1. Revascularización
coronaria
sin y con circulación
extracorpórea
Michael E. Halkos, MD, John D. Puskas, MDÃ
PALABRAS CLAVE
Sin circulación extracorpórea Injerto de derivación arterial coronaria
Circulación extracorpórea Corazón latiendo Resultados
El injerto de derivación arterial coronaria sin bomba (DACSB; suele emplearse la sigla inglesa
OPCAB, aunque en el presente texto mantendremos las siglas en español) se ha utilizado con
frecuencia creciente a lo largo de la última década en la cirugía de revascularización coronaria.
El interés por las técnicas sin circulación extracorpórea se ha visto impulsado en buena medida
por la concienciación en relación con los efectos nocivos de la circulación extracorpórea.
Aunque numerosos centros han adoptado esta técnica, el uso de la DACSB parece haberse
estabilizado en los últimos años y, en la actualidad, supone el 20% del total de casos de
derivación arterial coronaria (análisis de datos de la Society of Thoracic Surgeons National
Adult Cardiac Database, 2007). Las consideraciones de tipo técnico, el grado de comodidad
del cirujano, las pautas prácticas y los excelentes resultados publicados referidos a la cirugía
de derivación arterial coronaria con bomba (DACCB; como en el caso anterior, suele emplearse
la sigla inglesa ONCAB) son razones frecuentemente mencionadas por los cirujanos que
continúan realizando sus intervenciones con circulación extracorpórea. Aunque diversos
centros realizan la mayor parte de sus intervenciones sin bomba, algunos cirujanos prefieren
aplicar esta técnica a los pacientes de bajo riesgo o a los que requieren sólo injerto de 1 o
2 vasos. El presente artículo resume la bibliografía en la que se comparan los resultados de la
cirugía de revascularización coronaria con y sin circulación extracorpórea.
ANÁLISIS DE RESULTADOS
Durante varios años se han comparado y publicado los resultados clínicos de la DACSB y la
DACCB. Estos estudios pueden diferenciarse en general en ensayos aleatorizados prospec-
tivos reducidos y en extensos análisis observacionales o retrospectivos. Los ensayos alea-
torizados prospectivos aportan una comparación más precisa entre grupos y evitan el sesgo
Division of Cardiothoracic Surgery, Emory University Hospital-Midtown, Emory University School of
Medicine, 550 Peachtree Street, 6th Floor, Medical Office Tower, Atlanta, GA 30308, USA
T Autor para correspondencia.
Dirección electrónica: john.puskas@emoryhealthcare.org (J.D. Puskas).
Surg Clin N Am 89 (2009) 913–922
© 2010. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos.

2. 914 Halkos y Puskas
de selección inherente a los análisis observacionales y retrospectivos. Sin embargo, estos
estudios, de menores dimensiones, a veces no tienen la suficiente potencia estadística para
detectar las mejoras incrementales en las tasas de morbilidad o mortalidad, ya de por sí bajas
en las DACCB. Ello se cumple especialmente cuando se adscriben predominantemente
pacientes de bajo riesgo. Por otra parte, los costes asociados a los ensayos aleatorizados
hacen que los pacientes no sean sometidos a seguimientos prolongados después de la
cirugía. Los análisis retrospectivos y observacionales utilizan mayores tamaños muestrales y
períodos de seguimiento más largos, aunque se ven limitados por su propia naturaleza
retrospectiva y por el sesgo de selección que les es inherente, aunque se empleen empare-
jamiento por propensión y otros métodos estadísticos avanzados para controlar este efecto.
Dadas sus grandes dimensiones, en ocasiones es posible detectar pequeñas diferencias en
los resultados. En cualquier caso, tomados en conjunto, ambos tipos de estudios ofrecen
información valiosa para la práctica clínica.
CIRCULACIÓN EXTRACORPÓREA
Aunque el estudio detallado de los efectos de la circulación extracorpórea excede el ámbito de
cobertura del presente artículo, parece justificado un breve comentario sobre la misma.
Aunque la circulación extracorpórea con parada cardiopléjica puede aplicarse con seguridad
en la mayor parte de los pacientes, presenta conocidas limitaciones y complicaciones. El uso
de esta técnica se asocia a desequilibrios en las vías de la coagulación, activación de células
inflamatorias, generación y liberación de microémbolos, variación en la perfusión de órganos
regionales, hemodilución, hipotermia y alteraciones del equilibrio acidobásico.1 Estos efectos
se deben en parte a la exposición de sangre de superficies no endotelializadas (la bomba y el
circuito) y a componentes de la herida quirúrgica. Se produce, además, una intensa inflama-
ción sistémica, que puede dar lugar a deterioro neurológico, disfunción renal o insuficiencia
pulmonar. A pesar de estas posibles consecuencias, la gran mayoría de los pacientes tolera
bien la circulación extracorpórea, sin resultados clínicos adversos aparentes.
