Este documento describe el caso de una paciente de 48 años diagnosticada con cáncer de mama triple negativo. Se sometió a quimioterapia neoadyuvante, logrando una respuesta completa. Luego se le realizó una ganglio centinela guiada por resonancia magnética post-quimioterapia, identificando el ganglio centinela de forma exitosa y sin evidencia de enfermedad. Finalmente, se sometió a radioterapia adyuvante y está siendo observada sin evidencia de recurrencia a largo plazo.

1. Cancer de mama. La BSGC antes o después
de la neoadyuvancia?
A propósito de un caso
Dr. Ginés Hernández Cortés
Hospital Universitario Quironsalud Madrid
Noviembre 2018
III Congreso SMGO. El Escorial

2. Cancer de mama. La BSGC antes o después
de la neoadyuvancia?
A propósito de un caso
Dr. Ginés Hernández Cortés
Hospital Universitario Quironsalud Madrid
Noviembre 2018
III Congreso SMGO. El Escorial
NO DECLARO CONFLICTO DE
INTERESES

4. 48 años.
Colecistectomizada por litiasis. GAV: 303. Primer embarazo a los 27 años. No fumadora.
No antecedentes familiares de cáncer de mama ni de ovario.
Historia actual:
Se ha estado haciendo chequeos de forma regular. Tiene mamas heterogéneamente densas. En la
última revisión en Enero 2018 la mamografía es BI-RADS 0 pero en la ecografía se detecta una lesión
de 9 x 8 mms sospechosa de malignidad en el CSE de la mama izquierda por lo que se califica como
BIRADS 4.
El día 4 de Enero se hace una BAG que se informa como carcinoma ductal infiltrante de alto grado,
tipo subrrogado triple negativo (HER2 negativo por FISH).
Exploracion clínica:
Mamas densas. No se palpan lesiones.
Pruebas complementarias:
RM:lesión única en CSE de MI
PET TAC que muestra lesión única y adenopatías axilares de moderada sospecha
Ecografia axilar:adenopatía con cortical engrosada de la que se realiza PAAF:negativa
Estudio de mutaciones BRCA:negativo
Valorada en el Comité se indica quimioterapia neoadyuvante por inmunofenotipo.
Caso clinico

5. UN95fKd9D8BB36B

6. 48 años.
Colecistectomizada por litiasis. GAV: 303. Primer embarazo a los 27 años. No fumadora.
No antecedentes familiares de cáncer de mama ni de ovario.
Historia actual:
Se ha estado haciendo chequeos de forma regular. Tiene mamas heterogéneamente densas. En la
última revisión en Enero 2018 la mamografía es BI-RADS 0 pero en la ecografía se detecta una lesión
de 9 x 8 mms sospechosa de malignidad en el CSE de la mama izquierda por lo que se califica como
BIRADS 4.
El día 4 de Enero se hace una BAG que se informa como carcinoma ductal infiltrante de alto grado,
tipo subrrogado triple negativo (HER2 negativo por FISH).
Exploracion clínica:
Mamas densas. No se palpan lesiones.
Pruebas complementarias:
RM:lesión única en CSE de MI
PET TAC que muestra lesión única y adenopatías axilares de moderada sospecha
Ecografia axilar:adenopatía con cortical engrosada de la que se realiza PAAF:negativa
Estudio de mutaciones BRCA:negativo
Valorada en el Comité se indica quimioterapia neoadyuvante por inmunofenotipo.
Caso clinico

7. UN95fKd9D8BB36B

8. UN95fKd9D8BB36B

9. Inicia QT con esquema Paclitaxel-Carboplatino 12
semanas seguido de AC*4/21 días
En la RM de control tras finalizar primera parte…
Caso clinico

10. UN95fKd9D8BB36B

11. UN95fKd9D8BB36B

12. Tras finalizar neoadyuvancia con mantenimiento
de respuesta completa se presenta nuevamente
en Comité donde se conviene en cirugía
conservadora radioguiada. En nuestro Centro la
realizamos con técnica SNOLL guiada por
resonancia
Caso clinico

