PPT sobre enfoque de anemia y anemia ferropenica

1. ENFOQUE DE LA ANEMIA
Kenny Buitrago
Toro
Residente Medicina Interna
Neiva
2019

2. DEFINICIÓN
• Organización mundial de la salud (OMS) a nivel del
mar:
Hemoglobina
<13 g/dL en hombres ≥ 15 años
<12 g/dL en mujeres no embarazadas ≥ 15 años o adolescentes de
12 a 14 años
<11.5 g/dL en niños de 5 a 11 años
<11 g/dL en mujeres embarazadas o niños de 6 a 59 meses
World Health Organization. Haemoglobin concentrations for the diagnosis of anaemia and assessment of severity. No. WHO/NMH/NHD/MNM/11.1. World Health Organization, 2011.

3. ERITROPOYESIS Y RETICULOCITOS
4 días
120 días
Relación producción/Destrucción: 1 0.5 -1.5%

4. Eritrocitos: 5’000.0000/uL
ERITROPOYESIS Y RETICULOCITOS
Reticulocitos
1%
50.000/uL
2.5 días en sangre
periférica
Proporcional a anemia
1 día en sangre
periférica

5. ERITROPOYESIS Y RETICULOCITOS
• Recuento absoluto de reticulocitos
(medido)
• Reticulocitos (%) = número absoluto
de reticulocitos ÷ número de glóbulos
rojos × 100
• Índice de reticulocitos = %
reticulocitos × Hto real ÷ Hto normal
índice de reticulocitos corregido <2 sugiere una respuesta inadecuadamente baja de la médula
ósea a la anemia
Índice de reticulocitos corregido =
índice de reticulocitos ÷ factor de
corrección
Vieth, Julie T., and David R. Lane. "Anemia." Emergency Medicine Clinics 32.3 (2014): 613-628.

6. FISIOPATOLOGÍA Y CLÍNICA
Signos y síntomas dependen del grado de la anemia y de la velocidad
con la que se produjo. Se desarrollan por:
• Disminución de la liberación de O2 a los tejidos.
• Hipovolemia en pacientes con perdidas sanguíneas agudas y marcadas.
Hb: Hasta 8-9 gr/dL:
Mecanismo compensatorio de extracción de
O2 por los tejidos
Hb: Hasta 5 gr/dL:
Mecanismo compensatorio de aumento
del gasto cardiaco para mantener un
volumen intravascular sostenido
Vieth, Julie T., and David R. Lane. "Anemia." Emergency Medicine Clinics 32.3 (2014): 613-628.

7. A N E M I A
PARÁMETROS ÚTILES
Hemoglobina
Volumen
Corpuscular
Medio (VCM)
Hb Corpuscular
Media (HCM)
Globulos
Rojos
(RBC)
80-100 fL
4.4 - 5.9 x 106 /mcL 11 - 17.7 g/dl 27-31 pg
Vieth,
Julie
T.,
and
David
R.
Lane.
"Anemia."
Emergency
Medicine
Clinics
32.3
(2014):
613-628.

8. Cascio, Michael J., and Thomas G. DeLoughery. "Anemia: evaluation and diagnostic tests." Medical Clinics 101.2 (2017): 263-284.

9. VCM
IPR
CLASIFICACIÓN DE LAS ANEMIAS
FUNCIONAL MORFOLÓGICA
Cascio, Michael J., and Thomas G. DeLoughery. "Anemia: evaluation and diagnostic tests." Medical Clinics 101.2 (2017): 263-284.

10. CLASIFICACIÓN DE LAS ANEMIAS
VCM
Microcítica
< 80 fl
Normocítica
80 – 100 fl
Macrocítica
> 100 fl
Cascio, Michael J., and Thomas G. DeLoughery. "Anemia: evaluation and diagnostic tests." Medical Clinics 101.2 (2017): 263-284.

11. MICROCÍTICA
1er paso: Descartar ferropenia
- La causa mas común de anemia microcítica es el déficit de
hierro.
- El examen definitivo para evaluar el déficit de hierro es la
ferritina.
LO VEREMOS ADELANTE…
Tefferi, Ayalew. "Anemia in adults: a contemporary approach to diagnosis." Mayo Clinic Proceedings. Vol. 78. No. 10. Elsevier, 2003.

12. MICROCÍTICA
2ndo paso: Ferritina normal
- Identificar si microcitosis es de reciente aparición o corresponde
a una condición preexistente.
- Síndromes talasémicos y condiciones no talasémicas.
Tefferi, Ayalew. "Anemia in adults: a contemporary approach to diagnosis." Mayo Clinic Proceedings. Vol. 78. No. 10. Elsevier, 2003.