CONSIDERACIONES TÉCNICAS E INTRAOPERATORIAS
La mejora en las técnicas de exposición y retracción y el desarrollo de estabilizadores y
posicionadores especializados permiten en la actualidad a los cirujanos realizar anastomosis
arteriales coronarias complejas, que antes requerían circulación extracorpórea y parada del
corazón.2 Por otro lado, siempre son necesarias la atención y la diligencia pertinentes por parte
de un personal encargado de la anestesia adecuadamente preparado, para reducir al mínimo y
abordar de forma idónea las fluctuaciones hemodinámicas derivadas del posicionamiento y la
retracción cardíacos y de la isquemia regional. Se ha de prestar gran cuidado a la secuencia de
realización del injerto, ya que la perfusión miocárdica regional se ve temporalmente interrum-
pida en el corazón latiendo. Por ejemplo, en un paciente con una arteria coronaria derecha
ocluida, con flujo colateral suministrado por la arteria coronaria descendente anterior izquierda,
la oclusión temporal de la descendente anterior izquierda no sólo interrumpe el flujo a la pared
anterior, sino también a la pared inferior y al ventrículo derecho. Por consiguiente, el injerto y la
restauración del flujo sanguíneo a la región coronaria derecha han de ser abordados en primera
instancia en esta situación. Aunque la preocupación por la protección del miocardio durante la
DACSB se debe a los breves períodos de oclusión coronaria necesarios para visualizar los
vasos diana distales, una adecuada perfusión puede conseguirse manteniendo una presión de
perfusión sistémica adecuada, uso selectivo de derivaciones arteriales coronarias, cuidosa
utilización de suturas de tracción y estabilizadores y una secuenciación idónea de las anas-
tomosis.3 Se ha constatado que los marcadores séricos de lesión miocárdica están reducidos
en los pacientes sometidos a DASCB, en comparación con los sometidos a DACCB,4–8 lo

3. Revascularización coronaria sin y con circulación extracorpórea 915
que indica una limitación de la lesión en comparación con la lesión isquémica más generalizada
inducida cuando se emplea la parada cardiopléjica.
ENSAYOS CLÍNICOS ALEATORIZADOS
En la última década, diversos ensayos aleatorizados han documentado la seguridad y la
eficacia de la DACSB.4,5,7–12 Aunque tales ensayos, relativamente reducidos, no mostraron
una menor mortalidad en la DACSB que en la DACCB, sí constataron la menor necesidad de
transfusiones, el menor tiempo bajo ventilación y la duración más breve de la estancia en la UCI
y de la hospitalización. En cambio, en otro estudio se registraron tasas de mortalidad equi-
valentes para ambas técnicas,13 si bien dicho estudio era reducido, con sólo 150 pacientes en
cada grupo.
En estos ensayos destaca la importancia de la permeabilidad del injerto. Está claro que, para
que las técnicas sin circulación extracorpórea estén justificadas y resulten beneficiosas, los
injertos suturados al corazón batiente han de presentar tasas de permeabilidad equivalentes a
las registradas en las técnicas con bomba. Mientras que en un ensayo se observó una menor
permeabilidad del injerto a 3 meses en pacientes sometidos a DACSB,14 otros han registrado
tasas equivalentes de permeabilidad angiográfica precoz8,15 en pacientes aleatorizados a
DACSB o DACCB. Los resultados angiográficos a corto plazo también han sido publicados por
los grupos de Widimsky,11 Nathoe16 y Puskas,17 que registraron niveles equivalentes de
permeabilidad de los injertos, determinados por angiografía a 1 año. También se ha evaluado
la permeabilidad a largo plazo. Angelini et al.12 han presentado recientemente los resultados a
7 años de un ensayo aleatorizado en el que se comparaban la DACSB y la DACCB. mediante
angiografía por tomografía computarizada, en lo que respecta a la evaluación de la permea-
bilidad de los injertos. La permeabilidad a largo plazo resultó excelente en ambos grupos, sin
que se registraran diferencias significativas (89,4% para la DACSB y 89% para la DACCB). Así
pues, la mayor parte de las investigaciones indican que la permeabilidad de los injertos no se ve
influida por la técnica de revascularización.