13. EBCC AMSTERDAM 2016

14. 14
CARACTERISTICAS
-Estudio retrospectivo descriptivo
-N:36 pacientes con neoplasia
maligna de mama
-Periodo de estudio:2012-2014
-Seguimiento medio:48,6 meses
-Edad media:47, 8 años
-Tamaño tumoral:
-T1-T2:97,2 %; T3:2,8 %
-Estado axila:
N0:86,1 %
N1:13,9 %
-Metástasis:
M0:97,2 %
M1:2,8 %
-Localización mas frecuente:
-CSE (38, 9 %) de MD (42, 8 %)
-Histología:carcinoma ductal
infiltrante
-Status pacientes:100 % vivas sin
evidencia de enfermedad activa
Ginés Hernández Cortés (1), Silvia Fuertes (2), Susana Linares (3),
Vicente Martínez (3), Ricardo Sainz de la Cuesta (1)
UNIDAD DE MAMA. HOSPITAL UNIVERSITARIO QUIRONSALUD
MADRID
(1). SERVICIO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA
(2). SERVICIO DE MEDICINA NUCLEAR E IMAGEN MOLECULAR
(3). SERVICIO DE DIAGNOSTICO POR IMAGEN
TIPOS SUBRROGADOS
LUMINAL B 20 (55,6 %)
BASAL-LIKE 14 (38,9 %)
HER-2 2 (5,6 %)
TIPO CIRUGIA
-Cirugia conservadora:31 (86, 1 %)
-Mastectomia con reconstrucción:5 (13,8 %)
GANGLIO CENTINELA POSTNEOADYUVANCIA
-SI:33 (91,6 %). Detección:Tc:63, 9 % Comb:36,1 %.
Tasa detección:99,9 %
-NO:3 (13,8 %) por axila positiva de inicio
P105
CIRUGIA ROLL/SNOLL GUIADA CON RESONANCIA MAGNETICA
POSTQUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE POR NEOPLASIA INFILTRANTE DE
MAMA. RESULTADOS A LARGO PLAZO.
PROCEDIMIENTO
-Compresión y localización del lugar de marcaje
-Inserción y monitorización de la posición de la aguja de
titanio
-Inyección de Tc99 (0,2 ml) con suero salino(0,15 ml) y
gadolinio (0,15 ml)
-Imagen postinyección

15. UN95fKd9D8BB36B

16. UN95fKd9D8BB36B

17. UN95fKd9D8BB36B

18. UN95fKd9D8BB36B

19. UN95fKd9D8BB36B

20. UN95fKd9D8BB36B

21. UN95fKd9D8BB36B

22. Cirugia sin incidencias
Ganglio centinela identificado e informado en
intraoperatoria como negativo
Visita a Urgencias por pequeño seroma axilar que
se aspira con jeringa de forma ecoguiada
Caso clinico

23. AP:
Ganglio centinela negativo
Respuesta G5 de Miller y Payne
RCB 0
En Comité convenimos en radioterapia adyuvante
y observación
Caso clinico

24. Entonces……..Cuando lo hacemos??????

25. • NSABP B-27 (2005)
• Pacientes estratificadas por:
• Edad
• Tamaño tumoral (incluye > 4 cm)
• Status ganglionar
• Mayoria de pacientes:
• Blue dye
• Doble marcaje
• Tasa de identificacion:84,8 %
• GC unico positivo:56 %
• Tasa de falsos negativos:10,7 %
• Conversion a N0:35-40 %
J Clin Oncol 23:2694-2702

26. Casuistica Neoadyuvancia
• 65 pacientes:
• 36 cirugias conservadoras
• 29 cirugias radicales
• Solo un ganglio centinela pretratamiento
• Indicaciones neoadyuvancia
• Sobreexpresion Her-2/neu:17
• Triple negativo:14
• Lesion extensa:10
• G3 con axila positiva:21
• Enfermedad diseminada:3
• Inflamatorio:1

27. Casuistica Neoadyuvancia
• Ganglio centinela
postneoadyuvancia:
Tasa de identificacion:100 %

28. Casuistica Neoadyuvancia
• Ganglio centinela
postneoadyuvancia:24 casos
-Tecnecio nanocoloide:15
-Tc+Blue:9
BMC Surg 2013 Apr 25;13(1):13
Blue es suficiente….?

