PubEPOC núm. 6. revista completa

Este medicamento está sujeto a seguimiento adicional, lo que agilizará la detección de nueva información sobre su seguridad. Se invita a los profesionales sanitarios a notificar las sospechas
de reacciones adversas. Ver la sección 4.8, en la que se incluye información sobre cómo notificarlas. 1. NOMBRE DEL MEDICAMENTO: Enurev Breezhaler 44 microgramos polvo para inhalación
(cápsula dura) 2. COMPOSICIÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA: Cada cápsula contiene 63 microgramos de bromuro de glicopirronio equivalente a 50 microgramos de glicopirronio. Cada
dosis liberada (la dosis que libera la boquilla del inhalador) contiene 55 microgramos de bromuro de glicopirronio equivalentes a 44 microgramos de glicopirronio. Excipiente(s) con efecto
conocido: Cada cápsula contiene 23,6 mg de lactosa (como monohidrato). Para consultar la lista completa de excipientes, ver sección 6.1. 3. FORMA FARMACÉUTICA: Polvo para inhalación
(cápsula dura). Cápsulas transparentes de color naranja que contienen un polvo blanco, con el código del producto «GPL50» impreso en negro por encima de una línea negra y el logo de la
compañía ( ) impreso en negro por debajo de la misma. 4. DATOS CLÍNICOS: 4.1 Indicaciones terapéuticas. Enurev Breezhaler está indicado para el tratamiento broncodilatador de
mantenimiento, para el alivio de los síntomas en pacientes adultos con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). 4.2 Posología y forma de administración: Posología: La dosis
recomendada consiste en la inhalación del contenido de una cápsula una vez al día, utilizando el inhalador de Enurev Breezhaler. Se recomienda que Enurev Breezhaler se administre a la misma
hora cada día. Si se olvida una dosis, la próxima dosis debe administrarse tan pronto como sea posible. Se debe indicar a los pacientes que no se administren más de una dosis al día. Poblaciones
especiales: Población de edad avanzada: Enurev Breezhaler puede utilizarse a la dosis recomendada en pacientes de edad avanzada (a partir de 75 años de edad) (ver sección 4.8). Insuficiencia
renal: Enurev Breezhaler puede utilizarse a la dosis recomendada en pacientes con insuficiencia renal de leve a moderada. En pacientes con insuficiencia renal grave o enfermedad renal terminal
que requieren diálisis, Enurev Breezhaler debe utilizarse únicamente si el beneficio esperado supera el riesgo potencial (ver secciones 4.4 y 5.2). Insuficiencia hepática: No se han realizado
estudios en pacientes con insuficiencia hepática. El glicopirronio se elimina principalmente por vía renal, por lo tanto no se espera un aumento importante de la exposición en pacientes con
insuficiencia hepática. Población pediátrica: No existe una recomendación de uso específica para Enurev Breezhaler en la población pediátrica (menores de 18 años) para la indicación de EPOC.
Forma de administración: Para vía inhalatoria exclusivamente. Las cápsulas deben administrarse únicamente con la ayuda del inhalador de Enurev Breezhaler (ver sección 6.6). Las cápsulas
no deben tragarse. Se debe instruir a los pacientes sobre como administrar el medicamento correctamente. Para consultar las instrucciones de uso del medicamento antes de la administración,
ver sección 6.6. 4.3 Contraindicaciones: Hipersensibilidad al principio activo o a alguno de los excipientes incluidos en la sección 6.1. 4.4 Advertencias y precauciones especiales de
empleo: No para uso agudo: Enurev Breezhaler está indicado para el tratamiento de mantenimiento a largo plazo, una vez al día y no está indicado para el tratamiento inicial de episodios agudos
de broncoespasmo, es decir, como tratamiento de rescate. Broncoespasmo paradójico: No se ha observado broncoespasmo paradójico en los ensayos clínicos realizados con Enurev Breezhaler.
Sin embargo, se ha observado broncoespasmo paradójico con otros tratamientos inhalatorios y puede ser potencialmente mortal. Si esto ocurre, se debe interrumpir inmediatamente el
tratamiento con Enurev Breezhaler e instaurar una terapia alternativa. Efecto anticolinérgico: Enurev Breezhaler debe utilizarse con precaución en pacientes con glaucoma de ángulo estrecho o
retención urinaria. Se debe informar a los pacientes a cerca de los signos y síntomas del glaucoma de ángulo estrecho agudo y de que deben interrumpir el uso de Enurev Breezhaler y contactar
con su médico inmediatamente si se desarrolla alguno de estos signos o síntomas. Pacientes con insuficiencia renal grave: En pacientes con insuficiencia renal de leve a moderada se observó
un aumento promedio moderado en la exposición sistémica total (AUClast) de hasta 1,4 veces y de hasta 2,2 veces en pacientes con insuficiencia renal grave y enfermedad renal terminal. En
pacientes con insuficiencia renal grave (tasa de filtración glomerular estimada inferior a 30 ml/min/1,73 m2), incluyendo los de enfermedad renal terminal, que requieren diálisis, Enurev
Breezhaler debe utilizarse únicamente si el beneficio esperado supera el riesgo potencial (ver sección 5.2). Se debe monitorizar estrechamente a estos pacientes por la posible aparición de
reacciones adversas. Pacientes con antecedentes de enfermedad cardiovascular: Los pacientes con cardiopatía isquémica inestable, insuficiencia ventricular izquierda, antecedentes de infarto
de miocardio, arritmia (excluyendo fibrilación atrial estable crónica), antecedentes de síndrome de QT largo o aquellos con prolongación del intervalo QTc (>450 ms para hombres o >470 ms
para mujeres) (método Fridericia), se excluyeron de los ensayos clínicos, y por lo tanto, la experiencia en este grupo de pacientes es limitada. Enurev Breezhaler debe utilizarse con precaución
en este grupo de pacientes. Excipientes: Los pacientes con intolerancia hereditaria a galactosa, insuficiencia de lactasa de Lapp o problemas de absorción de glucosa o galactosa no deben
tomar este medicamento. 4.5 Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción. No se ha estudiado la administración concomitante de Enurev Breezhaler con otros
medicamentos que contienen anticolinérgicos, por lo tanto, no está recomendada. En un ensayo clínico en voluntarios sanos, la cimetidina, un inhibidor del transportador de cationes orgánicos,
la cual se cree que contribuye a la excreción renal del glicopirronio, incrementó la exposición total (AUC) a glicopirronio en un 22% y disminuyó el aclaramiento renal en un 23%. En base a la
magnitud de estos cambios, no se espera una interacción de los fármacos clínicamente relevante cuando el glicopirronio se administra conjuntamente con cimetidina u otros inhibidores del
transportador de cationes orgánicos. La administración concomitante de Enurev Breezhaler e indacaterol inhalado vía oral, un agonista beta2-adrenérgico, en condiciones de estado estacionario
de ambas sustancias activas, no afectó la farmacocinética de ninguno de los medicamentos. 4.6 Fertilidad, embarazo y lactancia. Embarazo: No hay datos relativos al uso de Enurev
Breezhaler en mujeres embarazadas. Los estudios en animales no sugieren efectos perjudiciales directos ni indirectos en términos de toxicidad para la reproducción (ver sección 5.3). El
glicopirronio debe utilizarse únicamente durante el embarazo si el beneficio esperado para el paciente justifica el riesgo potencial para el feto. Lactancia: Se desconoce si el bromuro de
glicopirronio se excreta en la leche materna. Sin embargo, el bromuro de glicopirronio (incluyendo sus metabolitos) se excretó en la leche de ratas lactantes (ver sección 5.3). Únicamente se
debe considerar el uso del glicopirronio por mujeres en periodo de lactancia, si el beneficio esperado para la mujer es mayor que cualquier posible riesgo para el lactante (ver sección 5.3).
Fertilidad: Los estudios de reproducción y otros datos en animales no indican ningún problema con respecto a la fertilidad en machos o hembras (ver sección 5.3). 4.7 Efectos sobre la
capacidad para conducir y utilizar máquinas. La influencia del glicopirronio sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas es nula o insignificante. 4.8 Reacciones adversas.
Resumen del perfil de seguridad: La reacción adversa más frecuente de los anticolinérgicos fue sequedad bucal (2,4%). La mayoría de las notificaciones de sequedad bucal fueron sospechosas
de estar relacionadas con el medicamento y fueron leves, sin que ninguna de ellas llegase a ser grave. El perfil de seguridad está además caracterizado por otros síntomas relacionados con los
efectos anticolinérgicos, incluyendo signos de retención urinaria, los cuales fueron poco frecuentes. También se observaron efectos gastrointestinales incluyendo gastroenteritis y dispepsia. Las
reacciones adversas relacionadas con la tolerabilidad local incluyeron irritación de garganta, rinofaringitis, rinitis y sinusitis. Resumen tabulado de las reacciones adversas: Las reacciones
adversas notificadas durante los seis primeros meses de dos ensayos clínicos pivotales de Fase III de 6 y 12 meses de duración se enumeran según la clasificación de órganos del sistema
MedDRA (Tabla 1). Dentro de cada clase de órganos del sistema, las reacciones adversas se clasifican por frecuencias, incluyendo primero las más frecuentes. Dentro de cada grupo de
frecuencias, las reacciones adversas se especifican por orden decreciente de gravedad. Además, la correspondiente categoría de frecuencia para cada reacción adversa se basa en la siguiente
convención: muy frecuentes (≥1/10); frecuentes (≥1/100 a <1/10); poco frecuentes (≥1/1.000 a <1/100); raras (≥1/10.000 a <1/1.000); muy raras (<1/10.000); frecuencia no conocida (no
puede estimarse a partir de los datos disponibles). Descripción de reacciones adversas seleccionadas: En la base de datos que reúne los datos de 6 meses, se recogen las reacciones adversas
y frecuencias para Enurev Breezhaler y placebo, que fueron del 2,2% versus 1,1% para sequedad bucal, del 1,0% versus 0,8% para insomnio y del 1,4% versus 0,9% para gastroenteritis,
respectivamente. La sequedad bucal se notificó principalmente durante las 4 primeras semanas de tratamiento con una duración media de cuatro semanas en la mayoría de los pacientes. Sin
embargo, en el 40% de los casos los síntomas continuaron durante el periodo completo de 6 meses. No se notificaron nuevos casos de sequedad bucal en los meses 7-12. Notificación de
sospechas de reacciones adversas: Es importante notificar sospechas de reacciones adversas al medicamento tras su autorización. Ello permite una supervisión continuada de la relación
beneficio/riesgo del medicamento. Se invita a los profesionales sanitarios a notificar las sospechas de reacciones adversas a través del Sistema Español de Farmacovigilancia de medicamentos
de Uso Humano: https://www.notificaram.es. 4.9 Sobredosis: Dosis elevadas de glicopirronio pueden conducir a signos y síntomas anticolinérgicos para los cuales puede estar indicado un
tratamiento sintomático. No es probable que se produzca intoxicación aguda por la ingestión oral involuntaria de las cápsulas de Enurev Breezhaler debido a que la biodisponibilidad oral es
reducida (5% aproximadamente). La concentración plasmática máxima y la exposición sistémica total tras la administración intravenosa de 150 microgramos de bromuro de glicopirronio
(equivalente a 120 microgramos de glicopirronio) a voluntarios sanos, fueron unas 50 y 6 veces mayores, respectivamente, que las obtenidas en el estado estacionario con la dosis recomendada
(44 microgramos una vez al día) de Enurev Breezhaler y fueron bien toleradas. 6. DATOS FARMACÉUTICOS: 6.1 Lista de excipientes: Contenido de la cápsula: Lactosa monohidrato.
Estearato de magnesio. 6.2 Incompatibilidades: No procede. 6.3 Periodo de validez: 2 años. Se debe desechar cada inhalador después de 30 días de uso. 6.4 Precauciones especiales
de conservación. No conservar a temperatura superior a 25°C. Las cápsulas deben conservarse siempre en el blister para protegerlas de la humedad y extraerlas sólo inmediatamente antes
de usar. 6.5 Naturaleza y contenido del envase: El inhalador de Enurev Breezhaler es de dosis única. El cuerpo del inhalador y el capuchón están fabricados con acrilonitrilo butadieno estireno,
los pulsadores están fabricados con metil metacrilato acrilonitrilo butadieno estireno. Las agujas y muelles son de acero inoxidable. Blister unidosis perforado de PA/Alu/PVC – Alu. Envase unitario
conteniendo 30x1 cápsulas duras, junto con un inhalador. 6.6 Precauciones especiales de eliminación y otras manipulaciones: Debe utilizarse el inhalador que se proporciona con cada
nueva prescripción. Se debe desechar cada inhalador después de 30 días de uso. 7. TITULAR DE LA AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN: Novartis Europharm Limited, Wimblehurst
Road, Horsham, West Sussex, RH12 5AB, Reino Unido. 8. NÚMERO(S) DE AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN: EU/1/12/789/001-006 9. FECHA DE LA PRIMERA AUTORIZACIÓN/
RENOVACIÓN DE LA AUTORIZACIÓN: 28.09.2012 10. FECHA DE LA REVISIÓN DEL TEXTO: Diciembre 2013. La información detallada de este medicamento está disponible en la página
web de la Agencia Europea de Medicamentos http://www.ema.europa.eu. Representante local y Ofertante al SNS: Ferrer Internacional, S.A. Tel: +34 93 600 37 00. Precio y prescripción/
Condiciones de dispensación. Enurev Breezhaler 44 microgramos (30 cápsulas + inhalador). CN: 698537.3, PVP (IVA) 47,61. Euros. Medicamento sujeto a prescripción médica. Financiado por
el Sistema Nacional de Salud con aportación reducida.
Bibliografía:
1. Kerwin E et al. Efficacy and safety of NVA237 versus placebo and tiotropium in patients with COPD: the GLOW2 study Eur Respir J 2012;40: 1106–1114. 2. Ficha técnica ENUREV®.