Numerosos informes han suscitado inquietud en relación con el grado de amplitud de la
revascularización, indicando que es probable que los pacientes sometidos a DACSB reciban
menos injertos que los sujetos a DACCB.11,18,19 No obstante, la evaluación del número de
injertos para determinar la amplitud de la revascularización puede inducir a error, en especial en
series retrospectivas no aleatorizadas, en la que los cirujanos pueden elegir la realización de
DACSB para pacientes que requieran pocos injertos (1–3) y de DACCB para los que necesiten
injertos múltiples (W3).20 Por el contrario, otros estudios utilizan una puntuación índice que
compara el número de injertos realizados con el número de vasos enfermos en la valoración
angiográfica preoperatoria. En estos análisis, los pacientes sometidos a DACSB presentan
niveles de amplitud de la revascularización equivalentes a los de los casos de
DACCB.5,9,10,13–16
ENSAYOS RETROSPECTIVOS Y OSERVACIONALES
Aunque limitados por el sesgo de selección y la falta de comparaciones aleatorias, los ensayos
retrospectivos y observacionales aportan importantes perspectivas en lo que respecta al
resultado, que sólo pueden apreciarse con muestras grandes. Recientemente se han publi-
cado diversos estudios de registro de la potencia suficiente para detectar diferencias en los
resultados negativos que se dan con relativa infrecuencia. De manera similar a lo que sucede
con los datos del registro del estado de de Nueva York, en los que, entre otros, se comparan los
resultados sobre supervivencia de la cirugía de derivación arterial coronaria con implantación
de endoprótesis liberadoras de fármaco en patologías multivasculares,21 estos estudios,
reforzados por su amplio tamaño muestral, son capaces de detectar diferencias significativas
en los resultados negativos entre una gran población de pacientes. En un estudio desarrollado

4. 916 Halkos y Puskas
por Hannan et al.,22 49.830 pacientes del registro del estado de Nueva York fueron sometidos a
un análisis ajustado por riesgo (modelos de riesgo proporcional de Cox y análisis de pro-
pensión) en los que se compararon resultados tras DACSB y DACCB. En dicho ensayo, los
pacientes sometidos a DACSB presentaron una mortalidad a 30 días significativamente
inferior, así como una baja incidencia de accidente cerebrovascular postoperatorio e insufi-
ciencia respiratoria. Un seguimiento a 3 años puso de manifiesto que los pacientes sometidos
a DACSB registraban no obstante tasas más elevadas de revascularización de repetición, si
bien la supervivencia a 3 años era equivalente en los dos grupos.22 Un análisis retrospectivo de
intención terapéutica, desarrollado en 42.477 pacientes de la Society of Thoracic Surgeons
National Database, reveló una reducción de la mortalidad operatoria ajustada por riesgo, así
como diversos resultados de morbilidad favorables a los pacientes sometidos a DACSB.23 En
un estudio sobre resultados de injerto de derivación arterial coronaria realizado en California,
Li et al.24 también observaron una significativa mejora de la supervivencia operatoria en la
DACSB en comparación con la DACCB. Estos estudios y otros25–28 han determinado, pues,
que la mortalidad operatoria puede reducirse en pacientes sometidos a DACSB, con respecto
a los sometidos a DACCB, y que la supervivencia a largo plazo es equivalente en los dos
grupos.
El alcance de la revascularización resulta esencial para el éxito de la cirugía de revascula-
rización coronaria.29,30 La capacidad de conseguir una revascularización completa con téc-
nicas de DACSB ha sido puesta en duda por los ensayos aleatorizados antes citados, así como
por los resultados hallados en grandes bases de datos retrospectivos, aunque buena parte de
los datos derivados de ensayos aleatorizados parece indicar un potencial de revascularización
equiparable en las dos técnicas. Lattouf et al.26 indicaron que los pacientes que requerían más
de tres injertos presentaban una mayor probabilidad de ser revascularizados con circulación
extracorpórea. En su estudio, el grado de revascularización –más que el número de injertos– se
asoció a mejora de la supervivencia a largo plazo, sin que se registraran diferencias en el
alcance de la revascularización en los dos grupos. En un estudio efectuado por Synnergren
et al.30 se constataron efectos nocivos de la revascularización incompleta sobre la mortalidad
a largo plazo. En el ensayo de la Society of Thoracic Surgeons National Database desarrollado
por Puskas et al.,23 los pacientes con DACSB presentaban un índice de grado de revascula-
rización ligeramente inferior al de los sometidos a DACCB, aunque la morbilidad y la mortalidad
operatorias se hallaban sustancialmente reducidas en los primeros. En la institución de los
autores del presente artículo, la supervivencia a 10 años registrada en más de 12.000 pacientes
fue equiparable para las dos técnicas.25 Así pues, la cuestión del grado de revascularización
durante la DACSB y de sus efectos sobre la supervivencia a largo plazo no parece terminar de
dilucidarse. Las comparaciones con ensayos más antiguos no tienen en cuenta los impor-
tantes avances en las estrategias de prevención médica secundaria o en las técnicas de
intervención percutánea. Los autores abogan por el principio de que el grado de revasculari-
zación no debe verse comprometido al decidir si se utiliza o no la circulación extracorpórea, a
no ser que ésta conlleve riesgos significativos de complicaciones o mortalidad, como en el
caso de pacientes con ateroesclerosis grave en la aorta ascendente. Dado que los autores
realizan la mayoría de sus intervenciones sin circulación extracorpórea, la revascularización
completa suele llevarse a cabo, incluso en las áreas más difíciles de la pared lateral.