29. SUPERACION DE ANTIGUOS DOGMAS…..
 Principales criticas a la realización de
BSGC DESPUES de la neoadyuvancia:
 Artefacto en via linfática
 Peores tasas de detección
 Tasa inasumible de falsos
negativos
 Influencia en las recurrencias
 Se ignora la situación clínica antes de
la neoadyuvancia
 Tasas de identificacion postQT entre 63 y
100 %
 Tasas de falsos negativos entre 0 y 33 %
Xing Y et al. Br J Surg 2006;93:539-546
Van Deurzen CH et al. Eur J Cancer
2009;45:3124-3130

30. SUPERACION DE ANTIGUOS DOGMAS…..
 En cN0 la tasa de falsos negativos es:
 preQT:4,2 %
 postQT:5,9%
 La tasa de recaidas axilares es
extremadamente baja y la SLP y SG son
excelentes
 SLP:81,1 %
 SG:93,3 %
 Desde el punto de vista pronostico es
mucho mas importante la constatación de
la eficacia del tratamiento sistémico que la
información axilar preQT
Hunt K et al. Ann Surg 2009;250:558-566
Galimberti V et al. EJSO 2016;42(3):361-368
Mamounas EP et al. J Clin Oncol
2012;30:3960-3966

31. SUPERACION DE ANTIGUOS DOGMAS…..
Hunt K et al. Ann Surg 2009;250:558-566
 Tasas de identificacion preQT vs postQT:
 97,4 % vs 98,7 %
 Tasas de falsos negativos similares

32. HEMOS SUPERADO LOS DOGMAS¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡ 

33. Dos escenarios principales…..
cN0 previo a la
neoadyuvancia
cN1 previo a la
neoadyuvancia

34. cN0 previo a la
neoadyuvancia

35. Recomendaciones de las guias…..
cN0:
Preferiblemente DESPUES de la neoadyuvancia
NCCN, v. 3-2018

36. Recomendaciones de las guias…..
cN0:
Dejan abierta la opción a cada Unidad
ONCOGUIA SEGO 2017
CONSENSO SOBRE BSGC SESPM 2013

37. Recomendaciones de las guias…..
Antes:evidencia 2b, GR B y preferencia interna +/-
Despues:evidencia 2b, GR B y preferencia interna +
GUIAS AGO v. 2018

