicular.
                                 - Costilla cervical.
                                 - Migración caudal de rollo
                                 torácico a axilar
Brazo no dependiente ( Lesiones   -Flexión lateral de espina cervical.
de estiramiento)                  - Abducción excesiva de brazo ( >
                                  90⁰)
                                  - Reposición semiprono o
                                  semisupino después de fijado a
                                  soporte
Manejo Anestésico (
       Toracotomía)
        Posición
                                 Rollo en tórax ( No
                                        axila)
                         Protocolo Cabeza – dedo del pie
       Rollo bajo rodillas
        ( Lesión nervio
         Área a Observar                  Consideración
        peroneo lateral)
        - Ojo dependiente
        - Pabellón Auricular
        dependiente
        - Brazo Dependiente               Plexo Braquial – Circulación.
Pierna ND- Brazo ND                       Plexo Braquial – Circulación.
  Neutro
        - Nervio ciatico Pienra ND
                           Pierna                        Brazo no
                      dependiente
        - Pierna Dependiente              Nervio Peroneo – Circulación
                                                       abducido > 90⁰
                      levemente flejada
Manejo Anestésico (
Toracotomía)
Anestesia Regional??
- Clásicamente se ha usado Epidural
  Torácico anestésico para pacientes
  con respiración espontanea.
- Consideraciones:
  Tolerancia del paciente al procedimiento.
  Bloqueo Anestésico Incompleto.
  Plexo Pulmonar Posteriro – Anterior (fibras vagales –
                       simpaticas)
     Nervio Frenico ( Pleura mediastinal – superficie
               diafragmatica – Pericardio)
Manejo Anestésico (
 Toracotomía)
Líquidos Intra Operatorio
• Pulmón altamente susceptible de
  acumular liquido intersticial.
              Transfusiones??
• Ppal/-Se acepta que en pacientes con
        en toracotomías.
• Cantidad de de Hipoxemiaaun muy
         riesgo LEV a usar durante
  debatido:resección = Hb > 7g/dl.
   - Uso conservador de hemoderivados
 Cristaloides vs Coloides
      como estrategia de disminución
 Mínima cantidad de LEV inicialmente: no >
                  riesgo CPP
  1 – 2 lt - Continua Coloides.
 Monitoria continua Gasto Urinario.
Manejo Anestésico (
Toracotomía)
Emergencia
¿ Puedo despertar al paciente?
 • Re intubación en paciente ya extubado
   lleva a > Tener en cuenta el
             mortalidad POP.
                despertar del
 • Hay presencia de relajación residual:
               Enfisematoso!!
   Siempre revertir.
 • Estabilidad hemodinámica – paciente
   caliente ( T no < 35 grados)
 • Adecuada analgesia = Debe pensarse en
   el pre operatorio.
Manejo Anestésico (
Toracotomía)
Complicaciones Intra Operatorias
1. Hipoxia         -Reconocer el
  o Problema masproblema de manera
                   común.
                         temprana.
  o Ventilación combinada ( Convencional –
    diferencial)  - Mejore parámetros
                       ventilatorios.
2. Hiper-insuflación Dinámico –al
                     - Desconecte Auto
   PEEP                paciente de
  • OLV – EPOC – Alta resistencia TET –
                        Ventilación.
    Sobre ventilación – desajuste I:E –
    PEEP.
  • Caída RV –Efecto Taponamiento
Manejo Anestésico (
Toracotomía)
Complicaciones Intra Operatorio
3. Barotrauma
 •   Sobre distención Alveolar.
 •   Efecto hemodinámico similar HID.
 •   Recomendado uso ventilación protectora.
4. Hemorragia
 •   Control rápido por cirujano.
5. Lesión Orgánica Adyacente
  Irritación o compresión cardiaca.
  Fibrilación Auricular ( Muy comun)
  Lesión Nerviosa ( Laríngeo recurrente, frenico,
Manejo Anestésico (
     Toracotomía)
Manejo enInmediato en POP (
No desarrollo UCI
      usualmente 2 – 4 dia)
2% - 4%en todo paciente llevado a cx de
   Ideal Post Neumectomias.
  resección.
         1% Lobectomías
0,1% - 0,2% luego toracoscopias
Tiempo corto,30 – 50%
    Alta Mortalidad:
                     Metas:
    oResistente alFunción Pulmonar POP.
      Adecuada tratamiento
    o Buena analgesia.
    oSangrado POP.
Especial consideración con edema
 Pulmonar
Manejo Anestésico (
Toracotomía)
Edema Pulmonar
 Usualmente ocurre con PCP normales.
 Patofisiologia aun no clara:
 •   Disrupción Linfática
 •   Aumento presión perfusión capilar.
 •   Daño endotelial.
 •   Toxicidad por oxigeno.
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 •   Micro embolización.

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Anestesia para cirugía de tórax

  • 1. Anestesia para cirugía de Tórax Andrés Guillermo Barrios Garrido Anestesiología y Reanimación Universidad de Antioquia
  • 2. Anestesia para cirugía de Tórax 1. Conceptos Generales. 2. Valoración Pre Anestésica para Cx de tórax. 3. Aislamiento Pulmonar. 4. Manejo Anestésico – Dolor POP.
  • 3. Cirugía de resección Pulmonar  Inicios 20th Infecciones del tórax ppal indicación (TBC y empiema)  Incidencia de consumo de Cigarrillo y Ca de pulmón es ahora y de lejos la ppal indicación.  Otros:  Fistulas Broncopleurales.  Empiema  Fibrotorax.  Resección de Bulas, blebs, quiste, absceso y malformación AV pulmonar.