REVASCULARIZACIÓN CORONARIA DE URGENCIA
La seguridad y viabilidad de la DACSB en determinadas situaciones de urgencia ha sido
confirmada en numerosos ensayos.31–33 En un ensayo aleatorizado, Fattouch et al.31 comu-
nicaron que los pacientes sometidos a revascularización de urgencia sin bomba para tratar un
infarto de miocardio agudo con elevación del segmento ST registraron tasas significativa-
mente inferiores de mortalidad intrahospitalaria y menor incidencia de síndrome de bajo gasto
cardíaco. Sin embargo, el presente estudio incluye pacientes operados en las 48 horas

5. Revascularización coronaria sin y con circulación extracorpórea 917
siguientes a su presentación, lo que indica la preferencia de la intervención de urgencia,
aunque sin riesgo vital inminente, en algunos casos. Locker et al.33 comunicaron asimismo
mejores tasas de supervivencia en pacientes tratados de urgencia sometidos a revasculari-
zación sin circulación extracorpórea. En su estudio se registraba una incidencia similar de
shock cardiogénico preoperatorio en ambos grupos. En pacientes hemodinámicamente
estables conducidos a quirófano durante un infarto en curso, la revascularización sin circu-
lación extracorpórea parece viable. No obstante, esta situación ha de abordarse con pre-
caución por diversas razones. Los datos sobre pacientes sometidos a revascularización
realmente de urgencia sin bomba son dispersos. Además el hecho de someter al ventrículo a los
efectos de la circulación extracorpórea reduce la carga de trabajo del mismo y la demanda de
oxígeno de un corazón ya de por sí isquémico. Por último, estos estudios se ven limitados por el
sesgo de selección. Es más probable que los pacientes más inestables sean revascularizados
con circulación extracorpórea, mientras que los hemodinámicamente estables pueden ser
revascularizados sin ella. Como siempre, el buen criterio quirúrgico, basado en los factores de
riesgo individuales del paciente y en la experiencia del cirujano, ha de guiar el proceso de toma
de decisiones a este respecto.
RESULTADOS NEUROLÓGICOS
Aunque la etiología del accidente vascular postoperatorio tras cirugía de derivación arterial
coronaria es multifactorial, los émbolos aórticos ateromatosos constituyen un importante
factor en este contexto.34 Los émbolos pueden formarse por manipulación intraoperatoria de
la aorta durante: 1) la canulación aórtica, 2) la instauración y el mantenimiento de la circulación
extracorpórea, o 3) la aplicación y retirada del pinzamiento cruzado aórtico en la parada
cardiopléjica o del pinzamiento parcial en la anastomosis proximal. En los mayores análisis
retrospectivos, la incidencia de episodios neurológicos adversos fue menor en pacientes
sometidos a cirugía sin circulación extracorpórea. Mishra et al.35 desarrollaron una
comparación emparejada por propensión entre DACSB y DACCB en 6.991 pacientes con
enfermedad aórtica ateromatosa, apreciando una significativa disminución de la mortalidad
hospitalaria y la incidencia de accidentes cerebrovasculares, y siendo la DACSB el único factor
de predicción independiente de reducción de la tasa de dichos accidentes Otros estudios de
grandes dimensiones apreciaron también menor tasa de accidentes cerebrovasculares en
pacientes sometidos a DACSB que el los que se aplicó DACCB.23,25,36 No obstante, diversos
ensayos no han conseguido constatar reducción de los episodios neurológicos.37–41 Estos
análisis37–41 incluyeron estudios con pequeño tamaño de la muestra que, individualmente, no
eran lo suficientemente potentes como para detectar diferencias significativas en una com-
plicación relativamente infrecuente, aunque de efectos devastadores. Es importante tener en
cuenta que, en pacientes con carga ateroesclerótica relativamente baja en la aorta ascen-
dente, el riesgo de embolia aórtica es en proporción reducido. Es poco probable, pues, que la
diferencia en la incidencia de los accidentes cerebrovasculares entre DACSB y DACCB pueda
apreciarse, si no de dispone de una muestra de gran tamaño. Es posible que otras variables,
como la inestabilidad hemodinámica intraoperatoria inductora de hipoperfusión o la fibrilación
auricular postoperatoria, influyan en el desarrollo de un accidente cerebrovascular post-
operatorio. Además, el pinzamiento parcial de la aorta para la construcción de anastomosis
proximales se continúa empleando de forma selectiva en pacientes sometidos a DACSB. Kim
et al.42 comunicaron una baja incidencia de accidentes cerebrovasculares postoperatorios en
pacientes sometidos a DACSB sin manipulación alguna de la aorta (sin pinzamiento parcial), al
compararlos con pacientes con DACSB y pinzamiento parcial y con pacientes sometidos a
DACCB. Hammon et al.43 pusieron de manifiesto una disminución de los déficits neuropsi-
cológicos en pacientes con DACCB con un solo pinzamiento cruzado, al compararlos con
casos de DACCB con pinzamiento cruzado múltiple o de DACSB y pinzamiento parcial. Por su
parte, Kapetanakis et al.44 y Calafiore et al.45 concluyeron que la manipulación aórtica se asocia

6. 918 Halkos y Puskas
de manera independiente a mayor riesgo de accidente cerebrovascular postoperatorio. Así
pues, los potenciales beneficios de la DACSB no pueden constatarse de manera plena si ésta
se realiza con pinzamiento aórtico parcial. En consecuencia, parece una deducción mera-
mente intuitiva que ello se debe cumplir en especial en pacientes de alto riesgo con ateroes-
clerosis grave de la aorta ascendente. La simple palpación de la aorta ascendente no resulta
adecuada para evaluar la presencia, ausencia o extensión de la ateroesclerosis. La ecografía
epiaórtica intraoperatoria es una técnica, rápida, fácil y de disponibilidad generalizada, que
ofrece referencias fiables del grosor y el nivel de la ateroesclerosis de la aorta ascendente. En la
institución de los autores, la técnica se emplea en todos los pacientes sometidos a cirugía
cardíaca y sirve para guiar el uso selectivo o para evitar el pinzamiento aórtico parcial.
