Menopausia

1. Menopausia
Erika Gabriela
2016-2
Ginecología y obstetricia

2. Definiciones
• Período que sigue un año después de la FUMMenopausia
• Años posteriores a la menopausiaPosmenopáusica
• Período a finales de los 40 años y principios de los 50 años, inician
con ciclos irregulares y se extienden hasta un año después de que se
interrumpe permanentemente la menstruación
Perimenopausia o
climaterio
• Término correcto para climaterio, dura 4-7 años, la edad promedio
de inicio es a los 47 años
Transición
menopáusica

3. Definiciones
• <40 años con amenorrea de 4 meses o
más , FSH elevada e hipoestrogenismo
Falla ovárica
precoz
• Menopausia que ocurre en <45 añosTemprana
• Menopausia en >55 añosTardía

4. Tipos
Natural
•Forma gradual
•Progresiva
•Envejecimiento
normal del ovario
Artificial
•Quirúrgica
•Mecanismos
destructores de
células germinales
(radiación,
quimioterapia)

5. Factores contribuyentes
Ambientales Genéticos
Quirúrgicos

6. Cambios fisiológicos: eje hipotálamo-
hipófisis-ovario
Transición temprana: aumento de concentraciones de
FSH por disminución de inhibina. Aumento transitorio
de estrógenos
Transición tardía: foliculogénesis alterada y
aumenta la anovulación. Hay disminución de
estrógenos, aún con FSH aumentada
Insuficiencia ovárica: cesa liberación de hormonas
esteroideas, aumenta GnRH y gonadotropinas (FSH
y LH)

7. Cambios fisiológicos: ovario
Activación regular de folículos acelerada
Depleción más rápida de folículos a finales
de los 30 años e inicio de 40 años
Ovario virtualmente desprovisto de
folículos
En la
menopausia
hay una atresia
del grupo no
dominante de
folículos.

8. Cambios fisiológicos: esteroides
suprarrenales
Falla ovárica
Producción de
hormonas esteroideas
exclusiva por glándula
suprarrenal
Disminución de sulfato
de
dehidroepiandosterona
(DHEAS) y de
androstenediona global

9. Niveles hormonales aumentan y disminuyen cíclicamente
durante el ciclo menstrual. La modulación se produce con
la liberación pulsátil de gonadotropinas y feedback positivo
y negativo
El período posmenopáusico, los niveles de gonadotropinas
aumentan y los niveles de hormonas ováricas disminuyen
secundariamente al fallo ovárico. El estrógeno endógeno es
principalmente de origen de la glándula suprarrenal y se
invierte la relación estradiol/estrona
Ovario funcional Falla ovárica
Estrona
Estradiol
Progesterona
FSH FSHLH LH
Feedback Feedback
Premenopáusicas
Horas
Posmenopáusicas
Días
Cambios hormonales de la hipófisis y ovario en la menopausia

10. Cambios fisiológicos: globulina
transportadora de hormonas sexuales
Estrógenos y
testosterona libre
Globulina transportadora
de hormonas sexuales
por el hígado
Disminuye su
producción
después de la
menopausia

11. Cambios fisiológicos: endometrio
Ciclos anovulatorios
Atrofia endometrial
US: endometrio con
densidad <4 mm
Biopsia:
posmenopáusica con
sangrado anormal y
espesor endometrial
>4 mm

12. Cambios fisiológicos: fecundidad
>40 años: ciclos ovulatorios ocasionales
• Continuar con uso de anticonceptivos
>55 años: ovulación en extremo rara, si hay, el
ovocito es inviable
• Suspender anticonceptivos

13. Resumen cambios hormonales

14. Cambios fisiológicos:
termorregulación
11-60% de
mujeres en edad
reproductiva
Aumenta 10% en
período
perimenopáusico
50% frecuencia
posmenopausia
Inician 2 años
antes de la FMP
Duración
85% lo tienen por >1 año
25-50% por 5 años
15% por >15 años