  • 4. Cirugía de Resección Pulmonar  Tipos de Resecciones: • Resección en Cuña • Segmentectomias. • Lobectomías. • Pneumectomias. • Resección “Sleeve” (en manguito).  Consideraciones generales preanestesicas y anestésicas son similares en todos estos.  Variación: Cantidad de parénquima que se espera sea eliminado.
  • 5. Cirugía de Resección Pulmonar 1. Resección en Cuña  Pequeña, no-anatomica, de parénquima pulmonar.  Indicada = Dxtico de nódulo pulmonar indeterminado; metastasectomias; Resección Ca estadio I o II.  Cx por Toracoscopia Lesiones localizadas en periferia de Pulmón
  • 6. Cirugía de Resección Pulmonar 2. Segmentectomia  Excisión de un segmento Broncopulmonar.  Incluye Nódulos Linfáticos, Bronquio, arteria.  Indicado = Lesiones pulmonares supurativas (TBC, Bronquiectasias), Ca estadios tempranos (T1N0).  Usualmente VATS
  • 7. Cirugía de Resección Pulmonar 3. Lobectomía  Resección del parénquima lobar completo así como nódulos linfáticos Hiliar, interlobar y segmentarios.  Tto estándar de Ca pulmón localizado de células no pequeñas.  Usualmente por Incisión Posterolateral.  Actualmente:  Anterolateral.  Estereotomías.  VATS
  • 8. Cirugía de Resección Pulmonar 4. Pneumonectomias  Excisión de un pulmón en su totalidad con pleura visceral.  Indicado = Ca Pulmón (central, adherente a estructuras de Hilio, cruza fisuras)  > común ahora = Bronquiectasias – Enf Crónicas Supurativas.  Incisión Posterolateral.
  • 9. Complicaciones Pulmonares  Cx de resección pulmonar son una de las ppales causas de morbilidad – Mortalidad Peri-operatoria secundario a complicación Pulmonar. 15 – 30% CX Pulmonar 3–4% Cx no Pulmonar Will This Patient Tolerate a Pneumonectomy? Slinger, M.D., F.R.C.P.C. Peter D.
  • 10. Valoración Pre-Operatoria  Lo mas relevante en estos pacientes son las comorbilidades asociadas.  Riesgo/Beneficio.  Inicia con la valoración inicial de la HC, con énfasis: Capacidad Funcional. Limitación en la vida diaria. Comorbilidades. Historia Cigarrillo o exposición ambiental. EPOC
  • 11. Valoración Pre-Operatoria  Examen Físico (signos de enfermedad cardiovascular o pulmonar)  Edema, hepatomegalia, cianosis, distal o central, tórax en tonel, tercer o cuarto ruido o galope, desdoblamiento o reforzamiento del segundo ruido HTP – Falla Cardiaca. Aplicar los mismos criterios para valoración Pre Anestésica y el MANEJO que Clasificar obstrucción y distorsión de la vía aérea: si se tratara de una cx No Lesión laríngea alta, Obstrucción pulmonar en paciente mediotraqueal, Obstrucción traqueal baja y Pulmonar.
  • 12. Los pacientes que presentan complicaciones pulmonares en el POP tienen una estancia hospitalaria mas prolongada, una mayor morbimortalidad y un aumento de los costos incluso mayor que si hubiesen tenido una complicación cardiovascular
  • 13. SAOS!!! Es la anestesia o mas bien la cirugía? Cirugías cercanas al diafragma (abdominal alta <CRF 65% por 9 días con microatelectasias, shunt e hipoxemia) TORACOTOMÍA Y LAPAROTOMÍA SON DE ALTO RIESGO
  • 14. Respiratory Medicine (2004) 98, 598–605 ACTA BIOMED 2006; 77; 69-74
  • 15. J Ayub Med Coll Abbottabad 2005;17(4)
  • 16. ASA y riesgo ASA 2 o >, duplican o triplican el riesgo
  • 17. TIPO DE CIRUGIA  Una cohorte por Arozullah et al, encontró: - El sitio quirúrgico es el factor de riesgo mas importante  Cirugía de aorta  Cirugía de tórax  Cirugía abdominal alta  Neurocirugía  Cirugía vascular  Cirugía de cuello - Otros  Cirugía emergente  Cirugía prolongada >3 horas
  • 18. BUN y Albúmina  The National Veterans Administration Surgical Quality Improvement Program - Albumina sérica < 3 g/dL - BUN > 30 mg/dL …predictores estadísticamente significativos de complicaciones respiratorias
  • 19. 6 RCT y 15 Observacionales Demostraron una RRR del 41% (IC 95% 15-59, P .01) para prevenir complicaciones pop Cada semana sin fumar, incrementa la magnitud de este efecto en un 19% Disminuye las complicaciones relacionadas con la herida quirúrgica Se disminuyen las complicaciones pulmonares por lo menos en un 20%
  • 20. CIRUGIA DE RESECCION PULMONAR  CA de pulmón es la primera causa de muerte por cáncer en el mundo  Sobrevida de aproximadamente 13% a los 5 años del diagnóstico de CA de pulmón  Sólo 20% - 25% son operables  Mortalidad de cirugía de resección pulmonar 7% - 11%  Sobrevida 26% - 55% a los 5 años de la Cx  30% de los pacientes que van a cirugía de resección pulmonar presentan una complicacion cardiopulmonar con una mortalidad a los 30 días del 0.6% al 5% según lo extenso de la resección Chest 2003;123: 2096-2103