38. 38
Supervivencia en pacientes cN0 tratadas con quimioterapia
neoadyuvante y ganglio centinela sistemático posttratamiento
MATERIAL Y METODOS
-Estudio retrospectivo descriptivo
-N:131 pacientes con neoplasia
maligna de mama tratadas con
quimioterapia neoadyuvante
-Periodo de estudio:9/2007-12/2014
-Resonancia magnética(RM):3 por paciente
-Respuesta patológica:escala de Miller y Payne
-Software:SPSS v. 20
-Supervivencia:Kaplan-Meier con test log-rank
para comparacion (p<0,05)
Ginés Hernández Cortés (1), Silvia Fuertes (2), Vicente Martínez (3), Lucia
Gonzalez Cortijo (4), Raquel Murillo (5), Ricardo Sainz de la Cuesta (1)
UNIDAD DE MAMA. HOSPITAL UNIVERSITARIO QUIRONSALUD MADRID
(1). SERVICIO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA
(2). SERVICIO DE MEDICINA NUCLEAR E IMAGEN MOLECULAR
(3). SERVICIO DE DIAGNOSTICO POR IMAGEN
(4) SERVICIO DE ONCOLOGIA MEDICA
(5) SERVICIO DE ANATOMIA PATOLOGICA
RESULTADOS
-Seguimiento medio:61,4 meses
-Edad media:48,9 años
-Tamaño tumoral medio:24,67 mm (4-70)
-M1oligometastasicas:5 pacientes. No ganglio
centinela.
-Quimioterapia:
-AC-Paclitaxel
-AC-Paclitaxel-Carboplatino
-AC-Paclitaxel-Trastuzumab
-Cirugia conservadora:77 (58,7%)
-Arpon guiado con RM
-ROLL guiado con RM
-Mastectomia:55 (41,3 %)
-Tasa detección ganglio centinela:100 %
-Media ganglios extraidos:1,82
-Doble marcaje Tc-azul:18,3 %
-1 caso:reintervenido por margen afecto
-Supervivencia:96,8 % en la mediana de
seguimiento
MILLER Y PAYNE
G1 2
G2 6
G3 24
G4 31
G5 68 TN:23, LB HER-
2:15, LB:15, HER-
2:13, LA:2
P>O,O5
P<O,O5
P<O,O5
P>O,O5
SUPERVIVENCIA GLOBAL
SUPERVIVENCIA SEGÚN
TIPO SUBRROGADO
SUPERVIVENCIA
SEGÚN ESCALA
MILLER Y PAYNE
SUPERVIVENCIA SEGÚN TIPO
CIRUGIA
SUPERVIVENCIA
SEGÚN CIRUGIA
PREVENTIVA
CONTRALATERAL
P>O,O5

39. cN1 previo a la
neoadyuvancia

40. Casuistica Neoadyuvancia
• En 31 casos se realizo linfadenectomia
axilar directamente por axila afectada
antes de la neoadyuvancia:
• 18 casos (58,1 %):axila permanece
positiva
• 13 casos (41,9 %):axila se negativiza

41. SUPERACION DE ANTIGUOS DOGMAS…..
Pero……..¿Que ocurre en cN1?
 Se estableció como standard la
linfadenectomia axilar tras neoadyuvancia
 Pero tras QT hasta el 70 % de las
pacientes pueden tener respuesta
completa patologica, sobre todo TN, Her-2
Singh JC et al. Oncologist 2017;22:139-143
Boughey JC et al. JAMA 2013;310:1455-1461
Kuehn T et al. Lancet Oncol 2013;14:609-618
Boileau JF et al. J Clin Oncol 2015;33:258-264
 Aparecen tres estudios importantes:
 ACOSOG Z1071
 SENTINA trial
 SN FNAC

42. SUPERACION DE ANTIGUOS DOGMAS…..
Pero……..¿Que ocurre en cN1?
 ACOSOG Z1071
 Tasa de falsos negativos:12,6 % si se
extraían al menos dos ganglios
 Incluyen T4
 SENTINA:
 Tasa de falsos negativos:14,2 %
 SN FNAC:
 Tasa de falsos negativos:8 %
 Metaanalisis de El Hage:
 Tasa de falsos negativos:13 % pero no se
requeria confirmación histológica del SN
positivo
El Hage Chehade H et al. Am J Surg
2016;212:969-981
Boughey JC et al. JAMA 2013;310:1455-1461
Kuehn T et al. Lancet Oncol 2013;14:609-618
Boileau JF et al. J Clin Oncol 2015;33:258-264

43. Ultimo metaanalisis
Tee et al. Meta-analysis of sentinel lymph node biopsy after neoadjuvant chemotherapy in patients with
initial biopsy-proven node-positive breast cancer
Br J Surg. 2018 Nov;105(12):1541-1552. doi:10.1002/bjs.10986
 Criterios estrictos de selección de publicaciones
 De 655 se seleccionan 13 publicados entre 2007 y 2017, casi
todos prospectivos y que suman 1921 pacientes
 La mayoría extraen menos de 3 SN
 Tasa media de identificacion:90 % (87-93)
 Tasa de falsos negativos:14 % (11-17)
 Doble trazador:11 %
 3 o mas SN:4 %
 No todos usan IHQ para detección de metástasis ganglionares,
el uso aumenta las tasas de detección

