1. Lesiones benignas
de la piel: lipomas,
quistes de inclusión
epidérmica, biopsias
musculares y nerviosas
Kartik A. Pandya, MD
a,Ã, Frederick Radke, MD, FACS
b,c
PALABRAS CLAVE
Lipomas Quistes de inclusión epidérmica Músculo
Biopsia de nervios
LIPOMAS Y QUISTES DE INCLUSIÓN EPIDÉRMICA
Generalidades
Entre las operaciones habituales que se realizan en el quirófano de cirugía menor o en la
consulta se encuentran la eliminación de bultos y las biopsias. La extirpación de masas
superficiales y quistes epidérmicos se ejecuta con frecuencia a instancias del paciente por
razones estéticas y otras veces por incertidumbre diagnóstica. Estas lesiones comprenden las
variantes benignas y malignas, y también las lesiones sólidas y quísticas.
Los lipomas son tumores benignos de la piel, compuestos por células adiposas maduras, y
representanlostumoressubcutáneosmásfrecuentes.1
Aunquemuchossepuedanextirparen
la consulta o el quirófano para cirugía menor, algunos requieren un estudio preoperatorio más
extenso y una resección más complicada. Se comentan el diagnóstico, la anatomía patológica
y el tratamiento de los tumores benignos y de otros tumores habitualmente asociados que
pueden exigir un estudio y una operación más amplios.
Los quistes de inclusión epidérmica son lesiones benignas de la piel que nacen por folículos
pilosebáceos obstruidos o rotos que también se pueden extirpar por vía local. En ocasiones, se
observa una infección o una reacción de cuerpo extraño asociadas si el contenido del quiste es
vertido a los tejidos vecinos, de modo que su tratamiento difiere ligeramente del de los lipomas
simples.3
Los quistes de inclusión epidérmica se conocen también como quistes sebáceos,
epiteliales, queratínicos y epidermoides.2
El término quiste sebáceo se usa mucho, pero es
impreciso, ya que el quiste no contiene sebo. El término que se utilizará aquí es el de quiste de
inclusión epidérmica.
Dirección electrónica: pandyk@mmc.org (K.A. Pandya).
a
Department of Surgery, Maine Medical Center, Maine Surgical Care Group, 22 Bramhall Street,
Portland, ME 04102, USA
b
University of Vermont College of Medicine, Burlington, VT 05405, USA
c
Surgical Services, Mercy Hospital, 144 State Street, Portland, ME 04102, USA
T Autor para correspondencia.
Surg Clin N Am 89 (2009) 677–687
© 2010. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos.

2. Otras intervenciones menores, como las biopsias de nervios o músculos, se realizan para el
diagnóstico de enfermedades neuromusculares.
Diagnóstico
Las masas lipomatosas comprenden lipomas simples, angiolipomas, lipomas bien dife-
renciadosyliposarcomas. Labibliografíaincluye tambiénotra variante, el«lipoma atípico», que
guarda semejanzas histológicas con el liposarcoma bien diferenciado y que propende a las
recidivas locales.
Los lipomas complejos son masas detectadas enun estudio de imagen, con varios tabiques
o conafectaciónde lasestructurasprofundasdelosnervios.Normalmente,setrata de lipomas
bien diferenciados, lipomas atípicos profundos o liposarcomas.
Los lipomas suelen darse en las personas de 40 a 60 años, pero también en los niños
pequeños. En general, aparecen como masas de crecimiento lento que no producen síntomas
de dolor ni alteración funcional. La incidencia de los lipomas es de 2,1 por 1.000 personas.4
En
un 5% de las ocasiones, su presencia es múltiple.5
Los pacientes con un lipoma subcutáneo no se someten, de ordinario, a estudio preope-
ratorio de imagen, que, sin embargo, está indicado en los grandes lipomas (W5 cm), aquellos
de forma irregular y los que producen síntomas miofasciales. El estudio se basa en ecografía,
tomografía computarizada (TC) o resonancia magnética, y también debe solicitarse cuando la
biopsia denota la existencia de una masa infiltrante.
