El documento trata sobre el manejo de heridas. Explica los objetivos del cierre de heridas como la hemostasia, anestesia, lavado, exploración y extirpación de tejido dañado. También cubre temas como la evaluación del paciente, la herida y factores que complican la cicatrización, así como técnicas de limpieza, sutura, apósitos y el seguimiento posterior del paciente.

1. MANEJO DE HERIDAS
Ivana Inés Pedraza Salazar
Residencia Cirugía General
Hospital A. I . Perrupato
2010

2. GENERALIDADES
 Objetivos del cierre de herida
 Hemostasia
 Anestesia
 Lavado de herida
 Exploración de la herida
 Extirpación del tejido desvitalizado
 Conservación del tejido
 Tensión de cierre
 Suturas profundas
 Manipulación de tejidos
 Infección de la herida
 Apósitos
 Seguimiento

3. Evaluación del paciente
 Comodidad y seguridad
del paciente
 Hemostasia inicial
 Retirar objetos
 Aliviar el dolor
 Retraso en el tratamiento
de la herida: cubrir con
apósito humedecido con
suero fisiológico para
evitar la desecación. si
demora mayor a 1 h
limpiar y lavar antes de
colocar el apósito.

4. Evaluación de la herida
 Antecedente de la herida:
 Mecanismo de lesión
 Tiempo de evolución de la herida
 Síntomas asociados
 Antecedente personales:
 Exploración física;
 Signos vitales
 Descripción de la herida
 Localización
 Longitud/extensión
 Profundidad
 Estado: limpia, contaminada, regular irregular
 Exploración funcional
 Técnica
 Anestesia
 Limpieza
 Exploración y desbridamiento
 Timpode sutura
 Tipo de apósito
 Información posterior

5. Líneas de tensión cutáneas
Un corte irregular con baja tensión cicatriza a
menudo mejor con una cicatriz menos
aparente que una herida sometida a mayor
tensión.
Líneas de Kraissl: fuerzas
generadas por la tracción
de los músculos
subyacentes en una región
corporal determinada y se
corresponden con las
arrugas creadas por la
compresión de la piel
durante la contracción
muscular.
Cortes
perpendiculares a
estas líneas
tienden a cicatrizar
con una cicatriz
mas ancha que los
cortes paralelos.

6. Mecanismo de lesión
 Corte: herida con poca energía en los tejidos y minima
destrucción celular. Reparación primaria. Baja
incidencia de infección. Cicatriz delgada y estética.
 Tensión: colgajo triangular o una avulsión parcial de la
piel. bordes isquémicos con desvitalización y necrosis.
Energía de corte mayor causando mayor isquemia y
mayor destrucción celular
 Compresión: bordes desflecados o desiguales.
Desvitalización relevante de la piel y fascia superficial.
Mayor riesgo de infección. Limpieza lavado y
desbridamiento amplio. Cicatriz no estética

7. Factores que complican la
cicatrización
 Características de la herida:
 Infección de la herida: 100.000 bact/gr de tejido
forman un inóculo infeccioso. Heridas con cifras de
bacterias mas bajas cicatrizan sin complicaciones.
 Factores técnicos: contaminación de herida, sutura
tensa, material de sutura, anestésicos locales,
adrenalina (usar cantidad necesaria a la menor
concentración posible)
 Factores anatómicos
 Circunstancias y trastornos asociados
 Medicamentos:

8. Anestésicos locales.
 Mecanismo de acción: interfieren en la despolarización nerviosa y con
la transmisión de impulsos por los axones. Previenen la entrada de
sodio por la membrana, disminuyendo la velocidad de ascenso de
amplitud de la polarización.
 Inicio de acción: la solución al 2% tiene un inicio de acción
ligeramente mas rápido que las soluciones al 1% pero de diferencia
clínicamente irrelevante. La adición de adrenalina y la amortiguación
de los anestésicos acortan el inicio de acción.
 Duración: bupivacaina se una a proteínas al 95%,se mantiene en el
canal de sodio mas tiempo de lidocaína (unido a 64%). La adición de
adrenalina a lidocaína elimina la hemorragia no deseada y prolongada
y prolonga la acción de lidocaína 1 hora en los cortes faciales y 5
horas en las lesiones de las extremidades.
 Acción de adrenalina: prolonga la duración de acción y aumenta la
cantidad de anestésico, disminuye el sangrado.

