cirugía plástica - quemados zonas especiales - quemaduras faciales y manos -

1. z
Quemaduras faciales y de
manos
Tratamientos locales tópicos
Debridamientos
Coberturas cutáneas
Hospital Tornú
Cirugía Plástica
Abril 2018 - Victoria Schavelzon

2. z
QUEMADURAS EN MANOS
 Alta incidencia
 Multidisciplinario
 Rehabilitación precoz, presoterapia

3. z
Valoración inicial
 Cada mano corresponde a un 2% de la superficie
corporal quemada
 1º Grado A: Epidérmicas.
 2º Grado AB – A : Dérmicas superficiales.
 2º Grado AB - B: Dérmicas profundas.
 3º Grado B : Subdérmicas.
 4º Grado: Cuando haya afectación de tendones, huesos o
articulaciones.

4. z
Tratamiento ambulatorio
 Lavado con solución fisiológica, retirar piel quemada, apertura de
flictenas > 1cm. Curación con ATB tópico
 2° grado: curación cada 24hs con sulfadiacina argéntica,
iodopovidona, nitrofurazona
 Vendaje individualizando cada dedo, que permita la movilización
precoz
 Extremidad elevada para disminuir el edema
 Correcta analgesia

5. z
Tratamiento hospitalario
 PREVENCIÓN DE SÍNDROME COMPARTIMENTAL:
ESCAROTOMÍAS Y FASCIOTOMIAS:
 Edema tisular  congestión venosa y aumento de la presión 
colapso de la microcirculación  necrosis tisular
 Avanzado  la presión local super la presión arterial  pérdida
del pulso
• Síndrome compartimental: mano en garra
• Afección de la musculatura del compartimento anterior del
antebrazo  deformidad con pulgar en aducción, MF en
extensión, interfalángicas en flexión y muñeca en flexión
(Síndrome de Volkmann)
• Afección de los músculos interóseos y a la musculatura
intrínseca del pulgar  las articulaciones MF adoptan
posición en flexión y las interfalángicas en extensión ( S.
de Finochietto – Retracción isquémica intrínseca de la
mano)

6. z
Tratamiento quirúrgico
Escarotomías
 En quemaduras profundas circunferenciales, electricas
 Tensión a la palpación
 Parestesias
 Dolor y resistencia al estiramiento pasivo de los dedos
 Disminución del relleno capilar en los pulpejos de los dedos
 Con pérdida de los pulsos cubitales o radiales
 El síndrome compartimental puede ocurrir con pulsos presentes

7. z
Tratamiento quirúrgico
Técnica
 Incisión anterior al epicóndilo medial (para
evitar lesión del nervio radial superficial),
sobrepasando 1-2cm la superficie quemada
 En el dorso de la mano: En los espacios MC
para evitar la lesión de tendones extensores
 En los dedos: en las zonas entre los
extensores y el paquete vasculonervioso
colateral, en la zona radial en el pulgar, y en
la zona cubital en el resto de los dedos

8. z
Tratamiento quirúrgico
Fasciotomía
 Para prevenir o resolver un síndrome
compartimental
 Necesaria en quemaduras eléctricas
 Quemaduras con escarotomías tardías
 Quemaduras profundas para determinar el
nivel de amputación

9. z
Tratamiento quirúrgico
 Quemaduras AB-B ó B deben ser debridadas e injertadas tan
pronto como la profundidad de la quemadura esté clara (3°- 4°
día)
 Escisión tangencial con torniquete hasta encontrar un lecho
adecuado
 Hemostasia (adrenalina tópica+ cauterización)
 Injertos gruesos, no expandidos, festrados con bisturí para
drenajes

10. z
 Cura diaria con sulfadiacina de plata, o
yodopovidona + vendaje individualizado de cada
dedo
 Manteniendo la extremidad elevada y en
posición funcional de seguridad
 Movilización activa y pasiva
 Férula solo por las noches
• Muñeca en extensión de 20-30º
• Articulaciones MF flexionadas 80-90º
• Articulaciones IF en extensión.
• Pulgar en abducción.
Curas y posición de inmovilización

