Este documento resume la evidencia sobre el tratamiento quirúrgico del cáncer de endometrio, incluyendo estudios sobre la linfadenectomía y el uso del ganglio centinela. Describe los hallazgos de varios estudios que muestran que la linfadenectomía no mejora la sobrevida pero aumenta la morbilidad, y que el ganglio centinela puede ser una alternativa efectiva para evaluar el estado ganglionar con altas tasas de detección y sensibilidad.

1. CANCER DE
ENDOMETRIO.
TRATAMIENTO
QUIRURGICO
DR MARKO REZIC
SERVICIO DE
GINECOLOGIA
ONCOLOGICA
SOH
IVSS

2. CANCER DE ENDOMETRIO
• ES EL CANCER GINECOLOGICO MAS COMUN EN PAISES
INDUSTRIALIZADOS
• SE PRESENTAN EN MUJERES MAYORES DE 50ª EN EL 90%
• 80% DE LOS CASOS SON ESTADIOS I

3. • Alta prevalencia e incremento en incidencia y mortalidad
Cifras Estimadas /American Cancer Society
Año Incidencia Mortalidad
1987 35 000 2 900
2007 39 080 7 400*
2016 60050 10470*
*Incremento de 350%
American Cancer Society, 2016
Epidemiologia

4. Epidemiologia del Cáncer en Venezuela

5. Epidemiologia del Cáncer en Venezuela

6. FUENTE: Registro de Tumores. Servicio Oncológico Hospitalario. IVSS, Caracas - Venezuela.

7. Clasificación Histopatológica OMS
I. Endometrioide (75%-80%)
• ADC ciliado.
• ADC secretor.
• Papilar o villoglandular.
II•
. Se
A
rD
os
C
o c
p
o
a
n
pd
ilia
fr
eru
et
ne
cr
ii
an
co
ió(
n
<e
1s
0
c
%
am
).osa.
III. Mucinoso (1%).
IV.Células claras (4%).
V.Células escamosas (< 1%).
VI. Mixtos (10%).
VII. Indiferenciado.
Hacker NF. Uterine cancer. In: Berek JS, Hacker NF, eds. Berek and Hacker's Gynecologic Oncology,
Sixth edition, MD: Williams and Wilkins, 2015:285–326.

8. Perfiles Hormonales
• 70 – 80 %
• Estrogenos
• Hiperplasia
• ER/PR
• Bajo Grado
• Endometroide y
Mucinoso
Tipo I Tipo II
• 10 – 20 %
• No relacionado a
hormonas
• Atrofia
• Mayores/
Afro
descendientes
• Seroso Papilar
Células Claras
Hacker NF. Uterine cancer. In: Berek JS, Hacker NF, eds. Berek and Hacker's Gynecologic Oncology,
Sixth edition, MD: Williams and Wilkins, 2015:285–326.

10. Evolución en la Estadificación
FIGO 2010
IA Tumor limitado al endometrio o invasión < 50 % del
miometrio.
IB Tumor que invade la mitad o más del miometrio.
II Invade el tejido conectivo del estroma cervical, pero no se ha extendido fuera del útero.
IIIA Tumor invade la serosa y/o anexos ( extensión directa o metástasis ).
IIIB Afectación vaginal o afectación parametrial.
IIIC Metástasis Ganglionar
C1 Metástasis a los ganglios linfáticos pélvicos
C2 Metástasis a los ganglios linfáticos para-aórticos .
IV A Invasión tumoral a la mucosa vesical o intestinal.
IV B Metástasis a distancia incluso a ganglios linfáticos intraabdominales inguinales o a ambos
New surgical staging of endometrial cancer: 20 years later.International Journal of Gynecology and Obstetrics
105 (2009) 110–111

15. Bajo
Riesgo
Adenocarcinomas
endometroides,
grado 1 y 2 sin
invasión
miometrial o < al
50%.
Riesgo
Intermedio
Adenocarcinomas
endometroides
grado 1 o 2 con
más del 50% de
invasión, o grado
3 con invasión
miometrial menor
de 50%.
Alto
Riesgo
Tumores grado 3
con invasión
profunda del
miometrio.
Clasificación según el riesgo
Baekelandt MM, Castiglione M, ESMO Guidelines Working Group. Endometrial carcinoma: ESMO clinical
recommendations for diagnosis, treatment and follow-up.Ann Oncol. 2009;20(suppl 4):29Y31.