  • 21. MORTALIDAD EN RESECCION  6.8% para neumonectomía  4.4% para bilobectomía  3.9% para lobectomía  1.4% con resecciones menores
  • 22.  La incidencia de complicaciones varía dependiendo de: - Lo extenso de la resección pulmonar - Las comorbilidades - La reserva pulmonar del paciente  Es anatómicamente quirúrgico?  Puede sobrevivir a su pérdida? TODOS LOS PACIENTES DEBEN SER EVALUADOS, INDEPENDIENTEMENTE DE LA EDAD O EXTENSIÓN DE LA LESIÓN
  • 23. CAMBIOS FISIOLOGICOS CON LA CIRUGIA 1. Disfunción diafragmática 2. Disminución de la CRF 3. Disminución de la CPT 4. Disminución del volumen corriente 5. Aumento de la frecuencia respiratoria 6. Aumento de la diferencia alvéolo-arterial O2
  • 24. Evaluación Pulmonar “Predecir función pulmonar POP en todo paciente que vaya a cirugía de resección independientemente de su extensión” Estudio por fases dependiendo del paciente y la Intervención
  • 25. Evaluación Pulmonar  Principios: No hay un único test de FR con suficiente sensibilidad – Especificidad para predecir resultado en todo paciente de Cx pulmonar. Mecánica Interacción Intercambi Respiratori Cardio- o Gaseoso Pulmonar a sangre tejidos alvéolos Gammagrafía V/Q Gases arteriales Prueba de esfuerzo Espirometría DLco VO2max Caminata 6 mins Thoracic Anesthesia. Kaplan –Slinger 3 edicion. 2003. Cap 1-2
  • 26. Primera Etapa I.Espirometria  Todo paciente programado para Cx tórax debe tener Espirometria de base.  Excepto: Asintomáticos – No Fumadores – No resección Grande. ¿Qué valorar? - VEF1 -FEF 25-75% - Ventilación - CVF Voluntaria - Flujo Espiratorio Máximo Máxima (VVM).
  • 27. Primera Etapa 2. Capacidad de Difusión de CO (Dlco)  Reflejo de Integridad de membrana Alveolo capilar y flujo sanguíneo capilar pulmonar.  Actualmente incluido en estudios espirometricos y pletismográficos.  Predictor de mortalidad a corto plazo.Pulmonary complication following lung resection: a Comprehensive analysis of incidencie an possible risk Factors. Chest 2000.
  • 28. Primera Etapa 3. Gases Arteriales.  No estudiado como predictor de complicaciones POP.  PaCO2 >45 mmHg y PaO2 <60 mmHg advierten quizá un mayor riesgo  En general la hipercapnia con PaCO2 > 45 mmHg es una Pocos estudios lo reportan para la contraindicación relativa como un buen valor predictivo cirugía pulmonar. de complicaciones POP
  • 29. Primera Etapa Predicen CPP y Mortalidad POP  Pneumonectomia ◦ VEF1 < 2 L ó 60% del predicho ◦ VVM < 55% del predicho. ◦ DLCO < 50%  Resección ◦ FEF25-75% < 1.6 L/s. Cuña/Segmentecto  Lobectomia mia ◦ VEF1 <1 L • VEF1 < 0.6 L . ◦ VVM < 40% de lo predicho • DLCO < 50% ◦ FEF 25-75% < 0.6 L/s del predicho. ◦ DLCO < 50% del predicho Preoperative evaluation of patients going to lung resection surgery. Chest 2003; 123: 2096-2103
  • 30. Primera Etapa  Valores Espirometricos, Vlm Pulmonar, DLCO dentro limites normales. Bajo riesgo para Complicaciones Proceder Acto Quirúrgico  Si Pruebas alteradas pensar en realizar otras pruebas. Segunda Etapa
  • 31. Primera Etapa  Si no cuento con DLCO, hay dos opciones: 1. Espirometria Obstrucción Moderada – Severa Pruebas Segunda Etapa . 2.SiEspirometria Obs. Leve calcule > volumen posoperatorio se VEF1 POP litros se[100-(#segmentos a 1.4 popVEF1 = consideran de bajo riesgo, y podrán tolerar la cirugía con Fórmula de riesgo aceptable. resecar Juhl y Frost, X VEF1 un X 5.26) / 100] 1975 preoperatoriopreoperatoria del paciente sometido a Evaluación resección pulmonar. Neumología y Cirugía de Tórax Vol. 65(2):68-
  • 32. Primera Etapa  Otra Forma de Calcular popVEF1 ppoVEF1 = %VEF1pre * (1 - %tejido pulmonar removido/100) popVEF1 > 40% Bajo riesgo de complicaciones POP = 42 Total de Segmentos Ejemplo Lobectomia LID y 40% - 30% Riesgo moderado. VEF1 70% Valorar Riesgo-Beneficio = 12/42 %Tejido Removido = 29% < 30% Riesgo elevado. Probable Soporte Ventilatorio POP * (1 – ppoVEF1 = 70% 29/100) = 50% Evidence Based Preoperative Evaluation of candidates for thoracotomy.
  • 33. Segunda Etapa  Obstrucción Grave a Moderada  VEF1 predicho inferior al requerido.  DLCO ó VEF1 medidos menores al 60%  Limitación funcional importante. Objetivo  Determinar de manera cuantitativa la cantidad de función que se perderá con Cx.
  • 34. Segunda Etapa Gammagrafía de Ventilación-Perfusión Principio: No todo el parénquima que se planea resecar contribuye a la función pulmonar que se mide por la espirometría.  Xenón 133 (133Xe) o Tecnécio 99 (99Tc) intravenosos.  Se considera que el pulmón derecho contribuye con un 55% de la función pulmonar total, y el izquierdo con el resto.