9. Solución anestésicas
 Lidocaina:
 Lidocaina con adrenalina:
 Bupivacaína

10. Disminución del dolor de la
anestesia.
 Amortiguación del anestésico: el anestésico
local se mantiene con un pH acido para
asegurar su estabilidad y solubilidad. La
amortiguación acelera el inicio de la
anestesia aumenta la intensidad del
bloqueo.
• Lidocaina: 1 ml de bicarbonato por 9 ml de
lidocaina al 1% ( al 2% precipita) caducidad 7 dias
 Calentamiento del anestésico:
 Elección de agujas

11. Técnicas de anestesia
 Anestesia tópica:
 Se satura una esponja de 5x5 cm sin que llegue a
gotear la solución, sobre herida,
 Mínimo 20 min.
 Se observa zona de blanquecimiento alrededor de la
herida.
 Infiltración directa de la herida:
 En cortes con contaminación minima en regiones no
complicadas.
 Menor dolor

12.  Infiltración paralela al borde (bloque de campo):
 Menor cantidad de pinchazos
 En heridas muy contaminadas
 Reintroducir la aguja en el extremo distal del primer
trayecto
 Bloqueo de nervios.

13. Líquidos de limpieza de
herida
 Povidona yodada:
 Efectiva contra Gram + y -, hongos y virus
(mayor efecto bactericida sobre Gram - )
 Efecto protector mas corto
 Clorexidina:
 Efectiva ante bacterias Gram +
 El uso repetido puede producir acumulación en
la piel y supresión prolongada de la presencia
bacteriana en las manos.
 Peroxido de hidrogeno:
 Es hemolítico y el oxigeno separan las células
epiteliales nuevas del tejido de granulación
 Acción germicida des débil y breve
 Puede retrazar las cicatrización

14. Preparación para la limpieza
 Lavado de manos
 Protección personal
 Rasurado de la zona de la herida
 Anestesia
 Materias extraño
 Limpieza de la periferia de la herida.
 Lavado:
 Presión necesaria de irrigación de 3,5 kg a 5 kg por pulgada
cuadrada (psi) (2,5 cm2
). Altas presiones producen daño tisular,
aumentar las tasas de infecciones, impultar los contaminantes
hacia zoñas mas profundas en las heridas por puncion.
 El chorro de SF a alta presión es muy superior a los chorros de
baja presión (jeringa 35 ml conectada a un catéter de calibre 19G A
2 cm de la superficie)
 Reduce la cifra de bacterias y la tas de infección de la herida

15. Tiempo de cierre
La probabilidad de que se produzca una infección aumenta
cada hora que pasa desde que se produjo la lesión.
Periodo de “oro” para un cierre primario seguro dependen del
mecanismo de lesión localización anatómica y grado de
contaminación, 6-8 hs (desde 3 hs por una herida muy
contaminad en el pie y hasta 24 hs o mas para un corte
limpio en la cara).
 Cierre primario: 6-8 hs
 Cierre secundario (segunda intención) no se cierran con
sutura y se permite que cicatricen de forma progresiva
mediante granulación y finalmente reepitelización
 Cierre terciario (cierre primario diferido) puede convertirse
en recientes mediante limpieza, lavado y desbridamiento
seguidos de un período de 3 a 5 días durante el que las
defensas naturales del huésped reducen la carga bacteriana
a una cifra aceptable

16. Exploración de la herida
 Cuando:
 Sospecha de cuerpo extraño si es
orgánico (Rx antes de la
exploración si se sospecha
cuerpo extraño de cristal, arena o
metálico
 Corte en la proximidad de
cápsulas articulares
 Cortes sobre tendones,
 Cortes en el cuero cabelludo
grandes o producidas por alta
energía y palpación del cráneo
por la herida