La evitación de dicho pinzamiento en las anastomosis proximales durante la DACSB puede
conseguirse realizando anastomosis proximales a los injertos arteriales in situ, por medio de
conectores anastomóticos automatizados proximales (PAS-Port Proximal Anastomosis
System), o bien mediante dispositivos (anastomosis suturadas manualmente sin pinzamiento
parcial, con el sistema de anastomosis proximal Heartstring II o el dispositivo Enclose II). Estas
técnicas pueden aplicarse sin pinzamiento aórtico parcial. Un estudio reciente, en el que se
evaluaba la producción de microémbolos sólidos mediante Doppler transcraneal, observó una
significativa reducción en la proporción de microémbolos con estos dispositivos (utilizados sin
pinzamiento aórtico), al comparar sus resultados con los de una estrategia de pinzamiento
aórtico parcial.46 Los investigadores llegaron a la conclusión de que el uso de los dispositivos
Enclose y Heartstring puede constituir una valiosa opción para minimizar las lesiones cere-
brales durante las anastomosis aórticas proximales. Otro reciente ensayo clínico aleatorizado
comparó el conector anastomótico proximal PAS-Port y la construcción de anastomosis
proximales suturadas manualmente con pinzamiento parcial. Todos los accidentes cere-
brovasculares comunicados ocurrieron en pacientes en los que se procedió a pinzamiento
aórtico.47 Otros estudios también han documentado la eficacia del conector anastomótico
proximal PAS-Port.48 El efecto de estos dispositivos durante las DACSB sobre los resultados
neurológicos postoperatorios necesita ser mejor evaluado en futuros ensayos clínicos. No
obstante, en teoría, parece que evitar la manipulación de la aorta, en especial en pacientes con
ateroesclerosis aórtica avanzada, tiene efectos favorables sobre los resultados neurológicos.
DACBS EN PACIENTES DE ALTO RIESGO
Diversos estudios han documentado mejoras en los resultados de los pacientes de alto riesgo
sometidos a derivación sin bomba. En particular, grupos de alto riesgo conocidos, como
mujeres, pacientes con disfunción ventricular izquierda, accidente cerebrovascular previo,
insuficiencia renal o esternotomía anterior, han sido sometidos a estudios retrospectivos. En
un ensayo aleatorizado prospectivo de pacientes con insuficiencia renal previa, Sajja et al.49
observaron que la DACSB resultaba beneficiosa, con disminución de los niveles de creatinina
sérica postoperatoria y aumento de la tasa de filtración glomerular, en comparación con
la DACCB. Dewey et al.50 constataron una mejora de la mortalidad operatoria favorable a la
DACSB en pacientes con insuficiencia renal dependiente de diálisis. En pacientes con dis-
función ventricular izquierda,51 esternotomía anterior,52 edad avanzada,53 o accidente cere-
brovascular previo,36 y en mujeres,27 se comunicaron asimismo mejores resultados con
DACDB que con DACCB.
ABORDAJES MÍNIMAMENTE INVASIVOS E HÍBRIDOS
El uso de técnicas sin circulación extracorpórea ha facilitado el desarrollo y aplicación de los
procedimientos de revascularización mínimamente invasivos. La derivación arterial coronaria
atraumática endoscópica, bien descrita en la bibliografía, consiste en la disección y la
obtención de un segmento de arteria mamaria interna mediante toracoscopia o asistida con

7. Revascularización coronaria sin y con circulación extracorpórea 919
dispositivo robótico, seguida de anastomosis sin bomba directa a la arteria coronaria des-
cendente anterior por medio de minitoracotomía anterior izquierda.54 También se ha descrito la
combinación de intervención percutánea y actuación sobre objetivos del área descendente
anterior no izquierda, la denominada revascularización híbrida,55 cuyo uso se está generali-
zando actualmente. Se han comunicado asimismo casos de utilización de derivación arterial
coronaria totalmente endoscópica, que se ve facilitada por las técnicas sin circulación extra-
corpórea y robóticas, así como por el uso de dispositivos que facilitan la anastomosis, aunque
este procedimiento, que requiere una alta competencia técnica, presenta aun ciertos impe-
dimentos que han limitado la difusión de su uso.56 En cualquier caso, la viabilidad de estas
técnicas alternativas mínimamente invasivas ha quedado demostrada y su empleo ha gene-
rado una notable expectación en la comunidad quirúrgica y en la que agrupa otros tipos de
intervención.