La resonancia magnética es la modalidad más sensible para las masas lipomatosas y posee
un gran valor predictivo negativo. La naturaleza adiposa del lipoma genera una fuerte señal T1
en la RM, si bien un lipoma grande no siempre se diferencia de un liposarcoma bien dife-
renciado.6
La RM ayuda al diagnóstico de los lipomas benignos. Los estudios ponen de relieve
un alto valor predictivo positivo para los lipomas simples benignos. Los criterios principales
para separar un lipoma simple de las masas más complejas son la presencia de septos con
realce, zonas no adiposas y una fuerte señal T2 dentro de la lesión. Gaskin y Helms7
describen
las dificultades asociadas a la discriminación entre liposarcomas bien diferenciados y lesiones
benignas, y la tendencia a «etiquetar» por exceso la lesión como una entidad más agresiva.
Las indicaciones para la extirpación del lipoma suelen consistir en inquietudes estéticas,
pero estos tumores también producen pinzamientos nerviosos, dolor y las limitaciones fun-
cionales consiguientes que obligan a su extracción (como ocurre con los angiolipomas). Otras
indicacionespara extraer los lipomas son elaumento de tamaño, las característicasirregulares
(induración), el tamaño (W5 cm), la presencia de rasgos atípicos en muestras de biopsia
tomadas con una aguja de gran calibre u otros signos compatibles con un sarcoma (invasión/
afectación de la fascia profunda).8
El diagnóstico diferencial del lipoma abarca los quistes de inclusión epidérmica, los
hematomas, la vasculitis, la paniculitis, los nódulos reumáticos, el cáncer metastásico o los
tumores subcutáneos, y las infecciones.9
Los quistes de inclusión epidérmica también se manifiestan por masas benignas de creci-
miento lento, aunque pueden romperse antes de que el paciente acuda para tratamiento. Si se
rompe un quiste lleno de queratina, puede ocurrir una intensa reacción de cuerpo extraño por
células gigantes que produce dolor y más tumefacción.5
Los quistes de inclusión epidérmica
se han asociado al síndrome de Gardner, y las personas con muchos quistes precisan un
estudio para descartar neoplasias gastrointestinales.
Clasificación
El lipoma simple se puede observar en clínica o extirpar, si el paciente lo prefiere. Las lesiones
atípicas y más invasivas, como el lipoma «atípico», los lipomas bien diferenciados y los lipo-
sarcomas deben extirparse por su efecto compresivo y, en el caso del liposarcoma, por su
tendencia a la generalización.8
Pandya y Radke678

3. Se conocen muchas clasificaciones de los lipomas en función de la localización anatómica
(cara/dorso frente a tronco/extremidades). Los lipomas se pueden clasificar en categorías
morfológicas diferentes, como lipoma, angiolipoma, lipoma bien diferenciado y liposarcoma.
Los tumores más emparentados, compuestos por células adiposas inmaduras y células
maduras de la grasa parda, son los lipoblastomas y los hibernomas, respectivamente.10
Otros
autores clasifican los lipomas como lipomas simples, fibrolipomas, angiolipomas, lipomas de
células fusiformes, mielolipomas y lipomas pleomorfos.11
Los lipoblastomas son circunscritos
o difusos y se componen de adipocitos inmaduros. En general, afectan a la población lactante
y,desdeelpunto de vista histológico,remedanuntipo de liposarcomas.12
Loshibernomasson
tumores circunscritos compuestos por grasa parda madura y en el examen histológico se
asemejan a los tumores adiposos de los animales que hibernan.12
Los lipomas también
se pueden desglosar en lipomas simples y lipomas pleomorfos. Estos últimos se localizan más
en el cuello y pueden obligar a un muestreo tisular para llegar al diagnóstico correcto.13
Hay
que distinguir siellipomaesúnico o múltipley descartarlapresenciadeunsíndromeasociado.