  • 35. Segunda Etapa Gammagrafía de Ventilación-Perfusión  Principal Utilidad en Pnemonectomias (1974) ppoVEF1 = %VEF1pre * % de Contribución de radioactividad de Pulmón No Operado Actualmente = - ppoVEF1 < 0,8 L contraindica Fuerte retención de neumonectomia. CO2
  • 36. Segunda Etapa Gammagrafía de Ventilación-Perfusión  Predicción en Lobectomías Perdida esperada de Función = VEF1pre * % de la función pulmonar a intervenir * # Segmentos del Lóbulo a resecar / # total segmentos de todo pulmón.  No estudio prospectivo que indique valor limite seguro.  VEF1 < 0,8 L ó ppo VEF1 < 40% alto riesgo.
  • 37. Segunda Etapa - Igualmente se puede establecer el ppoVEF1 a través de DLCO aplicando la formula anterior. Entonce s ppoVEF 1 < 40% - ppo DLCO < 40% Tercera Etapa
  • 38. Tercera Etapa  Pacientes de Alto Riesgo por HC y pruebas anteriores.  ¿En que consistente? Pruebas de Esfuerzo  ¿Por qué?  Pacientes con un consumo máximo de oxígeno (VO2max) > a 15 mL/kg/min o capaces de subir 75 escalones tienen un riesgo de complicaciones aceptable
  • 39. Pruebas de Ejercicio   VO2. Son un reto al sistema cardiorrespiratorio para determinar la  VO2 pico reserva con la que el paciente cuenta. VO2 máximo.  Se somete al sujeto a cantidades cada vez mayores de DCO2 ejercicio (incrementales) y por lo tanto de  Ventilación Minuto demanda de oxígeno en una prueba limitada por tiempo o por síntomas. EKG PANI FC SAT O2 GASES EXALADOS
  • 40. Pruebas de Ejercicio  VO2: consumo de oxígeno.  VO2max: cuando la VO2 ya no puede aumentar, alcanza una meseta a la cual se le conoce como VO2max y representa el límite de la capacidad del sistema cardiorrespiratorio del paciente estudiado.  VO2 pico: cuando el paciente tiene que interrumpir el esfuerzo por fatiga o disnea antes de que la curva de consumo alcance una meseta
  • 41. Pruebas de Ejercicio Tipos de Pruebas 1. Demanda Fija: o Objetivo Fijo, son + ó -. o Ideal si no se cuentan con pruebas completas peri-operatorias. Caminata Escalones 6 min.
  • 42. Pruebas de Ejercicio Validación de Pruebas  Caminata 6 min < 323 mts + incapacidad subir 44 escalones aumenta riesgo muerte POP.  Incapacidad subir > 25 escalas 89% complicaciones POP cardio- pulmonares.  No subir > 50 escalas VPP 80%.
  • 43. Pruebas de Ejercicio 2. Pruebas Incrementales  Buscan valorar VO2, VO2 max y VO2 pico.  Valores Absolutos de VO2 max:  Pneumonectomias = > 20 ml/Kg/min ó > Morbilidad del 100% con VO2 < 15 10%. 75% del predicho Morbilidad < ml/kg/min  Lobectomias 15 ml/kg/min.  < 10 ml/kg/min contraindica cualquier tipo
  • 44. Pruebas de Ejercicio  VO2 max expresado en relación a predicho: VO2 max predicho = 5.8 X peso del pte + 151 + 10.1 W ( carga de trabajo)  Complicaciones POP a 30 días. • Relación VO2 max > 75%, no complicación en >90%. • < 43% , no complicación en < 10%. Exercise capacity as a predictor of postoperative complications in lung resection candidates. Am. J. Respir. Crit. Care Med., Vol 151, No. 5, 05 1995, 1472-1480.
  • 45. Pruebas de Ejercicio ¿Qué otra información me ofrece?  VO2 max es el principal determinante de los cambios Pos Quirúrgicos en la Función Pulmonar a largo plazo VEF 1 y DLCO no se modifican sustancialmente tras resección de parénquima Capacidad de Consumo de O2 si se modifica significativamente
  • 46. Enfoque de Etapas  No son una camisa de fuerza cuando se realiza una valoración Pre Cx. 1. Si cuenta con todas estas pruebas, siga el orden de acuerdo al contexto. Continúelos hasta rechazo u aceptación Cx
  • 47. Enfoque de Etapas 2. Aplicar las pruebas de Ejercicio más pronto con determinación de VO2 Objetivo = Ahorrar exámenes gammagraficos que son mas costosos.
  • 48. Enfoque de Etapas 3. No cuento con pruebas Incrementales, no VO2 max Prueba de Esfuerzo Fija con altura de escaleras. No estandarizado Correctamente y por lo tanto gran variabilidad en sus resultados. Preoperative assessment for lung cancer surgery. Curr Opin Pulm Med 2005; 11: 301- 306.
  • 49. Evaluación Preoperatoria Final  3 Aspectos Relevantes a tener en cuenta: 1. Revisar la valoración Inicial y resultados del Test. Evaluación Tipo de Paciente Todos los Pacientes VEF1 mínimamente, tolerancia al ejercicio. ppoVEF1 < 40% DLCO, V/Q, VO2 max, PE Pacientes con cancer Considere los 4: efecto masa, efecto metabolico, metastasis, medicaciones. EPOC Gases Arteriales, Fisioterapia, Uso de Broncodilatadores.