14. •Síndromes talasémicos
Hemograma: Microcitosis (72 fL) e hipocromía.
Anisocitosis de acuerdo al síndrome talasémico.
- Extendido de sangre periférica: Inclusiones de HbH “Pelotas de
golf”
- Electroforesis de proteinas
Tefferi, Ayalew. "Anemia in adults: a contemporary approach to diagnosis." Mayo Clinic Proceedings. Vol. 78. No. 10. Elsevier, 2003.

15. • Síndromes no talasémicos
- Anemia asociada a enfermedad crónica (artritis reumatoide,
polimialgia reumática, enfermedad tejido conectivo, infecciones
crónicas,…)
- Anemia sideroblástica adquirida o no adquirida.
Tefferi, Ayalew. "Anemia in adults: a contemporary approach to diagnosis." Mayo Clinic Proceedings. Vol. 78. No. 10. Elsevier, 2003.

16. Paso 1: Descartar causas inmediatamente tratables
- Anemias nutricionales
- Anemia en paciente con enfermedad renal crónica
- Anemias hemolíticas
NORMOCÍTICA
Tefferi, Ayalew. "Anemia in adults: a contemporary approach to diagnosis." Mayo Clinic Proceedings. Vol. 78. No. 10. Elsevier, 2003.

17. • Anemias hemolíticas
•Exámenes iniciales: LDH, bilirrubina indirecta,
haptoglobina y reticulocitos.
•Extendido de sangre periférica: Esquizocitos,
•Clasificación:
•Intracorpuscular (Intrínseca)
•Extracorpuscular (Extrínseca)
•Intravascular
•Extravascular
Tefferi, Ayalew. "Anemia in adults: a contemporary approach to diagnosis." Mayo Clinic Proceedings. Vol. 78. No. 10. Elsevier, 2003.

18. Extravasculares
Intravasculares
Tefferi,
Ayalew.
"Anemia
in
adults:
a
contemporary
approach
to
diagnosis."
Mayo
Clinic
Proceedings.
Vol.
78.
No.
10.
Elsevier,
2003.

19. Paso 2: No asociación a deficiencia nutricional, enfermedad
renal o hemolisis
- Anemia de enfermedad crónica
- Desorden primario de la medula
Tefferi, Ayalew. "Anemia in adults: a contemporary approach to diagnosis." Mayo Clinic Proceedings. Vol. 78. No. 10. Elsevier, 2003.

20. • Anemia por enfermedad crónica
- Anemia hipoproliferativa.
- Asociada a diabetes, enfermedades de tejido conectivo,
infecciones crónicas y malignidad.
- Examen con mayor costoefectividad para diferenciar anemia
ferropenica de enfermedad crónica: Ferritina
Tefferi, Ayalew. "Anemia in adults: a contemporary approach to diagnosis." Mayo Clinic Proceedings. Vol. 78. No. 10. Elsevier, 2003.

21. • Desordenes primarios de la medula ósea
- Extendido de sangre periférica: Herramienta mas útil en
la aproximación al diagnostico de DPMO.
- Macrocitos ovales, neutrófilos
hiposegmentados o monocitosis.
- Compromiso de mas de una línea celular.
Tefferi, Ayalew. "Anemia in adults: a contemporary approach to diagnosis." Mayo Clinic Proceedings. Vol. 78. No. 10. Elsevier, 2003.

22. MACROCITOSIS
- Paso 1: Descartar el uso de medicación que genere
macrocitosis.
Alcohol, hidroxiurea, metrotexato, trimetoprim, zidovudinA
Tefferi, Ayalew. "Anemia in adults: a contemporary approach to diagnosis." Mayo Clinic Proceedings. Vol. 78. No. 10. Elsevier, 2003.

23. - Paso 2: Descartar causas nutricionales.
- Déficit de vitamina B12 y folato.
- Déficit de folato: Folato sérico (Alteración con ingesta reciente de
folato). Niveles séricos de homocisteina.
- Homocisteina Metionina
Tefferi, Ayalew. "Anemia in adults: a contemporary approach to diagnosis." Mayo Clinic Proceedings. Vol. 78. No. 10. Elsevier, 2003.

24. - Paso 2: Descartar causas nutricionales.
- Déficit de vitamina B12: Niveles séricos de vitamina B12
usualmente bajos.
- Discretamente bajos en: Mujer embarazada, paciente
anciano y en paciente con leucopenia.
- Niveles borderline de Vitamina B12: Realizar niveles de
acido metilmalónico.
Tefferi, Ayalew. "Anemia in adults: a contemporary approach to diagnosis." Mayo Clinic Proceedings. Vol. 78. No. 10. Elsevier, 2003.

25. - Paso 2: Descartar causas nutricionales.
- Acido metilmalónico: Cofactor de la actividad de Vit B12 que
convierte la coenzima A metilmalónica a sucinil coenzima A.
Alterado en pacientes con enfermedad renal.
- Determinar la causa: Anticuerpo contra factor intrínseco.
(Anemia perniciosa)
- Test de Schilling.
Tefferi, Ayalew. "Anemia in adults: a contemporary approach to diagnosis." Mayo Clinic Proceedings. Vol. 78. No. 10. Elsevier, 2003.

