Vejiga Hiperactiva  Dr. David Jorge Fusaro Instituto Ginecológico Buenos Aires
Pérdida involuntaria de orina que puede ser demostrada objetivamente y que constituye un problema social o higiénico para ...
Síntomas <ul><li>Diagnóstico eminentemente clínico </li></ul>
<ul><li>Pérdida de orina ante tos, risa, estornudo?  IOE </li></ul><ul><li>Alguna vez tiene la necesidad tan fuerte de ori...
<ul><li>Cuántas veces durante el día orina?  Frecuencia (8) </li></ul><ul><li>Cuántas veces orina de noche?  Nicturia (2) ...
<ul><ul><li>Cuánto afecta el síntoma? </li></ul></ul><ul><ul><li>Cuánto hace que padece el síntoma? </li></ul></ul><ul><ul...
Total Female Population of the United States in the year 2030 (Source: US Census Bureau) 20,950 21,428 Luber AJOG 2001;184...
Síntomas y prevalencia según edad Edad %
Epidemiología de los Desórdenes del PP  IOE Age (years) Prevalence of SUI in 4,401 Community Dwelling Women Percent  of Po...
Epidemiología de los Desórdenes del PP  Vejiga Hiperactiva Age (years) Prevalence of OAB in 4,401 Community Dwelling Women...
Vejiga Hiperactiva <ul><li>Incluye </li></ul><ul><li>Urgencia Urinaria </li></ul><ul><ul><li>con o sin incontinencia </li>...
Epidemiología <ul><li>En USA los cuatro problemas de salud líderes que afectan la calidad de vida en la población mayor </...
VHA se asocia con: <ul><li>Mayor riesgo </li></ul><ul><ul><li>ITU </li></ul></ul><ul><ul><li>Infecciones cutáneas </li></u...
<ul><li>Incontinencia urinaria aumenta el riesgo </li></ul><ul><ul><li>Caídas: 26% </li></ul></ul><ul><ul><li>Fracturas: 3...
Ricci JA et al. Clin Ther. 2001;23:1245 -1259. Milsom I et al. BJU Int. 2001;87:760-766. La Incontinencia Urinaria es Subd...
Tasa de Tratamiento según grupos Etarios
Persevereancia de la población Consulta y tratamiento 35.2 millones Población estudiada. 7.5 millones 21% consulta al médi...
Diagnóstico Historia Clìnica <ul><li>Interrogatorio </li></ul><ul><li>Sedimento  </li></ul><ul><ul><ul><li>Eventual urocul...
Tratamiento Médico <ul><li>NO Farmacológico </li></ul><ul><li>Farmacológico </li></ul>
Ventajas del Tto. No Farmacológico <ul><li>Efectivo en reducir la incontinencia </li></ul><ul><ul><li>Menos conocido el ef...
Eficacia del Reentrenamiento Número  de Episodios de IO Fantl JL et al: JAMA: 1991, 265: 609-613
Reducción de IOU según estrategia Burgio KL et al. J. Am Geriatr. Soc. 2000, 48: 370-74
Tratamiento Médico <ul><li>NO Farmacológico </li></ul><ul><li>Farmacológico </li></ul>
Racionalidad del tratamiento con Drogas <ul><li>Dado que los síntomas de VHA serían el resultado de la hiperactividad del ...
El tratamiento farmacológico “racional”  se basa en: <ul><li>Estr ógenos </li></ul><ul><li>Anticolinérgicos </li></ul>
Estrógenos <ul><li>El tratamiento con estrógenos puede mejorar o curar la incontinencia y la evidencia sugiere  que  hay u...
Estrógenos <ul><li>Existe  escasa información para asegurar  de manera confiable que haya diferencias entre los estrógenos...
Estrógenos <ul><li>Utilidad “conocida” </li></ul><ul><li>Mayor efecto si se los usa asociados a drogas anticolinérgicas </...
Estrógenos Robinson / Cardozo. BJOG: an International Journal of Obstetrics and Gynecology December 2004, Vol. 111, Supple...
Tratamiento Estrogénico Local <ul><li>seguros </li></ul><ul><li>útiles </li></ul><ul><li>Potencian drogas anticolinérgicas...
El tratamiento farmacológico “racional”  se basa en: <ul><li>Estr ógenos </li></ul><ul><li>Anticolinérgicos </li></ul>
Drogas anticolinérgicas <ul><li>Oxibutinina </li></ul><ul><li>Tolterodina </li></ul><ul><li>Trospio </li></ul><ul><li>Soli...
Opciones de tratamiento anticolinérgico Oxibutinina 1965 Oxibutinina TDS 2003 Darifenacina Solifenacina Cl Trospio 2004 To...
Mecanismo de Acción <ul><li>Bloqueo de los receptores muscarínicos </li></ul>
Receptores Muscarínicos <ul><li>Existen 5 tipos  M1 – M5 </li></ul><ul><li>M3  son los receptores primarios de la contract...
Distribución de los receptores y potenciales efectos de su antagonismo Le TH et al.: Newer Pharmacologic options for OAB. ...
Selectividad de las Drogas <ul><li>La mayor parte de los anticolinérgicos conocidos tienen poca selectividad para M3 </li>...
Efectos Adversos más Frecuentes <ul><li>Sequedad bucal </li></ul><ul><li>Constipación  </li></ul><ul><li>Visión Borrosa </...
Asociaciones de VHA <ul><li>En USA los cuatro problemas de salud líderes que afectan la calidad de vida en la población ma...
<ul><li>Incontinencia urinaria aumenta el riesgo </li></ul><ul><ul><li>Caídas: 26% </li></ul></ul><ul><ul><li>Fracturas: 3...
Recordando que… <ul><li>La mayor parte de nuestras pacientes deberá recibir tratamientos prolongados </li></ul>
Selectividad de Receptores F. Haab. Drugs of Today 2005: 41, 441-452
Oxibutinina <ul><li>Es la más antigua </li></ul><ul><li>Contra quien se comparan todas las drogas </li></ul><ul><li>Ha sid...
Oxibutinina <ul><li>Dosis habitual 5/15mg al día </li></ul>
Oxibutinina <ul><li>Desventajas </li></ul><ul><ul><li>50% importantes Indeseables </li></ul></ul><ul><ul><li>Atribuíbles a...
Oxibutinina ER <ul><li>Dispositivo OROS (sistema osmótico oral) </li></ul><ul><li>69% reducción del metabolito indeseable ...
