Manejo de Sangrado del Tubo Digestivo Bajo en Urgencias Médicas

1. Gabriela Alejandra Bonilla Sánchez
Urgencias Médicas 7-A
Dra. Alejandra Navarro

2. Sangrado de Tubo Digestivo Bajo 2
STDA
Se origina proximalmente a ligamento de Treitz
STDB
Tiene lugar a un sitio más distal al LT
Origen y definición

3. Epidemiología 1, 2
Mujeres
20 por cada 100,00
40- 70 años
Puede afectar a cualquier edad
Niños hospitalizados

4. Causas de STDB 1,2
STDB confirmada: causa más común Hemorroides
Angiodisplasia
Enfermedad diverticular
Pólipos adenomatosos
Enfermedades malignas
Sangrados no hemorroidales
Adultos: 80% Angiodisplasias y diverticulosis
Niños: colitis infecciosa y EII
- Div. Meckel
Alteraciones de recto: sangrado leve (todas las edades

5. Etiología 1

6. Cuadro clínico 5
↓volemia menor del 10%, asintomático
10-25% (500-1250 cc) PAS mayor de 100 mmHg y FC menor a 100 lpm. Vasoconstricción periférica
25-35% (q250-1750 mL) PAS menor 100 mmHg, FC 100- 120 lpm, signos de hipoperfusión periférica
30-35% (1750- 2500 mL) PAS menor de 70 mmHg FC mayor a 120 lpm. Datos de choque hipovolémico

7. Valoración rápida y estabilización 1
Monitorización cardiaca y saturación
Acceso intravenoso
Sonda transuretral
Reanimación con cristaloides 10ml/kg hasta 30 ml
Transfusión sanguínea
Aún inestables con STDB : interconsulta inmediata con cirujano
Hemoglobina, hematocrito, plaquetas, TP y grupo sanguíneo
Inestabilidad
hemodinámica
Mantener PAS entre 100 – 110 mmHg

8. Anamnesis 1
Melenas
70% en HDA
En la tercera parte en HDB
Procedente de yeyuno e íleon: mínimo 8 hrs en TD para adquirir color negro
Hematoquecia
Suele indicar HDB
HDA brusca
Duración, vol de hemorragia, medicamentos, consumo de alcohol, aspirina, alergias, y enfermedades
Hipovolemia, mareo, debilidad, perdida de la conciencia
Al ponerse de pie
Disnea
Confusión
Dolor abdominal

9. Exploración física 1
Signos vitales
•Cantidad de sangre perdida (inespecífica- poco sensible)
•HD, taquicardia, hipotensión y cambios posturales de FC mayor a 20 lat/min
Exploración física gral
•Aspecto gral, estado mental, signos vit.
•Repetir exploración
Exploración del recto
•Color de heces.
•Ausencia no lo excluye

10. Evaluación inicial 4

11. Pruebas complementarias 1
Sangre oculta en heces
-Positiva hasta día 14
-Guayacol o la o-tolidina
-FP: Carnes rojas o frutas
-FN: bilis o antiácidos como magnesio
Pruebas analíticas
-Hematocrito y hemoglobina
-TP, número de plaquetas
Banco de sangre
EKG
Radiografía

12. Diagnóstico 3
Hematoquecia inestabilidad hemodinámica
Descartar hemorragia de tubo digestivo alto
En fase temprana
Lesiones bien definidas en porción distal
Hemorragia incoercible
Hemorragia muy abundante o ya descubierta por sigmoidoscopia

13. Diagnóstico 3
ANGIOGRAFÍA
•Extravasación de medio de contraste hacia intestino
•Angiodisplasias (ectasias vasculares)
Tratamiento
Embolización o administración de vasopresina intraarterial

14. Tratamiento 1,3
Tratamiento STDB
Determinar si es STDA o STDB
Endoscopía
Sigmoidoscopia
Colonoscopía
Angiografía
Cirugía
Tranquilizar al paciente
Hemorragias profusas, continuas o recidivantes procedentes de distintas lesiones del colon
Que no puedesn resolverse con tx médico o endoscópico

16. Indicaciones para cirugía 5
Hemorragia masiva que requiere transfusión de 2000 cc en 24 hrs
Hemorragia persistente y refractaria al tx
Hemorragia recidivante, posterior a 48 hrs del tx endoscópico
Hemorragia complicada con obstrucción y perforación

17. Criterios para el ingreso 1
Objetivo
•Determinar riesgo de recidiva y muerte
Clasificación de riesgo
•Muy bajo
•Bajo
•Moderado
•Elevado
En STDB
•Sutil para saber el tipo de tratamiento hospitalario que se le dará.
Estratificación Del riesgo
No bien estudiada
Todos se hospitalizan

18. Proceso a seguir en el servicio de urgencias

19. Hemorragia aguda del tubo digestivo bajo 3

20. Conclusiones
Hemorragia leve más común: hemorroides. Hemorragia no hemorroidal moderada a severa más común: diverticulosis y angiodisplasia.
STDB puede estar acompañado de dolor tipo cólico y tenesmo rectal.
Tacto rectal obligado cuando hay sospecha.
Lesión alta puede sangrar tan rápidamente que la sangre no permanezca suficiente tiempo en el intestino, dando como resultado hematoquecia y no melena.
Esencial monitorear PA, FC y diuresis c/ 4hrs.
Hemoglobina puede estar normal, ya que plasma y eritrocitos disminuyen proporcionalmente, alterándose hasta las 72 hrs.
En hemorragia lenta y persistente, la hemoglobina estará muy baja
La colonoscopía temprana puede mejorar el tratamiento de los enfermos con HDB, al permitir un diagnóstico preciso, reducción del tiempo de hospitalización y medidas terapéuticas.
Cirugía: pacientes con hemorragia continua, profusa o recidivante.

21. Bibliografía
1. Marx J, Hockberger R, Walls R. Rosen, Medicina de Urgencias: conceptos y práctica clínica. 6ta ed. Madrid: Elsevier; 2007
2. Tintinalli J, Kelen, G, Stapczynski J. Medicina de urgencias. 6ta edición. McGraw Hill;2005.
3. Longo D, Fauci A, Kasper D, Hauser S, Jameson J, Loscalzo J. Harrison. Principios de Medicina Interna. 18va ed. China: McGraw Hill; 2012.
4. Montoro M, García J. Manual de emergencias en gastroenterología y hepatología. Madrid: Jarpyo; 2010.
5. Valente B, León B, Quintanar L, Cavazos M. Manual del Médico Interno de Pregrado. 1ra ed. México: Intersistemas; 2011.