26. - Paso 3: No causa medicamentosa, no nutricional.
- Enfermedades primarias de la medula ósea. (Síndromes
mielodisplasicos, anemia aplásica)
- Biopsia de medula ósea una vez realizado reticulocitos previos y
extendido de sangre periférica y descartado enfermedad
hepática e hipotiroidismo
Tefferi, Ayalew. "Anemia in adults: a contemporary approach to diagnosis." Mayo Clinic Proceedings. Vol. 78. No. 10. Elsevier, 2003.

28. ANEMIA FERROPÉNICA
Silvana Jiménez
Salazar
Residente Medicina Interna
Neiva
2019

29. INTRODUCCIÓN
Problema de salud global Condición medica común
Prevalencia a disminuido un
poco, sin embargo sigue siendo
la ppal. causa de anemia en el
mundo.
Fx biológicas: respiración,
producción de energía, síntesis
de DNA, proliferación celular.
Cuerpo humano conserva hierro
por muchas vías: reciclaje de
hierro tras muerte de GR,
retención de Fe+ en ausencia de
excreción del mismo.
Absorción: 1-2 mg/dia, las
necesidades (25mg/dia)= por
reciclaje
Camaschella, Clara. "Iron-deficiency anemia." New England journal of medicine 372.19 (2015): 1832-1843.

30. PROBLEMA DE SALUD GLOBAL
Deficiencia de Fe afecta dos billones de personas alrededor del mundo
Programas de prevención han disminuido prevalencia de anemia por
defiencia de Fe+ globalmente.
Relación deficiencia de Fe+/anemia por deficiencia de Fe+ es 2=1
• 40% niños preescolares
• 30% mujeres en edad reproductiva
• 38% en mujeres embarazadas
Prevalencia de deficiencia
de hierro en ausencia de
dieta fortificada
Camaschella, Clara. "Iron-deficiency anemia." New England journal of medicine 372.19 (2015): 1832-1843.

31. 2019 UpToDate, Inc. and/or its affiliates. All Rights Reserved

32. METABOLISMO DEL HIERRO
Equilibrio entre función
y toxicidad
Ppal función del hierro
es el transporte de
oxigeno como parte de
Hb.
Se transporta ligado a
la transferrina con
tiempos de recambio
(60- 90 min)
Concentración
plásmatica de hierro
normal: 80- 100 ug/ml
Cantidad que pasa por
reservas de
transferrina: 20- 24
mg/día
80% es reciclado de
eritrocitos envejecidos
Necesidad de
absorción de Fe+: 1
mg día en hombre, 1.4
mg día en mujer
Fe+ sobrante se une a
apoferritina= ferritina
Cada ml de sangre
contiene 1 mg de
hierro elemental
Cantidad necesario de
hierro para sustituir
eritrocitos perdidos es
de 20 mg/día

33. Camaschella, Clara. "Iron-deficiency anemia." New England journal of medicine 372.19 (2015): 1832-1843.

34. Willians hematology 9th edition. Mc Graw H. 2016

35. ETAPAS EN EL DESARROLLO DE LA DEFICIENCIA
DE HIERRO
Anemia por deficiencia de hierro:
Reservas de hierro disminuidas o ausentes, concentración baja de hierro sérico y de saturación
de la transferrina, y bajo nivel de hemoglobina
Deficiencia de hierro:
Disminución o ausencia del hierro almacenado con concentración sérica baja de hierro y de
saturación de la transferrina.
Agotamiento de hierro:
Disminución o ausencia del hierro almacenado.
Willians hematology 9th edition. Mc Graw H. 2016

36. Países en desarrollo
• Ingesta insuficiente en la dieta
• Perdida de sangre por
parasitismo intestinal
• Ambos
Países desarrollados
• Hábitos alimenticios (vegetarianos o
no ingesta de carnes rojas)
• Condiciones patológicas: sangrado
crónico o malabsorción
CAUSA
S
Camaschella, Clara. "Iron-deficiency anemia." New England journal of medicine 372.19 (2015): 1832-1843.
Mujeres en edad reproductiva: menorragia
Mujeres post-menopáusicas o varones: hemorragia
gastrointestinal
Willians hematology 9th edition. Mc Graw H. 2016

38. IRIDA
(IRON-REFRACTORY IRON-
DEFICIENCY ANEMIA)
Raro desorden autosómico recesivo
Refractariedad: ausencia de respuesta hematológica (<
1 g de Hb)después de 4 a 6 semanas de tratamiento
con Fé+ oral.
IRIDA: causada por mutación TMPRSS6:
Representa menos de 1% de los casos de anemia
ferropénica
Otras causas de resistencia:
•codifica serina 6 (matriptasa-2) que inhibe
señalización que activa hepcidina= aumento de esta
•Bypass gástrico (45% en mujeres), infección por H.
pylori, enfermedad celiaca, gastritis atrófica
autoinmune, EII.
Camaschella, Clara. "Iron-deficiency anemia." New England journal of medicine 372.19 (2015): 1832-1843.