El estudio histopatológico subsiguiente dictaminará el seguimiento posterior mediante una
excisión quirúrgica más amplia o remisión para cirugía oncológica.
Los síndromes asociados a los lipomas son la adiposis dolorosa, la lipomatosis simétrica
benigna (síndrome de Madelung), el síndrome de Bannayan-Riley-Ruvalcaba y el síndrome de
Gardner, entre otros.9,14,15
La adiposis dolorosa es un trastorno genético caracterizado por varios lipomas dolorosos y
una mayor prevalencia femenina. A veces se diagnostica erróneamente como lipomas múlti-
ples o neurofibromatosis.16
La lipomatosis simétrica benigna, también denominada enfermedad de Madelung, es un
trastorno raro que se observa sobre todo en hombres de ascendencia mediterránea. Estos
pacientes presentan masas lipomatosas sumamente agrandadas que pueden resultar debi-
litantes. El tratamiento consiste en la resección quirúrgica y la liposucción por etapas.17
El síndrome de Cowden se manifiesta por hamartomas de las tres líneas germinales. Estos
tumores pueden afectar a los sistemas endocrino (tiroideo), cutáneo (mamas) y reproductor
(endometrio).18
El síndrome de Gardner se describe por la presencia de nódulos tiroideos, quistes de
inclusión epidérmica múltiples, osteomas y poliposis intestinal. Hace poco se ha demostrado
que, para un diagnóstico preciso, se necesita la presencia de pólipos intestinales.19
En el caso de los lipomas de la infancia, conviene prestar atención al resto de la exploración
física, debido a la mayor incidencia de anomalías asociadas con el desarrollo. Los estados
sindrómicosasociadosa lipomasenlainfanciason elsíndrome deBannayan-Riley-Ruvalcaba
(BRRS) o el síndrome de Cowden, ambos acompañados de mutaciones del gen PTEN.18,20
Todo niño con manifestaciones clásicas asociadas al BRRS, como macrocefalia, hemangio-
mas y efélides en el pene, requiere un estudio genético más meticuloso.
La clasificación de los quistes de inclusión epidérmica también contiene otras entidades
relacionadas con los quistes triquilémicos, los milios y el esteatocistoma múltiple. Aunque
todos obedecen a una obstrucción del folículo pilosebáceo, se aprecian diferencias histoló-
gicas importantes.5
Histopatología
Los tumores adiposos se clasifican según su composición histológica. Los tumores de células
adiposas inmaduras se conocen como lipoblastomas, mientras que los compuestos por grasa
pardasedenominanhibernomas.Eltumormadurodegrasablancasellamalipoma.10
Loslipomas
simples poseen una cápsula gruesa bien diferenciada, claramente separada del tejido vecino. La
localización de los lipomas varía, puesto que pueden ser subcutáneos o invadir las capas mio-
fasciales y asociarse íntimamente al músculo y al tejido blando. La subclasificación histológica
posterior del lipoma depende de la profundidad tisular y de la afectación de otras estructuras.