RESUMEN
Las técnicas sin circulación extracorpórea pueden emplearse con seguridad en las opera-
ciones de derivación arterial coronaria a corazón batiente sin comprometer la permeabilidad
del injerto a corto o largo plazo. Aunque determinados estudios prospectivos, de pequeñas
dimensiones y con pacientes de bajo riesgo, no resultan lo suficientemente potentes como
para demostrar beneficios en las tasas de mortalidad, otros análisis retrospectivos mayores
registran una significativa disminución de la mortalidad y la morbilidad tras DACSB, en com-
paración con la DACCB. Los pacientes con insuficiencia renal, edad avanzada, enfermedad
pulmonar crónica o patología de la aorta ascendente presentan una mayor probabilidad de
beneficiarse de evitar tanto los efectos sistémicos de la circulación extracorpórea como la
manipulación de la aorta con pinzamiento cruzado y canulación. Así pues, la adopción de esta
técnica en la práctica clínica proporciona a los cirujanos una opción eficaz cuando la circu-
lación extracorpórea supone un excesivo riesgo para el paciente. No obstante, requiere de un
cirujano experimentado que sepa valorar las consecuencias fisiológicas de la manipulación
cardíaca y de la isquemia regional, necesarias en las anastomosis sin bomba, y que sea capaz
de predecir y evitar la inestabilidad hemodinámica. Por último, cabe reseñar que los autores
abogan por la revascularización completa, con independencia de que la técnica se realice con
o sin circulación extracorpórea, ya que ello constituye el fundamento de la revascularización
quirúrgica.
BIBLIOGRAFÍA
1. Hammon JW. Extracorporeal circulation. In: Cohn LH, editor. Cardiac surgery in the adult. 3rd
edition. Columbus (OH): McGraw-Hill; 2008. p. 370–414.
2. Song HK, Puskas JD. Off-pump coronary artery bypass surgery. In: Kaiser R, Kron IL, Spray TL,
editors. Mastery of cardiothoracic surgery. 2nd edition. Philadelphia: Lippincott Williams
Wilkins; 2007. p. 454–65.
3. Puskas JD, Vinten-Johansen J, Muraki S, et al. Myocardial protection for off-pump coronary
artery bypass surgery. Semin Thorac Cardiovasc Surg 2001;13:82–8.
4. Gerola LR, Buffolo E, Jasbik W, et al. Off-pump versus on-pump myocardial revasculari-
zation in low-risk patients with one or two vessel disease: perioperative results in a multi-
center randomized controlled trial. Ann Thorac Surg 2004;77(2):569–73.
5. Puskas JD, Williams WH, Duke PG, et al. Off-pump coronary artery bypass grafting pro-
vides complete revascularization with reduced myocardial injury, transfusion requirements,
and of length of stay: a prospective randomized comparison of two hundred unselected
patients undergoing off-pump versus conventional coronary artery bypass grafting.
J Thorac Cardiovasc Surg 2003;125:797–808.

8. 920 Halkos y Puskas
6. Chowdhury UK, Malik V, Yadav R, et al. Myocardial injury in coronary artery bypass grafting:
on-pump versus off-pump comparison by measuring high-sensitivity C-reactive protein,
cardiac troponin I, heart-type fatty acid-binding protein, creatine kinase-MB, and myo-
globin release. J Thorac Cardiovasc Surg 2008;135:1110–9.
7. Angelini GD, Taylor FC, Reeves BC, et al. Early and midterm outcome after off-pump and
on-pump surgery in Beating Heart Against Cardioplegic Arrest Studies (BHACAS 1
and 2): a pooled analysis of two randomised controlled trials. Lancet 2002;359(9313):
1194–9.
8. Kobayashi J, Tashiro T, Ochi M, et al. Early outcome of a randomized comparison of off-pump
and on-pump multiple arterial coronary revascularization. Circulation 2005;112(9 Suppl):
I338–43.
9. Muneretto C, Bisleri G, Negri A, et al. Off-pump coronary artery bypass surgery technique for
total arterial myocardial revascularization: a prospective randomized study. Ann Thorac Surg
2003;76:778–82.
10. van Dijk D, Nierich AP, Jansen EWL, et al. Early outcome after off-pump versus on-pump
coronary bypass surgery—results from a randomized study. Circulation 2001;104:
1761–6.
11. Widimsky P, Straka Z, Stros P, et al. One-year coronary bypass graft patency: a randomized
comparison between off-pump and on-pump surgery angiographic results of the PRAGUE-4
trial. Circulation 2004;110:3418–23.
12. Angelini GD, Culliford L, Smith D, et al. Effects of on- and off-pump coronary artery surgery on
graft patency, survival and quality of life: long term follow-up of two randomised controlled trials.
American Association for Thoracic Surgery; San Diego, CA: 2008.
