1. UNIVERSIDAD MESOAMERICANA QUETZALTENANGO
FACULTAD DE MEDICINA VI SEMESTRE
LABORATORIO CIENCIAS CLINICAS
DR. OTTO RENE BERDUO SANJUAN.
EVALUACION DEL ESTADO NUTRICIONAL DEL ADULTO
Teniendo en cuenta que la malnutrición por déficit (desnutrición y carencias específicas) o por exceso (obesidad) tienen una
alta prevalencia y que ella condiciona morbilidad y mortalidad en los pacientes, es muy importante la evaluación del estado
nutricional. Con una adecuada interpretación de los hallazgos, se deben tomar las medidas terapéuticas apropiadas para
corregir las desviaciones de la normalidad.
COMPOSICION CORPORAL
Desde un punto de vista químico, un hombre adulto normal de 65 kg de peso tiene aproximadamente un 61% de agua, 17%
de proteínas, 14% de grasa, 6% de minerales y 2% de carbohidratos. Sin embargo, resulta más práctico aplicar un criterio
biológico-anatómico de la composición corporal considerando los siguientes componentes:
La masa grasa está constituida principalmente por el tejido adiposo subcutáneo y perivisceral con una densidad energética
aproximada de 9000 Calorías por kg. La masa magra es metabólicamente más activa, está constituida en un 40% por la
musculatura esquelética y tiene una densidad energética de 1000 Calorías por kg. En el adulto sano, la masa grasa tiene
valores de 10 a 20% en el hombre y de 15 a 30% en la mujer. El resto es masa magra o libre de grasa.
EVALUACION NUTRICIONAL EN CLINICA.
La evaluación nutricional puede hacerse en forma simple (subjetiva) o en forma más completa (objetiva). La subjetiva debe
hacerse en todos los pacientes, realizando evaluaciones más completas en algunos casos.
EVALUACIÓN NUTRICIONAL SUBJETIVA (ENS)
Considera datos anamnésticos y del examen físico, principalmente para detectarpacientes desnutridos o en riesgo de
desnutrición. En la Anamnesis, consignarlos siguientes 5 puntos:
1. Baja de peso:es significativa si es mayor al 5% del peso habitual en los últimos 3 meses, especialmente si el peso
no se ha estabilizado o recuperado en las semanas recientes
2. Síntomas digestivos:preguntar por náuseas,vómitos, dolor abdominal y diarrea, ya que si están presentes,
seguramente hay una menor ingesta alimentaria
3. Alimentación reciente: Evaluar si el paciente está ingiriendo alimentos variados (Lácteos, carnes,huevos,cereales,
frutas y verduras)o los ha limitado por anorexia u otra razón
4. Enfermedad de base: Las enfermedades febriles generan hipermetabolismo y aumento de las demandas
nutricionales
5. Estado general: Si el paciente está activo o ha limitado su actividad física o está postrado
En el Examen Físico, evaluar dirigidamente:
1) Peso e Indice de Masa Corporal (IMC): El peso y mejor el IMC es un indicador global del estado nutricional,
simple y de gran valor.
2) Masas musculares: Por inspección y evaluando el tono muscular en el deltoides y cuádriceps femoral
3) Tejido adiposo subcutáneo:en el pliegue tricipital
4) Edema y ascitis: debe buscarse pues su presencia puede ser reultado de hipoalbuminemia y además dificulta la
interpretación del IMC
5) Signos carenciales de micronutrientes: en la piel y mucosas que pueden sugerir deficiencias de vitaminas o
minerales
2. En caso de pacientes con sobrepeso u obesidad,la historia clínica y el examen físico tiene una orientación dirigida a esa
patología. Con estos elementos, se puede hacer un diagnóstico nutricional, según la ENS:
a) Obeso
b) Bien nutrido
c) Desnutrido
d) Moderadamente desnutrido o en riesgo de desnutrición
EVALUACIÓN NUTRICIONAL OBJETIVA
Está indicada en pacientes desnutridos o en riesgo de desnutrición y en casos en que se harán indicaciones nutricionales
precisas para corregir alteraciones por déficit o por exceso. Consiste en medidas antropométricas (que se comparan con
valores estándares),parámetros bioquímicos y otros exámenes:
INDICADORES PARA EL DIAGNOSTICO DEL ESTADO NUTRICIONAL
Para poder evaluar el compromiso del estado nutricional en pacientes y poder determinar que componente de su
composición corporal está más comprometido, disponemos de indicadores Antropométricos y de laboratorio .