15. Cambios fisiológicos:
termorregulación
Características
• Duración 1-5 minutos
• Temperatura aumenta 10-15 grados
centígrados
• Onda repentina de calor que se
extiende por todo el cuerpo
• Predomina en parte superior y cara
• Punto máximo a los 3 minutos
• A los 5-9 minutos la temperatura
central disminuye 0.1-0.9 grados
• Temperatura de piel normal a los 30
minutos
Acompañantes
• Aumenta presión sistólica
• FC aumenta 7-15 latidos por
minuto
• Diaforesis inicia en parte
superior del cuerpo
• Palpitaciones, ansiedad,
irritabilidad, pánico.

16. Cambios fisiológicos:
termorregulación
Estrógenos
Fluctuaciones o
supresión rápida
de las
concentraciones
Modulan
receptores
adrenérgicos a2
(↓)
Aumentan
sensibilidad de
5-HTA2
Noradrenalina Aumento de su
concentración
Reduce umbral
diaforético
Desencadena
mecanismos de
pérdida de calor
Serotonina
Disminución
sérica de su
concentración
Aumento de
receptores
hipotalámicos
Alteraciones
de sueño en el
35-45%

18. Cambios fisiológicos: óseo
Premenopáusicas
Estrógenos limitan acción RANKL:
evitan resorción ósea
Aumentan OPG por osteoblastos
que limitan capacidad de
osteoclastos
Posmenopáusicas
Aumento de RANKL
RANKL disminuye de forma
competitiva a la OPG
Aumento de resorción ósea
Pico masa ósea 11-14
años
Madurez ósea 25-
35 años
(resorción 0.4%)
Menopausia aumenta
resorción ósea (2-5%
por año)

19. Cambios fisiológicos:
cardiovasculares
Premenopáusica
•HDL elevada
Menopausia
•Disminuye HDL
•Aumenta LDL y
colesterol

20. Cambios fisiológicos: coagulación
• Aumento de:
• Fibrinógeno
• Inhibidor 1 del activador del
plasminógeno
• Factor VII

21. Cambios fisiológicos: peso y
distribución de grasa
Aumento de peso
Enlentecimiento
de metabolismo
Depósito de grasa
en abdomen
Pérdida masa
muscular
Mayor riesgo de
resistencia a
insulina, DM y
cardiopatía

22. Cambios fisiológicos:
dermatológicos
Hiperpigmentación
Arrugas
Prurito
• Causas:
• Degeneración intrínseca
• Fotoenvejecimiento
• Disminución de estrógenos
• Cambios dérmicos por ↓
estrógenos:
• Disminución de colágeno
• Reducción de secreción glándulas
sebáceas
• Pérdida elasticidad
• Menor riego sanguíneo

23. Cambios fisiológicos: dentales
Atrofia epitelio bucal
Disminución saliva
Disminución sensibilidad
Pérdida hueso alveolar
Aumenta frecuencia de caries
Pérdida piezas dentales

24. Cambios fisiológicos: mamarios
Premenopáusicas
Estrógenos y progesterona
Efectos proliferativos en
estructuras ductales y glandulares
Posmenopáusica
Supresión estrógenos y
progesterona
Reducción relativa de proliferación
mamaria con disminución de
volumen y tejido denso es
sustituido por tejido adiposo

25. Cambios fisiológicos: SNC
Deterioro con
la edad
NO afecta la
concentración
o memoria
Descenso
cognitivo
acelerado

26. Cambios fisiológicos: psicosociales
• Depresión
• Cambios emocionales
• Poca concentración
• Alteraciones de memoria
• Inestabilidad afectiva

27. Cambios fisiológicos: líbido
Disminución
pensamientos
sexuales
Poca lubricación
vaginal

28. Cambios fisiológicos: porción inferior de
aparato reproductor
Atrofia
urogenital
Sequedad
vaginal
Dispareunia
Disfunción
orgásmica
• Receptores de estrógenos
• Vulva
• Vejiga
• Vagina
• Uretra
• Músculos de piso pélvico
• Fascia endopélvica
Sensibilidad a privación de
estrógenos