11. z
 Las quemaduras con exposición ósea, articular o
tendinosa, requieren cobertura con colgajos.
 Para pequeños defectos  colgajos locales
 Para defectos mayores  locorregionales o a distancia
 colgajo inguinal
 Colgajos antebraquiales

12. z
 COLGAJOS LIBRES:
 Antebraquial radial
 Dorsal pedis
 Temporoparietal fascial
 Lateral del brazo
 Escapular
 Latissimus dorsi
 Venosos arterializados ( dorsal pedis, antebraquial)

13. z COLGAJO
INGUINAL

14. z

15. z

16. z
COLGAJO
ANTEBRAQUIAL
RADIAL

17. z

18. z
Quemaduras en la palma de la mano
 Es raro que requieran tratamiento quirúrgico,
por ser una zona en la que la piel tiene un
grosor importante, y por la protección que
supone el acto reflejo de cerrar las manos en
el accidente.
 Se realiza tratamiento conservador.
 Si es necesario  Desbridamiento y cobertura
con injerto grueso

19. z
QUEMADURAS FACIALES
 Es la región anatómica con mayor importancia como
elemento de relación interpersonal y social
 Zona en donde las quemaduras tienen un tratamiento más
complejo, con peores resultados estéticos y donde las
secuelas resultantes provocan el enfermo graves
repercusiones
 El área facial corresponde a un 3% de la superficie corporal en
adultos.

20. z
 Está dividida en zonas estetico-funcionales:
 Frontal, ciliar-palpebral, nasal, perioral, mentoniana,
regiones laterales (mejillas).
 La experiencia muestra que cobra mayor importancia
la “T” central que incluye áreas órbito-
palpebrales, nasal y perioral

21. z
1. Las quemaduras faciales epidérmicas y dérmicas superficiales 
ambulatorio  curas diarias con povidona yodada, o sulfadiacina
argéntica y cuando tenga aspecto seco  crema hidratante
2. Quemaduras con profundidad superior a AB-A y extensión mayor del
1%, o que tenga afectación cervical y/o sospecha de inhalación de
humos  medio hospitalario (observación 24 horas)

22. z
Tratamiento quirúrgico de las quemaduras
faciales
 El objetivo ideal es mantener una aceptable apariencia
(simetría), movilidad y expresión facial.
 En quemaduras profundas  desbridamiento tangencial 3-4
días  y cobertura con injertos tratándo unidades funcionales
completas, incluyendo pequeñas áreas que no estén quemadas,
para mantener la apariencia facial

23. z

24. z
 Uso de férulas desde el inicio para evitar
MICROSTOMIAS, CONTRACTURA
COMISURALES
 Ortesis cervicales en ligera extensión
 Presoterapia por 66-12 meses

25. z

26. z
DEBRIDAMIENTO QUIRURGICO
 No debe exceder las 2 hs el procedimiento
 No debridar mas de un 20%
 Hemostasia rigurosa
 Estabilidad hemodinámica del paciente, diuresis adecuada
 Disponibilidad de apósitos sintéticos, biosintéticos, biológicos,
porque no se deben dejar áreas debridadas sin cobertura
 Sino  se secan  se colonizan

27. z
Debridamiento quirúrgico tangencial
 Eliminación progresiva y secuencial de capas muy
delgadas de escara o tejido quemado hasta
obtener un lecho sangrante, viable, libre de tejido
necrótico y que soporte la integración de un injerto
de piel
 Escisión de un espesor de 1-2mm. Se usa un
dermatomo
 Así se puede preservar dermis viable y anexos
presentes

28. z
Debridamiento quirúrgico tangencial
 Desventaja: abundante sangrado
 Colocación de compresas embebidas en solución fisiológica
(500ml) con adrenalina (2 ampollas). Y recambiar.
 Electrocauterio de vasos de mayor calibre