Oxibutinina ER: Eficacia Management of OAB: Le, Ostergard, Bhatia et al.  Curr Opin Obstet Gynecol 17:495–506.  2005
Abandono del tratamiento Diokno AC, Appell RA, Sand PK, et al. Prospective, randomized, double-blind study of the efficacy...
Tolterodina <ul><li>NO es un inhibidor M3 selectivo </li></ul><ul><li>Menor efecto en los tejidos con receptores M2 como l...
Tolterodina <ul><li>Ventajas </li></ul><ul><ul><li>tan efectivo como oxibutinina </li></ul></ul><ul><ul><li>mejora frecuen...
Tolterodina <ul><li>Dosis habitual 2-4mg/día </li></ul>
Tiempo hasta el Máximo Efecto: Micciones e Incontinencia – 4 – 3 – 2 – 1 0 Basal Semana 2 Semana 4 Semana 8 Semana 12 Camb...
OPERA TRIAL Diokno AC et al.: Mayo Clinic Proc 2003 78 687-695   <ul><li>Compara LE de oxibutinina y tolterodina </li></ul...
Abandono del tratamiento Diokno AC, Appell RA, Sand PK, et al. Prospective, randomized, double-blind study of the efficacy...
Cloruro de Trospio <ul><li>Inhibidor NO selectivo </li></ul><ul><li>Absorción GI lenta, biodisponibilidad 10%, no metaboli...
Trospio: Eficacia Management of OAB: Le, Ostergard, Bhatia et al.  Curr Opin Obstet Gynecol 17:495–506.  2005
Cloruro de Trospio <ul><li>Respuesta 60% </li></ul><ul><li>Boca seca 20% </li></ul><ul><li>NO ingresa al SNC </li></ul><ul...
Cloruro de Trospio <ul><li>Dosis habitual  20 – 40mg/día </li></ul>Halaska M, et al. Controlled, double-blind, multicentre...
Solifenacina <ul><li>Droga de dosis diaria única </li></ul><ul><li>Significativa mayor potencia sobre la vejiga </li></ul>...
Afinidad de los antimuscarínicos por los receptores in vitro Gillberg PG, Sundquist S, Nilvebrant L. Comparison of the in ...
Solifenacina <ul><li>Droga de dosis diaria única </li></ul><ul><li>Significativa mayor potencia sobre la vejiga </li></ul>...
Selectividad de los antimuscarínicos por los receptores in vitro Gillberg PG, Sundquist S, Nilvebrant L. Comparison of the...
Selectividad Antimuscarínica Reflexión Preliminar <ul><li>Interesante notar como casi el único motivo de preocupación desd...
Solifenacina <ul><li>Droga de dosis diaria única </li></ul><ul><li>Significativa mayor potencia sobre la vejiga </li></ul>...
Solifenacina: Eficacia Management of OAB: Le, Ostergard, Bhatia et al. Curr Opin Obstet Gynecol 17:495–506.  2005
Abandono del tratamiento Diokno AC, Appell RA, Sand PK, et al. Prospective, randomized, double-blind study of the efficacy...
Solifenacina <ul><li>Dosis habitual 5 – 10mg </li></ul>
Darifenacina <ul><li>Antagonista muscarínico  M3 Selectivo  </li></ul>
Selectividad Steers WD. Urol Clin N Am. 2006, 33: 475-482
Afinidad de los antimuscarínicos por los receptores in vitro Gillberg PG, Sundquist S, Nilvebrant L. Comparison of the in ...
Darifenacina <ul><li>Antagonista muscarínico gran afinidad M3 </li></ul><ul><li>Poca afinidad por M1 y M2 </li></ul>Chappl...
Selectividad de Receptores F. Haab. Drugs of Today 2005: 41, 441-452
Rol de los receptores <ul><li>Receptores M1 </li></ul><ul><ul><li>Información entre hipocampo y la corteza </li></ul></ul>...
Darifenacina <ul><li>Significa </li></ul><ul><ul><li>Mucha   </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>eficacia clínica </li></ul></u...
Significa <ul><li>Gran ventaja cuando se necesita un tratamiento que puede llegar a ser de por vida </li></ul>
Farmacocinética <ul><li>Absorción oral rápida </li></ul><ul><li>Pico de droga a las 7hs </li></ul><ul><li>Vida media 3hs <...
Farmacocinética Estado Estable <ul><li>Se logra alrededor de  6 días de tratamiento </li></ul><ul><li>La comida no tiene e...
Farmacocinética Metabolismo <ul><li>Metabolismo hepático isoformas P450 </li></ul><ul><ul><li>Máximo 7,5mg  en pacientes c...
Eficacia
Eficacia Episodios Urgencia / día
Disminución de la Nicturia en VHA Kullar V. et al: Poster Pres. AUA Annual Meeting. 2004 P < .05 vs placebo
Eficacia vs. Placebo Episodios de Incontinencia Pérdidas Significativas Chapple CR et al: A pooled analysis of three phase...
Flexibilidad de Dosis <ul><li>Escalamiento de dosis </li></ul><ul><ul><li>7,5mg  15mg </li></ul></ul><ul><li>Mayor tasa de...
Warning Time <ul><li>Tiempo desde la primera sensación, a la urgencia y la incontinencia </li></ul><ul><li>Incrementa en 4...
Selectividad (SRA) <ul><li>No sólo significa potencia o eficacia </li></ul>Modiri AR, et al. Effect of muscarinic antagoni...
Eficacia y Tolerabilidad Steers WD. Urol Clin N Am. 2006, 33: 475-482
Darifenacina Tasa de Abandono Management of OAB: Le, Ostergard, Bhatia et al. Curr Opin Obstet Gynecol 17:495–506.  2005
Darifenacina <ul><li>Significa </li></ul><ul><ul><li>Mucha   </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>eficacia clínica </li></ul></u...
Alteraciones Cognitivas de los Anticolinérgicos <ul><li>Efectos potenciales sobre el SNC </li></ul><ul><ul><li>Alteracione...
Antimuscarínicos y SNC <ul><li>Receptores M1 </li></ul><ul><ul><li>Información entre hipocampo y la corteza </li></ul></ul...
Antimuscarínicos y SNC <ul><li>Significa que el bloqueo de receptores M1-2 en el SNC puede conducir a alteraciones tanto c...
Antimuscarínicos y SNC <ul><li>Estímulo colinérgico y sus ventajas sobre la memoria y aprendizaje es la base para el uso d...