  • 50. Evaluación Preoperatoria Final 2. Dificultad para intubación Endobronquial.  Evaluación de la Vía Aérea.  Rayos X de Tórax es el predictor de intubación endotraqueal difícil.  TAC
  • 51. Respiratory Medicine (2004) 98, 598–605 J Ayub Med Coll Abbottabad 2005;17(4)
  • 52. Evaluación Preoperatoria Final 3. Predecir desaturación durante Aislamiento Pulmonar. Principales factores asociado a pobre tolerancia Pobre Sat O2 durante ventilación de 2 pulmones, particularmente en posición en decúbito Lateral (Principal) % de ventilación o Perfusión en Pulmón No dependiente durante Escanografia V/Q. Toracotomía de Lado Derecho Espirometria normal Pre Operatoria o Enf Restricitiva Pulmonar Posición Supina durante la Ventilación de un solo Pulmón
  • 53. Estrategias de Separación ntt 12 cm 2 cm ntt 5cm Bronquio izq Bronquio dch Tubo doble luz Tubo traqueal y Bloqueador bronquial • 18 -24 anillos
  • 54. INDICACIONES DE VSP ABSOLUTAS 1. Proteger el pulmón sano de la patología del pulmón enfermo Hemorragia, Infección (abscesos, quistes infectados), lavado pulmonar unilateral 2. Control de la ventilación a un sólo pulmón Fístula broncopleural o broncocutánea, quiste pulmonar o bula, disrupción mayor, trauma del árbol traqueobronquial, enfermedad pulmonar unilateral con hipoxemia que amenaza la vida 3. Lavado broncopulmonar unilateral
  • 55. INDICACIONES RELATIVAS 1. Prioridad alta Neumonectomía Lobectomía superior Cirugía de aneurisma de aorta torácica Transplante pulmonar 2. Prioridad media Facilitar la exposición Lobectomía media e inferior y segmentectomía quirúrgica, evitar el trauma Cirugía esofágica pulmonar y mejorar el intercambio Cirugía espinal torácica 3. Prioridad baja de gas Toracoscopia diagnóstica
  • 56. TÉCNICAS DE SEPARACIÓN PULMONAR TUBOS DE DOBLE LUZ Historia  1940 Eric Carlens aislamiento pulmonar para cx de tórax  1952 Bjoerk uso en 500 pacientes  1962 Frank Robertshaw, menor trauma  1978 Mallinckrodt, desechables
  • 57. Tubo de doble luz - Carlens
  • 58. TUBOS DE DOBLE LUZ Tubo de Carlens  Reutilizable  Gancho carinal. Traumático B T  Inflado asimétrico del manguito  Bajo volumen/alta presión  Gran espacio muerto. Resistencia elevada al flujo
  • 59. Tubo de doble luz - Robertshaw Curvatura proximal orofaríngea y curvatura bronquial distal
  • 60. Tubo de doble luz bronquial Mallinckrodt – Bronco-Cath®
  • 61. TUBOS DE DOBLE LUZ PVC  No gancho carinal T B Luces más anchas Manguito bronquial azul Alto volumen /baja presión
  • 63. TDL DERECHO VS IZQUIERDO  “El bronquio NO operado debe ser intubado”  Anomalías anatómicas del LSD  TDL izquierdos para “todas” las cx excepto: - Bronquio izquierdo con anatomía distorsionada - Neumonectomía izquierda - Disrupción del árbol traqueobronquial izquierdo - Transplante unipulmonar izquierdo
  • 64. TDL Tubo endotraqueal  Tamaños TDL (Fr.) ◦ 41,39,37,35,32,28,26 F (DI* mm) 6.0 26 6.5 28 7.0 32 7.5 35 8.0 37 8.5 39 9.0 41
  • 65. SELECCIÓN DEL TAMAÑO Ancho Tráquea Diámetro TDL Izquierdo (mm) Bronquial (mm) (Fr.) ≥18 ≥12 41 ≥16 12 39 ≥15 11 37 ≥14 10 35 ≥12.5 <10 32 ≥11 NA* 28 NA NA 26
  • 66. TDL  Tamaño según talla ◦ 140 a 169 cm: 35-37F Tamaño del ◦ 170 a 184 cm: 37-39F Estatura ◦ 185… : 39-41F TDL (Fr.) <1.52 cm 32  Profundidad Mujeres <1.60 cm 35 ◦ 170cm: 29cm >1.60 cm 37  Cada 10 cm, 1cm mas o menos de profundidad <1.70 cm 39 Hombres >1.70 cm 41
  • 68. TÉCNICAS DE INSERCIÓN  A ciegas  Guiada por FBC
  • 72. MALA POSICIÓN DEL TDL EL borde superior del neumotaponador bronquial no es visible desde la carina Herniación del neumotaponador bronquial hacia la carina* Reposicionamiento del TDL durante la cirugía por pobre aislamiento pulmonar TDL derecho: Ausencia de alineación entre la ventana de ventilación para el lóbulo superior derecho con el origen del bronquio para el lóbulo superior derecho* TDL en el bronquio equivocado: TDL derecho en el bronquio principal izquierdo o TDL izquierdo en el bronquio principal derecho*
  • 75. COMPLICACIONES  Alta incidencia de mala posición  Trauma de vía aérea  Alteraciones hemodinámicas  Falla en intercambio gaseoso  Ruptura bronquial
  • 76. CAMBIO A TUBOS MONOLUMEN  Gran precaución  Preoxigenación  Relajación muscular  Estiletes, máscara facial y succión  Bajo visión directa  Uso de intercambiadores (Cook®)
  • 77. BLOQUEADORES BRONQUIALES  Dificultad al colocar TDL ◦ Niños – Baja talla ◦ VAD anticipada ◦ Laringectomizados o traqueostomizados  Diferentes tipos ◦ Catéter de Fogarty ◦ Tubos Univent ◦ Bloqueador de ARDNT ◦ Cohan - Fuji
  • 80. BLOQUEO CON FOGARTY  Bloqueo intraluminal
  • 82. TUBOS UNIVENT  Niños  Requiere FBC  Intubación difícil  Mas sencillo y rápido  Tamaños 6.0 a 9.0mm DI ◦ Forma oval ◦ Diámetro de canal del bloqueador 2mm  Permite CPAP o VJ de alta frecuencia
  • 86. BLOQUEADOR DE ARNDT Catéter 7 -9 Fr Longitud 65 -78cm DI 1.4mm Agujeros de Murphy distales
  • 87. BLOQUEADOR ENDOBRONQUIAL DE ARNDT  A través de un TE unilumen  Debe ubicarse con fibroscopio pediátrico  Adaptador multipuerto  7 y 9 French
  • 88. BLOQUEADOR DE ARNDT INSERCIÓN  Bloqueador endobronquial a través del multipuerto Arndt  FBC por el multipuerto, pasándolo a través del asa de la guía de alambre del bloqueador de Arndt, bajo visión directa.