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Director
Marc Miravitlles
Servicio de Neumología. Hospital Universitari Vall d'Hebron. Barcelona

Comité editorial
Pere Almagro Mena
Hospital Mútua de Terrassa (Barcelona)

Carles Llor Vila
Centre de Salut Jaume I. Tarragona

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Complexo Hospitalario de Pontevedra

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Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla

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Hospital Clínico San Carlos. Madrid

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Centro de Salud Francia I. Fuenlabrada (Madrid)

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Santa Cruz de Tenerife

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Hospital Clínico Universitario de Valencia
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Clínica Universidad de Navarra. Pamplona
(Navarra)

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ISSN: 2014-3796
Depósito legal: B-33.330-2011
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PubEPOC es una marca registrada de Ferrer Internacional, S.A.

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EDITORIAL

Monitorización de la enfermedad pulmonar
obstructiva crónica a domicilio: ¿es posible?
PATRICIA SOBRADILLO ECENARRO 1 Y MARTA INCHAUSTI IGUIÑIZ 2
1 Servicio de Neumología. Hospital Universitario Araba. Sede Txagorritxu. Vitoria (Araba).
2 Servicio de Neumología. Hospital Universitario de Cruces. Barakaldo (Bizkaia).

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una afección caracterizada por una limitación
no completamente reversible al flujo aéreo con elevada prevalencia, que aumenta con la edad y con una
importante morbimortalidad asociada. Se asocia con un elevado riesgo de discapacidad y un alto uso de
los recursos sanitarios1, derivado fundamentalmente de las exacerbaciones de la enfermedad (AEPOC) y
la prescripción farmacológica.
En términos generales, la telemedicina consiste en la provisión de servicios médicos a distancia, usando
procedimientos electrónicos y de telecomunicaciones. Inicialmente se asociaba a la práctica médica realizada a distancia como única forma de vencer las barreras geográficas. El desarrollo, la integración y la
convergencia de las diferentes tecnologías de la comunicación (telefonía, radio, televisión, fibra óptica,
etc.), así como el espectacular desarrollo de Internet, han dado lugar a las nuevas tecnologías de la información y la comunicación (TIC). Dentro de la telemedicina se incluyen dos vertientes: a) la teleconsultatelediagnóstico, que aporta la capacidad de realizar consultas remotas entre pacientes y facultativo o entre
diferentes facultativos para la elaboración de un diagnóstico común y b) la telemonitorización-teleasistencia, que permite conocer y realizar un seguimiento a distancia de la situación de un paciente y de sus
parámetros vitales y de esta manera aportar asistencia a los pacientes en su entorno habitual. La telemonitorización de pacientes con EPOC se ha basado en el envío de sus síntomas y de variables fisiológicas buscando identificar y tratar de una manera precoz las exacerbaciones y evitar así los ingresos hospitalarios
por este motivo. Recientemente también se han incorporado tecnologías de reconocimiento de movimientos, como Kinect® o Wii®, para promover y supervisar la actividad física de los pacientes.
A pesar de que los diferentes gobiernos han comenzado a promover la telemonitorización como un
modo para detectar y tratar las AEPOC con la idea de reducir el uso de recursos sanitarios, la evidencia
científica disponible hasta la fecha no es fuerte y se basa fundamentalmente en estudios de usabilidad y
estudios no aleatorizados. Recientemente se han publicado tres revisiones sistemáticas del tema. Todas
ellas sugieren efectos beneficiosos, con reducción de los ingresos hospitalarios (entre el 20 % y el 40 %) y
de las visitas a urgencias (entre el 20 % y el 50 %) y, en menor medida, con aumento en la calidad de vida

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PUBEPOC - MONITORIZACIÓN DE LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA A DOMICILIO:
¿ES POSIBLE?

y descenso de la mortalidad2. Sin embargo, todas concluyen que no hay suficiente evidencia para obtener
conclusiones sobre el coste-efectividad de estas acciones. Las revisiones sobre teleasistencia presentan dos
limitaciones mayores: por un lado, la heterogeneidad de las intervenciones (desde seguimiento mediante
simples llamadas telefónicas a monitorización sofisticada de síntomas y medidas fisiológicas), y por otro,
la dificultad para diferenciar si el efecto conseguido es debido a la telemonitorización en si o al soporte
adicional añadido, como el papel de las enfermeras especializadas en neumología. Próximamente se publicarán los resultados de dos estudios sobre telemedicina. El primero de ellos, el Whole System Demonstrator
(WSD), es el mayor estudio aleatorizado llevado a cabo en telemedicina, y en una muestra heterogénea de
pacientes con diabetes, EPOC e insuficiencia cardíaca ha demostrado una reducción significativa en la
mortalidad y significativas, aunque modestas, mejoras en otros parámetros como la reducción en los
ingresos hospitalarios3. En breve se publicarán los resultados específicos de los pacientes con EPOC. El
otro estudio es el Telescot trial, llevado a cabo en Escocia y que se ha completado recientemente.
Los avances tecnológicos, por novedosos y deslumbrantes que puedan ser, no constituyen más que una
herramienta y como tal debe tenerse en cuenta la valoración de las personas implicadas. Desde el punto
de vista de los pacientes con EPOC4, distintos estudios cualitativos han puesto de manifiesto que estos se
muestran positivos sobre la tecnología, ya que perciben que les capacita para reconocer más precozmente
las exacerbaciones y les mejora el control de la enfermedad. El principal motivo para no querer participar
en los estudios suele ser el miedo a perder autonomía. Por otro lado, los clínicos participantes en estos
estudios se muestran preocupados por las alarmas que no acarrean una respuesta clínica, por el sobretratamiento y por la sobrecarga de trabajo5.
En conclusión, podemos afirmar que la telemonitorización tiene el potencial para mejorar la práctica
clínica en pacientes con EPOC. La evidencia a día de hoy sugiere que la telemedicina es factible y bien
aceptada por estos pacientes y los clínicos implicados. Sin embargo, son necesarios estudios más robustos
y meticulosos para demostrar la eficacia de la telemedicina en la reducción de la utilización de recursos y
los costes, y en la mejora de la calidad de vida de los pacientes con EPOC.

Bibliografía
1. Rabe KF, Hurd S, Anzueto A, Barnes PJ, Buist SA, Calverley P, et al. Global strategy for the diagnosis, management, and
prevention of chronic obstructive pulmonary disease: GOLD executive summary. Am J Respir Crit Care Med. 2007;
176:532-55.
2. McLean S, Nurmatov U, Liu JLY, Pagliari C, Car J, Sheikh A. Telehealthcare for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2011;CD007718.
3. Steventon A, Bardsley M, Billings J, Dixon J, Doll H, Hirani S, et al. Effect of telehealth on use of secondary care and
mortality: findings from the Whole System Demonstrator cluster randomised trial. BMJ. 2012;344:e3874.
4. Fairbrother P, Pinnock H, Hanley J, McCloughan L, Sheikh A, Pagliari C, et al.; TELESCOT programme team. Continuity, but at what cost? The impact of telemonitoring COPD on continuities of care: a qualitative study. Prim Care
Respir J. 2012;21:322-8.
5. Ure J, Pinnock H, Hanley J, Kidd G, McCall Smith E, Tarling A, et al. Piloting telemonitoring in COPD: a mixed
methods exploration of issues in design and implementation. Prim Care Respir J. 2012;12:57-64.

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ARTÍCULO DE REVISIÓN

El trasplante pulmonar en la enfermedad pulmonar
obstructiva crónica: indicaciones y resultados
CRISTINA BERASTEGUI GARCIA, MANUEL LÓPEZ MESSEGUER Y ANTONIO ROMÁN BROTO
Servicio de Neumología. Hospital Universitario Vall d’Hebron. Barcelona.