29. Cambios fisiológicos: porción inferior de
aparato reproductor
Atrofia epitelio vulvar
Disminución secreción glándulas sebáceas
Disminución grasa subcutánea en labios
mayores
Encogimiento y retracción clítoris y uretra
Fusión labios menores y estrechamiento
introito
Encogen paredes vaginales, aplanamiento
rugosidades
pH vaginal más alcalino
Vagina color rosa claro
Disminución de relación de células
superficiales y basales
Vasos sanguíneos se contraen y pierden
flexibilidad
Clínica: atrofia vulvovaginal,
sequedad, irritación vaginal,
dispareunia, IVUs recurrentes

30. Cambios fisiológicos: urogenital
Acortamiento uretral
Adelgazamiento mucosa
uretral y vesical
Aumenta tasa de prolapso
de órganos pélvicos
Incontinencia urinaria
Disuria
Urgencia
urinaria
IVUs
recurrentes
Uretritis
Síntomas

31. Diagnóstico
Exploración
física
Laboratorio

32. Diagnóstico: exploración física
Datos generales
• Aumento de peso
• Distribución de
grasa abdominal
Estado cognitivo
• No suele alterarse
Estado psicosocial
• Depresión
• Ansiedad
• Funcionamiento
sexual
Dermatológico
• Adelgazamiento
• Arrugas
Mamas
• Aumenta tejido graso
• Buscar datos irregulares
Labios (genital)
• Disminución tamaño
labios mayores
• Desaparecen labios
menores
Genitales externos
• Introito se encoge
• Vulva con atrofia
• Áreas hipersensibilidad
• Tono y fuerza muscular
disminuida
Vagina
• Conducto estrecho
• Epitelio delgado
• Atrofia vaginal
• Epitelio friable

33. Diagnóstico: laboratorio
Gonadotropinas
Aumenta FSH
>25 mUI/ml
>35 años ciclos con
FSH > LH
Estrógenos
Normales, elevadas
o disminuidas
Indetectables o
reducidas en
menopausia
Índice maduración
de estrógenos
Valora la influencia
hormonal en la
mujer
Células parabasales,
intermedias y
escamosas

35. Diagnóstico: índice de maduración de
estrógenos
Aumento células
parabasales e
intermedias
Aumento de células
superficiales o
intermedias
Forman un 100%
0:40:60
Basales : intermedias
: superficiales
↓ Estrógenos ↑ Estrógenos

37. Diagnóstico: indicadores de
resorción ósea
Osteocalcina
sérica
Densitometría
ósea

38. Tratamiento

39. Tratamiento: riesgos
Aumenta riesgo de
cardiopatía
isquémica
CaMa
Cáncer ovario
Apoplejía
Tromboembolia
venosa
Colecistitis

40. Tratamiento: beneficios
Mejoran
densidad
mineral ósea
Menor tasa
fracturas
Menor tasa
cáncer
colorrectal
Revierte
cambios
atróficos en
genitales
externos
Mejora
bochornos

41. Tratamiento: indicaciones
Valorar dosis, tipo y vía de administración
Revalorar cada 6-12 meses
Para tratar síntomas vasomotores, atrofia
vaginal y osteoporosis
Dosis mínima eficaz y por el lapso más breve
posible

42. Tratamiento: contraindicaciones
Absolutas
• Sangrado anormal no
diagnosticado
• CaMa
• Neoplasia dependiente de
estrógeno
• Trombosis activa
• Enfermedad tromboembólica
arterial
• Disfunción o enfermedad hepática
• Embarazo
Relativas
• Demencia senil
• Colecistopatía
• Hipertrigliceridemia
• Icetericia colestásica previa
• Hipotiroidismo
• Retención de líquido y además
disfunción cardíaca o renal
• Hipocalcemia grave
• Endometriosis previa
• Hemangiomas hepáticos