17. Formas De Diseminación
Directa
Transtubárica
Linfática
Hematógena
Fotopoulou C, Kraetschell R, Dowdy S, Fujiwara K, Yaegashi N, Larusso D, et al., Surgical and systemic
management of endometrial cancer: an international survey,Arch. Gynecol. Obstet. 2015;291(4):897–905.

18. GOG33
Grado e Invasión Mt. Ganglionar
G1, limitado al endometrio,
sin metástasis extrauterinas
< 1%
G2 or G3, invasión muscular ≤1/3, sin
metástasis extrauterinas
5-9% Pélvicos
4% Paraórticos
G3, invasión muscular 1/3 externo,
presencia de metástasis extrauterinas
20-60% Pélvicos
10-30%
Periaórticos
Creasman WT, Morrow CP, Bundy BN, Homesley HD, Graham JE, Heller PB. Surgical pathologic spread
patterns of endometrial cancer.AGynecologic Oncology Group Study. Cancer 1987;60:2035–41.

19. CLINICA MAYO
• BAJO RIESGO Endometroide GI y GII, invasión miometrial menor del
50%,tumor menor de 2cm. NO LINFADENECTOMIAS
• ALTO RIESGO Endometroide GIII, tipos histológicos desfavorables,
tumores mayores de 2cm, Endometroide GI y GII con mas de 50% de
invasion a miometrio, enfermedad extrauterina macroscópica
LINFADENECTOMIA PELVICA Y PARAORTICA INFRARRENAL
GO 2008 109 1

21. Node site Endometrioid,
number (%) (n=32)
Nonendometrioid,
number (%) (n=25)
Total, number
(%) (n=57)
Pelvic only 12 (37) 7 (28) 19 (33)
Pelvic plus
para-aortic
14 (44) 15 (60) 29 (51)
Para-aortic only 6 (19) 3 (12) 9 (16)
METASTASIS PELVICAS Y
PARAORTICAS.CLINICA MAYO

22. Pautas de Manejo Quirúrgico
Exploración abdominal
HAT+ OSB + disección ganglionar
pélvico/aórtico*
Omentectomía (en casos de patrón
histológico desfavorable)
Network NCC, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology on Cervical Cancer (version 1.2016)
[November, 2015] Available from: http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/cervical.pdf.

23. Laparotomía
Vía vaginal
Abordaje laparoscópico-transvaginal
Abordaje laparoscópico-Robótico
Vías de Acceso Quirúrgico
Fotopoulou C, Kraetschell R, Dowdy S, Fujiwara K, Yaegashi N,
Larusso D, et al., Surgical and systemic management of endometrial
cancer: an international survey,Arch. Gynecol. Obstet.
2015;291(4):897–905.

24. TRATAMIENTO QUIRURGICO

34. ASTEC.
• Eficacia de la linfadenectomia sistemática en
cáncer endometrial
• SLE: 79% estándar. 73% Linfadenectomía.
Benedetti Panici P.
• La SLE a los 5 años fue 81% L, 81.4% No L. La
SG a los 5 años fue 85.9% en L, 90% No L.
Todo Y, Kato SEPALSTUDY
• 671 pacientes, tratados con linfadenectomía
pélvica sistemática o linfadenectomía pélvica y
paraaórtica. Enero 1986-Junio 2004.

35. ASTEC

36. BENEDETTI PANICCI

37. SEPAL

38. LINFADENECTOMIA
• ESTADIO
• PRONOSTICO
• PLANIFICAR TRATAMIENTO
ADYUVANTE
• NO MEJORA SOBREVIDA
• MAYOR TIEMPO QUIRURGICO Y
MORBILIDAD

40. Complicaciones de la
linfadenectomia
Hacker NF. Uterine cancer. In: Berek JS, Hacker NF, eds. Berek and Hacker's Gynecologic Oncology,
Sixth edition, MD: Williams and Wilkins, 2015:285–326.