Introducción
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica
(EPOC) representa un problema sanitario de primera magnitud por su elevada prevalencia y morbimortalidad1. El tratamiento médico y la rehabilitación respiratoria dirigidas a mejorar la calidad
de los pacientes en ocasiones no son suficientes. El
trasplante pulmonar (TP) se ha convertido en los
últimos 30 años en una opción de tratamiento bien
consolidada para la enfermedad respiratoria crónica avanzada. Tras más de 34 000 procedimientos
en todo el mundo, el TP ha evolucionado considerablemente, con mejores resultados en la supervivencia según datos del Registry of the International
Society for Heart and Lung Transplantation (RIHLT)2.
Durante el año 2011 se realizaron en todo el mundo 3640 TP, de los cuales el 72 % fueron trasplantes bipulmonares (TBP) y el 27 %, unipulmonares
(TUP). Según estos datos, se puede establecer que
el TP es una actividad en crecimiento con un incremento del 4 % durante el último año.
Entre las indicaciones más frecuentes de TP se
encuentran la EPOC, la fibrosis pulmonar idiopática, la fibrosis quística y la hipertensión pulmonar
(HTP)3. Históricamente, entre los pacientes que

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requieren un TP, aquellos con EPOC grave han sido,
desde el punto de vista numérico, el grupo más
importante que ha recibido un TP. Según datos del
RIHLT, el 39,8 % de los pacientes sometidos a TP
a nivel mundial lo ha sido por EPOC, de los que
un 48 % recibieron TUP frente al 52 % TBP2. Estos
datos muestran que todavía no existe una estrategia definida para la EPOC a pesar de que la tendencia indica una preferencia hacia el TBP en general. En España, estos datos no son diferentes;
recientemente se han publicado los resultados de
los primeros 1000 TP realizados en España, que
indican que el 35 % de los pacientes sometidos a
TP lo fueron por EPOC4, de los que un 41,3 % recibió TUP frente a un 58,6 % TBP.
Por otra parte existen procedimientos quirúrgicos que pueden proporcionar mejoría clínica en algunos pacientes con EPOC muy grave bien seleccionados, como la cirugía de reducción de volumen
pulmonar (CRVP)5, aunque se tiene conocimiento
de los resultados publicados tras un ensayo clínico
en el que no se demostraba una superioridad de la
CRVP frente al tratamiento médico6. Nuevos tratamientos endoscópicos o con material sellante para
reducir el volumen pulmonar en la EPOC están
aún en fase de desarrollo. A pesar de todas estas medi-

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PUBEPOC - EL TRASPLANTE PULMONAR EN LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA:
INDICACIONES Y RESULTADOS

das, existe un porcentaje de pacientes que permanecen en situación de insuficiencia respiratoria, en
los que el TP ha de contemplarse como una realidad7-9.
En aquellos pacientes seleccionados sometidos
a TP, el objetivo es la mejora de su calidad de vida
y fundamentalmente una mejora en la supervivencia esperada. Según datos del RIHLT, la supervivencia a los 5 años tras el TP en los pacientes afectados de EPOC es de 5,4 años, y de 6,3 para los
pacientes con TP por enfisema debido a la carencia de α1-antitripsina2. Datos recientemente publicados sobre los 1000 primeros TP realizados en
España muestran que la supervivencia observada
fue del 89,7 % el primer año y del 75,2 % el tercer
año en aquellos pacientes que superaron los primeros 3 meses tras el trasplante.
El objetivo del presente trabajo es la revisión del
TP en la EPOC como un tratamiento efectivo, que
en pacientes seleccionados permite mejorar la calidad de vida y probablemente la supervivencia.

Selección de los pacientes con EPOC
candidatos a trasplante pulmonar
En general, se considera que el candidato ideal a
TP debe ser capaz de aceptar el procedimiento, someterse al proceso de selección y ser capaz de esperar
el tiempo necesario en lista de espera en una condición física aceptable para afrontar con garantías
la intervención. Las evidencias disponibles para hacer
recomendaciones sobre cuándo debe remitirse a un
paciente a TP no proceden de ensayos clínicos. Se
basan en recomendaciones de expertos y consensos
que no se han modificado con el tiempo.
Dicho esto, existe una serie de contraindicaciones generales al TP que deben tenerse en cuenta en
todo paciente con insuficiencia respiratoria irreversible. Así pues, se contraindicará el TP en aquel
paciente que presente una disfunción de algún otro
órgano vital o una historia reciente de neoplasia.
Se considera que 5 años libre de enfermedad neo-

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plásica es un tiempo aceptable para poder plantear
el TP, aunque es un hecho conocido que para algún
tipo de neoplasias el tiempo debería ser mayor (p.
ej., melanoma, etc.)3. Existen otras contraindicaciones que se han de considerar como un potencial
problema para el TP pero que pueden ser corregibles. Este es el caso de la obesidad (índice de masa
corporal > 30) o la cardiopatía isquémica, que sumaría comorbilidad al procedimiento pero que a priori no representa una contraindicación absoluta. Otro
factor que hay que considerar es la edad; hasta ahora se consideraba una contraindicación al TP una
edad superior a 65 años. El incremento de la actividad trasplantadora así como de la expectativa de
vida de la población hace que estos criterios deban
ser evaluados por cada centro trasplantador y que
presenten en la actualidad necesidad de revisión. A
pesar de eso, y según los consensos vigentes3,10, está
establecido como límite máximo para recibir un
TBP los 60 años. Además, el TBP será el de elección para aquellas patologías con historial de colonización bronquial, y resulta de preferencia para
los pacientes afectados de EPOC, mientras que el
TUP se indica en aquellas patologías no sépticas,
con ausencia de HTP, y se puede realizar hasta los
65 años. La existencia de cirugía torácica previa (en
el caso de la EPOC con CRVP) podría representar
una contraindicación absoluta para el TP En la actua.
lidad, cada caso debe valorarse individualmente y
los criterios han dejado de ser rígidos. No sucede
aún así para la infección por VIH, que sigue representando una contraindicación absoluta para el TP,
pero que se contempla como una realidad en otro
tipo de trasplantes de órgano sólido como el renal
o el hepático11.
Una vez superadas las contraindicaciones previamente descritas, si existen, las indicaciones para
referir a un paciente a un centro trasplantador variarán en función del tipo de enfermedad que nos ocupe. La valoración del posible candidato a TP incluye el estudio global del paciente por parte de un
equipo multidisciplinar que analiza tanto los aspec-

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tos de la enfermedad respiratoria como las comorbilidades que el paciente pueda presentar asociadas a ella, así como un proceso de educación que
es de gran importancia y que se debe hacer con todo
el tiempo necesario para evitar decisiones precipitadas por parte del paciente y del equipo trasplantador.
En el caso de la EPOC, el modelo de BODE es
el modelo pronóstico del que se han servido los
expertos a la hora de tomar decisiones. Se recomienda la derivación de los pacientes con BODE 5 a un
centro de TP, mientras que un BODE superior a 7
constituye una indicación para la inclusión en lista
de espera de TP. A pesar de eso, este modelo pronóstico no está exento de limitaciones, por lo que
en líneas generales la decisión de derivar a un paciente para TP no se puede basar en un solo factor o
índice. En el caso del paciente con EPOC deben
considerarse otros datos, como la frecuencia de las
infecciones, el número de hospitalizaciones y su
gravedad, la necesidad o no de oxigenoterapia, el
soporte ventilatorio no invasivo justificado por la
presencia de hipercapnia, la pérdida de peso, los
datos de función pulmonar, la capacidad de ejercicio y, fundamentalmente, la opinión al respecto que
tenga el paciente.
Teniendo en cuenta estas consideraciones, se ha
constatado que los pacientes que presentan un
BODE entre 7 y 10 tienen una mortalidad del 80%
a 52 meses. No existen estudios prospectivos que
estudien el BODE en el TP, pero un estudio retrospectivo en TP mostró que los pacientes candidatos
a TP en nuestro medio presentan un BODE entre
7 y 1012. En otro estudio, 1 de cada 3 pacientes trasplantados por EPOC hubiese sido excluido si el único criterio de TP hubiera sido un índice de BODE
igual o superior a 713,14.
Teniendo en cuenta las limitaciones conocidas,
y aquellas que el clínico ha de considerar cuando
tenga a su cargo a un paciente afectado de EPOC,
la normativa española de selección de candidatos
para el TP10 considera en los pacientes con EPOC:

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1. Derivación: recomendación consistente, calidad
de evidencia moderada. BODE superior a 5.
2. Trasplante: recomendación consistente, calidad
de evidencia moderada. BODE 7-10 y alguno de
los siguientes:
a) Hospitalización con hipercapnia (pCO2 >
50 mmHg).
b) Cor pulmonale.
c) Volumen máximo espirado en el primer segundo de una espiración forzada (FEV1) < 20 %
y capacidad de difusión de monóxido de carbono < 20 % o enfisema homogéneo difuso.

Resultados y complicaciones
¿Qué debemos esperar tras un trasplante pulmonar?
Los resultados esperables tras un TP van encaminados tanto a mejorar la supervivencia como la
calidad de vida de los pacientes. En líneas generales y según datos del RIHLT, la supervivencia esperada tras el TP es del 79 % el primer año, del 64 %
a los 3 años, del 53 % a los 5 años y del 31 % a los
10 años. La supervivencia varía en función de la
indicación de TP. En el caso de la EPOC, la media
de supervivencia de los pacientes trasplantados es de
6,9 años, mientras que es de 8,7 años para los pacientes trasplantados por enfisema debido a carencia
de α1-antitripsina (fig. 1). Estos datos no son distintos a los que constan en el registro español.
Si analizamos los resultados en función de los
problemas más relevantes en el posoperatorio del
TP, no existen diferencias significativas entre las
distintas patologías que llevan al TP, salvo la HTP
primaria, que presenta una mortalidad perioperatoria más elevada. La mortalidad perioperatoria ha
mejorado a lo largo del tiempo; datos del RIHLT
de la década de 1980 revelan una mortalidad a
90 días del 11 %, que ha disminuido de forma considerable a lo largo del tiempo. El grupo de St Louis
señala una mortalidad perioperatoria del 9 %9. Según
datos del grupo catalán de TP4, la mortalidad al

7



100

Supervivencia (%)

80
HALF-LIFE Alpha-1: 6,2 años; FQ: 7,5 años; EPOC: 5,3 años;
FPI: 4,4 años; HTP: 5,0 años; sarcoidosis; 5,3 años
60

40
Todas las comparaciones con Alfa-1 y FQ son
estadísticamente significativas al < 0,05
20

EPOC frente a FPI: p < 0,0001

0
0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

Años
Alfa-1 (n = 2490)

FQ (n = 5608)

EPOC (n = 11 948)

FPI (n = 7540)

HTP (n = 1308)

Sarcoidosis (n = 849)

FIGURA 1. Análisis de supervivencia (Kaplan-Meier) según diagnósticos. Trasplantes realizados desde enero de 1990 a
junio de 2011)2
EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; FQ: fibrosis quística; FPI: fibrosis pulmonar intersticial; HTP: hipertensión
pulmonar.

inicio del programa durante los primeros 5 años
oscilaba en torno al 21 %, cifra que ha disminuido
y que oscila entre el 7 % y el 11 % en los últimos
años. Esta mejora considerable debe atribuirse a la
curva de aprendizaje. Sin embargo, también ha de
considerarse que estas mejoras deben enmarcarse
en la capacidad de los grupos trasplantadores de
asumir pacientes de mayor riesgo, por lo que las
tasas de mortalidad perioperatoria pueden estancarse. De ahí la importancia y el necesario equilibrio en la adecuada selección de candidatos para
obtener los mejores resultados posoperatorios esperables de cara a una mejora en la supervivencia a
largo plazo.