43. Tratamiento: tipos de regímenes
• Ingesta diaria de progestágenos con
estrógenosContinuo
Menopáusicas
•Uso continuo de estrógenos y progestágeno
en los primeros 10 días de cada mes
•Estrógenos por 25 días cada mes y
progestágeno últimos 10 días.
Cíclicos
Transición

44. Tratamiento: hormonal
Estrógenos
• Mujeres sin
útero
Progestátenos
• Mujeres con
contraindicación
de estrógenos
Combinados
• Más utilizados
• Mujeres con
útero

45. Tratamiento: hormonal, estrógenos
Principio activo Dosis recomendada Presentación
Estradiol valerato 1-2 mg/ día Oral
Estriol 0.5 mg-1 mg / día Oral
Estradiol en gel 150 mg /24 horas por 3 semanas Percutáneo
Estradiol transdérmico Parche de 50 mg, puede ser de 3-4 días o
de 7 días.
Transdérmico
Estradiol 25 ug/24 horas por 2 semanas, después
25 ug por 2-3 días
Vaginal
Estriol 0.5 mg/24 horas por 2 semanas, después
0,5 ug por 2-3 días
Vaginal
Promestrieno 1-3 aplicaciones por día por 2, después 1
aplicación cada 2-3 días
Vaginal

46. Tratamiento: hormonal,
progestágenos
Principio activo Dosis recomendada Presentación
Medroxiprogesterona acetato 5-10 mg/día por 14 días por ciclo Oral
Progesterona oral 200 mg/día 2 últimas semanas de cada
ciclo
Oral

47. Tratamiento: hormonal, combinados
Principio activo Dosis recomendada Tipo régimen
Valerato de estradiol
Acetato de medorxiprogesterona
2 mg/día por 21 días
10 mg por día, del día 12 al 21
Cíclico
Valerato de estradiol
Acetato de ciproterona
2 mg/día por 21 días
1 mg por día del día 12-21
Cíclico
Valerato estradiol
Levonogestrel
2 mg por día
75 ug por 14 cídas por ciclo
Continuo
Valerato de estradio
Norestiterona
1-2 mg por día
1 mg por 14 días por ciclo
Continuo
Hemihidrato de estradiol
Acetato de norestiterona
1 mg por día
1 mg por 14 días por ciclo
Continuo
Estrógenos conjugados
Acetato de medroxiprogesterona
0,625 mg por día
5-10 mg por 14 días por ciclo
Continuo

48. Tratamiento: síntomas vasomotores,
hormonal
• Más eficaz
• Vía oral, parenteral, tópico o transdérmico
• Uso continuo
Estrógenos
• Contraindicación de estrógenos
• Efectos adversos (hemorragia, aumento peso)Progestágenos
• Cuando el tratamiento hormonal lleva un mayor riesgo
que beneficio
• Composición similar a las elaboradas por el organismo
Hormonas
bioidénticas

49. Tratamiento: síntomas vasomotores, no
hormonal
• Agonista receptor adrenérgico A2
• EA: hipotensión, xerostomía, mareo, estreñimiento, sedación
• Poco eficaces en dosis bajas
Clonidina
• EA: mareo y somnolencia
• Disminuyen los síntomasGabapentina
• Poca eficacia
• EA: mareo, náusea, fatiga, xerostomíaAlfametildopa
• EA: xerostomía, mareo, eritema cutáneo y sopor
• Poca eficacia y muchos EABelergal

50. Tratamiento: síntomas vasomotores,
alternativos
Acupuntura Adiposidad
Fitoestrógenos (soya,
linaza, camote, clavo
rojo)
Fitoprogestágenos
(yuca, batata)
Vitamina E
Cambios ambientales
(uso abanicos, vestirse
en capas, baño agua
fría)
Estilo de vida
(meditación, dejar
fumar, bajar peso,
alimentos y bebidas
frías)