Los indicadores Antropométricos más utilizados son:
INDICADORES QUE EVALÚAN MASA CORPORAL TOTAL:
1. Indice de Masa Corporal (IMC);
2. Indice de Peso para la Talla (IPT); (utilizado más en niños)
3. Perímetro Braquial (PB)
INDICADORES DE MASA GRASA:
1. Pliegue Tricipital (PT),
2. PliegueBicipital (PB),
3. Pliegue Subescapular,
4. Otros: Pliegues: suprailiaco, muslo, abdominal, pecho axila y pierna
INDICADORES DE MASA LIBRE DE GRASA:
1.- Indicadores de Masa Proteica Muscular:
a.- Perímetro MuscularBraquial (PMB)
b.- Indice de creatinina-talla
2.- Indicadores de Masa Proteica Visceral:Se utilizan como indicadores de laboratorio directos de estado
utricional proteico visceral, algunas proteínas sintetizadas en el hígado:
a. Albúmina;
b. Transferrina;
c. Prealbúmina;
d. Proteína Transportadora de Retinol
e. el recuento de Linfocitos Totales
I. INDICADORES QUE EVALUAN LA MASA CORPORAL TOTAL
1.- INDICE DE MASA CORPORAL
El Índice de Masa Corporal (IMC o BMI en inglés), ( siglas en inglés: BMI -Body Mass Index-), también conocido como
índice de Quetelet (Lambert Adolphe Jacques Quételet), es una de las medidas antropométricas más utilizadas en la práctica
médica diaria. A través de una sencilla fórmula matemática, pretende definir cuáles son los parámetros más saludables de
masa y expresar a través de un simple número el grado de delgadez o gordura de una persona.
Concebido por el belga Adolphe Quetelet a mediados del siglo XIX, 1869 de ahí su nombre. El IMC se utiliza de forma
sistemática desde los años 1980, cuando la obesidad se convirtió en un problema epidemiológico importante en la población
occidental.
Es un número que pretende determinar, a partir de la estatura y la masa, el intervalo de masa más saludable que puede tener
una persona.El IMC resulta de la división de la masa en kilogramos entre el cuadrado de la estatura expresada en metros. El
índice de masa corporal es un indicador del peso de una persona en relación con su altura.
3. A pesar de que no hace distinción entre los componentes grasos y no grasos de la masa corporal total, éste es el método más
práctico para evaluar el grado de riesgo asociado con la obesidad. Se calcula en base a la sig. Fórmula: IMC: PESO (KGS)
/ TALLA2 (MTS).
Por ejemplo, si Ud pesa 74 kg y mide 175 cm, o sea 1,75 m, el IMC se calculará:
En adultos se suele establecer un intervalo de 18 a 25 como saludable. El IMC en niños es específico para edad y sexo. Un
IMC por debajo de 18,5 indica malnutrición o algún problema de salud, mientras que un IMC superior a 25 indica
sobrepeso. Estos intervalos se aplican a personas de entre 25 y 34 años, y aumentan en un punto por cada diez años por
encima de 25. Así, un IMC de 28 es normal para personas de 55 a 65 años. El IMC ideal para una mujer, es de 21,5
aproximadamente, y para un hombre 22,5 aproximadamente.
CLASIFICACIÓN DEL IMC DE ACUERDO CON LA OMS DE LA ONU
IMC CLASE PESO
-de 16 INGRESO HOSPITALARIO
16 - 16.9 INFRAPESO
17.0 - 18.4 PESO BAJO
18.5 - 24.9 SALUDABLE NORMAL
25.0 - 26.9 SOBREPESO GRADO I
27.0 - 29.9 PRE–OBESIDAD SOBREPESO GRADO II
30.0 - 34.9 SOBREPESO CRONICO OBESIDAD GRADO I
35.0 - 39.9 OBESIDAD PREMORBIDA OBESIDAD GRADO II
40.0 - 49.9 OBESIDAD MORBIDA OBESIDAD GRADO III
+ de 50 OBESIDAD HIPERMORBIDA OBESIDAD GRADO IV
IMPORTANCIA DEL IMC
No existe un acuerdo entre especialistas sobre los límites del IMC. El IMC no contempla si una persona tiene sobrepeso
debido a exceso de grasa (obesidad) o bien debido al desarrollo muscular (por ejemplo en deportistas o en el culturismo).