  • 89. •Avanzar fibro hasta lugar a taponar •Fijar fibroscopio •Liberar asa del bloqueador •Retroceder fibroscopio e inflar balón •Confirmar posición con fibroscopio
  • 92. BLOQUEADOR DE COHEN Catéter 9 Fr DI 1.6mm
  • 94. INTUBACIÓN MONOBRONQUIAL CON TUBO MONOLUMEN  Uso de emergencia  Intubación ciegas  Éxito del 92%  Cabeza al lado contralateral  Rotación del tubo 180 grados
  • 95.
  • 96. Ventilación unipulmonar  Viene de 1931 inventada por Gale y Waters  1933 primera neumonectomía  Primer problema: altera V/Q = Hipoxemia Anesthesiology Clin 26 (2008) 241–272 Current Opinion in Anesthesiology 2011, 24:24–31
  • 97. Perfusión pulmonar Prueba de perfusión: Distribución por gravedad - Zona 1: sin perfusión…espacio muerto - Zona 2: inicia perfusión - Zona 3: la perfusión es independiente de la PA - Zona 4: la diferencia Pa/Pis disminuye el flujo (espiración hasta volúmenes mínimos o sobrecarga de volumen que eleve la Pis).
  • 98. VPH 50% de shunt, que se ve compensado por: - Decúbito lateral - Manipulación quirúrgica - Gravedad - VPH Activa en el rango PaO2 40-100 mmHg. Proporcional al grado de hipoxia Reduce el shunt un 40% (<1/2 del GC pulmonar) Meseta 15seg, pico 4 horas
  • 99. VPH  Se inhibe por:  Se aumenta por: - N2O (en el - TIVA dependiente - Retracción vasodilata = quirúrgica <shunt) - Ligar vasos - Hipotermia - Hemodilución - > PAI Anesthesiology Clin 26 (2008) 241–272 Current Opinion in Anesthesiology 2011, 24:24–31
  • 100.
  • 101. Cambios posicionales de la ventilación
  • 102. Factores de riesgo para ALI ALI 2.45% en resecciones y 7.9% en neumonectomías Mortalidad del 40%!!!
  • 103. ALI  OLV genera cambios histológicos: - Congestión vascular - Engrosamiento alveolar - Disminuye NO en el dependiente  En ARDS, <VC mejoran sobrevida independiente del PEEP…además inhibe progresión de la lesión  <VC en OLV, < producción de citoquinas (predictor de mrotalidad) y líquido extravascular Anesthesiology Clin 26 (2008) 241–272 Current Opinion in Anesthesiology 2011, 24:24–31
  • 104. ALI  VC 6ml/Kg si FR…10ml/Kg sin FR (>RVP = >Shunt, volutrauma)  <VM…compensar con Fr  Qué protege…<VC o >PEEP? - Mejor oxigenación y menor shunt - 6cc/kg, 8cmH2O…sin cambios en oxigenación, y sin embargo gran reclutamiento sugiriendo atelectasias Problema: OLV se asocia a AutoPEEP e Hiperinflacion dinámica, >PaCO2 y >espacio muerto…problema en EPOC Anesthesiology Clin 26 (2008) 241–272 Current Opinion in Anesthesiology 2011, 24:24–31
  • 105. Mecanismos ALI – ARDS post cirugía de resección pulmonar Anesthesiology Clin 26 (2008) 241–272 Current Opinion in Anesthesiology 2011, 24:24–31
  • 106. Efecto del PEEP extrínseco en el PEEP total El desreclutamiento es dañino En OLV, esar PEEP produce menos atelectasias, atenúa la injuria preexistente, con o sin <VC, se producen menos citoquinas
  • 107. No se sabe cual será el PEEP total en el que trae AutoPEEP, puede ser < o >  OLV con PEEP y VC 10ml/Kg, genera AutoPEEP , 16 cmH2O atrapando 284ml  Problema: hiperinflación dinámica: colapso cardiovascular con necesidad de LEV e inotrópicos  Por lo general, 3-5 cmH2O de PEEP en un paciente obstructivo son seguros, 5-10 cmsH2O en el restrictivo  Lo ideal? Medir PEEP total Anesthesiology Clin 26 (2008) 241–272 Current Opinion in Anesthesiology 2011, 24:24–31
  • 108. Medir PEEP total con espirometría en línea