29. z
Debridamiento quirúrgico hasta la fascia
 En quemaduras de espesor total
 Escisión en bloque
 Se obtiene un excelente lecho
 VENTAJAS:
 Elimina todo el tejido no viable rápidamente

30. z
Debridamiento quirúrgico hasta la fascia
 DESVENTAJAS:
 Se eliminan vasos, nervios y linfáticos
 Se retira gran cantidad de tejido sano
 Deja defecto amplio en la zona tratada, aunque con el paso del
tiempo no se notan depresiones o irregularidades iniciales

31. z
DEBRIDAMIENTO ENZIMÁTICO
 En casos donde NO se puede realizar escisión quirúrgica por
las condiciones del paciente
 En quemaduras de espesor parcial, para eliminar el tejido
afectado
 Papaina, tripsina, estreptoquinasa, estreptodornasa, otras
colagenasas

32. z
 Si bien debrida todo el tejido desvitalizado, respetando el tejido
vital, se requiere posteriormente un debridamiento escicional
muy fino
 No se indica el injerto de forma inmediata
 Puede favorecer el desarrollo de sepsis

33. z

34. z
TRATAMIENTOS TÓPICOS
Ser estéril , hidrosoluble y micronizado
 Amplio espectro bacteriano
 Buena acción sobre la superficie quemada
 Capacidad de penetración a través de la escara con adecuada
con adecuada concentración subescara
 Ausencia de reacciones adversas
 Aplicación no dolorosa
 De fácil aposición y retirada

35. z
Nitrofurazona
 Es una de las mas sutilizadas
 Bacteriostática, no penetra en la escara.
 Actividad vs Gram +, y no contra Gram -
 Su efecto es prolongado (7 días),
 Elevada tasa de reacción alérgica
 Hidrosoluble, aplicación desagradable
 Indicaciones: Tras tratamiento quirúrgico con injertos. Cobertura de
la zona donante.

36. z
Bacitracina
 Antibiótico polipeptídico, de uso local, en una
base de petróleo
 Eficaz frente a cocos y bacilos Gram +
 Su modo de acción es por inhibición de la
síntesis de la pared microbiana
alto porcentaje de resistencia en los pacientes en los
que se empleó bacitracina más neomicina

37. z
Apósitos de plata
 La plata es un antimicrobiano tópico de amplio espectro,
pocas resistencias bacterianas
 Los iones de plata se unen al ADN de las bacterias y
esporas bacterianas y así disminuye su capacidad
reproductiva
 Es efectiva contra el mal olor
 No existe evidencia sobre qué apósito de plata es mejor
 El objetivo es reducir la carga microbiana, tratar infección
local
 NO es obtener la cicatrización
 Se recomienda usar en períodos cortos

38. z
Sulfadiazina de plata 1%
(Platsul)
 ATB tópico de primera elección
 Acción vs Ps aeruginosa, Stáphilo aureus (Gram + , Gram -,
cándida)
 Liposoluble: fácil aplicación y retirada
 Capacidad exfoliante y limpiadora
 Colocar en condición estéril, formando una película de 1mm

39. z
Nitrato de plata
 Solución al 0,5%.
 Bactericida y no penetra en la escara.
 Debe aplicarse cada 2-3 h y en grandes superficies puede
causar intensos trastornos electrolíticos y producir
hiperpigmentación en la zona empleada

40. z
 La posibilidad de enlentecer el proceso de
cicatrización y generar leucopenia reversible debe
balancearse al momento de su indicación.