Lesiones benignas de la piel 679

4. Los lipomas de células fusiformes y los lipomas pleomorfos se distribuyen en el dorso, la
cabeza y el cuello, y están formados por células fusiformes productoras de colágeno entre-
mezcladas con adipocitos. Los angiolipomas constan de adipocitos con una infiltración
vascular y suelenacompañarsede dolory multiplicidad,encomparación con los otros tipos de
lipomas.12
Los lipomas de las extremidadesse clasifican según estén afectados los tejidos subcutáneo
y dérmico profundo. Por ejemplo, si un lipoma afecta la vaina tendinosa se clasifica como
lipoma asociado a la sinovial con afectación de la vena tendinosa.10
Los quistes de inclusión epidérmica se componen de quistes estratificados, revestidos de
epitelio y llenos de queratina. Los quistes triquilémicos también constan de queratina, pero no
tienen la capa granular de los quistes de inclusión epidérmica y se ven más en el cuero
cabelludo. Los milios son, en esencia, miniquistes de inclusión epidérmica que también se
encuentran en las glándulas sudoríparas ecrinas. El esteatocistoma múltiple se caracteriza por
quistes llenos de sebo y glándulas sebáceas.5
Genética
Los lipomas ocurren de manera aislada o como parte de síndromes. Los lipomas más habi-
tuales son lesiones casi siempre aisladas que no se asocian a ninguna enfermedad general. La
genéticadeloslipomasvaríasegúnlossíndromesasociados.ElBRRSseasociacon losgenes
MEN1(neoplasiaendocrina múltiple1)y PTEN (homólogo de fosfatasa y tensina,eliminado del
cromosoma 10).21,22
Estos genes forman parte de los síndromes de los tumores hamarto-
matosos. Otras asociaciones genéticas con los lipomas son 12q14-15, 6p, 13q (lipomas
simples), y 16q y 13q (lipomas de células fusiformes y pleomórficos).11
En general, se admite
que el 1% de los lipomas simples sufre una diferenciación sarcomatosa.23
Los quistes de inclusión epidérmica se han asociado al síndrome de Gardner, pero no las
entidades emparentadas, como los quistes pilosos o el esteatocistoma múltiple.24
Leppard25
observó que cerca del 53% de los pacientes con síndrome de Gardner presentan quistes de
inclusión epidérmica.
Tratamiento conservador
Tradicionalmente, los lipomas se trataban mediante extirpación quirúrgica, pero los avances
en el tratamiento médico han permitido reducir el tamaño del lipoma. Casi todos los trata-
mientos se basan en inyecciones de esteroides para disminuir el volumen del lipoma. En una
pequeña serie de casos, se comprobó que tras dos o tres inyecciones de desoxicolato, el
tamaño de la lesión disminuye en un 75%. Este resultado difiere de la experiencia anterior con
las mezclas comerciales de fosfatidilcolina o desoxicolato empleadas para inyectar y contraer
los lipomas.15
Los quistes de inclusión epidérmica no remiten con el tratamiento conservador. Sin
embargo, si el quiste se infecta, algunos infiltran corticoides y demoran la extirpación qui-
rúrgica. Este no es un método muy común.3,25
Tratamiento quirúrgico
Eltratamiento quirúrgico de loslipomas sebasa en laextirpaciónsimple,que en muchoscasos
no complicados (aquellos sin infiltración de tejidos blandos y un tamaño excesivo) se puede
efectuar en la consulta o en el quirófano de cirugía menor con anestesia local. El método
quirúrgico se basa en preservar el contorno estético normal de la piel, aunque sobre la cara se
aplican métodos e incisiones distintos a los del tronco o el muslo, y se debate si resultaría más
idónea una incisión elíptica o una biopsia en sacabocados. Nuestra recomendación es utilizar
la incisión elíptica para obtener una extirpación más completa y los mejores resultados esté-
ticos.26
Pandya y Radke680

5. Tras anestesiar la piel con un anestésico local, se practica una incisión sobre la piel
suprayacente de aproximadamente la mitad o tres cuartos de la longitud del lipoma, siguiendo
las líneas de Langer (definida como líneas paralelas de la piel que se corresponden con la
dirección de mínima elasticidad).Vale la pena marcar el borde del lipoma antes de la disección.
Con una técnica de disección roma y cortante se separa la cápsula fibrosa del tejido blando
circundante. Hay que procurar no invadir la cápsula para mantener una estética adecuada. La
hemorragia se controla con el electrocauterio. La herida se aproxima con suturas subcutáneas
reabsorbibles y suturas subcuticulares suprayacentes o adhesivo cutáneo. Las com-
plicaciones postoperatorias más habituales consisten en hematomas y seromas, que se
pueden combatir con medidas locales y suelen precisar aspiración, como mucho.4
Se han descrito otras técnicas, entre ellas extracción segmentaria de lipomas con cicatriz
mínima, para tratar lipomas mayores o múltiples.4
Esta técnica se basa en la disección seg-
mentaria del lipoma, que facilita su extirpación a partir de una incisión pequeña.