Alteraciones Cognitivas Penetración al SNC de los Anticolinérgicos DRUG Napler C, Gupta P.: 32 nd  ICS Meeting 2002. Abst ...
Síntomas de SNC autoreportados US Prescribing Information. PDR 57 th  Edition. 2003
Evidencia de “Discapacidad” a nivel de SNC y Medicación para VHA Evidencia sobre impedimento SI NO ND Katz et al: JA Ger S...
Efectos sobre la función cognitiva <ul><li>Oxibutinina, tolterodina se asocian con gran deterioro de la función cognitiva ...
FDA PI sobre Sedación Adventencia sobre medicación OAB PDR. 58 th  Edition 2004
<ul><li>Estudio multicentrico ramdomizado que evalua Darifenacina Vs Oxibutinina ER Vs Placebo  </li></ul><ul><li>Objetivo...
<ul><li>Se evaluaron paciente mayores de 60 años durante 3 semanas con aumento de la dosis cada semana.  (N=150 pacientes)...
Resultados <ul><li>Darifenacina no demostro diferencias significativas VS placebo </li></ul><ul><li>Oxibutinina demostro d...
 
Efectos sobre la función cognitiva <ul><li>Se demuestra que hasta 15 mg de darifenacina diaria no empeora la función cogni...
Para una población que…
Total Female Population of the United States in the year 2030 (Source: US Census Bureau) 20,950 21,428 Luber AJOG 2001;184...
Epidemiología de los Desórdenes del PP  Vejiga Hiperactiva Age (years) Prevalence of OAB in 4,401 Community Dwelling Women...
Para un grupo etario que…
Declinación de la memoria con la edad % Crook TH et al. Dev. Neuropsychol. 1993, 9: 103-13
<ul><li>Incontinencia urinaria aumenta el riesgo </li></ul><ul><ul><li>Caídas: 26% </li></ul></ul><ul><ul><li>Fracturas: 3...
Alteraciones Cognitivas <ul><li>Efectos potenciales sobre el SNC </li></ul><ul><ul><li>Alteraciones cognitivas </li></ul><...
Antimuscarínicos y SNC <ul><li>M1-3: No amiloidogénicos </li></ul><ul><li>M2: promueve depósito de placas amiloide </li></...
Otras ventajas <ul><li>No modificaciones de la respuesta cardíaca </li></ul><ul><li>NO disfunción eréctil </li></ul>
Darifenacina <ul><li>Dosis habitual 7,5 – 15mg/día </li></ul>Chapple CR. Darifenac: a novel M3 muscarinic selective recept...
Toxina Botulínica <ul><li>No está validada por la FDA fuera de la hiperactividad relacionada con patología neurológica </l...
Incontinencia Urinaria <ul><li>Altamente prevalente </li></ul><ul><li>Directamente relacionada con los procesos de envejec...
Vejiga Hiperactiva <ul><li>Entidad de alta prevalencia > 25%  </li></ul><ul><li>Baja tasa de reclamo: 10%?? </li></ul><ul>...
Vejiga Hiperactiva <ul><li>Lo más importante es entender a la mujer como un todo y no solamente como una vejiga que pierde...
Soluciones médicas <ul><li>Debemos saber exactamente  quién la necesita </li></ul><ul><li>De necesitarla saber cuál es la ...
Biosegura <ul><li>Alta tasa de éxito biológico </li></ul>
Biosegura <ul><li>Mínimo deterioro funciones generales </li></ul><ul><ul><li>Digestivas o salivales </li></ul></ul><ul><li...
Biosegura <ul><li>Alta tasa de éxito biológico </li></ul><ul><li>Alta satisfacción de los pacientes </li></ul><ul><li>Baja...
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  • Incremento esperado para 2030. Cifra total de casi 57 millones de mujeres postmenopáusicas en USA
  • Incremento esperado para 2030. Cifra total de casi 57 millones de mujeres postmenopáusicas en USA
  • Conferencia vejiga hiperactiva.darifenacina

    1. 1. Vejiga Hiperactiva Dr. David Jorge Fusaro Instituto Ginecológico Buenos Aires
    2. 2. Pérdida involuntaria de orina que puede ser demostrada objetivamente y que constituye un problema social o higiénico para el paciente Incontinencia Urinaria International Continence Society
    3. 3. Síntomas <ul><li>Diagnóstico eminentemente clínico </li></ul>
    4. 4. <ul><li>Pérdida de orina ante tos, risa, estornudo? IOE </li></ul><ul><li>Alguna vez tiene la necesidad tan fuerte de orinar que si no llega al baño tiene escape de orina? Urgencia </li></ul><ul><li>Si contestó si a la pregunta anterior, alguna vez pierde orina antes de llegar al baño? IOU </li></ul>Anamnesis
    5. 5. <ul><li>Cuántas veces durante el día orina? Frecuencia (8) </li></ul><ul><li>Cuántas veces orina de noche? Nicturia (2) </li></ul><ul><li>Tuvo algún episodio de orinarse en su cama durante el último año? Enuresis </li></ul><ul><li>Siente alguna vez urgencia para orinar cuando está nerviosa, bajo estrés, apurada o llega a casa? KLS </li></ul><ul><li>Tiene escapes de orina durante las relaciones sexuales? </li></ul><ul><ul><li>Coito </li></ul></ul><ul><ul><li>Orgasmo </li></ul></ul>Anamnesis
    6. 6. <ul><ul><li>Cuánto afecta el síntoma? </li></ul></ul><ul><ul><li>Cuánto hace que padece el síntoma? </li></ul></ul><ul><ul><li>Cuánto le preocupa? </li></ul></ul><ul><ul><li>Espectativa de vida? </li></ul></ul><ul><ul><li>Estado general? </li></ul></ul>Repercusión : Calidad de Vida