13. Legare JF, Buth KJ, King S, et al. Coronary bypass surgery performed off pump does not result
in lower in-hospital morbidity than coronary artery bypass grafting performed on pump. Cir-
culation 2004;109:887–92.
14. Khan NE, De Souza A, Mister R, et al. A randomized comparison of off-pump and on-pump
multivessel coronary-artery bypass surgery. N Engl J Med 2004;350:21–8.
15. Lingaas PS, Hol PK, Lundblad R, et al. Clinical and angiographic outcome of coronary
surgery with and without cardiopulmonary bypass: a prospective randomized trial. Heart
Surg Forum 2004;7:37–41.
16. Nathoe HM, van Dijk D, Jansen EW, et al. A comparison of on-pump and off-pump
coronary bypass surgery in low-risk patients. N Engl J Med 2003;348:394–402.
17. Puskas JD, Williams WH, Mahoney EM, et al. Off-pump vs conventional coronary artery
bypass grafting: early and 1-year graft patency, cost, and quality-of-life outcomes. JAMA
2004;291:1841–9.
18. Carrier M, Perrault LP, Jeanmart H, et al. Randomized trial comparing off-pump to on-
pump coronary artery bypass grafting in high-risk patients. Heart Surg Forum 2003;6:
E89–92.
19. Czerny M, Baumer H, Kilo J, et al. Complete revascularization in coronary artery bypass
grafting with and without cardiopulmonary bypass. Ann Thorac Surg 2001;71:165–9.
20. Alamanni F, Dainese L, Naliato M, et al. On- and off-pump coronary surgery and perio-
perative myocardial infarction: an issue between incomplete and extensive revasculari-
zation. Eur J Cardiothorac Surg 2008;34:118–26.
21. Hannan EL, Wu C, Walford G, et al. Drug-eluting stents vs. coronary artery bypass grafting
in multivessel coronary disease. N Engl J Med 2008;358:331–41.
22. Hannan EL, Wu C, Smith CR, et al. Off-pump versus on-pump coronary artery bypass graft
surgery: differences in short-term outcomes and in long-term mortality and need for
subsequent revascularization. Circulation 2007;116:1145–52.
23. Puskas JD, Edwards FH, Pappas PA, et al. Off-pump techniques benefit men and women
and narrow the disparity in mortality after coronary bypass grafting. Ann Thorac Surg
2007;84:1447–54.

9. Revascularización coronaria sin y con circulación extracorpórea 921
24. Li Z, Yeo KK, Parker JP, et al. Off-pump coronary artery bypass graft surgery in
California, 2003 to 2005. Am Heart J 2008;156:1095–102.
25. Puskas JD, Kilgo PD, Lattouf OM, et al. Off-pump coronary bypass provides reduced mortality
and morbidity and equivalent 10-year survival. Ann Thorac Surg 2008;86:1139–46.
26. Lattouf OM, Thourani VH, Kilgo PD, et al. Influence of on-pump versus off-pump techni-
ques and completeness of revascularization on long-term survival after coronary artery
bypass. Ann Thorac Surg 2008;86:797–805.
27. Puskas JD, Kilgo PD, Kutner M, et al. Off-pump techniques disproportionately benefit women
and narrow the gender disparity in outcomes after coronary artery bypass surgery. Circulation
2007;116(Suppl 11):I192–9.
28. Puskas JD, Cheng D, Knight J, et al. Off-pump versus conventional coronary artery bypass
grafting: a meta-analysis and consensus statement from the 2004 ISMICS consensus con-
ference. Innovat Tech Tech Cardiothorac Vasc Surg 2005;1:3–27.
29. Jones EL, Weintraub WS. The importance of completeness of revascularization on long-
term follow-up after coronary artery operations. J Thorac Cardiovasc Surg 1996;112:
227–37.
30. Synnergren MJ, Ekroth R, Oden A, et al. Incomplete revascularization reduces survival benefit
of coronary artery bypass grafting: role of off-pump surgery. J Thorac Cardiovasc Surg
2008;136:29–36.
31. Fattouch K, Bianco G, Sampognaro R, et al. Off-pump vs. on-pump CABG in patients with ST
segment elevation myocardial infarction: a randomized, double blind study. American Asso-
ciation for Thoracic Surgery; San Diego, CA: 2008.
32. Kerendi F, Puskas JD, Craver JM, et al. Emergency coronary artery bypass grafting can be
performed safely without cardiopulmonary bypass in selected patients. Ann Thorac Surg 2005;
79:801–6.
33. Locker C, Mohr R, Paz Y, et al. Myocardial revascularization for acute myocardial infarction:
benefits and drawbacks of avoiding cardiopulmonary bypass. Ann Thorac Surg 2003;76:
771–6.
34. Likosky DS, Marrin CAS, Caplan LR, et al. Determination of etiologic mechanisms of
strokes secondary to coronary artery bypass graft surgery. Stroke 2003;34:2830–4.
35. Mishra M, Malhotra R, Karlekar A, et al. Propensity case-matched analysis of off-pump
versus on-pump coronary artery bypass grafting in patients with atheromatous aorta. Ann
Thorac Surg 2006;82:608–14.