44. Validación de la biopsia selectiva de ganglio
centinela(BSGC) tras quimioterapia neoadyuvante
mediante inyección intratumoral del radiotrazador en
pacientes con axila metastásica al diagnóstico
UNIDAD DE PATOLOGÍA MAMARIA Y GINECOONCOLOGÍA
HOSPITAL UNIVERSITARIO QUIRÓN MADRID
UNIVERSIDAD EUROPEA DE MADRID
33 REUNIÓN NACIONAL DE LA SECCIÓN DE ONCOLOGÍA Y PATOLOGÍA MAMARIA DE LA S.E.G.O.

45. Gentileza de la Dra.
Fuertes

46. Gentileza de la Dra.
Fuertes

47. Sentinel lymph node biopsy without axillary lymphadenectomy after
neoadjuvant chemotherapy is accurate and safe for selected
patients:the GANEA 2 study
Classe Jm et al. Breast Cancer Res Treat. 2018 Oct 20
 957 pacientes
 cN0:SN post NAC. Solo LA si no
detección o positivo
 pN1:SN+LA
 Tasa de falsos negativos:11,9
%:7,8 % si >2 SN
 Casos con tumor residual
mayor de 5 mm
 Invasion linfovascular

48. Manejo axilar
A la vista de los resultados del ACOSOG Z1071, el
American College of Surgeons Oncology Group se
plantea lo que denominan TAD (Targeted Axilary
Dissection) en pacientes cN1:
• Dejar clip en ganglio positivo previo a la
neoadyuvancia para asegurar extirpación tras la
misma
• Utilizar doble marcaje
• Extraer al menos dos ganglios centinela
Ann Surg Oncol. 2014 May 20

49. Recomendaciones de las guias…..
cN1:
-Si cN1 post NAC:linfadenectomia axilar
-Si cN0 post NAC:
-Linfadenectomia axilar
-Cumplir criterios estrictos (2b):
-Haber clipado el ganglio positivo
previo a la neoadyuvancia y extirparlo de forma
radioguiada en la cirugía (targeted axilary
disection)
-Usar doble trazador
-Extirpacion de mas de dos
ganglios centinela
NCCN, v. 3-2018

50. Recomendaciones de las guias…..
cN1:
-Si cN1 post NAC:linfadenectomia axilar
-Si cN0 post NAC:
-Linfadenectomia axilar
-Cumplir criterios estrictos (2b):
-Haber clipado el ganglio positivo
previo a la neoadyuvancia y extirparlo de forma
radioguiada en la cirugía (targeted axilary
disection)
-Usar doble trazador
-Extirpacion de mas de dos
ganglios centinela
ONCOGUIA SEGO 2017

51. Recomendaciones de las guias…..
cN1 confirmado histológicamente:
-ycN0:centinela o linfadenectomía prefiriendo esta
ultima
-ycN+:linfadenectomía axilar
GUIAS AGO v. 2018

52. Boughey J et al. Surgical Standards for management of the axilla in breast cáncer clinical trials with
pathological complete response endpoint
Breast Cancer. 2018 Agos;4:26. doi:10.1038/s41523-018-0074-6
17
15
17
48
2
Manejo axilar I-SPY2 trial
ALND ALONE TRIAL SN+/-ALND CASO POR CASO OTHERS

53. Boughey J et al. Surgical Standards for management of the axilla in breast cáncer clinical trials with
pathological complete response endpoint
Breast Cancer. 2018 Agos;4:26. doi:10.1038/s41523-018-0074-6
 PreQT:
 Clip en tumor
 Estudio axilar por imagen y PAAF/BAG de ganglio-os
sospechosos
 Clip en ganglio-os sospechosos en el hilio
 Cirugía axilar DESPUES de la QT:
 Extirpacion del lecho tumoral previo
 cN0 preQT:
 SN con doble trazador y al menos 2
 LA si no identificación
 cN1-3 preQT:
 SN con doble trazador y al menos 2
 Extirpación del ganglio clipado si no ha sido SN
 Si SN+, ganglio clipado no SN+ o no identificación:LA