8

Complicaciones posoperatorias
Las complicaciones posoperatorias pueden ser diversas y pueden dividirse en dos grandes grupos: respiratorias y no respiratorias. Las principales complicaciones en el posoperatorio temprano incluyen
lesión de isquemia-reperfusión15, episodios de rechazo agudo o complicaciones inmunológicas16, complicaciones bronquiales como las estenosis17-20, y
principalmente complicaciones infecciosas que representan hasta el 35 % de la mortalidad durante el
primer año tras el TP, tal como se indica en la tabla
extraída del RIHLT2 (tabla 1). Las complicaciones
no respiratorias están relacionadas con los efectos
secundarios de la medicación y las más frecuentes

PubEPOC. 2013;6:5-12



TAblA 1. Complicaciones y causas de muerte asociadas al trasplante pulmonar2

Causas
de muerte

0-30 días
n: 2504
n.º (%)

31 días-1 año
n: 4347
n.º (%)

>1-3 años
n: 3910
n.º (%)

>3-5 años
n: 2217
n.º (%)

>5-10 años
n: 2615
n.º (%)

>10 años
n: 756
n.º (%)

BOS

8 (0,3)

199 (4,6)

1018 (26)

647 (29)

659 (25)

157 (21)

RA

88 (3,6)

77 (1,8)

59 (1,5)

11 (0,5)

16 (0,6)

1 (0,1)

1 (0)

109 (2,5)

82 (2,1)

36 (1,6)

60 (2,3)

30 (4)

3 (0,1)

117 (2,7)

273 (7)

218 (9,8)

324 (12,4)

90 (12)

0

108 (2,5)

38 (1)

7 (0,3)

4 (0,2)

1 (0,1)

503 (20,1)

1561 (36)

894 (23)

434 (19,6)

472 (18)

127 (17)

DPI

652 (26)

740 (17)

727 (18,6)

403 (18,2)

466 (18)

132 (17)

Cardiovascular

268 (11)

195 (4,5)

154 (3,9)

106 (4,8)

133 (5)

50 (6,6)

Técnicas

262 (10,5)

144 (3,5)

35 (0,9)

15 (0,7)

25 (1)

8 (1,1)

Otras

718 (28,7)

1095 (25)

630 (16)

340 (15)

456 (17)

160 (21)

Malignidad
Linfoma
Otros
Infección
CMV
Sin CMV

BOS: bronquiolitis obliterante; CMV: citomegalovirus; DPI: disfunción primaria del injerto; RA: rechazo agudo.

son hipertensión arterial, insuficiencia renal, diabetes mellitus, hiperlipidemia, osteoporosis, gastroparesia y fenómenos neoplásicos (tabla 2).
TAblA 2. Morbimortalidad asociada en los supervivientes a un trasplante pulmonar (seguimiento: abril de 1994junio de 2011)2

Un problema todavía no resuelto cuando se habla
de TP y EPOC es la estrategia quirúrgica de elección21. Así, en el caso de elegir un TUP, la persistencia del pulmón nativo puede representar problemas para la ventilación en el proceso de weaning,
así como un incremento de las infecciones en caso
de existir colonizaciones no conocidas. Por otra parte, la incidencia de neoplasias tras el TP es del 14%
a los 5 años. La existencia del pulmón nativo, los
antecedentes de tabaquismo previo y el tratamiento inmunosupresor pueden ser motivo de complicaciones a largo plazo. Por otro lado, la realización
de un TBP no está exento de complicaciones específicas también para la EPOC, como pueden ser
mayor riesgo quirúrgico y un tiempo de espera en
lista más prolongado.

1 año (%)

5 años (%)

Hipertensión

52

83

Disfunción renal

24

56

Creatinina < 2,5 mg/dl

16,5

36,7

Creatinina > 2,5 mg/dl

5,6

15,5

Diálisis

1,7

3,2

Trasplante renal

0,1

0,8

Hiperlipidemia

25

58

Diabetes mellitus

25

40

Capacidad de ejercicio y calidad de vida

BOS

9,5

39

Además de la supervivencia, los resultados esperables tras el TP son la mejora funcional y la ganan-

BOS: bronquiolitis obliterante.

PubEPOC. 2013;6:5-12

9



cia de capacidad de ejercicio, así como la mejora
de la calidad de vida de los pacientes.
La recuperación de la capacidad de ejercicio después del TP en los supervivientes permite a la mayoría recuperar un estilo de vida normal22. En un estudio prospectivo, Maury et al.23 notificaron un
incremento significativo en la prueba de caminar
6 minutos, en la fuerza de cuádriceps, en la handgrip force y en el FEV1 después del TP. Datos del
RIHLT2 muestran que entre un 20 % y un 40 %
de los pacientes estadounidenses que se someten a
trasplante vuelven después a trabajar. En Cataluña,
la mayoría de los pacientes que sobreviven a la intervención recuperan un estilo de vida normal, y aproximadamente 1 de cada 5 pacientes ha vuelto a trabajar.
Cuando se ha estudiado la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) se observa que no existen diferencias entre la conseguida tras un TUP o
tras un TBP24. Sin embargo, la principal limitación
a la supervivencia del TP a día de hoy continúa siendo la aparición de disfunción crónica del injerto
(DCI), generalmente por rechazo crónico. La incidencia de DCI se estima que es de al menos el 50%
de los pacientes que sobreviven más de 3 meses25.
Existen en la actualidad tres fenotipos de DCI: el
histórico, conocido como síndrome de bronquiolitis obliterante26, asociado a historia de colonización e infecciones de repetición, que desde el punto de vista histológico se caracteriza por obliteración
de la vía aérea; la bronquiolitis neutrofílica reversible del injerto, que consiste en la presencia de un
porcentaje de neutrófilos en el lavado broncoalveolar superior al 15 % y que puede ser reversible tras
la incorporación de azitromicina al tratamiento27
y, por último, un tercer fenotipo de DCI, descrito
recientemente, denominado síndrome restrictivo
del injerto28, que se debe principalmente a la formación de una fibrosis subpleural y que presenta
un peor pronóstico comparado con el resto.
La mayoría de los pacientes presenta una combinación de los tres. La incidencia de DCI no parece

10

mostrar preferencia por patologías concretas; de hecho,
Haider et al.29 analizaron la incidencia de DCI en
31 pacientes afectados de enfisema que habían recibido un TUP frente a pacientes con FPI, y no observaron diferencias significativas. Sin embargo, tras la
instauración de la DCI, los pacientes con enfisema
presentaban una mejor supervivencia, a pesar de la
caída del FEV1, frente a los pacientes con FPI.
Datos del registro RIHLT2 y las series publicadas por los grupos que realizan TP muestran que
la prevalencia de DCI aumenta entre los supervivientes y representa la principal causa de muerte.

Conclusión
El TP es el tratamiento de elección en aquellos
pacientes seleccionados afectados de EPOC en los
que las medidas de tratamiento máximo no han conseguido frenar la progresión de la enfermedad. El
objetivo del TP en ellos consiste en alargar su supervivencia y mejorar su calidad de vida.
Es de vital importancia la derivación de los pacientes en condiciones óptimas a centros trasplantadores y siempre que exista una posibilidad real para el
mismo. A pesar de que la supervivencia a largo plazo sigue siendo la principal limitación en estos pacientes, si se compara con otros tratamientos, el TP permite que 1 de cada 4 pacientes siga vivo después
de 10 años.
En conclusión, la supervivencia del TP es aceptable y está mejorando. Sin embargo, el TP representa una intervención de riesgo para estos pacientes, tanto por la envergadura del procedimiento
como por lo obligatorio de agotar el tiempo de tratamiento médico, que puede llevar a un deterioro
de las condiciones del paciente y, por lo tanto, a
peores resultados esperables a largo plazo. Por este
motivo, los clínicos encargados de estos pacientes
deben valorar de forma objetiva el estado de los
pacientes y remitirlos a los centros de TP cuando
haya todavía posibilidades reales de realizar la intervención.

PubEPOC. 2013;6:5-12



Bibliografía
1. Decramer M, Janssens W, Miravitlles M. Chronic obstructive pulmonary disease. Lancet. 2012;379(9823):
1341-51.
2. Yusen RD, Christie JD, Edwards LB, Kucheryavaya AY,
Benden C, Dipchand AI, et al. The Registry of the
International Society for Heart and Lung Transplantation: thirtieth adult lung and heart-lung transplant
report--2013; focus theme: age. J Heart Lung
Transplant. 2013;32(10):965-78.
3. Orens JB, Estenne M, Arcasoy S, Conte JV, Corris P,
Egan JJ, et al. International guidelines for the selection
of lung transplant candidates: 2006 update--a consensus report from the Pulmonary Scientific Council of the
International Society for Heart and Lung Transplantation. J Heart Lung Transplant. 2006;25(7):745-55.
4. Coll E, Santos F, Ussetti P, Canela M, Borro JM, De La
Torre M, et al. The Spanish Lung Transplant Registry:
first report of results (2006-2010). Arch Bronconeumol. 2013;49(2):70-8.
5. Baldi S, Oliaro A, Tabbia G, Bardessono M, Solidoro P,
Mancuso M, et al. Lung volume reduction surgery 10
years later. J Cardiovasc Surg (Torino). 2012;53(6):
809-15.
6. Fishman A, Martinez F, Naunheim K, Piantadosi S,
Wise R, Ries A, et al. A randomized trial comparing
lung-volume-reduction surgery with medical therapy
for severe emphysema. N Engl J Med. 2003;348(21):
2059-73.
7. Arango E, Espinosa D, Illana J, Carrasco G, Moreno P,
Algar FJ, et al. Lung volume reduction surgery after
lung transplantation for emphysema-chronic obstructive pulmonary disease. Transplant Proc. 2012;44(7):
2115-7.
8. Aziz F, Penupolu S, Xu X, He J. Lung transplant in endstaged chronic obstructive pulmonary disease (COPD)
patients: a concise review. J Thorac Dis. 2010;2(2):111-6.
9. Cassivi SD, Meyers BF, Battafarano RJ, Guthrie TJ,
Trulock EP, Lynch JP, et al. Thirteen-year experience in
lung transplantation for emphysema. Ann Thorac Surg.
2002;74(5):1663-9.

12. Ceron NJ, de Aguiar QK, Mancheno FN, Penalver
Cuesta JC, Vera Sempere FJ, Padilla AJ. Complications
after lung transplantation in chronic obstructive pulmonary disease. Med Clin (Barc). 2013;140(9):385-9.
13. Celli BR, Cote CG, Marin JM, Casanova C, Montes de
Oca M, Mendez RA, et al. The body-mass index, airflow obstruction, dyspnea, and exercise capacity index
in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J
Med. 2004;350(10):1005-12.
14. Ussetti P, Laporta R. Predicting outcomes in chronic
obstructive pulmonary disease. N Engl J Med. 2004;
350(22):2308-10.
15. Bando K, Paradis IL, Komatsu K, Konishi H, Matsushima M, Keena RJ, et al. Analysis of time-dependent
risks for infection, rejection, and death after pulmonary
transplantation. J Thorac Cardiovasc Surg. 1995;
109(1):49-57.
16. McManigle W, Pavlisko EN, Martinu T. Acute cellular
and antibody-mediated allograft rejection. Semin
Respir Crit Care Med. 2013;34(3):320-35.
17. Lari SM, Gonin F, Colchen A. The management of
bronchus intermedius complications after lung transplantation: a retrospective study. J Cardiothorac Surg.
2012;7:8.
18. Higuchi T, Shiraishi T, Hiratsuka M, Yanagisawa J,
Iwasaki A. Successful treatment of bronchial anastomotic stenosis with modified Dumon Y-stent insertion in
lung transplantation: report of a case. Surg Today. 2011;
41(9):1302-5.
19. Kroegel C, Hekmat K, Moser A, Happe J, Walther R,
Reissig A. Airway complications following lung transplantation - clinic, diagnosis, and interventional management. Pneumologie. 2011;65(5):293-307.
20. Samano MN, Minamoto H, Junqueira JJ, Yamacake KG,
Gomes HA, Mariani AW, et al. Bronchial complications
following lung transplantation. Transplant Proc.
2009;41(3):921-6.
21. Munson JC, Christie JD, Halpern SD. The societal
impact of single versus bilateral lung transplantation for
chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir
Crit Care Med. 2011;184(11):1282-8.