36. Halkos ME, Puskas JD, Lattouf OM, et al. Impact of preoperative neurologic events on
outcomes after coronary artery bypass grafting. Ann Thorac Surg 2008;86:504–10.
37. Cheng DC, Bainbridge D, Martin JE, et al. Does off-pump coronary artery bypass reduce
mortality, morbidity, and resource utilization when compared with conventional coronary
artery bypass? a meta-analysis of randomized trials. Anesthesiology 2005;102:188–203.
38. Wijeysundera DN, Beattie S, Djaiani G, et al. Off-pump coronary artery surgery for reducing
mortality and morbidity. J Am Coll Cardiol 2005;46:872–82.
39. Biancari F, Mosorin M, Rasinaho E, et al. Postoperative stroke after off-pump versus on-
pump coronary artery bypass surgery. J Thorac Cardiovasc Surg 2007;133:169–73.
40. van Dijk D, Spoor M, Hijman R, et al. Cognitive and cardiac outcomes 5 years after off-pump
vs on-pump coronary artery bypass graft surgery. JAMA 2007;297:701–8.
41. Jensen BO, Hughes P, Rasmussen LS, et al. Cognitive outcomes in elderly high-risk
patients after off-pump versus conventional coronary artery bypass grafting: a randomized
trial. Circulation 2006;113:2790–5.
42. Kim KB, Kang CH, Chang WI, et al. Off-pump coronary artery bypass with complete
avoidance of aortic manipulation. Ann Thorac Surg 2002;74(Suppl):S1377–82.
43. Hammon JW, Stump DA, Butterworth JF, et al. Coronary artery bypass grafting with single
cross-clamp results in fewer persistent neuropsychological deficits than multiple clamp or
off-pump coronary artery bypass grafting. Ann Thorac Surg 2007;84:1174–8.

10. 922 Halkos y Puskas
44. Kapetanakis EI, Stamou SC, Dullum MKC, et al. The impact of aortic manipulation on
neurologic outcomes after coronary artery bypass surgery: a risk-adjusted study. Ann
Thorac Surg 2004;78:1564–71.
45. Calafiore AM, Di Mauro M, Teodori G, et al. Impact of aortic manipulation on incidence of
cerebrovascular accidents after surgical myocardial revascularization. Ann Thorac Surg
2002;73:1387–93.
46. Guerrieri Wolf L, Abu-Omar Y, Choudhary BP, et al. Gaseous and solid cerebral
microembolization during proximal aortic anastomoses in off-pump coronary surgery: the
effect of an aortic side-biting clamp and two clampless devices. J Thorac Cardiovasc Surg
2007;133:485–93.
47. Puskas JD, Halkos ME, Connolly M, et al. Evaluation of the PAS-port proximal anastomosis
system in coronary artery bypass surgery (the EPIC Trial). J Thorac Cardiovasc Surg
2009;138:125–32.
48. Kempfert J, Opfermann UT, Richter M, et al. Twelve-month patency with the PAS-port
proximal connector device: a single center prospective randomized trial. Ann Thorac Surg
2008;85:1579–84.
49. Sajja LR, Mannam G, Chakravarthi RM, et al. Coronary artery bypass grafting with or
without cardiopulmonary bypass in patients with preoperative non-dialysis dependent
renal insufficiency: a randomized study. J Thorac Cardiovasc Surg 2007;133:378–88.
50. Dewey TM, Herbert MA, Prince SL, et al. Does coronary artery bypass graft surgery
improve survival among patients with end-stage renal disease? Ann Thorac Surg
2006;81:591–8.
51. Youn YN, Chang BC, Hong YS, et al. Early and mid-term impacts of cardiopulmonary
bypass on coronary artery bypass grafting in patients with poor left ventricular dysfunction:
a propensity score analysis. Circ J 2007;71:1387–94.
52. Mishra YK, Collison SP, Malhotra R, et al. Ten-year experience with single-vessel and
multivessel reoperative off-pump coronary artery bypass grafting. J Thorac Cardiovasc
Surg 2008;135:527–32.
53. Panesar SS, Athanasiou T, Nair S, et al. Early outcomes in the elderly: a meta-analysis of
4921 patients undergoing coronary artery bypass grafting—comparison between off-
pump and on-pump techniques. Heart 2006;92:1808–16.
54. Vassiliades TA Jr, Reddy VS, Puskas JD, et al. Long-term results of the endoscopic
atraumatic coronary artery bypass. Ann Thorac Surg 2007;83:979–84.
55. Vassiliades TA Jr, Douglas JS, Morris DC, et al. Integrated coronary revascularization with
drug-eluting stents: immediate and seven-month outcome. J Thorac Cardiovasc Surg
2006;131:956–62.
56. Argenziano M, Katz M, Bonatti J, et al. Results of the prospective multicenter trial of
robotically assisted totally endoscopic coronary artery bypass grafting. Ann Thorac Surg
2006;81:1666–74.