HEMORRAGIA DISGESETIVA

1. Hemorragia
Digestiva
Alta
Urgencias Junio 2011

2. Reanimación
y cuidados
generales
Endoscopia Tratamiento
farmacológico
Esquema general
Hemorragia digestiva alta

3. Conducta inicial
• Examen físico
• Anamnesis:
– Hematemesis, Melenas. Ingesta AINE. Sintrom
– Enf. Asociadas.
• Tensión arterial y frecuencia cardiaca

4. Conducta inicial
• Analítica
• Reserva de sangre.
• 2 Vias periféricas
(cortas y gruesas).

5. HEMORRAGIA SIGNOS CLINICOS
PERDIDA DE
VOLUMEN
SANGUINEO
LEVE Ninguno 10-15 %
(600-750 ml)
MODERADA No taquicardia.
TA normal (Hipotension ortostática)
Frialdad ligera de extremidades
15-20 %
(750-1250 ml)
GRAVE Taquicardia (>100).
TAS< 100 mmHg.
Inquietud, ansiedad, confusion.
Taquipnea 20-30 rpm. Oliguria
25-35 %
(1250- 1750 ml)
MASIVA Taquicardia (> 120 lpm)
TA < 60 mmHg
Obnubilacion
Taquipnea >30 rpm. Anuria
35-50 %
(1750-2500 ml)
Conducta inicial

8. ESTABILIDAD
HEMODINÁMICA
precoz
no agresiva
Conducta inicial

9. La reanimación precoz disminuye la
mortalidad (11% al 3%) porque disminuye
el número de IAM‘s
Baradarian el al. Am. J. Gastroenterol 2004
Conducta inicial

10. Gravedad
• Hematemesis, perdida de conciencia.
• Palidez, sudoración, mala perfusión.
• Shock: TA< 100, FC >100
• Patologia de base:
– C. Isquémica?
– Cirrosis?
Conducta inicial

11. SNG o vómito
Hemático Rojo, rutilante
Coagulos.
Activa
HDMC +
Hemático
oscuro
Color más negro
Coágulos negros
Activa o reciente
HDMC +/-
Hemático
claro
Agua de lavar carne.
Coágulos pqños
Minima o inactiva
HDMC -
Poso oscuro
(poso de café)
Liquido oscuro
Marrón oscuro
No activa
HDMC -
Claro Liquido claro No activa
HDMC -

12. Heces
Melena Negro, pastosa, pegajosa
y olor caracteristico
HDA
Resto de
melena
Pastosa con restos
troceados negros
HDA
Enterorragia
Hematoquezia
Hemático oscuro (rojo
vinosa), coágulos negros
HDA o HDB
Rectorragia Sangre roja con o sin
heces normales.
HDB

13. Sonda nasogástrica
• NO ES NECESARIO EN TODOS LOS
PACIENTES. Solo si valor diagnóstico o
pronóstico SI IMPLICA CAMBIO DE
ACTITUD.
• Evalua la presencia de sangrado activo.
• Aspirado claro no descarta la existencia
de lesión post pilórica.

14. Reposición de la volemia
• CRISTALOIDES:
– Agua + sustancias Pm bajo (sales).
– Con o sin glucosa.
• COLOIDES:
– Agua + sustancias Pm alto (proteinas polímeros).
• Cristaloides: paso rápido al intersticio.
• Coloides: mantiene la p. oncótica del plasma
(intravasculares).
Conducta inicial

15. Transfusión
RESTRICTIVO
• No patologia de base:
– Hto < 21-25%
– Hb < 7-8
• Cardiopatia o Pneumopatia: Hto 30%
• Plasma y plaquetas: según analítica. No
pauta predeterminada
Conducta inicial

16. Sintrom
• Normalizar INR supraterapéutico.
• FGS puede realizarse con INR aprox 1.8-2.0.
• Manejo según estabilidad hemodinámica y manejo
de líquidos.
• Vitamina K (2 viales ev dosis unica).  hemorragia no activa.
• Vitamina K + Plasma fresco congelado (10 ml/kg) o
concentrado de factores protrombinicos.hemorragia activa.
Conducta inicial

17. HDA
No VARICEAL
VARICEAL

18. HDA : Epidemiologia
• Etiologia más frecuente: úlcera
péptica.
• Urgencia hospitalaria frecuente.
• Incidencia: 50-150 casos/100,000
adultos año.
1. Longstreth GF, et al. Lancet 1995;345:108;
2. Longstreth GF. Am J Gastroenterol 1995;90:206–10
3. Ell C, et al. Dtsch Med Wochenschr 1995;120:3–9;

19. HDA: Etiología
Etiologia Frecuencia (%)
Ulcera péptica gastroduodenal
Sindrome de Mallory Weiss
Erosiones gastricas y duodenales
Esofagitis /ulcera esofágica
Angiodisplasia
Neoplasia gastroduodenal
Dieulafoy
Fistula aortoentérica
20-50
15-20
10-15
5-10
5
2-3
< 1
< 1