Otra técnica es la liposucción de los lipomas si su carácter histológico es benigno; no
obstante, esta técnica no ofrece los mejores resultados estéticos.27,28
En los tumores más avanzados que dañan la fascia profunda o el músculo se precisa una
planificación operatoria minuciosa, que incluye el estudio de imagen con RM o TC.
Para la excisión de los quistes de inclusión epidérmica se conocen varias técnicas qui-
rúrgicas diferentes. Con frecuencia se realiza una pequeña incisión sobre la lesión y se penetra
enlacavidadquísticapara poder exprimirel contenido queratínico. Despuésdeuna cuidadosa
expresión mediante presión digital, se extirpa lapared del quiste. A diferenciade los lipomas,si
queda retenida la pared del quiste, es más fácil que recidive. Como ya se ha señalado antes, se
observa, asimismo, una tendencia a la reacción significativa de cuerpo extraño si se exprime el
contenido del quiste hacia los tejidos vecinos. Las infecciones bacterianas pueden también
complicar la excisión del quiste, porque hacen que su pared se torne más friable. Los micro-
organismos habituales son aerobios y anaerobios, en concreto Staphylococcus, Strepto-
coccus del grupo A y Escherichia coli, y anaerobios, como Peptostreptococcus y Bacteroides.
La propia pared del quiste tiene un espesor variable y la facilidad para su manipulación y
extirpación dependerá de la posición del quiste; los quistes faciales tienen paredes más finas
que los delcuero cabelludoo los del cuerpo.2,5
Otroshan descritolaexcisiónde quistescon un
tamaño de hasta 1–2 cm mediante biopsias en sacabocados.26
Cuando el quiste es más
complicadoovoluminoso,seprecisaunaexcisiónmásampliaparaeliminarlapareddelquiste,
con lo que el defecto estético resulta mayor.
Por tradición se ha enseñado que hay que incidir y drenar los quistes de inclusión epi-
dérmica, como si de un absceso se tratara, y luego resecarlos y posponer cualquier inter-
vención quirúrgica hasta que haya remitido la inflamación. Sin embargo, los estudios más
recientes señalan que la resección primaria, el lavado y el cuidado adecuado de la herida
permiten extirpar los quistes infectados de forma segura y con una tasa menor de recidivas.
Hay que esperar a tener nuevas validaciones científicas antes de generalizar esta reco-
mendación sobre el cierre de una incisión en un campo infectado.29
El eje largo debe seguir las líneas de la piel y el corto ha de ser perpendicular, para crear
una incisión elíptica. La elipse se construye con una relación entre longitud y anchura de 3 a 1.
A continuación, con un anestésico local, más adrenalina o no, se crea un habón y se anestesia
la piel. Con el bisturí se penetra en la dermis, pero evitando la pared del quiste. Este se extirpa,
junto con la piel suprayacente, empleando tijeras de tenotomía y recurriendo a retracción y
disección roma. Hay que estar atentos para preservar la hemostasia y proceder al cierre de la
herida en una sola capa si el quiste es pequeño, de 1 a 2 cm; los defectos mayores obligan a
colocar puntos reabsorbibles en la dermis profunda.30
Los quistes infectados sintomáticos se
pueden incidir y drenar con una pequeña incisión suprayacente y la evacuación manual suave
de su contenido.