Un estudio de larga duración en Israel con alrededor de 10.000 personas mayores de 40 años encontró que individuos con
un IMC entre 25 y 27 tenían mayores probabilidades de ser longevos, comparados con individuos con un supuesto IMC
ideal (menor a 25). También encontraron que para un IMC mayor a 27 (sobrepeso) disminuye las posibilidades de
longevidad. El cálculo del IMC se complica si la persona carece o le ha sido amputado algun miembro
Un IMC mayor de 40 implica obesidad mórbida y una expectativa de vida notablemente acortada. Sin embargo, la
verdadera utilidad del IMC no es la de diagnosticar un trastorno del peso en una persona, sino más bien la de clasificarla en
base a parámetros poblacionales. Además, como hemos visto antes, los valores sólo son válidos para pacientes con
composiciones corporales medias, y perderían su utilidad en personas muy musculadas, en las edades extremas de la vida
(niños y ancianos), en casos de estructuras óseas muy pesadas e, incluso, hay quien asegura que no son comparables entre
mujeres y hombres. El uso clínico más relevante del BMI es para diagnosticar los casos de bajo peso corporal en situaciones
de anorexia nerviosa y otros desórdenes alimenticios, donde el IMC inferior a 17,5 constituye uno de los criterios
diagnósticos aceptados por la OMS.
2.- PERÍMETRO BRAQUIAL:
Esta medida, tomada a mitad de distancia entre el acrómion y el olécranon del brazo izquierdo, ha sido usada por muchos
años como indicador para detectar malnutrición guardando una correlación entre 0.7 y 0.9 con las medidas de grasa
corporal. Sin embargo, un Comité de Expertos de la OMS dictamina que es necesario elaborar nuevas referencias ajustadas
por edad. Para aquellos casos en que no se cuenta con esta información, recomiendan otra referencia ajustada a la talla
4. II. INDICADORES DE MASA GRASA
PLIEGUES CUTANEOS:
Son indicadores de masa grasa. Estas medidas del espesor del pliegue cutáneo son muy usadas por considerarse que
representan la cantidad de tejido adiposo subcutáneo, siendo muy útiles para el control periódico durante intervenciones
nutricionales o tratamiento hormonal. La medición se realiza con el auxilio de un calibrador tipo Lange o Harpenden.
Los pliegues que se pueden medir son: pliegue bicipital, tricipital, subescapular, suprailiaco, muslo, abdominal, pecho axila
y pierna. Los más usados son los primeros 3.
III. INDICADORES DE MASA LIBRE DE GRASA
1.- INDICADORES DE MASA PROTEICA MUSCULAR
a.- PERÍMETRO MUSCULAR BRAQUIAL (PMB),
se emplea como indicador del compartimento muscular esquelético y del compartimento proteico corporal. Se calcula
midiendo el perímetro del brazo en su punto medio y el pliegue del tríceps. CMB (en cm)= Perímetro brazo (en cm) –
[0,31x Pliegue tricipital (mm)]. La circunferencia muscular del brazo evalúa el compartimiento proteico. No tiene validez
ante estados de anasarca o edema de brazos.
Estándar: Hombre: 25,3 cm. Mujer: 23,2 cm.
Usando el perímetro del brazo(PB) y el pliegue tricipital (PT) se calcula este indicador de la masa muscular
(PMB) = PB (cm) – (3.14 x PT (cm) )
b.- INDICE DE CREATININA TALLA
Aproximadamente el 2% de la creatina muscular es transformada en creatinina cada 24 hs, lo cual es excretada en la orina.
Una reducción de la masa muscular disminuirá la creatinina producida y excretada. Se ha establecido una buena correlación
entre masa muscular y excreción de creatinina, por lo que el índice de excreción de creatinina para cada talla es de especial
valor en la evaluación del compartimiento proteico.
El hombre y la mujer, tienen una excreción aproximada de 23 y 18 mg de creatinina x kg de peso corporal, respectivamente.
El 100 % de excreción de creatinina urinaria de 24 h, que se calcula multiplicando el peso ideal x 18 mg en la mujer ( y 23
en el hombre ), es la creatinina que debiera excretarse, si no hay compromiso de la masa muscular.
El Indice Creatinina /talla es el porcentaje de la creatinina esperada,que está excretando la enferma:
Supongamos que solicitamos excreción de creatinina urinaria en la mujer , y que el informe del laboratorio fue de: 766 mg
creatinina en orina 24 h:
ICT (%)= Creatinina informada x 100 = 766 x 100 = (76600) = 73.8 %
Creatinina esperada x peso (18mg x 57.6kg =1037mg)
Creatinina urinaria ideal:
Hombres: 20-26 mg por Kg (promedio 23 mg por Kg)
Mujeres: 14-22 mg por Kg (promedio 18 mg por Kg)
INTERPRETACION
Normal: 90-100%
Depleción leve: 89-75%
Depleción moderada: 40-75%
Depleción severa: < 40%
Las situaciones en las cuales se altera este índice son, además de malnutrición proteica: daño renal, ejercicio severo, exceso
de ingesta de carnes, fiebre y algunas drogas.