  • 109. FiO2  La vasodilatación por hiperoxia no es significativa  Toxicidad con cambios histopatológicos parecidos al ALI  Atelectasias por reabsorción  Empeora lesión por isquemia-reperfusión  “Reperfusión hipoxémica” la atenúa  FiO2 0.8 en inducción y a los 15´ titular a lo mínimo para SatO2>90%  La resección baja el shunt y permite <FiO2
  • 110. Vmin e Hipercapnia permisiva  A <VC, <Vmin y <P ventilatoria = menos volu/barotrauma  La hipercapnia asociada atenúa respuesta de citoquinas y mejora la VPH…objetivo máx 70 mmHg  Problemas: - Se asocia a uso de inotrópicos - > PIC, HTP, < FSR - > liberación de catecolaminas endógenas
  • 111. I:E y Fr  Obstructivos 1:4, Fr 6-8 = menos AutoPEEP e Hiperinflación dinámica  Restrictivos 1:1 – 2:1, Fr 10-15 = maximiza tiempo inspiratorio, < P pico, < P plateau, pero < Vmin, > espacio muerto, < ventilación alveolar y > PaCO2  Tener en cuenta: a <VC y >Fr, > AutoPEEP…casi nunca significativo
  • 112. Ppico y Pplateau  Ppico = compliance dinámica (depende de VC, tiempo inspiratorio, #TET, broncoespasmo)  Pplateau = compliance estática del pulmón y la caja torácica (refleja P alvelolar)  TDL eleva Ppico 55% y Pplateau 42%  Riesgo de ALI con Ppico >40 y Pplateau >29 cmsH20
  • 113. Modo ventilatorio  Flujo inspirado constante VCV  Aumento progresivo de Pva hasta Ppico  Alta P = ALI…mejor otro modo  Flujo máximo inicial según P programada VCP  Flujo desascelerante balanceando la compliance deprimida  Distribución homogénea VC  En OLV <Shunt, <P y >PaO2
  • 114. Modo ventilatorio  VJAF y CPAP - Mejor que CPAP en oxigenación - Se ha aplicado a ambos pulmones - <P, <Shunt, >PaO2 - No afecta campo Cx - Difícil monitorización de P, VC, etCO2…riesgo de barotrauma  MBE no apoya uno en especial
  • 115. Efectos del reclutamiento en la PaO2 FR para desreclutamiento: - Altas FiO2 - PEEP bajo - Compresión extrínseca El desreclutamiento- reclutamiento lleva a ALI La atelectasia es inevitable, solo se previene parcialmente con CPAP o VJAF Reexpansión intermitente durante OLV disminuye el edema y las citoquinas Reclutar gradual, gentil, con FiO2 baja y un pulmón a la vez
  • 116. Duración de la OLV  >100 mins = ALI por estrés oxidativo  Iniciar OLV lo mas cercano a la apertura pleural  Recomendaciones: - Si ventilación protectora lleva a acidosis respiratoria, HTP, falla derecha…>VC pero <Fr - Hiperinflación dinámica: >Tesp, Hipoventilación permisiva
  • 117.
  • 118. Manejo de hipoxia en OLV…40- 50%
  • 119. Manejo Anestésico ( Toracotomía) 1. Monitoria Anestésico  Monitoria ASA básica.  Línea Arterial: • Vlm latido minuto a minuto. • Signos de Hipovolemia. • Estado general función Cardiovascular. • Estados de bajo gasto Cardiaco ( Sangrado Intra Cx importante)  ¿ Catéter de Arteria Pulmonar?
  • 120. Manejo Anestésico ( Toracotomía) Ecocardiografia TEE • Medición cuantitativa de la función cardiaca y hemodinámica pre y Pos clampeado. Mayoría de cambios Hemodinámicas ocurren no por la toracotomía • Apertura Pleura – OLV – Retracción Pulmonar y Posición del paciente Cardiac preload: hemodynamic physiology during thoracic surgery. Current Opinion in Anesthesiology 2011, 24:21–23
  • 121. Manejo Anestésico ( Toracotomía) Circulación Pulmonar  Aumento del vlm sanguíneo pulmonar = Leve dilatación en circulación pulmonar.  Presión pulmonar que aumenta leve a moderado.  Aun en decúbito PAP dentro rango muy estrecho.  Presión de cuña capilar bastante estable.