10. Roman A, Ussetti P, Sole A, Zurbano F, Borro JM,
Vaquero JM, et al. Guidelines for the selection of lung
transplantation candidates. Arch Bronconeumol. 2011;
47(6):303-9.

22. Langer D, Burtin C, Schepers L, Ivanova A, Verleden G,
Decramer M, et al. Exercise training after lung transplantation improves participation in daily activity: a
randomized controlled trial. Am J Transplant. 2012;
12(6):1584-92.

11. Barcan L, Gadano A, Casetti I, Villamil F. Organ transplants in HIV infected patients. Update and recommendations. Medicina (B Aires). 2011;71(1):59-65.

23. Maury G, Langer D, Verleden G, Dupont L, Gosselink R, Decramer M, et al. Skeletal muscle force and
functional exercise tolerance before and after lung

PubEPOC. 2013;6:5-12

11



transplantation: a cohort study. Am J Transplant.
2008;8(6): 1275-81.
24. Kugler C, Gottlieb J, Warnecke G, Schwarz A, Weissenborn K, Barg-Hock H, et al. Health-related quality of
life after solid organ transplantation: a prospective,
multiorgan cohort study. Transplantation. 2013;96(3):
316-23.
25. Christie JD, Edwards LB, Kucheryavaya AY, Benden C,
Dipchand AI, Dobbels F, et al. The Registry of the
International Society for Heart and Lung Transplantation: 29th adult lung and heart-lung transplant report2012. J Heart Lung Transplant. 2012;31(10): 1073-86.
26. van den Berg JW, Geertsma A, van Der BIJ, Koeter GH,
de Boer WJ, Postma DS, et al. Bronchiolitis obliterans
syndrome after lung transplantation and health-related

12

quality of life. Am J Respir Crit Care Med. 2000;
161(6):1937-41.
27. Vos R, Vanaudenaerde BM, Verleden SE, Van Raemdonck DE, Dupont LJ, Verleden GM. Azithromycin in
posttransplant bronchiolitis obliterans syndrome.
Chest. 2011;139(5):1246.
28. Sato M, Waddell TK, Wagnetz U, Roberts HC, Hwang
DM, Haroon A, et al. Restrictive allograft syndrome
(RAS): a novel form of chronic lung allograft dysfunction. J Heart Lung Transplant. 2011;30(7):735-42.
29. Haider Y, Yonan N, Mogulkoc N, Carroll KB, Egan JJ.
Bronchiolitis obliterans syndrome in single lung transplant recipients--patients with emphysema versus
patients with idiopathic pulmonary fibrosis. J Heart
Lung Transplant. 2002;21(3):327-33.

PubEPOC. 2013;6:5-12


LA OPINIÓN DE…
MIQUEL FERRER MONREAL
Consultor Senior. Servei de Pneumologia. Institut Clínic del Tórax. Hospital Clínic i Provincial, IDIBAPS.
Barcelona.

Ventilación mecánica no invasiva en la enfermedad
pulmonar obstructiva crónica agudizada

Introducción
La ventilación no invasiva (VNI) es la administración de soporte ventilatorio a través de las vías aéreas superiores del paciente usando una máscara bien
ajustada; por lo tanto, no precisa intubación traqueal ni traqueostomía. La necesidad de ventilación mecánica invasiva (VMI) se asocia a una importante mortalidad1. La intubación endotraqueal (IET)
se vincula con una amplia gama de complicaciones, principalmente la neumonía asociada al ventilador, que se relaciona con una mayor morbilidad
y mortalidad2,3. Otros problemas son el destete difícil de la VMI, especialmente relevante en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)2, la
necesidad de sedación y el aumento de los costes
sanitarios.
La VNI ofrece muchas ventajas potenciales. Los
pacientes pueden ser tratados fuera de la unidad
de cuidados intensivos (UCI), un entorno estresante para muchos pacientes, además de reducir la
ocupación de camas en la UCI y los costes sanitarios. El soporte ventilatorio puede ser intermiten-

PubEPOC. 2013;6:13-17

te, lo que permite su retirada gradual. Con la VNI
se reduce el riesgo de infección4. Los pacientes pueden cooperar en la fisioterapia, recibir medicación
nebulizada, expectorar, y comunicarse con la familia y el personal. Sin embargo, la VNI tiene limitaciones. Alargar de forma inadecuada la VNI puede
retrasar la intubación, lo que se asocia a peor pronóstico de los pacientes5. La máscara puede ser incómoda y causar claustrofobia, por lo que algunos
pacientes no la toleran. Determinados pacientes
desarrollan úlceras por presión, por lo general sobre
el puente nasal, lo que puede hacer más difícil el
uso de VNI.

Indicaciones de ventilación
no invasiva
La insuficiencia respiratoria aguda hipercápnica
(IRAH) secundaria a agudización de la EPOC es
la principal indicación para la VNI. Su objetivo es,
por lo general, evitar la progresión de la insuficiencia respiratoria hasta el punto que los pacientes necesiten IET.

13


PUBEPOC - VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA EN LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA
CRÓNICA AGUDIZADA

Se han descrito una serie de contraindicaciones, pero estas deben ser consideradas relativas y
no absolutas. Hay que tener en cuenta que la mayoría de ellas son teóricas y se basan en el hecho de
que eran criterios de exclusión en los estudios clínicos aleatorios y no porque haya habido evidencia de complicaciones. Entre las situaciones que
requieren un cuidado especial con la VNI están
la cirugía reciente gastrointestinal o de vía aérea
superior, la incapacidad para proteger la vía aérea,
la inestabilidad hemodinámica, la disminución
del nivel de conciencia, los vómitos, la obstrucción intestinal, el neumotórax no drenado y los
estados confusionales o de agitación. El entorno
clínico también es importante; si la VNI es el techo
de soporte y por lo tanto la máxima opción de tratamiento, aceptar una contraindicación relativa
es adecuado, mientras que puede no serlo si el
paciente es tributario de IET. Es mejor, por tanto, considerarlas como situaciones que requieren
una atención especial en lugar de contraindicaciones per se. Hay algunas situaciones, sin embargo, en las que la VNI casi nunca es apropiada, como
la obstrucción grave de la vía aérea superior, quemaduras o traumatismos graves en la cara, o cualquier problema que haga imposible fijar una máscara.

Agudización de la EPOC
La agudización de la EPOC es una de las causas
más frecuentes de ingreso hospitalario de urgencia, especialmente en pacientes con EPOC avanzada6. Las agudizaciones son episodios importantes en el curso natural de la enfermedad, lo que
lleva a un empeoramiento de la función pulmonar y la calidad de vida relacionada con la salud7.
Una agudización de la EPOC que requiera hospitalización tiene mal pronóstico. Un estudio retrospectivo de 1400 ingresos por EPOC agudizada
mostró que el 34 % de los pacientes reingresaron
y el 14 % murieron en los 3 meses siguientes8. La

14

VNI se puede iniciar en varios entornos hospitalarios.

Ventilación no invasiva en unidades
de cuidados intensivos
El primer estudio clínico aleatorizado sobre VNI
en la EPOC agudizada e IRAH se llevó a cabo en
una UCI9. Estos pacientes tenían acidosis respiratoria grave, con un pH arterial medio antes de entrar
en el estudio de 7,27. Comparado con el tratamiento estándar, la VNI disminuyó significativamente
la necesidad de IET (del 74 % al 26 %), con una
menor incidencia de complicaciones (del 48 % al
16 %), menor estancia hospitalaria media (de 35 a
23 días) y menor mortalidad hospitalaria (del 29 %
al 9 %). Los beneficios de la VNI se han confirmado en un gran número de estudios aleatorizados en
diferentes países10.
Un estudio posterior, realizado en pacientes con
EPOC agudizada en los que el tratamiento médico
estándar había fracasado, comparó la VNI con la
IET inmediata y la VMI11. Los pacientes estaban
más graves que los incluidos en estudios previos
por dicho motivo, como lo demuestra un pH arterial medio de 7,2 antes de ser distribuidos aleatoriamente. En este estudio, la VNI pudo evitar la
IET en el 48 % de los pacientes. Además, los pacientes con buena respuesta a la VNI tuvieron una menor
estancia en la UCI y mejor evolución clínica durante el año siguiente a la hospitalización, con menos
reingresos y menor necesidad de oxigenoterapia a
largo plazo.
Un estudio más reciente comparó 543 pacientes
con EPOC agudizada con 173 pacientes con síndrome de obesidad-hipoventilación, ingresados en
una UCI por un episodio de IRAH. A pesar de la
gravedad basal de la acidosis respiratoria (pH arterial medio 7,22), la VNI fue muy efectiva, con tasas
de fracaso de 11 % y 6 % en pacientes con EPOC
agudizada y síndrome de obesidad-hipoventilación,
respectivamente12.

PubEPOC. 2013;6:13-17


CRÓNICA AGUDIZADA

Ventilación no invasiva en
hospitalización convencional
Dado que estos pacientes no precisan sedación y
que la VNI puede administrarse más precozmente
durante el episodio de IRAH antes de que los pacientes necesiten IET, varios estudios han evaluado el
uso de la VNI en hospitalización convencional. El
más relevante de todos confirmó que el uso temprano de VNI junto con tratamiento estándar redujo la tasa de fracaso del 27 % al 15 %, así como la
mortalidad hospitalaria del 20 % al 10 %, en comparación con el tratamiento estándar13. En un análisis de subgrupos, el pronóstico de los pacientes
con acidosis más grave, con pH arterial basal < 7,30,
fue peor al esperable, lo que sugiere que estos pacientes más acidóticos deben ser tratados en unidades
con un control y monitorización más estrecha que
la que ofrece una unidad de hospitalización convencional.

Ventilación no invasiva en urgencias
El servicio de urgencias es el punto de entrada al
hospital para la mayoría de los pacientes. Aquí la
principal prioridad debe ser optimizar el tratamiento médico. Aproximadamente el 20 % de los pacientes con EPOC agudizada tienen acidosis al llegar a
urgencias, y el 20 % de ellos corrige su pH optimizando el tratamiento médico14, ya que la hiperoxigenación es una causa muy importante de acidosis
hipercápnica. Los pacientes con EPOC que reciben oxígeno de forma incontrolada durante un traslado en ambulancia tienen mayor mortalidad que
los que la reciben para alcanzar una saturación arterial de oxígeno (SaO2) del 88-92 %15. El uso de oxígeno de alto flujo contribuye a aumentar la estancia hospitalaria, el ingreso en UCI y la necesidad
de VNI en pacientes con SaO2 más elevada16. Los
pacientes con acidosis al llegar a urgencias deben
recibir oxígeno con el objetivo de alcanzar una SaO2
del 88 %-92 %, junto con el resto del tratamiento

PubEPOC. 2013;6:13-17

médico. En caso de persistir con acidosis respiratoria, la VNI se puede iniciar en el servicio de urgencias con resultados aceptables17.
La figura 1 muestra un algoritmo simple para
orientar la toma de decisiones clínicas en la VNI.