    7. 7. Total Female Population of the United States in the year 2030 (Source: US Census Bureau) 20,950 21,428 Luber AJOG 2001;184(7):1496 Desórdenes del Piso Pelviano Femenino 22,255 21,585 18,881 19,869 16,684 8,259 64 millones
    8. 8. Síntomas y prevalencia según edad Edad %
    9. 9. Epidemiología de los Desórdenes del PP IOE Age (years) Prevalence of SUI in 4,401 Community Dwelling Women Percent of Population Olsen AL, Obstet Gynec 1997;89:501
    10. 10. Epidemiología de los Desórdenes del PP Vejiga Hiperactiva Age (years) Prevalence of OAB in 4,401 Community Dwelling Women Percent of Population Olsen AL, Obstet Gynec 1997;89:501
    11. 11. Vejiga Hiperactiva <ul><li>Incluye </li></ul><ul><li>Urgencia Urinaria </li></ul><ul><ul><li>con o sin incontinencia </li></ul></ul><ul><li>Frecuencia Urinaria </li></ul><ul><li>Nocturia </li></ul>
    12. 12. Epidemiología <ul><li>En USA los cuatro problemas de salud líderes que afectan la calidad de vida en la población mayor </li></ul><ul><ul><li>Incontinencia </li></ul></ul><ul><ul><li>Pérdida de la visión </li></ul></ul><ul><ul><li>Osteoartritis </li></ul></ul><ul><ul><li>Demencia </li></ul></ul>
    13. 13. VHA se asocia con: <ul><li>Mayor riesgo </li></ul><ul><ul><li>ITU </li></ul></ul><ul><ul><li>Infecciones cutáneas </li></ul></ul><ul><ul><li>Caídas </li></ul></ul><ul><ul><li>Fracturas </li></ul></ul><ul><li>Hospitalizaciones más largas </li></ul><ul><li>Mayor tasa de depresión </li></ul><ul><li>Menores resultados de satisfacción global </li></ul>
    14. 14. <ul><li>Incontinencia urinaria aumenta el riesgo </li></ul><ul><ul><li>Caídas: 26% </li></ul></ul><ul><ul><li>Fracturas: 34% </li></ul></ul><ul><li>Asociación máxima con frecuencia y nocturia </li></ul>Complicaciones indeseadas Brown JS et al.: J AM. Geriatr Soc. 2000; 48: 721-725
    15. 15. Ricci JA et al. Clin Ther. 2001;23:1245 -1259. Milsom I et al. BJU Int. 2001;87:760-766. La Incontinencia Urinaria es Subdiagnosticada y Subtratada Médicos y Pacientes Contribuyen
    16. 16. Tasa de Tratamiento según grupos Etarios
    17. 17. Persevereancia de la población Consulta y tratamiento 35.2 millones Población estudiada. 7.5 millones 21% consulta al médico 1.9 millones Población total que se tratará 1.24 million 35% tasa de abandono 25% Segunda consulta Población Activamente tratada 0.83 million 33% Tasa de Compliance Población que Persiste 2,35% Stewart W et al. World J Urol . 2003;20:327-336.
    18. 18. Diagnóstico Historia Clìnica <ul><li>Interrogatorio </li></ul><ul><li>Sedimento </li></ul><ul><ul><ul><li>Eventual urocultivo </li></ul></ul></ul><ul><li>Diario Urinario </li></ul>
    19. 19. Tratamiento Médico <ul><li>NO Farmacológico </li></ul><ul><li>Farmacológico </li></ul>
    20. 20. Ventajas del Tto. No Farmacológico <ul><li>Efectivo en reducir la incontinencia </li></ul><ul><ul><li>Menos conocido el efecto sobre </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Nicturia </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Frecuencia </li></ul></ul></ul><ul><li>Seguro y eficaz </li></ul><ul><li>Pocos efectos indeseables </li></ul><ul><li>Confortable </li></ul><ul><li>No necesitan del médico </li></ul>
    21. 21. Eficacia del Reentrenamiento Número de Episodios de IO Fantl JL et al: JAMA: 1991, 265: 609-613
    22. 22. Reducción de IOU según estrategia Burgio KL et al. J. Am Geriatr. Soc. 2000, 48: 370-74
    23. 23. Tratamiento Médico <ul><li>NO Farmacológico </li></ul><ul><li>Farmacológico </li></ul>
    24. 24. Racionalidad del tratamiento con Drogas <ul><li>Dado que los síntomas de VHA serían el resultado de la hiperactividad del detrusor mediada por la estimulación de la acetilcolina sobre los receptores M3 </li></ul><ul><li>Es una de las entidades de mayor prevalencia en la postmenopausia </li></ul>
    25. 25. El tratamiento farmacológico “racional” se basa en: <ul><li>Estr ógenos </li></ul><ul><li>Anticolinérgicos </li></ul>
    26. 26. Estrógenos <ul><li>El tratamiento con estrógenos puede mejorar o curar la incontinencia y la evidencia sugiere que hay un mayor efecto en la incontinencia de urgencia (VHA) </li></ul><ul><li>Estrógenos y progesterona combinados parecen disminuir las chances de cura o mejoría. </li></ul>Oestrogens for urinary incontinence in women [Review] Moehrer, B; Hextall, A; Jackson, S. Cochrane Incontinence Group .
    27. 27. Estrógenos <ul><li>Existe escasa información para asegurar de manera confiable que haya diferencias entre los estrógenos sea el tipo, dosis o vía de administración. </li></ul>Oestrogens for urinary incontinence in women [Review] Moehrer, B; Hextall, A; Jackson, S. Cochrane Incontinence Group .