54. Imprescindible…..
 Equipo quirúrgico con experiencia
Cox et al. Learning curves for breast cáncer sentinel lymph node mapping
based on surgical volume analysis. J Am Coll Sur 2001;193:593-600
Dupont E et al. Learning curves and breast cáncer lymphatic
mapping:institutional volume index. J Surg Res 2001;97:92-96

55. R1IT8GHQPC05 Rev.2 6
NOSOTROS……

56. Unidad de mama Hospital Universitario Quironsalud Madrid
 Siempre después de la
neoadyuvancia
 Analisis del ganglio con
inmunohistoquimica. No se dispone
de OSNA
 Patologos con dedicación
especifica a patología mamaria y
oncoginecologica

57. Unidad de mama Hospital Universitario Quironsalud Madrid
 cN0 preneoadyuvancia:
 Ganglio centinela postNAC
 cN1 preneoadyuvancia:
1. PAAF o BAG para confirmación
2. Clipado del ganglio afecto
3. NAC
4. Valoración de respuesta por
imagen y clínica

58. Unidad de mama Hospital Universitario Quironsalud Madrid
 Si ycN1:
 Linfadenectomia axilar
 Si ycN0 y respuesta completa por
RM en mama:
 Marcaje con ROLL del ganglio
clipado para su extirpación
 BSGC usando doble trazador
 Extraccion de al menos dos
ganglios centinela
 Si axila+:LA

59. 59
Ongoing…………….
 Alliance A11202:NCT01901094. Comparison of axillary radiation for
patients with node positive breast cáncer treated with chemotherapy.
 Randomiza pacientes con SN positivo a linfadenectomia axilar con
RT vs solo RT y si SN negativo solo observación
 NSABP B-51. RTOG 1304. Randomized phase III clinical trial
evaluating the role of postmastectomy chest wall and regional nodal
XRT and postlumpectomy in patients with documented positive axillary
nodes before neoadjuvant chemotherapy who convert to pathologically
negative axillary nodes after this treatment.

60.  BSGC:
 Preferiblemente DESPUES de la
neoadyuvancia
 Si cN1-3 preNAC
 Clipado del ganglio o ganglios afectos
para poder extirparlos después de la
neoadyuvancia
 Recomendable usar doble marcaje
 Recomendable extracción de al menos 2
ganglios centinela
 Tratamiento adyuvante posterior todavía
pendiente de valorar mejor opción en los
ensayos en curso
PARA LLEVAR A CASA

61. MI EQUIPO
DRA. SUSANA
LINARES
DIAGNOSTICO
POR IMAGEN
DRA. SILVIA
FUERTES
MEDICINA
NUCLEAR E
IMAGEN
MOLECULAR

62. RM pretratamiento
DRA. SUSANA
LINARES
DIAGNOSTICO
POR IMAGEN
DRA. SILVIA
FUERTES
MEDICINA
NUCLEAR E
IMAGEN
MOLECULAR

63. Tras tres ciclos de QT…..
DRA. SUSANA
LINARES
DIAGNOSTICO
POR IMAGEN
DRA. SILVIA
FUERTES
MEDICINA
NUCLEAR E
IMAGEN
MOLECULAR

64. Progresion…..
DRA. SUSANA
LINARES
DIAGNOSTICO
POR IMAGEN
DRA. SILVIA
FUERTES
MEDICINA
NUCLEAR E
IMAGEN
MOLECULAR

65. Gentileza de la Dra.
Fuertes

66. www.quiron.es
R1IT8GHQPC05 Rev.2 6
Gracias por la amable atención.