41. z
SUSTITUTOS CUTÁNEOS
 El sustituto ideal no existe
 Todos tienen muchas similitudes con la piel
 Estandar de oro  piel cadavérica (aloinjerto)
 Las heridas cubiertas con sustitutos cutáneos epitelizan más
rápidamente que si se dejan expuestas

42. z
SUSTITUTOS CUTÁNEOS

43. z
Autoinjertos
 La mejor cobertura definitiva cuando el paciente dispone de suficientes zonas donantes
 Se aplican tan pronto como se obtenga un lecho viable, al tiempor del desbridamiento
 Tras la aplicación del injerto:
 Primeras horas: adhesión por fibrina y colágeno
 1°-2° día: el plasma del lecho receptor nutre el sistema capilar del injerto
 3°-5° día: neovascularización capilar
 Cualquier área de piel no quemada (excepto cara y manos) puede ser utilizada como zona
donante.
 Superficie amplia, un acceso sencillo

44. z
Autoinjertos
 El injerto es obtenido mediante dermatomo. Los mecánicos: espesor
homogéneo.
 El grosor ideal es 0.20-0.25 mm.
 A mayor grosor del autoinjerto  menor retracción  mayor dificultad
para que prenda.
 Laminar: Mejor resultado cosmético - hematomas con mayor frecuencia.
 Mallado: Cubre mayor extensión, menor número de hematomas al
facilitar el drenaje. Peor apariencia estética, mayor retracción y NO actúa
como barrera hasta que no se produce la epitelización de la malla

45. z
Autoinjertos
 Si quemadura  muy extensa  zona
donante escasa  patrón en sándwich:
 Injertos ampliamente mallados sobre los
cuales se colocan homoinjertos de
cadáver
 El homoinjerto es para proteger los
autoinjertos y actuar como barrera

46. z
PIEL ARTIFICIAL DE ORIGEN ANIMAL

47. z
Homoinjerto
Membrana amniótica
 Su recolección y preparación es sencillo y de bajo costo
 Brinda cobertura temporal a una herida de 2° o 3°
 Debe ser cubierta con vendajes oclusivos para evitar la
deshidratación
 Favorece la angiogénesis e induce la formación de tejido de
granulación y la epitelización de heridas
 Riesgo de transición de enfermedades virales

48. z
Xenoinjerto
Porcino
 Dermis de porcinos homogeneizados sobre redes u hojas
 Usados para cobertura temporal de heridas limpias
 No se revasculariza. Se adhiere a una herida proporcionando:
 Controla la pérdida de líquidos, proteínas, electrolitos
 Disminuye el dolor de la zona, Evita la invasión bacteriana
 El principal efecto no deseado es su
capacidad antigénica que provoca su
rechazo en aproximadamente 72 horas

49. z Homoinjerto
Piel Cadavérica
 Es actualmente una de las mejores coberturas disponibles.
 Si  criopreservación  homoinjerto viable (presencia de células
vivas)
 Si  glicerol  no es viable (carece de células vivas)
 Actúa como barrera
 Disminuye la pérdida de agua, electrolitos y proteínas
 Reduciendo la frecuencia de las infecciones
 Alivia el dolor

50. z
Piel cadavérica
 Allograft: cubrimiento temporal durante el debridamiento de
quemaduras térmicas o químicas
 Desventaja: insuficiente suministro
 Alloderm: matriz protéica formada por alodermis o dermis de
donante criopreservada y liofilizada, destruyendo con ese
proceso la totalidad de las células
 No incluye la capa epidérmica o sustituto de la epidermis
 Sirve como matriz biológica para reformar tejido normal

51. z
Piel cadavérica
 Apligraf: bicapa. Células vivientes y proteínas estructurales
 Capa dermal: colágeno bovino I + fibroblastos humanos
 Capa epidermal: formada por el ascenso de queratinocitos
humanos
 No contiene melanocitos, células de Langerhans, macrófagos,
linfocitos, folículos pilosos…

52. z
Piel cadavérica
 Las áreas cubiertas con piel cadavérica pueden dejarse
expuestas
 La piel será rechazada por el huésped en varias semanas.
Reacción inflamatoria severa.
 Se planifica la cirugía de revisión, para retirar este tejido y
evaluar colocar autoinjertos
 Permite cubrir amplias zonas debridadas, sirve también para
proteger áreas cubiertas con injertos expandidos