    28. 28. Estrógenos <ul><li>Utilidad “conocida” </li></ul><ul><li>Mayor efecto si se los usa asociados a drogas anticolinérgicas </li></ul><ul><li>De preferencia LOCAL </li></ul>Dudley Robinson, Linda Cardozo. Oestrogens and the lower urinary tract BJOG: an International Journal of Obstetrics and Gynaecology December 2004, Vol. 111, Supplement 1, pp. 10–14
    29. 29. Estrógenos Robinson / Cardozo. BJOG: an International Journal of Obstetrics and Gynecology December 2004, Vol. 111, Supplement 1, pp. 10–14 “ Los estrógenos locales han sido superiores en las pacientes con OAB máxime con urgencia sensorial”
    30. 30. Tratamiento Estrogénico Local <ul><li>seguros </li></ul><ul><li>útiles </li></ul><ul><li>Potencian drogas anticolinérgicas </li></ul><ul><li>no se necesita la progesterona </li></ul><ul><li>complemento del sistémico </li></ul><ul><li>pacientes oncológicos </li></ul>Robinson / Cardozo. BJOG: an International Journal of Obstetrics and Gynecology December 2004, Vol. 111, Supplement 1, pp. 10–14
    31. 31. El tratamiento farmacológico “racional” se basa en: <ul><li>Estr ógenos </li></ul><ul><li>Anticolinérgicos </li></ul>
    32. 32. Drogas anticolinérgicas <ul><li>Oxibutinina </li></ul><ul><li>Tolterodina </li></ul><ul><li>Trospio </li></ul><ul><li>Solifenacina </li></ul><ul><li>Darifenacina </li></ul><ul><li>Toxina botulínica </li></ul>
    33. 33. Opciones de tratamiento anticolinérgico Oxibutinina 1965 Oxibutinina TDS 2003 Darifenacina Solifenacina Cl Trospio 2004 Tolterodina ER 2000 Tolterodina IR Oxibutinina ER 1998
    34. 34. Mecanismo de Acción <ul><li>Bloqueo de los receptores muscarínicos </li></ul>
    35. 35. Receptores Muscarínicos <ul><li>Existen 5 tipos M1 – M5 </li></ul><ul><li>M3 son los receptores primarios de la contractilidad vesical </li></ul><ul><li>M2 son los receptores que predominan en la vejiga </li></ul>
    36. 36. Distribución de los receptores y potenciales efectos de su antagonismo Le TH et al.: Newer Pharmacologic options for OAB. Curr Opin Obstet Gynecol 17:495–506. 2005 TIPO LOCALIZACION EFECTO ANTAGONISMO M1 Corteza Cerebral. Hipocampo. Gl. Salival. Gg. simpático Deterioro cognitivo y memoria. Bloqueo secreción salival o gástrica M2 Cerebelo. Corazón. Músculo Liso Vesical Mareos. Aumento FC. Tono esfintérico A Digestivo. M3 Músculo Liso Vesical Ojo Gl. Salival Bloqueo contractil vejiga y TD. Alt. Visual. Bloqueo secreción lágrimas Bloqueo secreción serosa salival. M4 Núcleos de la base. Cerebelo. Gl. Salival Ef. Desconocido SNC. Bloqueo salival M5 Substancia Nigra. M Ciliar del ojo Ef. Desconocido SNC. Bloqueo salival. Visión anormal
    37. 37. Selectividad de las Drogas <ul><li>La mayor parte de los anticolinérgicos conocidos tienen poca selectividad para M3 </li></ul><ul><li>Conduce a efectos adversos por el bloqueo no selectivo </li></ul>
    38. 38. Efectos Adversos más Frecuentes <ul><li>Sequedad bucal </li></ul><ul><li>Constipación </li></ul><ul><li>Visión Borrosa </li></ul><ul><li>Deterioro Cognitivo </li></ul><ul><li>Somnolencia </li></ul><ul><li>Alteraciones de la frecuencia cardíaca </li></ul>
    39. 39. Asociaciones de VHA <ul><li>En USA los cuatro problemas de salud líderes que afectan la calidad de vida en la población mayor </li></ul><ul><ul><li>Incontinencia </li></ul></ul><ul><ul><li>Pérdida de la visión </li></ul></ul><ul><ul><li>Osteoartritis </li></ul></ul><ul><ul><li>Demencia </li></ul></ul>
    40. 40. <ul><li>Incontinencia urinaria aumenta el riesgo </li></ul><ul><ul><li>Caídas: 26% </li></ul></ul><ul><ul><li>Fracturas: 34% </li></ul></ul><ul><li>Asociación máxima con frecuencia y nocturia </li></ul>Asociaciones de VHA Brown JS et al.: J AM. Geriatr Soc. 2000; 48: 721-725
    41. 41. Recordando que… <ul><li>La mayor parte de nuestras pacientes deberá recibir tratamientos prolongados </li></ul>
    42. 42. Selectividad de Receptores F. Haab. Drugs of Today 2005: 41, 441-452
    43. 43. Oxibutinina <ul><li>Es la más antigua </li></ul><ul><li>Contra quien se comparan todas las drogas </li></ul><ul><li>Ha sido de “primera elección” por más de 30 a ños </li></ul><ul><li>Efectividad 60% </li></ul><ul><li>biodisponibilidad 100% </li></ul><ul><li>vida media 2-3hs. </li></ul><ul><li>mejora frecuencia, urgencia e IOU </li></ul><ul><li>mejoría clínica y urodinámica </li></ul>
    44. 44. Oxibutinina <ul><li>Dosis habitual 5/15mg al día </li></ul>
    45. 45. Oxibutinina <ul><li>Desventajas </li></ul><ul><ul><li>50% importantes Indeseables </li></ul></ul><ul><ul><li>Atribuíbles al metabolito del primer paso </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Boca seca , xeroftalmos </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Constipación </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Mareos </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Deterioro cognitivo </li></ul></ul><ul><ul><li>Máximos en gerontes </li></ul></ul><ul><ul><li>Tasa de abandono elevada > 50% </li></ul></ul>Salvatore S, Cardozo L, et al. Long-term prospective randomized study comparing two different regimens of oxybutynin as a treatment for detrusor overactivity. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2005; 119:237– 241.
    46. 46. Oxibutinina ER <ul><li>Dispositivo OROS (sistema osmótico oral) </li></ul><ul><li>69% reducción del metabolito indeseable </li></ul><ul><li>153% incremento de la oxibutinina biodisp. </li></ul><ul><li>Dosis habitual 10mg/día </li></ul>
    47. 47. Oxibutinina ER: Eficacia Management of OAB: Le, Ostergard, Bhatia et al. Curr Opin Obstet Gynecol 17:495–506. 2005
    48. 48. Abandono del tratamiento Diokno AC, Appell RA, Sand PK, et al. Prospective, randomized, double-blind study of the efficacy and tolerability of the extended-release formulations of oxybutynin and tolterodine for overactive bladder: results of the OPERA trial. Mayo Clin Proc 2003; 78:687–695.
    49. 49. Tolterodina <ul><li>NO es un inhibidor M3 selectivo </li></ul><ul><li>Menor efecto en los tejidos con receptores M2 como la glandula salival </li></ul>
    50. 50. Tolterodina <ul><li>Ventajas </li></ul><ul><ul><li>tan efectivo como oxibutinina </li></ul></ul><ul><ul><li>mejora frecuencia, urgencia e IOU </li></ul></ul><ul><ul><li>mejoría clínica y urodinámica </li></ul></ul><ul><ul><li>vida media 2-3hs. </li></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>metabolitos activos DD01 </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><li>biodisponibilidad 70% </li></ul></ul>
    51. 51. Tolterodina <ul><li>Dosis habitual 2-4mg/día </li></ul>
    52. 52. Tiempo hasta el Máximo Efecto: Micciones e Incontinencia – 4 – 3 – 2 – 1 0 Basal Semana 2 Semana 4 Semana 8 Semana 12 Cambio desde la línea basal en micciones y episodios de incontinencia Tolterodina 2 mg bid Oxibutinina 5 mg tid Abrams P. et al : Br J Urol. 1998;81:801-810 .