41. ESTRATEGIAS PARA EVALUAR ESTADO
GANGLIONAR
• NO LINFADENECTOMIA
• MUESTREO
• LINFADENECTOMIA PELVICA Y/0 PARAORTICA SEGÚN FACTORES DE
RIESGO
• LINFADENECTOMIA EN TODOS LOS PACIENTES
• GANGLIO CENTINELA

42. Linfadenectomía
No
Linfadenectomía

43. Linfadenectomía
No
Linfadenectomía
Abu-Rustum, NR. Sentinel lymph node mapping for endometrial cancer: a modern approach to surgical
staging. Journal of the National Comprehensive Cancer Network, 2014: 12(2), 288-297.

44. Ganglio Centinela
El primer ganglio que recibe el drenaje linfático de una
región anatómica determinada.
Antonio P., Giménez J., Merck B., Vázquez C. y Grupo de Expertos. Reunión de consenso sobre la
biopsia selectiva del ganglio centinela en el cáncer de mama. Rev Esp Patol 2007;40(2):91-95

45. Briceño, MJ, Medina, F, Anzola, F, Calderaro, F, Digiampietro, L,
Rezic, M, ... & Khaled, Y. Identificación del ganglio centinela en
carcinoma epidermoide de vulva en estadíos precoces: inicio del
protocolo del Servicio de Ginecología del Hospital Oncológico. Rev.
venez. oncol, 2001.
Briceño, MJ, Suárez, CM, Medina, F, Anzola, F, Calderaro, F, Di
Giampietro, L, ... & Pacheco, C. Mapeo linfático intraoperatorio e
identificación del ganglio centinela: en el carcinoma de cuello
uterino: reporte preliminar. Rev. venez. oncol, 2002.
Suárez, CM, Briceño, JM, Medina, F, Anzola, F, Rezic, M,
Calderaro, F, ... & Maissi, S. Mapeo linfático intraoperatorio e
identificación: Del ganglio centinela en pacientes con estadios
tempranos de carcinoma de cuello uterino. Rev. venez. oncol, 2005.

46. Revista Venezolana de Oncología. Rev. venez. oncol. v.21
n.1 Caracas mar. 2009.
Uso del ganglio centinela con azul patente y radiofármaco
en pacientes con cáncer de endometrio
Víctor Zénzola, Claudia González, Jorge Sánchez Lander,
Itza Contreras, Francisco Medina, Jorge Castillo, Marcos
Chacón, Jesús Vásquez, Giovanni Vento

47. Drenaje Linfático Uterino

48. Inyección
Cervical.
Inyección
Fundica.
Inyección
Histeroscópica.
Sitio de Inyección
Abu-Rustum, NR. Sentinel lymph node mapping for endometrial cancer: a modern approach to surgical
staging. Journal of the National Comprehensive Cancer Network, 2014: 12(2), 288-297.

49. Ganglio centinela

50. Ganglio Centinela en Cáncer Endometrial:
Estudio Multicéntrico prospectivo. Senti-Endo,
2011
Julio 2007-Agosto 2009. Prospectivo, Multicéntrico.
St I y II, utilizándo colorante y Tc 99. GC y posteriormente disección
pélvica. IMH al GC. 111 pacientes. 5 presentaron GC paraaórtico.
E: 97% S: 84%. 9 GC fueron identificados como positivos a través
de IMH (47%).
Puede utilizarse en pacientes de bajo y moderado riesgo.

51. IGC DETECCION GC 89% BILATERALIDAD 58%

52. Meta-análisis. 26 estudios  1101 BGC
• Especificidad 78% Sensibilidad: 93%
• Inyección pericervical se correlacionó con el aumento de la tasa de detección (p = 0,031).
• Inyección histeroscópica se asoció con la disminución de la tasa de detección (p = 0,045)
• Inyección subserosa se asoció con la disminución de la sensibilidad (p = 0,049), si no se combinaba
con la inyección de otro técnicas.
• Detección pélvica bilateral 50%
• Verde de indiocianina (ICG) aumento detección ganglio centinela
Ganglio Centinela en Cáncer de Endometrio;
Metanálisis de 26 estudios.
Kang y cols.

