BIOPSIA DE PROSTATA POR USG

Ecografía, biopsia de próstata y Anatomía
Patológica de la neoplasia prostática.
Dr. Roberto Pacheco López R2 de Urología.
09 de Diciembre del 2015.

Introducción.
En el 2008 se registraron 29,000 muertes por cáncer de próstata (↓ 25%).
Se realizan alrededor del 800,000 biopsias prostáticas anualmente.
Anatomía ultrasonográfica de la próstata.
Localización: Anterior al recto, /diafragma urogenital y el cuello vesical.
Descripción:
1. Estroma fibromuscular anterior.
2. Zona transicional.
3. Zona central.
4. Zona periuretral.
5. Zona periférica.
AJ Wein, LR Kavoussi, AC Novick, AW Partin. Campbell-Walsh, Urology.
Elsevier Saunders. 10th edition, 2012.

Anatomía ultrasonográfica.

Anatomía ultrasonográfica.
Los cuerpos amiláceos pueden evidenciar el límite entre las zonas
periférica y transicional.
La uretra tiene un forma cóncava hacia adelante.
Las vesículas seminales tienen un diámetro de 4.5 – 5.5 x 2cm.
Las imágenes sólidas a dicho nivel tienen baja posibilidad de ser
malignas, así mismo debe descartarse la esquistosomiasis en
zonas endémicas.

Ultrasonido transrectal.
Es el estudio de imagen más comúnmente realizado.
Frecuencia de 6 – 10 MHz, los nuevos dispositivos tienen sondas biplanas,
proveen imagen sagital / transversa.
Los transductores de frecuencia más baja (4 MHz) tienen un rango de 2-8 cm con una visión pobre en
cuanto a la visualización interna y buena en cuanto delimitación del volumen.

Técnica.
Incluye determinación de los planos sagital y transverso.
Configuración del dispositivo.
La imagen puede magnificarse para las diferentes tareas durante la evaluación.
La zona periférica es un punto de referencia en cuanto a ecogenicidad.
Manipulación de la sonda.
La evaluación se realiza en decúbito lateral izquierdo, la rotación en sentido de las
manecillas del reloj provee imágenes del lado izquierdo, así como la angulación hacia el techo.

Cálculo del volumen.
Se requiere de la medición de los diámetros axial, transverso y anteroposterior.
Existe una variedad de fórmulas, todas asumen que la próstata es una figura geométrica:
 Elipse: π / 6 x dT x dAP x dL.
 Esfera: π / 6 x dT3.
 Elipsoide: π /6 x dT2 x dAP.

Se requiere de la medición de los diámetros axial, transverso y anteroposterior.
Existe una variedad de fórmulas, todas asumen que la próstata es una figura geométrica:
 Elipse: π / 6 x dT x dAP x dL.
 Esfera: π / 6 x dT3.
 Elipsoide: π / 6 x dT2 x dAP.

Todas las fórmulas estiman el volumen y peso de la próstata en con 90% certeza, en correlación con
especímenes de prostatectomía radical.
1 cm3 = 1 g.
El tamaño prostático promedio es de 20 – 25 g.

Lesiones quísticas de la próstata.
Las lesiones quísticas son comunes. Tienen las siguientes características: pared delgada, anecoicas,
refuerzo acústico posterior.

Cáncer de próstata.
El 39% de los casos de cáncer de próstata son isoecoicos y el 1% hiperecoicos.
Los nódulos de la HPB son hipoecoicos.
Todas las lesiones hipoecoicas de la zona trancisional deben ser incluidas en el material biopsiado.
Las lesiones hipoecoicas tienen una probabilidad de cáncer de próstata del 17 – 57%.
La extensión extraprostática es sugerida por una pérdida de la hiperecogenicidad de la grasa periprostática.

Biopsia prostática.
Indicaciones.
Anteriormente se realizaban biopsias prostáticas guiadas por tacto.
No existe ningún umbral de APE que descarte cáncer.
15% de los pacientes con cáncer tienen APE < 4 ng/dL.
N Mottet, PJ Bastian, J Bellmunt, RCN van den Bergh, M Bolla, NJ van Casteren, et al.
Guidelines in Prostate Cancer. European Urology, 2014.

Indicaciones para la biopsia prostática.
1. Diagnóstico de cáncer prostático sintomático.
2. Nódulo prostático o asimetría de los lóbulos.
3. APE mayor a 4 ng/mL (2.5).

Indicaciones para la biopsia prostática.
4. Velocidad de antígeno mayor a .75 ng/mL/año.
5. Radio APE libre/total: < 10 (56%), >25 (8%).
6. Previo al inicio de intervención de HPB: 5a – reductasa.
7. Previo a cistoprostatectomía o derivación urinaria ortotópica.

Contraindicaciones.
1. Coagulopatía significativa.
2. Condiciones anorectales dolorosas.
3. Inmunosupresión severa.
4. Prostatitis aguda.

Preparación del paciente.
Interrumpir el uso de warfarina, clopidogrel, aspirina y AINE.
Contar con un INR < 1.5.
Profilaxis antibiótica.
Fluoroquinolonas 30 – 60 minutos antes de la biopsia, y 3 días después.
Pacientes en riesgo de endocarditis, marcapasos o próstesis valvulares / articulares:
Ampicilina intravenosa + Gentamicina + Fluoroquinolas en el postoperatorio.