    53. 53. OPERA TRIAL Diokno AC et al.: Mayo Clinic Proc 2003 78 687-695 <ul><li>Compara LE de oxibutinina y tolterodina </li></ul><ul><li>Igual reducciòn del número de episodios de IO semanales </li></ul><ul><li>Oxibutinina: </li></ul><ul><ul><li>mejor respuesta en la frecuencia </li></ul></ul><ul><ul><li>en los episodios de incontinencia. </li></ul></ul><ul><ul><li>Mayor tasa de boca seca. </li></ul></ul><ul><ul><li>Tolerabilidad semejante </li></ul></ul><ul><ul><li>Mayor abandono </li></ul></ul><ul><li>Tolterodina: mejor administrarla al dormir </li></ul>
    54. 54. Abandono del tratamiento Diokno AC, Appell RA, Sand PK, et al. Prospective, randomized, double-blind study of the efficacy and tolerability of the extended-release formulations of oxybutynin and tolterodine for overactive bladder: results of the OPERA trial. Mayo Clin Proc 2003; 78:687–695.
    55. 55. Cloruro de Trospio <ul><li>Inhibidor NO selectivo </li></ul><ul><li>Absorción GI lenta, biodisponibilidad 10%, no metabolismo hepático y excr. u. inmodificada 80% </li></ul><ul><li>ESTOMAGO VACIO </li></ul>
    56. 56. Trospio: Eficacia Management of OAB: Le, Ostergard, Bhatia et al. Curr Opin Obstet Gynecol 17:495–506. 2005
    57. 57. Cloruro de Trospio <ul><li>Respuesta 60% </li></ul><ul><li>Boca seca 20% </li></ul><ul><li>NO ingresa al SNC </li></ul><ul><li>Comparado con Oxibutinina </li></ul><ul><ul><li>Igual respuesta </li></ul></ul><ul><ul><li>Menor abandono </li></ul></ul><ul><ul><li>Menos efectos indeseables </li></ul></ul>Halaska M, et al. Controlled, double-blind, multicentre clinical trial to investigate long-term tolerability and efficacy of trospium chloride in patients with detrusor instability. World J Urol 2003; 20:392–399.
    58. 58. Cloruro de Trospio <ul><li>Dosis habitual 20 – 40mg/día </li></ul>Halaska M, et al. Controlled, double-blind, multicentre clinical trial to investigate long-term tolerability and efficacy of trospium chloride in patients with detrusor instability. World J Urol 2003; 20:392–399 .
    59. 59. Solifenacina <ul><li>Droga de dosis diaria única </li></ul><ul><li>Significativa mayor potencia sobre la vejiga </li></ul><ul><ul><li>Mayor selectividad por la vejiga </li></ul></ul>
    60. 60. Afinidad de los antimuscarínicos por los receptores in vitro Gillberg PG, Sundquist S, Nilvebrant L. Comparison of the in vitro and in vivo profiles of tolterodine with those of subtype-selective muscarinic receptor antagonists. Eur J Pharmacol 1998; 349:285–292.
    61. 61. Solifenacina <ul><li>Droga de dosis diaria única </li></ul><ul><li>Significativa mayor potencia sobre la vejiga </li></ul><ul><ul><li>Mayor selectividad por la vejiga </li></ul></ul><ul><ul><li>Menor afinidad por la vejiga </li></ul></ul><ul><ul><li>Mejor relación vejiga / gl. salivales </li></ul></ul>
    62. 62. Selectividad de los antimuscarínicos por los receptores in vitro Gillberg PG, Sundquist S, Nilvebrant L. Comparison of the in vitro and in vivo profiles of tolterodine with those of subtype-selective muscarinic receptor antagonists. Eur J Pharmacol 1998; 349:285–292.
    63. 63. Selectividad Antimuscarínica Reflexión Preliminar <ul><li>Interesante notar como casi el único motivo de preocupación desde el punto de vista urológico es la tasa de boca seca o constipación </li></ul><ul><li>Poco o nulo interés ponemos en las alteraciones cognitivas, de la memoria o visuales </li></ul>
    64. 64. Solifenacina <ul><li>Droga de dosis diaria única </li></ul><ul><li>Significativa mayor potencia sobre la vejiga </li></ul><ul><ul><li>Mayor selectividad por la vejiga </li></ul></ul><ul><ul><li>Menor afinidad por la vejiga </li></ul></ul><ul><li>Metabolismo hepático </li></ul><ul><li>OJO!! Con ketoconazol </li></ul>
    65. 65. Solifenacina: Eficacia Management of OAB: Le, Ostergard, Bhatia et al. Curr Opin Obstet Gynecol 17:495–506. 2005
    66. 66. Abandono del tratamiento Diokno AC, Appell RA, Sand PK, et al. Prospective, randomized, double-blind study of the efficacy and tolerability of the extended-release formulations of oxybutynin and tolterodine for overactive bladder: results of the OPERA trial. Mayo Clin Proc 2003; 78:687–695.
    67. 67. Solifenacina <ul><li>Dosis habitual 5 – 10mg </li></ul>
    68. 68. Darifenacina <ul><li>Antagonista muscarínico M3 Selectivo </li></ul>
    69. 69. Selectividad Steers WD. Urol Clin N Am. 2006, 33: 475-482
    70. 70. Afinidad de los antimuscarínicos por los receptores in vitro Gillberg PG, Sundquist S, Nilvebrant L. Comparison of the in vitro and in vivo profiles of tolterodine with those of subtype-selective muscarinic receptor antagonists. Eur J Pharmacol 1998; 349:285–292 .
    71. 71. Darifenacina <ul><li>Antagonista muscarínico gran afinidad M3 </li></ul><ul><li>Poca afinidad por M1 y M2 </li></ul>Chapple CR. Darifenac: a novel M3 muscarinic selective receptor antagonist for the treatment of overactive bladder. Expert Opin Investig Drugs 2004; 13:1493–1500.