51. Tratamiento: manejo síntomas
vasomotores Sofocos y/o
sudoraciones nocturnas
No
Si
¿Son intensos?
Medidas no
farmacológicas
Medidas no farmacológicas
Terapia hormonal
Acepta terapia
hormonalSi No
Valorar otras
opciones de
tratamiento
Persisten
síntomas Si
No Valoración
en 12 meses
Plantear retirarlos
a partir de los 12-
24 meses
Reevaluar y
ajustar dosis

52. Tratamiento: osteoporosis,
farmacológico
Hormonal
• Disminuye hasta un 50%
• Pierde su efecto poco
después de su interrupción
Estrógenos y
progesterona
• Raloxifeno: único aprobado
para evitar y tratar
osteoporosis
• Bazedoxifeno
Moduladores
selectivos del
receptor de
estrógenos
No hormonal
Inhiben
resorción ósea
• Bifosfonatos
• Denosumab
• Calcitonina
Aumentan
resorción ósea
• Hormona
paratiroidea

53. Tratamiento: osteoporosis, no
farmacológico
Calcio
• 1,000 mg/día (31-
50 años)
• 1,200 mg/día (>50
años)
Vitamina D
• 600 UI
posmenopáusicas
sin riesgo
• 800 UI
posmenopáusicas
con riesgo o >70
años
Alimentación
• Dieta alta en
proteínas
• 46 g diarios
Actividad física
• Ejercicio
• Aeróbico o de
resistencia

54. Tratamiento: osteoporosis, <70 años
Mujer <70 años
Osteoporosis
secundaria
Si
Estudio de
osteoporosis
secundaria
No
Fractura previa
por fragilidad
Si
Factores de riesgo
modificables
No
Edad
<60 años
60-69 años
Dieta rica en Ca
Exposición al sol moderada
Ejercicio físico
No tabaco ni alcohol
>3 factores de
riesgo
No
Si
Ejercicio
No tabaco
Ingesta moderada de alcohol y cafeína
Calcio y vitamina D
Farmacológico individualizado
Valorar cada 2-3 años

55. Tratamiento: osteoporosis, >70 años
Dieta rica en Ca
Exposición al sol
Ejercicio
No tabaco
Ingesta moderada alcohol y cafeína
Fractura previa
por fragilidad
Estudio de
osteoporosis
secundaria Osteoporosis
secundaria
Mujer >70 años
No
Si
No
Si
No
Si
Valorar cada 2-3 años
Ejercicio físico
No tabaco
Ingesta moderada alcohol y cafeína
Calcio y vitamina D
Tx farmacológico
Evaluar FR
modificables
2 o más FR

56. Tratamiento: problemas sexuales
Dispareunia
Sustitución
estrogénica
Moduladores
selectivos del
receptor de
estrógeno
Lubricantes y
humectantes
vaginales
Líbido
Sustitución
estrogénica
Testosterona

57. Revalorar y
ajustar dosis
Estrógenos
locales
Tratamiento de
mantenimiento y/o
demanda
Persisten síntomas
Valorar manejo con
crema hidratante
Grado de alteración
Resequedad vaginal
y/o dispareunia
No
Si
No
Si
LeveImportante
Tratamiento: síntomas vaginales
Estrógenos
locales
Persisten síntomas

58. Tratamiento: depresión
Sustitución hormonal no se considera Tx para
depresión
Mejora con disminución
bochornos y sueño
Antidepresivos
Orientación
profesional
Psicoterapia

59. Tratamiento: piel
• Prevenir envejecimiento cutáneo
• Protegerse de luz UV
• Evitar tabaco
• Evitar consumo de alcohol

60. Bibliografía
• Hoffman L. Barbara. Williams Ginecología, McGraw-Hill, 2014, 2da.
Edición.
• http://www.cochrane.es/files/GPC-menopausia-definitiva.pdf
• http://www2.univadis.net/microsites/area_salud_mujer/pdfs/3-
La_Menopausia.pdf
• http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/I
MSS-686-INSUF_OVARICA_PRIMARIA/IMSS-686-13-GER-
INSUF_OVxRICA_PRIMARIA.pdf
• http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/0
19_GPC_ClimatyMenop/SS_019_08_GRR.pdf