53. A PROSPECTIVE VALIDATION STUDY OF SLN
MAPPING FOR HIGH RISK ENDOMETRIAL CANCER.
Levenbck, Ramirez et all.
• N 123 pacientes alto riesgo
• IGC detección 89% bilateralidad 58%
• Sensibilidad 95%
• Falso negativo 5%

54. FIRES TRIAL.LANCET ONCOLOGY 2017
• COMPARACION DE GC VS LINFADENECTOMIA
• CIRUGIA ROBOTICA, INYECCION IGC,GC SEGUIDO DE
LINAFADENECTOMIA ESTADIO I, CUALQUIER HISTOLOGIA, CC HE MAS
IHQ
• 385 PACIENTES
• GC TOTAL 86%, BILATERALIDAD 52%,PARAORTICOS 23%,
PARAORTICOS SOLAMENTE MENOS DEL 1%
• 41(12%) CON GANGLIOS METASTASICOS
• 36 CON GC 35 GC+ 1GC-/1NGC+ SENSIBILIDAD97.2% VPN 99.6%

55. Simplificar métodos,
abaratar costos y
aumentar la
efectividad

56. NCCN 2018. GANGLIO CENTINELA
• LO DESCRIBE COMO UNA
ALTERNATIVA PARA PARA
EVALUAR ESTADO GANGLIONAR

57. Ultraestadificación
Kim CH, y cols.. Pathologic ultrastaging improves micrometastasis detection in sentinel lymph nodes during
endometrial cancer staging. International journal of gynecological cancer: official journal of the International
Gynecological Cancer Society, 2013;23(5):964.

58. GANGLIO CENTINELA EN CANCER DE
ENDOMETRIIO
• PARA DIAGNOSTICO Y ESTADIO EL GANGLIO CENTINELA PUEDE SER
CONSIDERADO UN ABRODAJE STANDART EN CUALQUIER CATEGORIA
DE RIESGO
• INYECCION INTRACERVICAL Y EL USO DE VERDE DE INDIOCIANINA ICG
AUMENTAN TASA DE DETECCION Y TASA DE BILATERALIDAD DEL GC.
• SE DEBE REALIZAR ALGORITMO PARA DISMINUIR TASA DE FRACASOS
• HAY QUE EVALUAR EL VALOR DE LAS METASTASIS DE BAJO VOLUMEN
Y MORBILIDD A LARGO PLAZO.

59. Ultraestadificación del Ganglio
Centinela en Cáncer de Endometrio
RVO VOL 30 N 2
2018
Escalona, Sunangela, 1 Rezic, Marko. 2 López, Carmen 3. Medina,
Francisco. 4 Jurado, Jeannie 5, Lobo, Juan.6
Servicio Oncológico Hospitalario - IVSS
Servicio de Ginecología Oncológica

61. .
Visualización
Cervical e Inyección
de Colorante

62. Ganglio Centinela Iliaco Externo.
Ganglio Centinela en Fosa Obturatriz.
Ganglio Centinela Para aórtico.
Ganglio Centinela Iliaco Interno.

63. Espécimen de Ganglio Centinela

64. GC
Impronta
citológica
H&E
2-5mm
CC
Criostato
4-6µm
H&E
G No C.
+
Positivo
GC y No C
Diagnóstico
-
Negativo
Ultrastadificación
L1
L2
H & E Sección 1
AE1:AE3 Sección 2
H & E Sección 3
50 µm
AE1:AE3 Sección 4
H & E Sección 5
AE1:AE3 Sección 6

66. Características epidemiológicas de la muestra.
Variables Medi
a
N %
EDAD 58,92
<65 17 68
%
≥65 8 32
%
IMC 31,36
<30 9 36
%
≥30 16 64
%
PARIDAD 2,28