Las zonas de la cara son las más importantes para la estética. Al planificar la excisión de
lesiones de la cara (lipomas o quistes de inclusión epidérmica), hay que efectuar una evalua-
ción adicional de los surcos faciales a lo largo de las líneas de la piel. El surco facial puede
Lesiones benignas de la piel 681

6. impedir una incisión independiente más amplia, pero el cirujano ha de ser capaz de colocar la
incisión «a distancia» dentro del surco y extirparla luego.31
Los quistes triquilémicos (también conocidos como quistes del cuero cabelludo) se mate-
rializan a partir de la vaina radicular externa del folículo piloso. Su excisión se parece a la de los
quistes de inclusión epidérmica, pero, cuando se trata de una entidad emparentada conocida
como tumor triquilémico proliferativo, la excisión cambia un poco. En este último caso, se
emplea un margen de 1 cm para la excisión; sobre este tipo de lesiones puede también
aplicarse la técnica de Mohs.32
Los tumores triquilémicos proliferativos son mayores que los
quistes triquilémicos; sin embargo, el diagnóstico definitivo se establece durante el estudio
histopatológico. Como en el momento de la operación quizá no se disponga del diagnóstico
correcto, a veces hay que repetir la excisión para obtener márgenes de 1 cm.
Dado que, por el aspecto macroscópico, una lesión maligna de la piel se puede diagnosticar
comobenigna,todalesiónextirpada deberemitirseallaboratoriodehistopatología. A pesar de
que esta medida haya sido desacreditada, aun los cirujanos y dermatólogos más experi-
mentados clasifican a veces una lesión maligna como benigna. Por eso, se recomienda enviar
todos los tejidos biopsiados al servicio de anatomía patológica.33
Recidiva
La tasa local de recidivas de los lipomas simples que afectan al tejido subcutáneo se aproxima
al1–2%.12
Existeunconsensogeneral,segúnelcuallarecidivadeloslipomassimplesnoseve
afectada por una resección amplia o por una simple extracción del núcleo «de la lesión». El
riesgo de recidiva local aumenta el máximo con los lipomas intramusculares (19%).5
El riesgo
de recidiva local de los liposarcomas bien diferenciados se eleva con la resección marginal: la
tasa publicada se aproxima al 50% y los pacientes con resecciones marginales presentan una
supervivencia mediana posterior a la resección de 5 años. La resección extensa de los lipo-
sarcomas bien diferenciados reduce el riesgo de recaídas, pero comporta una mayor morbi-
lidad.
La tasa de recaídas de los quistes de inclusión epidérmica se aproxima al 3%, con inde-
pendencia de la biopsia en sacabocados o del método de invasión/expresión/excisión del
quiste, si bien otros autores han señalado una tasa algo menor de recidivas con la excisión
amplia/elíptica.26
Discusión
Los lipomas simples se pueden extirpar de manera segura con un anestésico local en la
consulta del cirujano o en la sala para cirugía menor. Aunque la mayoría de los lipomas no se
asocien a neoplasias malignas ni a otros síndromes, esta posibilidad debe sospecharse
cuandoseatiendaaniñososeapreciensignosasociadosdeunaenfermedadgenera.Elriesgo
de recidiva local es bajo con la mayoría de los lipomas benignos, pero los lipomas más
agresivosyprofundoscomportan unriesgosignificativamentemayorderecaídas.Loslipomas
más avanzados y aquellos con rasgos clínicos e histológicos preocupantes precisan una
planificación y estudio de imagen preoperatorios.
Los quistes de inclusión epidérmica requieren una disección más cuidadosa para evitar la
reacción inflamatoria del contenido vertido del quiste y para reducir la tasa de recaídas por
retención de la pared. Es verdad que la decisión de efectuar la excisión quirúrgica o la biopsia
en sacabocados depende de las preferencias del cirujano, pero ambas técnicas ofrecen
resultados satisfactorios.
Pandya y Radke682

7. BIOPSIAS MUSCULARES Y NERVIOSAS
Generalidades
Las biopsias musculares y nerviosas serealizan para diagnosticar enfermedadesinflamatorias
que producen miositis y neuropatía (periférica o sistémica). Se presenta una revisión de las
biopsias musculares y nerviosas, junto con las indicaciones, contraindicaciones y aspectos
técnicos de estos procedimientos.