39. HALLAZGOS CLÍNICOS
Crónica y frecuentemente asintomática
Debilidad, fatiga, alteraciones en concentración, pobre productividad laboral
Precipitar infecciones, falla cardiaca, síndrome de piernas inquietas.
Gestantes: parto pretérmino, BPN, aumento mortalidad materno-fetal.
No está claro hasta qué punto estos efectos no hematológicos de la deficiencia de
hierro se manifiestan antes de que se desarrolle la anemia.
Camaschella, Clara. "Iron-deficiency anemia." New England journal of medicine 372.19 (2015): 1832-1843.

40. 2019 UpToDate, Inc. and/or its affiliates. All Rights Reserved

41. DETERMINACIÓN PARACLÍNICA
Ferritina < 30 ug/L: mas S y E para determinar deficiencia de hierro
Anemia por deficiencia de Fe+ por inflamación es un reto. (ferritina <
100)
Ferritina en ERC o ICC< 300 + saturación de transferrina < 30%
Niveles de saturación de transferrina < 16%: suplencia de Fe+
insuficiciente para soportar eritropoyesis normal.
Siempre tener una imagen completa de la cinética de hierro y
no confiarse de un solo valor.
Camaschella, Clara. "Iron-deficiency anemia." New England journal of medicine 372.19 (2015): 1832-1843.
Med Clin N Am 101 (2017) 319–332

42. CAMBIOS MORFOLÓGICOS DE
LABORATORIO
•Anisocitosis (RDW): cambio mas temprano
•Ovalocitosis
•Hipocromia progresiva (MCHC baja) y microcitosis (VCM bajo)
•Reticulocitos normales o disminuidos
•Contenido de Hb en reticulocito en un citometro de flujo: Marcador sensible de deficiencia de
Fe+ temprana. (< 26 pg/cel)
Willians hematology 9th edition. Mc Graw H. 2016

43. Willians hematology 9th edition. Mc Graw H. 2016

46. DIAGNÓSTI
CO
DIFERENCI
AL

47. TERAPIA- GENERALIDADES
•Pacientes con anemia por deficiencia de Fe++ deberían recibir
suplementación con hierro.
•Precaución: áreas con malaria endémica: revierte efecto protector de la
anemia.
•Fe+ NO absorbido perjudicial para pacientes: modifica microbiota al
aumentar patógenos intestinales.
•Beneficio de tratar deficiencia de Fe+ antes de presentar anemia:
INCIERTO
•Sintomas cardiovasculares: transfusión de GREH (1 UGRE= 200 mg de
Fe+)
Camaschella, Clara. "Iron-deficiency anemia." New England journal of medicine 372.19 (2015): 1832-1843.

48. TERAPIA ORAL
•Conveniente, barato y efectivo medio de tratar pacientes estables.
•Sulfato ferroso mas frecuentemente usado.
•Dosis para deficiencia de Fe+: 100- 200 mg de Fe+ elemental : dosis divididas sin
alimentos. Se requerirán de 3 a 6 meses para compensar depósitos.
•Hay 65 mg de Fe+ elemental en 325 mg de sulfato ferroso
•Adición de vitamina C mejoraría absorción
•Uso a largo termino: nauseas, emesis, constipación, sabor metalico, heces negras
(guayaco negativo)
•Causas de fallo: tto no completo, no adherencia a tto, respuesta refractaria a
tratamiento¡¡¡
Camaschella, Clara. "Iron-deficiency anemia." New England journal of medicine 372.19 (2015): 1832-1843.
Med Clin N Am 101 (2017) 319–332

49. Camaschella, Clara. "Iron-deficiency anemia." New England journal of medicine 372.19 (2015): 1832-1843.

50. TERAPIA PARENTERAL
Evita problema de absorción de Fe+, mas efectivo y aumenta mas
rápida/ los niveles de Hb.
Dosis requerida: Peso en Kg X 2.3 X deficiencia de Hb + 500- 1000 mg
de Fe+
Deficiencia de Hb: nivel de Hb objetivo – nivel hb paciente
Efectos adversos:
Nauseas, emesis, prurito, cefalea, flushing, mialgia, artralgia,
anafilaxis.
Camaschella, Clara. "Iron-deficiency anemia." New England journal of medicine 372.19 (2015): 1832-1843.

51. Camaschella, Clara. "Iron-deficiency anemia." New England journal of medicine 372.19 (2015): 1832-1843.