53. z
Piel cadavérica
 En aquellos casos de quemaduras del 80% sin donantes, se
puede considerar la posibilidad de usar inmunosupresores para
prolongar su integración

54. z
Recolección y preservación de la piel
cadavérica
 Muerte que no haya sido por proceso infeccioso, maligno o
autoinmune. Pruebas sanguíneas para HIV, hepatitis, sífilis.
 La piel debe ser obtenida dentro de las 12hs del fallecimiento si NO
ha sido refrigerado, o máximo 24hs si fue refrigerado.
 La piel se obtiene de: piernas, brazos, espalda, tórax.
 Se mandan muestras para cultivo  si +  se debe descartarla
piel
 Se almacena por 21 días y por 6 meses en creiocongelador
computarizado

55. z
PIEL ARTIFICIAL SINTÉTICA y BIOSINTÉTICA
Hidrocoloides
(Duoderm ®)
Apósito de
celulosa
(Biofill ®)
Apósito
biosintético
(Biobrane ®)
Sustituto
biosintético
(Trancyte ®)
Integra ®

56. z
Hidrocoloides
Duoderm ®
 Compuesto de polímeros naturales dispersos en un material
autoadhesivo
 Permite absorber el exudado de la herida
 Evita la pérdida de líquidos, proteínas, electrolitos
 Favorece la epitelización y formación de tejido de granulación

57. z
Transcyte ®
 Una capa externa: lámina de silicona
 Una capa profunda: malla de nylon donde se introducen
fibroblastos neonatales.
 Durante 3 semanas esos fibroblastos van produciendo matriz
proteica y factores de crecimiento
 Luego  criopreservación  destrucción de los fibroblastos 
queda la matriz proteica, los factores de crecimiento y la lámina
de silicona superficial
Mucha efectividad en la cara

58. z
Biobrane®
 Es una fibra sintética bicapa
 Análoga a la epidermis: Delgada película de silicona
con funciones de barrera con poros que permite la
eliminación de desechos, permeabilidad para
antibióticos de uso tópico
 Análogo a la dermis: compuesto por un tejido irregular
tridimensional de filamentos de nylon al cual se
adhiere colágeno tipo I porcino

59. z
Apósito de celulosa
Biofill ®
 Compuesto por una película microfibrilar de celulosa que es producto de
la síntesis bacteriana
 Permite la transpiración y el paso del vapor de agua
 Se adhiere adecuadamente a la herida y aunque se acumulan fluidos en
la interfase, estos pueden ser drenados
 Permite la visualización de la herida por ser casi transparente
 Propiedad de barrera
 Su separación es algo dificultosa
 Para heridas pequeñas

60. z
Integra ®
 Sustituto bilaminar
 Análogo dérmico: compuesto por colágeno + GAGS bovinos
biodegradable que sirve de matriz para la formación de la
neodermis
 Ánálogo de epidermis: Elastómero de silicona
 La capa epidérmica (silicona) es separada de la herida cuando se
ha producido la vascularización
 Se procede a la cobertura con un injerto de piel de muy fino
espesor

61. z
Cultivo de
queratinocitos
autologos

62. z
Cultivo de Queratinocitos Autólogos
 En un periodo de 2 a 4 semanas se obtiene una superficie de
láminas multicapas delgadas de queratinocitos a partir de un
pequeño parche de piel
 Un parche de 1 x 1cm² rinde 1m² de piel
 Utilizado para lograr cierre permanente de la herida en
pacientes masivamente quemados

63. z
 Las heridas cubiertas con esta técnica muestran una pobre
función de piel
 Contracturas
 Cicatrices subóptimas
 Pobre resistencia a los traumas físicos medio-ambientales
 Sirve en combinación con piel de cadáver y fibroblastos
dérmicos cultivados o análogos sintéticos

64. z

65. z
 GRACIAS