    72. 72. Selectividad de Receptores F. Haab. Drugs of Today 2005: 41, 441-452
    73. 73. Rol de los receptores <ul><li>Receptores M1 </li></ul><ul><ul><li>Información entre hipocampo y la corteza </li></ul></ul><ul><li>Receptores M2 </li></ul><ul><ul><li>Memoria activa, flexibilidad conductual, aprendizaje </li></ul></ul>
    74. 74. Darifenacina <ul><li>Significa </li></ul><ul><ul><li>Mucha </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>eficacia clínica </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Tolerancia </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>seguridad </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Pocos problemas </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Cognitivos </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Cardíacos </li></ul></ul></ul>Chapple CR. Darifenac: a novel M3 muscarinic selective receptor antagonist for the treatment of overactive bladder. Expert Opin Investig Drugs 2004; 13:1493–1500.
    75. 75. Significa <ul><li>Gran ventaja cuando se necesita un tratamiento que puede llegar a ser de por vida </li></ul>
    76. 76. Farmacocinética <ul><li>Absorción oral rápida </li></ul><ul><li>Pico de droga a las 7hs </li></ul><ul><li>Vida media 3hs </li></ul><ul><ul><li>Llega a 5hs luego de alcanzado el “estado estable” </li></ul></ul>
    77. 77. Farmacocinética Estado Estable <ul><li>Se logra alrededor de 6 días de tratamiento </li></ul><ul><li>La comida no tiene efecto luego de alcanzado el EE </li></ul>
    78. 78. Farmacocinética Metabolismo <ul><li>Metabolismo hepático isoformas P450 </li></ul><ul><ul><li>Máximo 7,5mg en pacientes con hepatopatía </li></ul></ul><ul><li>NO necesita ajuste </li></ul><ul><ul><li>en renales </li></ul></ul><ul><ul><li>Ancianos </li></ul></ul><ul><ul><li>Por sexo </li></ul></ul><ul><li>Interacciones medicamentosas </li></ul><ul><ul><li>Antidepresivos tricíclicos </li></ul></ul><ul><ul><li>Paroxetina </li></ul></ul>
    79. 79. Eficacia
    80. 80. Eficacia Episodios Urgencia / día
    81. 81. Disminución de la Nicturia en VHA Kullar V. et al: Poster Pres. AUA Annual Meeting. 2004 P < .05 vs placebo
    82. 82. Eficacia vs. Placebo Episodios de Incontinencia Pérdidas Significativas Chapple CR et al: A pooled analysis of three phase III studies to investigate efficacy, Tolerability and safety of Darifenacin. BJU Int.2005, 95: 993-1001
    83. 83. Flexibilidad de Dosis <ul><li>Escalamiento de dosis </li></ul><ul><ul><li>7,5mg 15mg </li></ul></ul><ul><li>Mayor tasa de respuesta </li></ul><ul><ul><li>7,5mg: 12% </li></ul></ul><ul><ul><li>15mg: 29% </li></ul></ul><ul><li>Menor tasa de efectos indeseables </li></ul><ul><ul><li>No incremento de boca seca o constipación </li></ul></ul><ul><li>Menor tasa de abandono </li></ul><ul><ul><li>14% de reducción </li></ul></ul>Steers WD. BJU Int 2005;95(4):580–6 .
    84. 84. Warning Time <ul><li>Tiempo desde la primera sensación, a la urgencia y la incontinencia </li></ul><ul><li>Incrementa en 4,3 minutos promedio </li></ul>Cardozo L, Dixon A. Increased warning time with darifenacin: a new concept in the management of urinary urgency. J Urol 2005;173(4):1214–8.
    85. 85. Selectividad (SRA) <ul><li>No sólo significa potencia o eficacia </li></ul>Modiri AR, et al. Effect of muscarinic antagonists on micturition pressure measured by cystometry in normal, conscious rats. Urology 2002;59(6):963–8.
    86. 86. Eficacia y Tolerabilidad Steers WD. Urol Clin N Am. 2006, 33: 475-482
    87. 87. Darifenacina Tasa de Abandono Management of OAB: Le, Ostergard, Bhatia et al. Curr Opin Obstet Gynecol 17:495–506. 2005
    88. 88. Darifenacina <ul><li>Significa </li></ul><ul><ul><li>Mucha </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>eficacia clínica </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Tolerancia </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>seguridad </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Pocos problemas </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>SNC </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Cardíacos </li></ul></ul></ul>Chapple CR. Darifenac: a novel M3 muscarinic selective receptor antagonist for the treatment of overactive bladder. Expert Opin Investig Drugs 2004; 13:1493–1500.