Las biopsias musculares y nerviosas combinadas sirven para diagnosticar vasculitis ner-
viosas aisladas (neuropatía vasculítica no sistémica) y la neuropatía vasculítica sistémica. El
diagnóstico se ha centrado tradicionalmente en una biopsia del músculo vasto externo o del
músculo peroneo corto y de los nervios safeno externo o peroneo superficial. Hace poco se ha
comprobado que lasbiopsiascombinadasdemúsculo ynervio nomejoranlasensibilidadpara
detectar enfermedades.34
Indicaciones
Las indicaciones de las biopsias musculares comprenden la diferenciación entre enferme-
dades musculares primarias (miopatías) y enfermedades neurológicas (neuropatías), que
suelen manifestarse por síntomas parecidos, así como el diagnóstico de los trastornos
inmunitarios generalizados (tabla 1).35
Con los avances en el análisis genético, muchas de las «distrofinopatías» habituales ya no
requieren una biopsia muscular para el diagnóstico inicial. Estos trastornos son la distracción
muscular de Duchenne o de Becker, la distrofia miotónica, la parálisis periódica y la miopatía
endocrina.
Selección del tejido y técnica
Las muestras de biopsia de los músculos deben obtenerse de los lugares sintomáticos. En el
caso de alteraciones difusas, como la vasculitis generalizada, se elige el vasto externo. La
técnica básica para la biopsia muscular se describe seguidamente.
Después de dibujar una incisión a lo largo de una línea de Langer, se infiltra la piel con
un anestésico local, el favorito del cirujano; conviene no inyectar bajo de la dermis para
no distorsionar los tejidos. Se practica la incisión a lo largo de la línea y se diseca el
tejido subcutáneo hasta la fascia. Se abre la fascia y se toma una sección muscular de
1 cm de largo y 0,5 cm  0,5 cm de ancho. No debe emplearse cauterización monopolar
para no dañar el tejido e introducir artefactos en los cortes microscópicos. El sangrado se
detiene mediante compresión digital, colocación de compresas y ligadura con suturas si
fuera necesario. El cierre se realiza en dos capas para minimizar el espacio muerto y evitar
la acumulación de seroma. La piel se cierra con puntos reabsorbibles según la técnica
Tabla 1
Indicaciones/contraindicaciones habituales de las biopsias musculares
Indicaciones Contraindicaciones
Distrofia muscular (mayoría)
Miopatía inflamatoria
Miopatía inducida por esteroides
Miopatía metabólica
Distrofinopatías
Miotónica
Duchenne
Becker
De cinturas
Parálisis periódica
Miopatía endocrina
Lesiones benignas de la piel 683

8. subcuticular en las zonas de baja tensión. La sutura de colchonero se aplica a las zonas
de alta tensión, como el hombro (si se practica una biopsia deltoidea).
Durante la biopsia se obtendrán tres muestras para el examen del tejido fresco y fijado y el
análisis genético/bioquímico. La cantidad de músculo depende de si la biopsia se ejecuta con
una intervención abierta o con una aguja de gran calibre. En el primer caso, se obtienen
muestras de 1 cm de longitud y 0,5 cm por 0,5 cm de ancho. Si se emplea una aguja grande, el
calibre varía según la aguja y realmente sólo sirve para el análisis de marcadores bioquímicos
y genéticos, ya que no aporta datos suficientes para el análisis morfológico.
Una vez obtenida la muestra fresca, se traslada en seguida al laboratorio en una bolsa
refrigerada con hielo sobre una gasa empapada en suero salino. Se prepara un portaobjetos
conlamuestra fresca, secolocabajoelmicroscopioópticoysetiñeeltejido conhematoxilinay
eosina. En la tabla 2 se indican otras tinciones para aislar la producción correcta de la proteína
y la función.