Puntos clave
• En los pacientes con IRAH secundaria a EPOC
agudizada, el objetivo inicial debe ser la optimización del tratamiento médico, especialmente el ajuste de oxigenoterapia para alcanzar una SaO2 del 88 %-92 %.
• Si después de 1 h los pacientes permanecen
con hipercapnia y pH arterial < 7,35, debe iniciarse la VNI.
• Una proporción de pacientes dados de alta con
VNI posteriormente se puede manejar sin
requerir ningún tipo de apoyo ventilatorio.
• Es recomendable tener decidido de antemano qué actitud hay que tomar en caso de que
la VNI fracase, en relación con que los pacientes sean tributarios de IET o que la VNI sea
el tope de soporte.
• Antes de proceder a la IET y la VMI, hay que
asegurarse de que los problemas potencialmente corregibles con VNI se han resuelto.

15


CRÓNICA AGUDIZADA

Seguir tratamiento
convencional

Agudización de la EPOC
Fracaso respiratorio agudo
Inicio del tratamiento
convencional

Mejoría

pH < 7,34
PaCO2 > 45 mmHg

Tratamiento
convencional

No

Deterioro

Sí

Sí

¿Contraindicaciones
para VNI?

pH < 7,20-7,25??

Mejoría

Sí

Valoración clínica
• Disnea
• Taquipnea
• Cianosis
• Uso de musculatura accesoria
• Respiración paradójica

No
Tratamiento
convencional

No

Iniciar VNI

Control clínico
y gasométrico (1-3 h)
FR, pH, PaCO2

Deterioro

Considerar
IET-VMI

Mejoría

Proseguir
tratamiento

FIGURA 1. Algoritmo para el inicio de la ventilación no invasiva en la insuficiencia respiratoria aguda hipercápnica
EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; FR: frecuencia respiratoria; IET: intubación endotraqueal; PaCO2: presión parcial de dióxido de carbono en sangre arterial; VMI: ventilación mecánica invasiva; VNI: ventilación no invasiva.

Bibliografía
1. Hudson LD. Survival data in patients with acute and
chronic lung disease requiring mechanical ventilation.
Am Rev Respir Dis. 1989;140:S19-S24.

nosocomial pneumonia in mechanically ventilated
patients. Am Rev Respir Dis. 1990;142:523-28.
4. Girou E, Schortgen F, Delclaux C, Brun-Buisson C,
Blot F, Lefort Y, et al. Association of noninvasive ventilation with nosocomial infections and survival in critically ill patients. JAMA. 2000;284:2361-67.

2. Brochard L, Rauss A, Benito S, Conti G, Mancebo J,
Rekik N, et al. Comparison of three methods of gradual
withdrawal from ventilatory support during weaning
from mechanical ventilation. Am J Respir Crit Care
Med. 1994;150:896-903.

5. Demoule A, Girou E, Richard JC, Taille S, Brochard L.
Benefits and risks of success or failure of noninvasive
ventilation. Intensive Care Med. 2006;32:1756-65.

3. Torres A, Aznar R, Gatell JM, Jiménez P, González J,
Ferrer A, et al. Incidence, risk, and prognosis factors of

6. Celli BR, Barnes PJ. Exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J. 2007;29:1224-38.

16

PubEPOC. 2013;6:13-17


CRÓNICA AGUDIZADA

7. Seemungal TA, Donaldson GC, Paul EA, Bestall JC,
Jeffries DJ, Wedzicha JA. Effect of exacerbation on quality of life in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med. 1998;157:
1418-22.
8. Roberts CM, Lowe D, Bucknall CE, Ryland I, Kelly Y,
Pearson MG. Clinical audit indicators of outcome
following admission to hospital with acute exacerbation
of chronic obstructive pulmonary disease. Thorax.
2002;57:137-41.
9. Brochard L, Mancebo J, Wysocki M, Lofaso F, Conti
G, Rauss A, et al. Noninvasive ventilation for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease.
N Engl J Med. 1995;333:817-22.
10. Ram FS, Picot J, Lightowler J, Wedzicha JA. Non-invasive positive pressure ventilation for treatment of respiratory failure due to exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev.
2004;CD004104.
11. Conti G, Antonelli M, Navalesi P, Rocco M, Bufi M,
Spadetta G, et al. Noninvasive vs. conventional mechanical ventilation in patients with chronic obstructive
pulmonary disease after failure of medical treatment in
the ward: a randomized trial. Intensive Care Med.
2002;28:1701-7.
12. Carrillo A, Ferrer M, Gonzalez-Diaz G, Lopez-Martinez A, Llamas N, Alcazar M, et al. Noninvasive ventilation in acute hypercapnic respiratory failure caused by

PubEPOC. 2013;6:13-17

obesity hypoventilation syndrome and chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med.
2012;186:1279-85.
13. Plant PK, Owen JL, Elliott MW. Early use of non-invasive ventilation for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease on general respiratory
wards: a multicentre randomised controlled trial.
Lancet. 2000;355:1931-35.
14. Plant PK, Owen JL, Elliott MW. One year period prevalence study of respiratory acidosis in acute exacerbations of COPD: implications for the provision of noninvasive ventilation and oxygen administration. Thorax.
2000;55:550-554.
15. Austin MA, Wills KE, Blizzard L, Walters EH, WoodBaker R. Effect of high flow oxygen on mortality in
chronic obstructive pulmonary disease patients in prehospital setting: randomised controlled trial. BMJ.
2010;341:c5462.
16. Joosten SA, Koh MS, Bu X, Smallwood D, Irving LB.
The effects of oxygen therapy in patients presenting to
an emergency department with exacerbation of chronic
obstructive pulmonary disease. Med J Aust. 2007;186:
235-38.
17. Antro C, Merico F, Urbino R, Gai V. Non-invasive ventilation as a first-line treatment for acute respiratory failure: «real life» experience in the emergency department. Emerg Med J. 2005;22:772-77.

17


CASO CLÍNICO

Pseudomonas
aeruginosa en la
enfermedad pulmonar
obstructiva crónica:
un reto de tratamiento
SANDRA PIZARRO SERRA
Médico adjunto. Servicio de Neumología.
Hospital de Sant Joan Despí Moisès Broggi.
Sant Joan Despí (Barcelona).

Paciente varón de 64 años, sin alergias medicamentosas conocidas, ex fumador desde hace 10 años con
una dosis total acumulada de 40 paquetes-año.
Antecedentes patológicos:
• Hipertensión arterial sistémica en tratamiento
farmacológico con inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina.
• Dislipidemia en tratamiento farmacológico con
estatinas.
• Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
(EPOC) muy grave (volumen máximo espirado
en el primer segundo de una espiración forzada
[FEV1] 25 %), con controles previos en otro centro hospitalario y agudizaciones frecuentes (dos
o tres episodios al año de agudizaciones mode-

18

radas o graves con ingreso hospitalario en la mayoría de los casos) con múltiples tandas de antibioticoterapia y sin aislamiento de gérmenes multirresistentes ni haber requerido nunca intubación
orotraqueal con ventilación mecánica o ventilación mecánica no invasiva. Disnea habitual de
mediano esfuerzo (clase funcional II). Sigue tratamiento broncodilatador y corticoideo inhalado con tiotropio y combinación de salmeterol/fluticasona con buena adherencia y sin cumplir
criterios de oxigenoterapia.
Últimas exploraciones complementarias:
• Gasometría arterial basal: pH, 7,43; PO 2,
69 mmHg; PCO2, 40,3 mmHg; bicarbonato,
27 mEq/l.
• Tomografía axial computarizada de alta resolución torácica: áreas de enfisema centrolobulillar
bilateral y gruesos tractos fibrosos con imágenes
bullosas en el segmento anterior de los lóbulos superior e inferior derecho. Bronquiectasias en el segmento posterobasal del lóbulo inferior derecho.
• Pruebas funcionales respiratorias (26/08/2013):
FEV1/capacidad vital forzada (FVC), 33 %; FVC,
2150 ml (55 %); FEV1, 720 ml (25 %); capacidad pulmonar total, 108 %; volumen residual,
168 %; capacidad vital, 58 %; capacidad inspiratoria, 51 %; difusión pulmonar del monóxido
de carbono (DLco), 67 %; DLco/volumen alveolar, 115 %.
• Ecocardiograma: ventrículo izquierdo ligeramente hipertrófico, no dilatado, normocontráctil
sin valvulopatías y con alteración diastólica de
tipo I.
Primer ingreso en nuestro centro el 14 de diciembre de 2010 en contexto de neumonía en lóbulo

PubEPOC. 2013;6:18-20


PUBEPOC - PSEUDOMONAS AERUGINOSA EN LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA: UN RETO DE
TRATAMIENTO

superior derecho con aislamiento en cultivo de esputo de Pseudomonas aeruginosa multisensible por la
que recibió tratamiento antibiótico con ceftazidima-amikacina hasta completar 3 semanas al tratarse de un primer aislamiento. En controles posteriores y ante la persistencia del aislamiento de
P. aeruginosa multisensible en paciente agudizador
frecuente con esputo purulento se inició tratamiento con tobramicina inhalada en ciclos on-off cada
28 días, un total de 6 meses, y que finalizó en julio
de 2011, junto con ciprofloxacino oral 750 mg/12 h
2 semanas/mes durante 3 meses. Durante dicho tratamiento no presentó ninguna agudización ni aislamiento de Pseudomonas en cultivos de esputo hasta que en un cultivo de control en noviembre de
2011 se objetivó de nuevo crecimiento de P. aeruginosa en un bajo número de colonias y sin clínica
de agudización (esputo mucoso), por lo que se decidió una actitud expectante. El paciente permaneció clínicamente estable hasta marzo de 2012 en
que consultó de forma urgente por cuadro de aumento de tos con expectoración mucopurulenta abundante y aumento de su disnea habitual de medianos esfuerzos sin fiebre. A la exploración, la SatO2
fue del 90-91 % con aire ambiente y con semiología de broncoespasmo y crepitantes bibasales a la
auscultación respiratoria. Aislamiento en cultivo
de esputo de P aeruginosa sensible a piperacilina/tazo.
bactam, ceftazidima, cefepima, aztreonam, carbapenémicos, aminoglucósidos y quinolonas. Analítica:
leucocitos 12 300 (neutrófilos, 82 %; linfocitos,
11 %); proteína C reactiva, 2,63 mg/dl sin anemia
y con función renal y hepática normales. Gasometría
arterial basal: pH, 7,43; PO2, 68,4 mmHg; PCO2,
40,7 mmHg; bicarbonato, 27 mEq/l. Radiografía
de tórax, sin condensaciones. Ante dicha agudización se decidió el inicio de antibioticoterapia con
cefepima-ciprofloxacino e ingreso en régimen de
hospitalización a domicilio, presentando una excelente evolución clínica con desaparición de la semiología de broncoespasmo así como de la tos y la purulencia del esputo, y con recuperación de su estado