    89. 89. Alteraciones Cognitivas de los Anticolinérgicos <ul><li>Efectos potenciales sobre el SNC </li></ul><ul><ul><li>Alteraciones cognitivas </li></ul></ul><ul><ul><li>Somnolencia </li></ul></ul><ul><ul><li>Formación de placas de amiloide </li></ul></ul>
    90. 90. Antimuscarínicos y SNC <ul><li>Receptores M1 </li></ul><ul><ul><li>Información entre hipocampo y la corteza </li></ul></ul><ul><li>Receptores M2 </li></ul><ul><ul><li>Memoria activa, flexibilidad conductual, aprendizaje </li></ul></ul>
    91. 91. Antimuscarínicos y SNC <ul><li>Significa que el bloqueo de receptores M1-2 en el SNC puede conducir a alteraciones tanto conductuales, cognitivas o de la memoria </li></ul>
    92. 92. Antimuscarínicos y SNC <ul><li>Estímulo colinérgico y sus ventajas sobre la memoria y aprendizaje es la base para el uso de bloqueadores de la acetilcolinesterasa (donepezilo) en las demencias </li></ul>
    93. 93. Alteraciones Cognitivas Penetración al SNC de los Anticolinérgicos DRUG Napler C, Gupta P.: 32 nd ICS Meeting 2002. Abst 445
    94. 94. Síntomas de SNC autoreportados US Prescribing Information. PDR 57 th Edition. 2003
    95. 95. Evidencia de “Discapacidad” a nivel de SNC y Medicación para VHA Evidencia sobre impedimento SI NO ND Katz et al: JA Ger Soc 1998, 46: 8-13 Todorova A. et al: J C Pharm 2001, 46: 636-44 Ditropan XL product Monograph 2003 Detrusitol Retard SPC 2004. US Prescribing Information
    96. 96. Efectos sobre la función cognitiva <ul><li>Oxibutinina, tolterodina se asocian con gran deterioro de la función cognitiva o efectos sobre el SNC tales como alucinaciones o somnolencia </li></ul>Donnellan, C. A., et al: Oxybutynin and cognitive dysfunction. BMJ, 315: 1363, 1997 Womack, K. B. and Heilman, K. M.: Tolterodine and memory: dry but forgetful. Arch Neurol, 60: 771, 2003 Tsao, J & Heilman, K.: TMI and hallucinations associated with tolterodine use. N E J Med, 349: 2274, 2003
    97. 97. FDA PI sobre Sedación Adventencia sobre medicación OAB PDR. 58 th Edition 2004
    98. 98. <ul><li>Estudio multicentrico ramdomizado que evalua Darifenacina Vs Oxibutinina ER Vs Placebo </li></ul><ul><li>Objetivo primarios es evaluar las funciones cognitivas principalmente la memoria </li></ul>
    99. 99. <ul><li>Se evaluaron paciente mayores de 60 años durante 3 semanas con aumento de la dosis cada semana. (N=150 pacientes) </li></ul><ul><ul><li>Oxibutinina ER </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Primer semana 10 mg </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Segunda semana 15 mg </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Tercera semana 20 mg </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Darifenacina </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Primer semana 7.5 mg </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Segunda semana 7.5 mg </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Tercera semana 15 mg </li></ul></ul></ul>
    100. 100. Resultados <ul><li>Darifenacina no demostro diferencias significativas VS placebo </li></ul><ul><li>Oxibutinina demostro deterioro significativo en la memoria </li></ul><ul><li>Los sujetos no reconocieron ni reportaron el deterioro </li></ul>
    101. 102. Efectos sobre la función cognitiva <ul><li>Se demuestra que hasta 15 mg de darifenacina diaria no empeora la función cognitiva en un grupo etario donde el deterioro es prevalente </li></ul><ul><li>Relacionado con la escasa afinidad de la darifenacina a los receptores M 1 </li></ul>
    102. 103. Para una población que…
    103. 104. Total Female Population of the United States in the year 2030 (Source: US Census Bureau) 20,950 21,428 Luber AJOG 2001;184(7):1496 Desórdenes del Piso Pelviano Femenino 22,255 21,585 18,881 19,869 16,684 8,259
    104. 105. Epidemiología de los Desórdenes del PP Vejiga Hiperactiva Age (years) Prevalence of OAB in 4,401 Community Dwelling Women Percent of Population Olsen AL, Obstet Gynec 1997;89:501
    105. 106. Para un grupo etario que…
    106. 107. Declinación de la memoria con la edad % Crook TH et al. Dev. Neuropsychol. 1993, 9: 103-13
    107. 108. <ul><li>Incontinencia urinaria aumenta el riesgo </li></ul><ul><ul><li>Caídas: 26% </li></ul></ul><ul><ul><li>Fracturas: 34% </li></ul></ul><ul><li>Asociación máxima con frecuencia y nocturia </li></ul>VHA se asocia con complicaciones médicas indeseadas Brown JS et al.: J AM. Geriatr Soc. 2000; 48: 721-725
    108. 109. Alteraciones Cognitivas <ul><li>Efectos potenciales sobre el SNC </li></ul><ul><ul><li>Alteraciones cognitivas </li></ul></ul><ul><ul><li>Somnolencia </li></ul></ul><ul><ul><li>Formación de placas de amiloide </li></ul></ul>
    109. 110. Antimuscarínicos y SNC <ul><li>M1-3: No amiloidogénicos </li></ul><ul><li>M2: promueve depósito de placas amiloide </li></ul>Crucial en pacientes con enfermedad de Parkinson que son medicados con anticolinégicos por períodos prolongados
    110. 111. Otras ventajas <ul><li>No modificaciones de la respuesta cardíaca </li></ul><ul><li>NO disfunción eréctil </li></ul>
    111. 112. Darifenacina <ul><li>Dosis habitual 7,5 – 15mg/día </li></ul>Chapple CR. Darifenac: a novel M3 muscarinic selective receptor antagonist for the treatment of overactive bladder. Expert Opin Investig Drugs 2004; 13:1493–1500.
    112. 113. Toxina Botulínica <ul><li>No está validada por la FDA fuera de la hiperactividad relacionada con patología neurológica </li></ul>
    113. 114. Incontinencia Urinaria <ul><li>Altamente prevalente </li></ul><ul><li>Directamente relacionada con los procesos de envejecimiento </li></ul><ul><li>Frente a una población que envejece </li></ul>
    114. 115. Vejiga Hiperactiva <ul><li>Entidad de alta prevalencia > 25% </li></ul><ul><li>Baja tasa de reclamo: 10%?? </li></ul><ul><li>Baja tasa de ayuda: < 5%?? </li></ul><ul><li>Baja tasa de mantenimiento de la ayuda: </li></ul><ul><ul><li>Abandono > 30% ttos usuales </li></ul></ul>
    115. 116. Vejiga Hiperactiva <ul><li>Lo más importante es entender a la mujer como un todo y no solamente como una vejiga que pierde sin importar su contexto bio-psico-social </li></ul><ul><li>Sólo saber cuál es la droga más efectiva para frenar el detrusor es éticamente inaceptable </li></ul>
    116. 117. Soluciones médicas <ul><li>Debemos saber exactamente quién la necesita </li></ul><ul><li>De necesitarla saber cuál es la más eficaz </li></ul><ul><ul><li>Efectiva sintomáticamente </li></ul></ul><ul><ul><li>Biosegura </li></ul></ul>
    117. 118. Biosegura <ul><li>Alta tasa de éxito biológico </li></ul>
    118. 119. Biosegura <ul><li>Mínimo deterioro funciones generales </li></ul><ul><ul><li>Digestivas o salivales </li></ul></ul><ul><li>No interacción con funciones esenciales </li></ul><ul><ul><li>Memoria </li></ul></ul><ul><ul><li>Entendimiento </li></ul></ul><ul><ul><li>Conciencia </li></ul></ul><ul><ul><li>Vigilia </li></ul></ul><ul><ul><li>Ritmo cardíaco </li></ul></ul><ul><ul><li>Etc. etc. etc </li></ul></ul>
    119. 120. Biosegura <ul><li>Alta tasa de éxito biológico </li></ul><ul><li>Alta satisfacción de los pacientes </li></ul><ul><li>Baja tasa de abandono en el uso prolongado </li></ul>

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