20. HDA por Ulcera péptica
La incidencia está disminuyendo

21. Reanimación
y cuidados
generales
Endoscopia Tratamiento
farmacológico
↓ mortalidad
Claves para ↓ la mortalidad

22. Endoscopia
• Paciente estable.
• Monitoritzación
• Dentro de las primeras 24 horas.

23. Clarificació de
Forrest
Hallazgo endoscópico
Hemorragia activa
Ia
Ib
Hemorragia en chorro (jet)
Hemorragia en babeo
Hemorragia reciente
IIa
IIb
IIc
Vaso visible no sangrante
Coágulo adherido
Hematina
Ausencia de signos
de sangrado
III
Base de fibrina (ulcus
limpio)

24. Tratamiento endoscópico
• ↓ recidiva, cirugía y mortalidad (NE 1a)
• Combinado > monoterapia (NE 1a)
(Nivel recomendación A)

25. Tratamiento endoscópico
0
5
10
15
20
recidiva cirurgia mortalitat
tractament combinat
adrenalina sola
Calvet et al., Gastroenterology 2004
p < 0,0001
p < 0,01
p < 0,009
%

26. Tratamiento farmacológico
Siempre asociado a
tratamiento endoscópico si
estigmas de alto riesgo

27. Los IBP  la recidiva
hemorrágica y la cirugía
Meta-análisis, 21 estudios, 2915 p.
(versus placebo o antagonistas-H2)
Leontiadis BMJ 2005
Tratamiento Farmacológico
Tras tratamiento
endoscópico exitoso

28. Tratamiento Farmacológico
El IBP: intravenoso y en perfusión
ESOMEPRAZOL
(Bolus 80 mg + 8 mg/hora durante 72 h)
Nivel evidencia 1b
Grado Recomendación B
Sung el al. Annals Internal Medicine 2009
Estable en Suero fisiologico 12 horas

29. Barkun DDW 2008, Sung APT 2007
IBP previo
• No reduce recidiva, cirugía ni mortalidad.
• Reduce HDA activa , tto. endoscópico y
estancia media (NE1b)
Recomendado, Nivel Rec. D
Tratamiento Farmacológico

30. Riesgo de recidiva y mortalidad (Rockall)
Variable Puntos
Edad < 60 0
60 - 79 1
> 80 2
Volemia (TAS > 100 i FC < 100) 0
(TAS > 100 i FC > 100) 1
Hipotensión (TAS < 100) 2
Enf
asociadas
Ninguna 0
Cardiopatia isquemica, ICC 2
IRC, CH, neoplàsia 3
Diagnóst M-Weiss. No lesion. No HR 0
Otros 1
Neoplasia EGD 2
Endosc NO. Hematina 0
H. Activa, VVNS, coagulo 2
 2 Bajo
3- 4 Inter
≥ 5 Alto

31. Enfermo de bajo riesgo
• Dieta inmediata
• IBP oral
• Alta < 24 hores

32. Alta precoz. Bajo riesgo
• Clínicos
– No hipotensión ni taquicardia
– No enfermedad de base severa
– Edad < 60 años.
– No alteración de coagulación.
– No necesidad de transfusión y Hb >8 gr/dl
• Endoscopia en las primeras 24 horas
– Base de fibrina .
– No sugestivo neoplasia
• Sociales
– Soporte familiar adecuado

33. Enfermo de alto riesgo
• Ingreso
• Monitorización
• SNG? Vía central? S. urinaria???
• Dieta absoluta/ líquidos 24-48
horas (por si re-endoscopia o
cirugía)
• IBP ev y perfusion x 3 dias

34. Recidiva
• Re-endoscopia y re-tratamiento
• Arteriografia /Cirugía si:
–Masiva
–Fracaso de endoscopia.
–Recidiva tras dos tratamientos
endoscópicos

35. Hematemesis y/o melenas
Esomeprazol 80 mg ev bolus
Endoscopia inmediata
Evaluación hemodinámica. .2 vías periféricas gruesas y cortas.
Hemograma. Coagulacion. Reserva de sangre (pruebas cruzadas).
Reposicion de la volemia (mantener PAS >100 mmHG)
Signos de gravedad:
Hipovolemia
Hematemesis sangre roja
Sin signos de
gravedad
ENDOSCOPIA
Omeprazol 40 mg ev
c/ 12 h (1)
Endoscopia en 24 h
No tratamiento endoscópico
Tratamiento endoscópico
Omeprazol oral/ 12 horas (1)
Alta precoz
Esomeprazol 8mg /h
Perfusión 72 h.
Omeprazol oral/ 12 horas
(1)Pacientes con sintron® considerar
pantoprazol en lugar de omeprazol

36. MANEJO RECIDIVA HEMORRAGICA
Sospecha de recidiva
Hipovolemia.
Hematemesis.y/o melenas
Disminucion hto
¿Tiene tratamiento
endoscópico previo?
ARTERIOGRAFIA
con embolizacion
supraselectiva
Repetir FGS
Tratamiento
endoscopico Cirugia si fracaso
No Si

37. ¿Cuando llamar al endoscopista
de guardia?
• Inestabilidad hemodinámica.
• Hematemesis de sangre fresca.

39. ¿ Quien hace las endoscopias?
- De lunes a jueves laborables:
Endoscopia de tarde. Hasta las
20.00 horas. EXT 29106.
- Resto localizables.
- Guardias compartidas con H Terrassa.