Preparación del paciente.
Enema evacuante.
Mejor ventana acústica y disminución de la carga bacteriana.
Analgesia.
Bloqueo prostático local: lidocaína al 2%, aguja 7 pulgadas y 22 G 
5 mL a nivel de las vesículas seminales y la base vesical.
Posición.
Decúbito lateral izquierdo con flexión de 90°.

Técnicas de biopsia transrectal.
Biopsia en sextantes.
Un núcleo a cada lado de la base, medio y ápex.
Mejoró sustancialmente la detección “clásica” de cáncer
de próstata.
Actualmente su realización se considera inadecuada.
Biopsia con número ampliado de núcleos.

Hodge. Presti. Eskew.

Biopsia por saturación.
La probabilidad de obtener un resultado postivo para cáncer, disminuye
con cada biopsia prostática.
Biopsias 2, 3 y 4: 19%, 8% y 7% de posibilidad (10%, 5% y 4%).
La biopsia por saturación consiste en obtener más tejido prostático del habitual. (>20 núcleos).
Probabilidad de detección del 30 – 38%.
Retención aguda de orina en el 10% de los pacientes.

Biopsia transperineal.
Riesgos y complicaciones.
La mayoría de las complicaciones infecciosas corresponde a infecciones del tracto urinario y fiebre de bajo
grado, sin embargo ha habido reportes de septicemia y muerte.
El 2% de los pacientes desarrollará bacteremia o fiebre que requerirá hospitalización.
El sangrado es la complicación más común, se presenta hematuria en el 23 – 63% de los pacientes.
Usualmente es de fácil control mediante compresión.
Así mismo, el 10 – 50% de los pacientes cursa con hematospermia.

Riesgos y complicaciones.

Anatomía Patológica.
Hiperplasia prostática

Carcinoma

Neoplasia prostática intraepitelial (NPI).
Acinos o ductos prostáticos benignos delineados por células atípicas.
Los reportes histopatológicos no deben comentar la NPI de bajo grado (falta
de consistencia en su diagnóstico y al no aumento cáncer de próstata).
Evidencia de que la NPI de alto grado es un precursor de cáncer: involucro de la
zona periférica, aumento de los marcadores tumorales y se presentación simultánea.
La distinción entre bajo – alto grado depende de la prominencia de los nucléolos,
hecho que responde a la subjetividad de los anatomopatólogos.

Neoplasia prostática intraepitelial (NPI).
El riesgo de cáncer de próstata en biopsias subsecuentes
es de 16 – 44%.

Adenocarcinoma.
Localización.
Localización periférica.
Es multifocal en el 85% de los casos.

Adenocarcinoma.
Diseminación.
Extensión extraprostática es un término utilizado para denominar a los
tumores que invaden el tejido periprostático.
Los sitios más comunes de diseminación son: linfáticos, hueso,
pulmón, vejiga, hígado y suprarrenal.

Adenocarcinoma.
Volumen.
El tamaño se correlaciona con el estadio.
Los tumores menores de 4 cm3 rara vez afectan los linfáticos.
Grado.
Score de Gleason 1974.
Se determinan los 2 patrones celulares predominantes y se les asigna una puntuación 1-5.
1 siendo el más diferenciado.

Adenocarcinoma.
Grado.
Existen algunas excepciones: En los casos de cáncer de alto grado, uno debe ignorar
los grados bajos si ocupan <5% del área del tumor.
Ejemplo: 98% Gleason 4 y 2% Gleason 3, debe ser etapificado como Gleason 8 (4 + 4).
Existe una considerable correlación interobservador entre uropatólogos y una pobre correlación
entre patólogos clínicos.

Adenocarcinoma.
Grado.

Subtipos de adenocarcinoma prostático.
El adenocarcinoma mucinoso es una de las variantes histopatológicas menos
comunes. Son propensas a ocasionar metástasis óseas y enfermedad avanzada.
Los carcinomas de células pequeñas son idénticos a los carcinomas de células pequeñas en pulmón.
En el 50% de los casos su presentación es mixta. Células pequeñas / adenocarcinoma prostático.
Representan la mayor parte de los tumores productores de HAD.

El promedio de vida de estos pacientes es de menos de un año.
A estos tumores no se les asigna una escala de Gleason.
La mayoría de los adenocarcinomas de conductos prostáticos se
presenta en etapas avanzadas y tienen un curso agresivo. Deben
ser considerados como Gleason 8 (4 + 4).
El carcinoma escamoso primario puro es raro y tiene un pronóstico
pobre, desarrollan metástasis osteolíticas y no elevan marcadores tumorales.

Tumores mesenquimales.
Los sarcomas prostáticos representan el 0.1 – 0.2% de los tipos de cáncer.
Los rabdomiosarcomas son los más frecuentemente encontrados. (Infancia).
Los leiomiosarcomas son los más frecuentes en adultos.
Carcinomas uroteliales.
Representa del 1 – 4% de los tipos de cáncer prostático. En más del 50% de los casos infiltra el cuello vesical
y estructuras adyacentes. 20% de los pacientes se presenta con metástasis.
El tratamiento con RT provee una sobrevida promedio a 5 años de 34%.

Tumores misceláneos.
Linfoma prostático primario.
Leucemia linfocítica crónica, leucemia monocítica, granulocítica y linfobástica.

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