PubEPOC. 2013;6:18-20

basal. Al tratarse de una segunda agudización con
aislamiento de P. aeruginosa se decidió iniciar tratamiento con azitromicina en dosis de 500 mg tres
veces a la semana sin incidencias. Desde el inicio
del tratamiento con azitromicina en marzo de 2012,
y al año, el paciente no había presentado ninguna
agudización a pesar de persistir aislamiento en alguna muestra de esputo de P. aeruginosa en un número bajo de colonias con esputo mucoso. Dada la evolución, se decidió la supresión de dicho tratamiento
en los meses de verano con reintroducción en los
meses de otoño-invierno. Hasta la fecha sigue estable sin haber presentado ninguna agudización, sin
alteraciones en el electrocardiograma, de función
hepática o auditivas ni aislamiento de micobacterias.
En resumen, se trata de un caso de paciente con
EPOC con un primer aislamiento de P. aeruginosa
(agudización en contexto de colonización inicial)
por el que recibía antibioticoterapia convencional,
pero con persistencia de dicho germen en cultivos
posteriores, por lo que se estableció un tratamiento similar al caso de fibrosis quística o bronquiectasias según normativas vigentes1; con este tratamiento se consiguió estabilidad clínica durante más
de 1 año (a pesar del aislamiento en muestras de
control de P. aeruginosa: colonización crónica)
momento en que presenta una nueva agudización
infecciosa con ingreso. Se inicia entonces tratamiento con azitromicina como agente inmunomodulador, con el que se consigue la remisión de las agudizaciones durante como mínimo 20 meses sin
efectos adversos.
El tratamiento antibiótico a largo plazo con macrólidos en la EPOC está respaldado por el resultado
de ensayos clínicos2 y debe reservarse a pacientes
graves muy seleccionados3, tal como se recomienda
en la guía española de la EPOC (GesEPOC)4.

Bibliografía
1. Vendrell M, de Gracia J, Oliveira C, Martínez MA,
Girón R, Máiz L, et al. Diagnóstico y tratamiento de las
bronquiectasias. Arch Bronconeumol. 2008;44:629-40.

19


PUBEPOC - PSEUDOMONAS AERUGINOSA EN LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA: UN RETO DE
TRATAMIENTO

2. Albert RK, Connett J, Bailey WC, Casaburi R, Cooper,
Jr. JAD, Criner GJ, et al. Azithromycin for prevention
of exacerbations of COPD. N Engl J Med. 2011;365:
689-98.
3. Miravitlles M. Long-term antibiotics in COPD: more
benefit than harm? Prim Care Respir J. 2013;22:261-70.

20

4. Grupo de Trabajo de GesEPOC. Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de Pacientes con
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) Guía Española de la EPOC (GesEPOC). Arch Bronconeumol. 2012;48(Supl 1):2-58.

PubEPOC. 2013;6:18-20


CASO CLÍNICO

Enfisema por tomografía
axial computarizada
de alta resolución no es
sinónimo de fenotipo
enfisematoso: un caso
ejemplo
SANDRA PIZARRO SERRA
Médico adjunto. Servicio de Neumología.
Hospital de Sant Joan Despí Moisès Broggi.
Sant Joan Despí (Barcelona).

en otro centro hospitalario y portador desde hace
10 años de ventilación mecánica no invasiva
(VMNI) domiciliaria junto a oxigenoterapia.
Presenta múltiples ingresos por agudización en
contexto de cuadros de infección respiratoria
(2-3 agudizaciones al año, de las cuales dos requirieron hospitalización) sin aislamiento de gérmenes multirresistentes. Actualmente sigue controles en el hospital de día del servicio de
neumología de nuestro centro, y se encuentra
en clase funcional II con disnea habitual de
medianos esfuerzos, buen cumplimiento tanto
del tratamiento broncodilatador y corticoideo
inhalado (bromuro de ipratropio y combinación
de salmeterol/fluticasona) como de la VMNI, y
se halla incluido en un programa de rehabilitación.
Últimas exploraciones complementarias:

Paciente varón de 67 años sin alergias medicamentosas, ex fumador importante de un paquete al día
de los 16 a los 50 años.
Antecedentes patológicos:
• Hipertensión arterial sistémica en tratamiento
farmacológico.
• Hiperuricemia en tratamiento farmacológico con
alopurinol.
• Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
(EPOC) muy grave (volumen máximo espirado
en el primer segundo de una espiración forzada
[FEV1], 27 %) sin déficit de α1-antitripsina ni
de inmunoglobulinas, controlado previamente

PubEPOC. 2013;6:21-22

• Ecocardiografía (marzo de 2013): ventrículo
izquierdo no dilatado ni hipertrófico con función ventricular conservada (fracción de eyección 60 %) sin alteraciones en la contractilidad
segmentaria. Aurícula izquierda no dilatada. Sin
valvulopatías. Ventrículo derecho no dilatado,
normocontráctil sin derrame pericárdico. Sin señal
de insuficiencia tricuspídea (IT) que permita el
cálculo de la presión arterial pulmonar. Alteración
diastólica de tipo I.
• Test de marcha de 6 minutos (abril de 2013) basal:
294 metros; disnea inicial/final según escala de
Borg, 0/2. Fatiga de extremidades inferiores
inicial/final, 0/0. SatO2 inicial/final, 93 %/80%.
• Test de marcha de 6 minutos con oxigenoterapia: 350 metros; SatO2 inicial/final, 97 %/85 %;
disnea inicial/final según escala de Borg, 1/2.
Fatiga de extremidades inferiores, 2/3.

21


PUBEPOC - ENFISEMA POR TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTARIZADA DE ALTA RESOLUCIÓN NO ES SINÓNIMO
DE FENOTIPO ENFISEMATOSO: UN CASO EJEMPLO

• Pruebas funcionales respiratorias (julio de 2013):
FEV1/FVC, 28 %; FVC, 3550 ml (71 %); FEV1,
1000 ml (27 %). Prueba broncodilatadora, negativa. Capacidad pulmonar total, 86 %; volumen
residual, 127 %; capacidad vital, 64 %; capacidad inspiratoria, 53 %; difusión pulmonar del
monóxido de carbono (DLco), 20 %; DLco/volumen alveolar, 38 %.
• Gasometría arterial basal: PO2, 61,6 mmHg;
PCO2, 38,7 mmHg; bicarbonato, 24,5 mEq/l;
pH, 7,41.
• Tomografía axial computarizada de alta resolución (TACAR) torácica (septiembre de 2012):
enfisema pulmonar bulloso en grado mode rado/grave con las bullas de mayor tamaño en
lóbulos superiores. Árbol traqueobronquial de
morfología y calibre normal. Engrosamiento
de las paredes bronquiales. Escasas adenopatías
límite mediastínicas e hiliares. Sin derrame pleural. Leves engrosamientos pleurales bilaterales
con grasa residuales.
Primer ingreso en nuestro centro en febrero de
2012 en contexto de neumonía (infiltrados bilaterales alveolares en la radiografía de tórax con leucocitosis y elevación de la proteína C reactiva [PCR])
a nivel analítico) que requirió ingreso en la unidad
de cuidados intensivos con intubación orotraqueal
y ventilación mecánica invasiva. No se aisló ningún microorganismo en hemocultivos ni en muestras de broncoaspirado, y la determinación de antígenos de Legionella y neumococo en orina fue
negativa, pero el frotis de gripe A fue positivo. Recibió
tratamiento antibiótico con ceftriaxona, azitromicina y oseltamivir con buena evolución clínica, radiológica y analítica.
Tras dicho ingreso y al tratarse de un paciente
con agudizaciones frecuentes que requirió incluso
intubación orotraqueal, se decidió iniciar tratamiento con roflumilast con buena tolerancia y buen cumplimiento. Desde entonces y hasta la fecha no ha

22

requerido nuevos ingresos hospitalarios y únicamente ha presentado una agudización en contexto
de infección respiratoria en febrero de 2013 (un
año sin agudizaciones) con buena evolución tras
tratamiento antibiótico con levofloxacino de forma ambulatoria y sin aislamiento microbiológico.
En conclusión, se trata del caso de paciente con
EPOC muy evolucionada, con criterios de bronquitis crónica, ya que es tosedor y expectorador habitual y durante más de 3 meses al año más de 2 años
consecutivos con múltiples agudizaciones (fenotipo bronquitis crónica agudizador), pero con importante enfisema por TACAR, que sigue tratamiento
broncodilatador y corticoideo optimizado. A pesar
de ello presenta múltiples agudizaciones infecciosas con requerimiento incluso de intubación orotraqueal, aunque tras el inicio del tratamiento con
roflumilast ha presentado una excelente evolución
clínica con franca remisión de las agudizaciones y
buena tolerancia al fármaco.
Este caso refleja que en ocasiones la identificación de los fenotipos de acuerdo con las últimas
guías (GesEPOC1) puede resultar compleja, puesto que por la presencia de tan importante enfisema
podría parecer que corresponde a un fenotipo enfisematoso y, en cambio, lo que predomina es la clínica de bronquitis crónica, beneficiándose claramente de tratamiento como tal, incluyendo
inhibidores de la fosfodiesterasa-4. Esta observación muestra que la presencia de enfisema no es sinónimo de fenotipo enfisematoso, sino que es la clínica la que marcará la clasificación y el tratamiento
que debe seguirse.

Bibliografía
1. Grupo de Trabajo de GesEPOC. Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de Pacientes con
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) Guía Española de la EPOC (GesEPOC). Arch Bronconeumol. 2012;48(Supl 1):2-58.

PubEPOC. 2013;6:21-22


MUNDO EPOC
PEDRO J. MARCOS RODRÍGUEZ Y ALEJANDRO MAISO MARTÍNEZ
Servicio de Neumología. Complejo Hospitalario Universitario de A Coruña.

Identifican dos nuevos biomarcadores para detectar y prevenir el cáncer de
pulmón
21 de octubre de 2013

En un estudio publicado en Free Radical Biology and Medicine, el grupo del Hospital del Mar de
Barcelona ha logrado identificar dos nuevos biomarcadores que ayudan a detectar y prevenir el cáncer
de pulmón en las personas que padecen enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). En un
estudio comparativo en el que se incluyeron variables fisiológicas, clínicas y biológicas de 52 pacientes
con cáncer de pulmón, con y sin EPOC, se ha demostrado que los niveles de oxidación e inflamación
celular se encuentran elevados en las vías aéreas de apariencia normal y alejadas de la lesión tumoral.
Según palabras de la Dra. Esther Barreiro, neumóloga e investigadora del proyecto, se necesitarán más
estudios longitudinales y con más pacientes para confirmar el valor predictivo de estos biomarcadores.
EFE

Una treintena de farmacias baleares detectarán posibles nuevos casos de EPOC

Contribuir a disminuir la tasa de infradiagnóstico en los pacientes con EPOC es el objetivo principal
del proyecto FarbalEPOC. En este proyecto colaborarán médicos de atención primaria con
30 oficinas de farmacia de las Islas Baleares. Mediante la realización de un test rápido (COPD-PS)
o de una espirometría a aquellos pacientes que acudan a la farmacia y que presenten determinadas
características (síntomas respiratorios, más de 40 años, tabaquismo), se espera detectar a pacientes
nunca antes diagnosticados de esta enfermedad tan prevalente.
www.eglobal.net

PubEPOC. 2013;6:23-24

23


PUBEPOC - MUNDO EPOC

La EPOC, base del cambio de modelo asistencial

La estrategia nacional de la EPOC está, en palabras del Dr. Julio Ancochea, «más viva que nunca».
En una reciente reunión realizada en Valencia y en la que participaron representantes de
14 comunidades autónomas, el Ministerio de Sanidad y representantes de las cámaras y profesionales
sanitarios, se ha analizado la Estrategia Nacional de la EPOC y su necesidad de revisión, prevista para
el último Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud del 2013. Entre las mejoras previstas
podría estar la incorporación de modelos profesionales de competencias avanzadas en enfermería o la
implantación de una historia clínica electrónica común.
www.redaccionmedica.com

High pneumonia incidence ups elderly
COPD medical costs
5 de noviembre de 2013

Una exacerbación aguda de la EPOC secundaria
a una neumonía de un paciente que ingresa
o reingresa en el hospital por esta causa es la
situación que más contribuye al impacto
económico en la EPOC. En un estudio
retrospectivo de más de un millón y medio
de pacientes mayores de 65 años, los autores
calcularon que el coste médico directo de un
ingreso por neumonía y hasta 2 años después de
padecerla fue de 28 636 dólares más en pacientes
con EPOC, comparado con pacientes sin dicha
enfermedad.