5. 2.- INDICADORES DE MASA PROTEICA VISCERAL
Se utilizan como indicadores de laboratorio directos de estado nutricional proteico visceral, algunas proteínas sintetizadas
en el hígado: Albúmina; Transferrina; Prealbúmina; Proteína Transportadora de Retinol. También se utiliza como indicador
de laboratorio indirecto de estado nutricional proteico visceral, el recuento de Linfocitos Totales, pedido como tal, o el que
se obtiene con los datos que nos entrega el hemograma.
En el Hemograma aparece el Nº de Leucocitos y el porcentaje de Linfocitos:
� Por ejemplo Leucocitos 7200 cel/dl; Linfocitos 21 %.
� Con esos datos calculamos el Nº de linfocitos totales multiplicando la cifra de Leucocitos x % linfocitos:
Linfocitos totales = 7200 x 0.21 = 1512 cel/dl (normal > 1500 cel/dl.
1) Albuminemia: es un indicador de las proteínas viscerales siendo el valor normal ≥3,5 g/dl. Su vida media es de 3
semanas y es muy buen predictor de sobreviva en los pacientes
2) Prealbúmina: proteína transportadora de h. tiroídeas y de retinol. Se denomina así porque migra antes de la
albúmina en la electroforesis. También es indicador de proteínas viscerales, pero tiene una vida media de 3 días.
Valor normal ≥ 20 mg/dl
3) Recuento de linfocitos a partir del hemograma se calcula según el recuento de leucocitos y el % de linfocitos. Está
relacionado a la inmunidad celular y lo normal es ≥1.500 por mm3
PERÍMETRO DE CINTURA_
Relacionada con la circunferencia de cadera permitiría definir el patrón de distribución de la grasa más tempranamente que
los pliegues cutáneos.Se distinguen dos tipos dependiendo del la forma del cuerpo que dé el ancho de la cintura: androide =
centrípeta o "tipo manzana" y ginoide (o ginecoide ) o "tipo pera". Su empleo ayuda a identificar niños en edad escolar,
susceptibles de tener niveles elevados de lípidos e insulina.
Esta medición se realiza con una cinta métrica flexible no extendible y debe efectuarse idealmente sin camisa (en su defecto
solicitar al paciente que se la suba o despeje esta zona). Marcar un punto intermedio entre la última costilla y la cresta iliaca
y luego colocar la cinta métrica en el punto intermedio, alrededor de la cintura y medir la circunferencia, con el abdomen
relajado. Esta medición constituye una manera sencilla de conocer si un paciente tiene obesidad abdominal y tiene relación
con el riesgo cardiovascular, se considera normal o de bajo riesgo si la medida es inferior a 88 cm en la mujer e inferior a
102 cm en el hombre.
ÍNDICE CINTURA/CADERA
Relación de dividir el perímetro de la cintura entre el de la cadera.
Se ha visto que una relación entre cintura y cadera superior a 1.0 en varones y a 0.8 en mujeres está asociado a un aumento
en la probabilidad de contraer diversas enfermedades (diabetes mellitus, enfermedades coronarias, tensión arterial..).
El índice se obtiene midiendo el perímetro de la cintura a la altura de la última costilla flotante, y el perímetro máximo de la
cadera a nivel de los glúteos.
Interpretación:
ICC = 0,71-0,85 normal para mujeres.
ICC = 0,78-0,94 normal para hombres.
Valores mayores: Síndrome androide (cuerpo de manzana).
Valores menores: Síndrome ginecoide (cuerpo de pera).
PESO IDEAL
FORMULA EN BASE AL IMC: TALLA 2 (mts) x IMC (kg/mts2)
Si determinamos que el peso ideal de una mujer adulta, esta dado por un IMC de 22.5 kg/m2 (punto medio del rango de
normalidad de 20-25 kg/m2 para adultos), se puede calcular el peso ideal de una mujer de 25 años, que mide 1.6 m de
estatura, del modo siguiente:
6. � Peso ideal (kg) = (1.6 m)2 x 22.5 kg/m2 = 57.6 kg
FORMULA DE: LORENTS: [ (TALLA-150) x 0.75 ] + 50
FORMULA DE: METROPOLITAN LIFE ASISTENCE: 50 + (TALLA-150) x 0.75 + (EDAD + 20) x 0.25
INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS:
Los indicadores antropométricos y de laboratorio son evaluados según patrones de referencia. Es importante considerarlos
datos obtenidos en el contexto general del paciente, porque los indicadores pueden estar alterados por otras razones. Así, el
peso y el IMC pueden dar valores mayores cuando hay retención hídrica (edema, ascitis). Una hipoalbuminemia puede ser
consecuencia de una respuesta inflamatoria sistémica, de pérdidas renales en un paciente nefrótico o de una menor síntesis
cuando hay daño hepático. A pesarde estas limitaciones, una hipoalbuminemia es una llamada de atención, porque se asocia
a un mayor riesgo vital del paciente.