  • 122. Manejo Anestésico ( Toracotomía) Circulación Sistémica o “Ocurren cambios dramáticos” 1. Gasto Cardiaco ( IC) 3. PVC • Disminución del GC cuando se abre la - Cambio bastante sutil. Pleurasignificancia Estadística . - No si anestesiado • Aumento del GCcambio mínimo. - Precarga con si ventilación - Explica por que el GC esta espontanea. alterado mas por caída de RVP 2. PA que precarga. • Caída de la PAM durante Cx ( Tanto PAS y PAD) Baja resistencia Periféricas. Current Opinion in Anesthesiology 2011, 24:21–23
  • 123. Manejo Anestésico ( Toracotomía) Anestesia Regional • Usada como parte de Anestesia balanceada. diferencias en No • Múltiples técnicasespirometricos parámetros = Epidural, Intercostal, Paravertebral. dolor con ninguna terapia de regional. • Disminuye necesidad de Halogenados. • Analgesia Epidural como estrategia POP: • Criticas:  Debilidad músculos respiratorios en 1015, 2001 Anesth Analg 92:
  • 124. Manejo Anestésico ( Toracotomía) Manejo Trans Operatorio Metas Anestésicas en Cx de tórax: • Extubación Temprana. Buena función • Retorno estado consciencia Respiratori a  Combinación de agentes, incluyendo halogenados, permite esta meta.  BZD, opioides, RNM.  Suspender Halogenados si VPH
  • 125. Manejo Anestésico ( Toracotomía) Inducción Anestésica o Pre Oxigenación suficiente FiO2 100% • EPOC ETO2 de 90% se logra a 9 – 10 min. o Evitar medicamentos que aumente broncoespasmo ( Adecuada • Hiperinflación Dinámica • Ventilación PP Hipotensión en profundidad Anestésica) • Neumotórax. EPOC • Vasodilatación por Anestésicos. e Inducción Anes • Bloqueo simpático por Anestesia Regional • Hipovolemia – Isquemia Miocardica
  • 126. Manejo Anestésico ( Toracotomía) Posición o > Decúbito Lateral ( supino, semisupino, semiprono). o Común hipotensión transitoria al voltear paciente. o “Casi imposible evitar mvto de TET”
  • 127. Manejo Anestésico ( Toracotomía) Posición - Evitar lesiones nerviosas asociados Sitio de Lesión y Localización Causa de daño Brazo dependiente ( Lesiones por -Brazo sobre tórax. compresión) - Presión en clavícula en espacio retroclavicular. - Costilla cervical. - Migración caudal de rollo torácico a axilar Brazo no dependiente ( Lesiones -Flexión lateral de espina cervical. de estiramiento) - Abducción excesiva de brazo ( > 90⁰) - Reposición semiprono o semisupino después de fijado a soporte
  • 128. Manejo Anestésico ( Toracotomía) Posición Rollo en tórax ( No axila) Protocolo Cabeza – dedo del pie Rollo bajo rodillas ( Lesión nervio Área a Observar Consideración peroneo lateral) - Ojo dependiente - Pabellón Auricular dependiente - Brazo Dependiente Plexo Braquial – Circulación. Pierna ND- Brazo ND Plexo Braquial – Circulación. Neutro - Nervio ciatico Pienra ND Pierna Brazo no dependiente - Pierna Dependiente Nervio Peroneo – Circulación abducido > 90⁰ levemente flejada
  • 129. Manejo Anestésico ( Toracotomía) Anestesia Regional?? - Clásicamente se ha usado Epidural Torácico anestésico para pacientes con respiración espontanea. - Consideraciones:  Tolerancia del paciente al procedimiento.  Bloqueo Anestésico Incompleto. Plexo Pulmonar Posteriro – Anterior (fibras vagales – simpaticas) Nervio Frenico ( Pleura mediastinal – superficie diafragmatica – Pericardio)
  • 130. Manejo Anestésico ( Toracotomía) Líquidos Intra Operatorio • Pulmón altamente susceptible de acumular liquido intersticial. Transfusiones?? • Ppal/-Se acepta que en pacientes con en toracotomías. • Cantidad de de Hipoxemiaaun muy riesgo LEV a usar durante debatido:resección = Hb > 7g/dl. - Uso conservador de hemoderivados Cristaloides vs Coloides como estrategia de disminución Mínima cantidad de LEV inicialmente: no > riesgo CPP 1 – 2 lt - Continua Coloides. Monitoria continua Gasto Urinario.
  • 131. Manejo Anestésico ( Toracotomía) Emergencia ¿ Puedo despertar al paciente? • Re intubación en paciente ya extubado lleva a > Tener en cuenta el mortalidad POP. despertar del • Hay presencia de relajación residual: Enfisematoso!! Siempre revertir. • Estabilidad hemodinámica – paciente caliente ( T no < 35 grados) • Adecuada analgesia = Debe pensarse en el pre operatorio.
  • 132.
  • 133. Manejo Anestésico ( Toracotomía) Complicaciones Intra Operatorias 1. Hipoxia -Reconocer el o Problema masproblema de manera común. temprana. o Ventilación combinada ( Convencional – diferencial) - Mejore parámetros ventilatorios. 2. Hiper-insuflación Dinámico –al - Desconecte Auto PEEP paciente de • OLV – EPOC – Alta resistencia TET – Ventilación. Sobre ventilación – desajuste I:E – PEEP. • Caída RV –Efecto Taponamiento
  • 134. Manejo Anestésico ( Toracotomía) Complicaciones Intra Operatorio 3. Barotrauma • Sobre distención Alveolar. • Efecto hemodinámico similar HID. • Recomendado uso ventilación protectora. 4. Hemorragia • Control rápido por cirujano. 5. Lesión Orgánica Adyacente  Irritación o compresión cardiaca.  Fibrilación Auricular ( Muy comun)  Lesión Nerviosa ( Laríngeo recurrente, frenico,
  • 135. Manejo Anestésico ( Toracotomía) Manejo enInmediato en POP ( No desarrollo UCI usualmente 2 – 4 dia) 2% - 4%en todo paciente llevado a cx de Ideal Post Neumectomias. resección. 1% Lobectomías 0,1% - 0,2% luego toracoscopias Tiempo corto,30 – 50% Alta Mortalidad: Metas: oResistente alFunción Pulmonar POP. Adecuada tratamiento o Buena analgesia. oSangrado POP. Especial consideración con edema Pulmonar
  • 136. Manejo Anestésico ( Toracotomía) Edema Pulmonar  Usualmente ocurre con PCP normales.  Patofisiologia aun no clara: • Disrupción Linfática • Aumento presión perfusión capilar. • Daño endotelial. • Toxicidad por oxigeno. • Lesiones isquemia y reperfusión • Micro embolización.