67. Características histopatológicas de la biopsia preoperatoria.
Bx Pre quirúrgica n %
TIPO HISTOLOGIA
ENDOMETROIDE 22 88%
SEROSO PAPILAR 2 8%
CÉLULAS CLARAS 1 4%
GRADO HISTOLÓGICO
G1 11 44%
G2 8 32%
G3 6 24%

68. Identificación del Ganglio Centinela.
Variables n %
GANGLIOS CENTINELAS
SI 18 72%
NO 3 12%
CANALICULO 4 16%
NÚMERO DE GANGLIOS 43 ± 2,56
CORTE CONGELADO DEL GLS
NEGATIVO 18 72%
POSITIVO 4 16%
NO IDENTIFICADO 3 12%

69. Localización Topográfica del Ganglio Centinela.
Variables N %
LATERALIDAD
BILATERAL 11 44%
UNILATERAL IZQUIERDO 9 36%
UNILATERAL DERECHO 2 8%
AUSENTE 3 12%
LOCALIZACION
OBTURATRIZ 5 20%
AIE 10 40%
AII 2 8%
AIC 4 16%
PREAORTICO 1 4%
AUSENTE 3 12%

70. Lateralidad del Ganglio Centinela.

71. CASO 6457-15
CASO 68-15
GC –
GC +
GnoC +
GnoC –

72. CASO 7398-15
CASO 7164-15
GC –
GC +
GnoC +
GnoC –

74. Correlación Invasión miometrial trasoperatoria vs la definitiva.
Pacientes <50 ≥50 Total
CORTE CONGELADO 8 17 25
INVASION MIOMETRIAL 8 17 25

76. Descripción Fc %
LOCALIZACION LESIÓN
FONDO 13 52%
CUERPO 2 8%
ITSMO 10 40%
TAMAÑO DEL TUMOR
< 2 CTS 2 8%
> 2 CTS 23 92%
INVASION LINFOVASCULAR
AUSENTE 10 40%
PRESENTE 15 60%
.
Características Histopatológicas de la Biopsia Definitiva.

77. Descripción Fc %
TIPO DE HISTOLOGIA
ENDOMETROIDE 20 80%
SEROSO PAPILAR 4 16%
CARCINOSARCOMA 1 4%
GRADO HISTOLOGICO POST OPERATORIO
G1 7 28%
G2 10 40%
G3 8 32%
NECROSIS TUMORAL
AUSENTE 12 48%
PRESENTE 13 52%
.
Características Histopatológicas de la Biopsia Definitiva.

78. 25
Pacientes
No Identificadas
(3)
Identificadas
(22)
Macro
Metástasis (4)
Carcino
Sarcoma (1)
Seroso Papilar
(2)
Endometroide
(1)
Negativos (18)
Micro
Metástasis (1)
Negativos (17)

79. Caso 6974-15
CC de GC: -
Hiperplasia sinusoidal
reactiva inespecífica.
H/E 4x y 10x.
Caso 6974-15 IHQ con CKAE1/AE3
negativa para metástasis.

80. Improntas de caso 7398-15:
GC Iliaco interno: +, ADC.
H/E 10x y 40x.
Caso 7398-15
CC: + Presencia de macro
metástasis en corteza
H/E 10x

81. Caso 7164-15
GC + para neoplasia en corteza: Adenocarcinoma.
H/E: 4x y 25x.

82. CASO 6457-15: GC iliaco izquierdo CC +: ADC macro metástasis (corteza y
médula) con extensión a tejidos blandos. H/E: 4x Y 40x

83. Caso 5649-15 GC: -
H/E. 4x 20x
IHQ +
CKAE1/AE3

84. Número de Ganglios Linfáticos Resecados.
Descripción Variables
GANGLIOS TOTALES 413
GC. 43 ± 2,56
GANGLIOS NO C. TOTALES 370 ± 14,80
GANGLIOS PÉLVICOS TOTALES 330 ± 13,2
GANGLIOS POSITIVOS 6 16%
GANGLIOS NEGATIVOS 324 84%
GANGLIOS PARAÓRTICOS TOTALES 40 ± 1,60
GANGLIOS POSITIVOS 0 0%
GANGLIOS NEGATIVOS 40 10 0%