DIAGNÓSTICO DE DESNUTRICIÓN
El uso de los indicadores descritos para evaluar el estado nutricional, nos permite distinguir tres formas de presentación de
la desnutrición en el adulto:
� DESNUTRICIÓN PROTEICA O PREDOMINANTEMENTE PROTEICA
Esta forma de desnutrición se presenta en pacientes con patologías hipercatabólicas (sépsis), o con perdidas aumentadas por
vía digestiva (síndromes de mala absorción), o urinaria (pérdida de proteínas por la orina: proteinuria). Se puede caracterizar
esta modalidad de desnutrición por la presencia en el enfermo de:
- Hipoalbuminemia y edema
- Hígado Graso
A nivel poblacional el alcoholismo es una causa importante de desnutrición proteica, al desplazar la ingesta alimentaria,
conservando como fuente energética al alcohol.
� DESNUTRICIÓN CALÓRICA O PREDOMINANTEMENTE CALÓRICA
La origina una ingesta energética crónicamente disminuida, por anorexia de diferentes etiologías, o por pérdidas de glucosa
por la orina, como ocurre en diabéticos con un mal control metabólico. Se puede caracterizar esta modalidad de desnutrición
por la presencia en el enfermo de:
- Grasa subcutánea disminuida
- Masa Muscular Disminuida
� DESNUTRICIÓN CALÓRICO PROTEICA O MIXTA
Representa la forma de presentación más frecuente en el adulto hospitalizado, ya sea por que a un déficit energético previo,
se agregan perdidas aumentadas de proteínas o un hipercatabolismo derivado de la patología de base. Se puede caracterizar
esta modalidad de desnutrición por la presencia en el enfermo de:
- Aparición gradual de todos los signos anteriores
7. ESTANDARES DE REFERENCIA PARA LA EVALUACION NUTRICIONAL EN LOS ADULTOS
INDICE VALOR
Normal
STANDARD DEFICIT
LEVE
DEFICIT
MODER
DEFICIT
SEVERO
INDICE PESO TALLA (%) 90-110 Défici Crónico 80-89.9 70-79.9 < 70
Défici Agudo 85-90 80-84.9 < 80
IMC (kg/m2) 18.5-25 Déficit Crónico 17.0-18.4 16-16.9 < 16
Déficit Agudo 17.5-18.4 17-17.4 < 17
PLIEGUE TRICIPITAL (mm)
19-24.9 años
10 Hombres 12.5 mm 60-80% < 60%
18 Mujeres 16.5 mm
PERIMETRO BRAQUIAL (cm)
19-24.9 años
30.8 Hombres 60-70% < 60%
28.9 Mujeres
PERIMETRO MUSCULAR (cm)
19-24.9 años
27.3 Hombres 25.3 60-70% - 60%
20.7 Mujeres 23.2
INDICADORES DE DESNUTRICION PRPOTEICO VISCERAL
ALBUMINA (gr/dl) 3.5-4.5 gr/dl 3.0-3.5 2.5-2.9 -2.5
TRASFERRINA (mg/dl) + 175 mg/dl 150-175 100-149 -100
TEST CUTANEOS(mm) + 10 mm 5-10 - 5 0
LINFOCITOS(cel/dl) + 1500 cel/dl 1200-1500 800-1200 -800
PREALBUMINA (mg/dl) + 20 md/dl 15-20 10-15 5-10
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:
http://www.med.uchile.cl/apuntes/archivos/2004/medicina/evaluacion_nutricional1.pdf
http://escuela.med.puc.cl/paginas/cursos/tercero/IntegradoTercero/ApFisiopSist/nutricion/NutricionPDF/EvaluacionEstado
http://telesalud.ucaldas.edu.co/rmc/articulos/v3e1a1.htm
http://telesalud.ucaldas.edu.co/rmc/articulos/v3e1a1.htm
http://www.senba.es/recursos/pdf/manual_nutr_clinica_la_paz.pdf
Documento elaborado con fines estrictay exclusivamente docentes para el curso de laboratoriode Ciencias Clinicas del VI semestrede medicina de la
UniversidadMesoamericanaQuetzaltenango. Dr.OttoRené Berdúo Sanjuán.