Vitamin C eases muscle fatigue
in COPD patients

Según los datos publicados en American Journal
Physiology-Regulatory, Integrative and
Comparative Physiology, la administración
intravenosa de vitamina C en pacientes con
EPOC se asoció a disminución de la fatiga
muscular, de la disnea y de la frecuencia
respiratoria. Los autores realizan la hipótesis
de que el efecto antioxidante de la vitamina C
puede contrabalancear el exceso de agresión
oxidativa que padecen los pacientes con EPOC.
www.foodconsumer.com

www.news-medical.net

November is COPD awareness month American Lung Association report: women
at greater risk of COPD

Coincidiendo con el día mundial de la EPOC, la American Lung Association quiere poner el acento
sobre la afectación de esta enfermedad en las mujeres. Las mujeres no solo tienen más probabilidad de
desarrollar EPOC, sino que se estima que la mitad de los fallecidos por EPOC en Estados Unidos son
mujeres.
www.readmedia.com

24

PubEPOC. 2013;6:23-24


SELECCIÓN EPOC
GEMA TIRADO-CONDE
Facultativa especialista de área de Neumología. Unidad de Gestión Clínica de Neumología.
Hospital Universitario Puerto Real. Cádiz.

Introducción
Aurelio Cornelio Celso defendió el siguiente aforismo: «Es menester no ignorar que los medicamentos tomados en brebajes no siempre resultan útiles
a los enfermos, y habitualmente perjudican a las
personas sanas». Con esta reflexión se pretende subrayar la importancia de la ética en la prevención de
las enfermedades. Es recomendable un cierto escepticismo y una mayor exigencia de rigor en las recomendaciones e intervenciones. En el contexto de
la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)
y sus comorbilidades, el tratamiento de la «inflamación sistémica» es el motivo por el que el clínico, con una visión holística, debe encontrar un equilibrio entre «intervenir», con la finalidad de reducir
dicha inflamación, y «prevenir» la aparición de efectos adversos. En este número de la sección «Selección
EPOC» se incidirá en la pertinencia del tratamiento antiinflamatorio y sus posibles efectos colaterales, como siempre, a nivel cardiovascular (roflumilast y eventos coronarios), endocrinometabólico
(corticoides y descompensación de la diabetes mellitus) e infeccioso (corticoides y reactivación de la
tuberculosis pulmonar).

PubEPOC. 2013;6:25-27

EPOC y trastornos
endocrinometabólicos
Impacto del uso de corticoides en las complicaciones de la diabetes. Llama la atención la escasez de guías o documentos de consenso que faciliten el tratamiento de los pacientes que padecen
diabetes mellitus (DM) y EPOC, subgrupo en el
que, precisamente, si no se optimiza la dosis de
corticoides existe un alto riesgo de mala evolución
y complicaciones derivadas de la DM. Caughey
et al. trataron de identificar si el riesgo de complicaciones de la DM en ancianos con EPOC y DM
era directamente proporcional a la dosis de corticoides pautada. Para ello diseñaron un estudio
retrospectivo empleando la base de datos prospectiva de un registro del Australian Government
Department of Veterans Affairs. La población a
estudio estuvo compuesta por pacientes con DM
en los que se comenzó a controlar la glucemia con
antidiabéticos orales entre el 1 de julio de 2001 y
el 30 de junio de 2008, siempre y cuando se hubiese documentado la prescripción de tiotropio o ipratropio en los 6 meses previos. La variable principal a estudio fue el tiempo de hospitalización por
complicaciones relacionadas con la DM. Se identificó un total de 18 226 pacientes con DM, de

25


PUBEPOC - SELECCIÓN EPOC

los cuales un 5,9 % sufría EPOC, y al 67,2 % de
éstos se les dispensaron corticoides en los 12 meses
previos al inicio del estudio. Tras estratificar por
«dosis de corticoides», se demostró un 94 % más
de probabilidad de hospitalización por complicaciones de la DM en los que recibieron una dosis
diaria total (DDT) ≥ 0,83/día (hazard ratio [HR],
1,94; p = 0,014 ; intervalo de confianza [IC] del
95 %: 1,14-3,28), en comparación con aquellos
que no recibieron corticoides. Una DDT < 0,83/día
no se asoció con un mayor riesgo de hospitalización relacionada con la DM. Los autores concluyeron que el uso de altas dosis de corticoides en
pacientes con EPOC y DM se asocia a un mayor
riesgo de hospitalización por complicaciones relacionadas con la DM. Este hallazgo pone de relieve la necesidad de revisar constantemente la relación dosis-respuesta a corticoides en pacientes con
DM y EPOC concomitante, empleando la dosis
mínimamente efectiva.
Caughey GE, Preiss AK, Vitry AI, Gilbert AL, Roughead EE. Comorbid diabetes and COPD: impact of
corticosteroid use on diabetes complications. Diabetes
Care. 2013;36(10):3009-14.

EPOC y enfermedad infecciosa
Los corticoides inhalados se asocian con un
aumento del riesgo de tuberculosis en pacientes con EPOC. Indiscutiblemente, el tabaquismo
es el principal factor de riesgo de EPOC, pero la
prevalencia de esta enfermedad en los no fumadores alcanza el 6,6 %, y se estima que el 25 %-45 %
de los pacientes con EPOC no son fumadores. La
exposición a biomasa y a tóxicos medioambientales
son los dos factores de riesgo más importantes en
los no fumadores, y varios estudios epidemiológicos, como BOLD y PLATINO, han aportado datos
que evidencian que la tuberculosis (TB) podría ser

26

otro factor de riesgo para la EPOC. Es bien conocido que dosis mayores o iguales a 7,5 mg de prednisona (o equivalentes), e inmunosupresores, tales
como los anti-TNF-α, aumentan el riesgo de TB.
Sin embargo, poco se sabe acerca de si los corticoides inhalados (CI) aumentan el riesgo de TB.
Kim et al. llevaron a cabo un estudio de cohortes
retrospectivo en Korea, área endémica de TB, para
evaluar el riesgo de TB entre los pacientes tratados
con CI, basándose en la presencia de secuelas radiológicas de TB pulmonar (TBP). De los 778 pacientes reclutados, 162 fueron excluidos por no reunir
los criterios de inclusión y, finalmente, 616 pacientes fueron válidos para el estudio de la variable principal. De estos, en 20 se desarrolló TBP. El análisis
de supervivencia mostró un aumento estadísticamente significativo del riesgo de TB entre los pacientes tratados con CI que tenían secuelas radiológicas previas de TBP. En el análisis multivariante se
apreció que el uso de CI fue un factor de riesgo
independiente para la aparición de TBP en los
pacientes que contaron con una radiografía de tórax
normal (p = 0,049) y en los pacientes en los que
se observaron secuelas radiológicas de TBP (p =
0,003). Los autores concluyeron que el uso CI se
asociaba con el desarrollo de TBP en pacientes con
EPOC, y que el riesgo es mayor en pacientes
con secuelas radiológicas de TBP. Sin duda, el lector se preguntará si es necesario realizar un cribado radiológico de TB (activa, inactiva o secuelar)
antes de prescribir un CI a todo paciente con EPOC.
Para dar respuesta a esta cuestión se debería efectuar un estudio de seguimiento prospectivo, metodológicamente depurado y acorde al impacto sociodemográfico de TB en cada área geográfica.
Kim JH, Park JS, Kim KH, Jeong HC, Kim EK, JiHyun Lee JH. Inhaled corticosteroid is associated with
an increased risk of TB in patients with COPD. Chest.
2013;143(4):1018-24.

PubEPOC. 2013;6:25-27


PUBEPOC - SELECCIÓN EPOC

EPOC y enfermedad cardiovascular
Seguridad cardiovasular de roflumilast en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Desde la publicación de los resultados de varios
ensayos clínicos y estudios observacionales, el perfil de seguridad cardiovascular de los nuevos tratamientos para la EPOC está siendo muy cuestionado. Curiosamente, dado que la EPOC se asocia con
cardiopatía isquémica, resultaría muy atractivo para
el clínico conocer si, simultáneamente, los nuevos
antiinflamatorios orales, como los inhibidores de
la fosfodiesterasa-4, producen algún beneficio cardiológico. El estudio que comentamos es un metaanálisis de ensayos clínicos aleatorizados y controlados
con placebo que evaluó la tasa de eventos de enfermedad coronaria (EEC) en pacientes con EPOC
moderada a muy grave tratados con roflumilast.
Los investigadores estratificaron los ECC en tres
categorías: a) infarto de miocardio no fatal; b) accidente cerebrovascular no fatal, y c) muerte por causa
cardiovascular. Se demostró una reducción del
35 % de EEC en pacientes tratados con roflumilast como terapia aditiva en comparación con pla-

PubEPOC. 2013;6:25-27

cebo (p = 0,019), independientemente de la edad,
sexo, tabaquismo, uso concomitante de broncodilatadores y de la frecuencia de exacerbaciones. Si
bien existen pocos datos sobre los posibles beneficios cardiovasculares del roflumilast, este metaanálisis es relevante, ya que pone de manifiesto la ausencia de un indicador de riesgo cardiovascular en pacientes
con EPOC tratados con roflumilast. Los resultados
indican los potenciales beneficios adicionales de roflumilast en pacientes con EPOC y comorbilidad cardiovascular. Además, sugieren que roflumilast podría
reducir los factores de riesgo cardiovascular mediante la mejoría del metabolismo hidrocarbonado y
de la homeostasis de los lípidos. Obviamente, el
objetivo primario no fue evaluar el potencial efecto cardioprotector; y, de querer demostrar dicha
hipótesis, resultaría obligado definir los beneficios
cardiovasculares del roflumilast en futuros ensayos
clínicos con períodos de seguimiento iguales o superiores a 1 año, equiparables a los estudios sobre efectos cardiovasculares primarios.
White WB, Cooke GE, Kowey PR, Calverley PM,
Bredenbröker D, Goehring UM, et al. Cardiovascular
safety in patients receiving roflumilast for the treatment of COPD. Chest. 2013;144(3):758-65.

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