85. .
Valor estadístico en la identificación del Ganglio Centinela.
Variable VE I.C. 95%
SENSIBILIDAD 80% 0,45 - 1,15
ESPECIFICIDAD 100% 1
VPP 100% 1
VPN 94,44% 0,84 - 1,05

86. . Características de la Paciente con Hallazgos
Positivos en la US.
Descripción Variable
EDAD 45
IMC 24
PARIDAD 4
GANGLIO CENTINELA 2 CANALICULOS
GANGLIOS NO C. 12 (NEGATIVOS)
LOCALIZACIÓN BILATERAL OBTURATRIZ
LOCALIZACIÓN BIOPSIA SE EXTIENDE A CERVIX
TAMAÑO > 2 CTS
ILV y NECROSIS T. PRESENTE
TIPO HISTOLÓGICO ENDOMETROIDE
INVASIÓN MIOMETRIAL ≥50%
GRADO HISTOLÓGICO G3

87. .
Frecuencia de Invasión Linfovascular en Pacientes con Ganglios
Positivos y Negativos para Metástasis.
Pacientes ILV + ILV -
TOTAL DE PACIENTES EVALUADAS (n=25) 15 (60%) 10 (40%)
GC NO IDENTIFICADOS (n=3) 1 (33%) 2 (67%)
MICROMETÁSTASIS (n=1) 1 (100%) 0 (0%)
GC METÁSTASICO ( n=4) 0 (0%)
4 (100%)
GC NEGATIVO (n=17) 9 (53%) 8 (47%)

88. .
Invasión Miometrial y Estado Ganglionar.
Descripción <50 ≥50
GANGLIOS POSITIVOS 0 (0%) 4 (100%)
GANGLIOS NEGATIVOS 7 (35%) 13 (65%)
MICROMETÁSTASIS 0 (0%) 1 (100%)

89. Discusión
Variable IVSS SENTIENDO 26 ESTUDIOS ZENZOLA
TASA DE
IDENTIFICACIÓN
88% 62-100%
73-95%
89% 71,4%
BILATERALIDAD 44% NR 0-88% 0%
TOPOGRAFIA AIE 40% AIE AEI AIE 80%
GC PÉLVICOS 88% 88% 89% 100%
GC PARA
AORTICO
4% 12% 11% 0%
N° DE G no C
PROMEDIO
+/-15 - - +/-15
ULTRAST 4,54% 14,41% 14/26 N/A

90. Discusión
Variable IVSS SENTIENDO 26 ESTUDIOS ZENZOLA
SENSIBILIDAD 80% 80-100% 78% NR
ESPECIFICIDAD 100% 100% 93% NR
VPP 100% 100% 73-84% -
VPN 94,44% 94-100% 87-100% -

91. Conclusiones
La identificación del GC
con azul patente a nivel
cervical presenta un alto
índice de identificación, sin
efectos colaterales
evidenciados en nuestra
serie, abaratando costos de
logística e infraestructura,
de forma válida y aplicable.

92. Conclusiones
La presencia de ILV se presente en la totalidad de las
pacientes con afectación ganglionar estudiadas en nuestro
centro.
La linfadenectomia permite una adecuada estadificación y
posterior tratamiento, 5 de las pacientes clínicamente St I
fueron catalogadas como un estadio mayor y 19 pacientes
ameritaron tratamiento adicional.
La realización de GC en histologías desfavorables es
factible ya que pueden presentarse en estadios tempranos
pudiendo evitar cirugías extendidas.

93. Conclusiones
La US se realiza en un esfuerzo de proporcionar una
evaluación más exhaustiva del estado ganglionar. Su
asociación en pacientes con factores de riesgo
permite concluir que su presencia podría estar
asociada con un peor pronóstico y un alto índice de
recaída.