17. Tratamiento antibiótico
inmediato
 Heridas complejas o mutilantes, mano o pie
 Heridas muy contaminadas con partículas penetrantes
y material extraño
 Cortes en regiones con obstrucción linfática o
linfedema
 Cortes amplios de las orejas y su esqueleto
cartilaginoso
 Sospecha de penetración de hueso
 Amputaciones
 Mordeduras de animales extensas o distales
 Cortes importantes en pacientes con cardiopatía
valvular
 Presencia de enfermedad o medicamentos
inmunosupresores o que alteran las defensas del
huésped.

18. Profilaxis antitetánica

19. Objetos extraños
 Objetos inertes: pueden dejarse en su
sitio si son inaccesibles y no producen
daño tisular o defecto funcional
 Objetos orgánicos: madera, hueso,
tierra, piedras, goma, espinas) extraer
completamente. Se ha señalado que
objetos de madera retenidos pueden
producir inflamación crónica, secreción
y dolor durante 7 años desde su
entrada.
 Radiografía: 95% de los cristales de
tamaño mayor a 2 mm (0,5 mm o mas
se ven en el 50-60%). Objetos radio
transparentes: madera, espinas,
huesos de pollo, algunos plásticos. Se
ha señalado que la madera es visible
en la radiografia en el 15% de las
casos. Después de 48 hs la absorción
de fluidos la hace invisible.

20. Apósitos
 Se ha demostrado que la proliferación óptima de los fibroblastos en cultivos
tisulares se produce con presiones parciales de oxígeno bajas (5-10 mmHg).
La proliferación de células epidérmicas se ve inhibida a niveles de oxigeno
mayores que los del aire circulante
 Vendajes oclusivos aumentan la tasa de curación de de heridas 40% e
impide que haya traumatismos ambientales y mantiene a las bacterias fuera
de la herida
 Sin apósitos cortes no complicados en la cara y el cuero cabelludo. Aplicar
pomada antibiótica con base de vaselina (sulfato de plimixinaB/neomicina y
sulfadiacina argéntica) mantienen ambiente húmedo y evita formación de
costras que pueden interferir con la extracción de la sutura
 Si apósito:
 Limpieza
 Base porosa no adherente
 Ambiente húmedo: la desecación por la
Exposición puede retrasar la formación de
la capa epitelial de forma significativa.
 Pomada antibiótica en heridas faciales
sin apósito ni vendaje. En heridas con apósito
se pierde el efecto antibacteriano a menos que
se cambie el apósito con frecuencia 2-3 veces)

21. Antibióticos
 Heridas en la mano o pie de mas de 8 hs de evolución,
heridas faciales de mas de 24hs y heridas en otras regiones
de mas de 12 hs
 Heridas por aplastamiento en las que sea necesario
desbridamiento amplio y revisión tisular
 Heridas contaminadas inicialmente.
 Mordeduras de mamífero
 Tejidos vulnerables: heridas en el cartílago, tendón, hueso y
articulaciones.
 Alteración de la circulación
 Inmunosupresión
 Valvulopatía cardiaca.
Inicias dosis lo antes posible, retrasos mayores a 3-5 hs desde
la lesión llevan un aumento de la tasa de infeccion.

22. Retirada de sutura
Cuero cabelludo 6-8
Cara 4-5
Oido 4-5
Torax/abdomen 8-10
Espalda 12-14
Brazo/pierna* 8-10
Mano 8-10
Punta del dedo de la mano 10-12
Pie 12-14
* añadir 2-3 días en la superficie extensora de la articulación

23. Instrucción al paciente
 Protección:
• Protección
• Elevación: heridas de extremidades
• Limpieza
 Cambio de apósito cada 24-48hs
 Limpieza de la herida y baño: 12-24
hs después de la reparación, una vez
día sin sumergir. Secar y cubrir