La muestra fijada (permanente) sirve para el estudio con microscopio electrónico y contiene
un tejido con un tamaño aproximadamente igual al del corte fresco (congelado). La muestra se
almacena en paraformaldehído al 4% y luego se sumerge en glutaraldehído.
Lamicroscopiaelectrónica(ME)esunmétodocostosopara evaluarlasestructurascelulares
en el plano molecular. Durante la biopsia original del músculo se conservará una muestra del
corte permanente para la microscopia electrónica. El procedimiento para la fijación y prepa-
ración de las muestras ME trasciende el alcance de este artículo, pero los pasos iniciales se
parecen a los de la fijación de la muestra permanente.35
Hallazgos y seguimiento
Las biopsias musculares pueden también aportar información para distinguir las neuropatías
primarias de las miopatías. Las neuropatías primarias se caracterizan por la atrofia nerviosa y
obedecen a múltiples causas.
Existen ciertos rasgosmicroscópicosque ayudana separaruna neuropatíaperiférica de una
miopatía, como la presencia de atrofia de fibras musculares, su reagrupamiento, la reinerva-
ción y la desnervación.
El diagnóstico de las miopatías sólo depende, en parte, de la biopsia tisular. En este
momento, hay numerosas pruebas para el diagnóstico de las diferentes miopatías, por
ejemplo, de las distrofias musculares de Duchenne, Becker y mitocondrial.
Los signos de inflamación, valiosos para el diagnóstico de la miositis, también pueden verse
en la biopsia muscular.
Tabla 2
Moléculas y estructuras teñidas de forma sistemática
Tinción Moléculas/estructuras diana
Hematoxilina y eosina Estructuras celulares basófilas y eosinófilas
NADH Mitocondrias y retículo endoplásmico
Específica para fibras Miofibrillas de tipo 1 o 2
Tricrómica modificada de Gomori Mitocondrias
Ácido peryódico de Schiff Polisacáridos, incluido el glucógeno
Negro Sudán Grasas
Tinciones inmunohistoquímicas Específicas de cada molécula
Inmunofluorescencia Específicas de cada molécula
Reacciones enzimáticas Específicas de cada reacción/producto enzimático
Pandya y Radke684

9. Indicaciones de la biopsia nerviosa
La biopsia nerviosa está indicada para el diagnóstico de vasculitis tratables y de los rasgos
neuropáticos asociados a la enfermedad, cuando existen; con frecuencia, se realiza una
biopsia del nervio safeno externo.36
Como sucede con las biopsias musculares, existen muchos instrumentos para establecer el
diagnóstico de trastornos neurológicos sin necesidad de extraer una muestra de tejido, por
ejemplo, la medición de lavelocidad de conducciónnerviosa, laelectromiografíay los estudios
del sistema autónomo y sensorial. El análisis y la descripción de estos estudios trascienden el
alcance de este artículo.
Técnica para la biopsia nerviosa
Como ocurre con la biopsia muscular, hay que tomar una biopsia de un nervio sintomático; a
veces, el nervio es sensitivo y otras motor. En el primer caso, se puede resecar un segmento y el
paciente podría recuperar parte de la función sensitiva. Para biopsiar un nervio motor, se exa-
mina cada fascículo nervioso con estimulación eléctrica para comprobar si posee función
motora;seresecaelfascículoquenoproduzcalacontracciónmuscular.Aligualqueenlabiopsia
delosnerviossensitivos,puedeocurrirciertapérdidadelasensibilidadquemejoraconeltiempo.
A continuación se explicará la biopsia del nervio safeno externo. Es un nervio periférico, muy
accesible, que suele asociarse a neuropatías sensitivas. Sigue un trayecto natural entre el
maléolo externo y el tendón de Aquiles. Además, la vena safena menor pasa justo por fuera del
nervio, y si se comprime la porción proximal de la pierna, la vena se distiende. Una vez
reconocidas las referencias, se infiltra la región con un anestésico local. Luego, se practica una
incisión de 2 a 3 cm entre el peroné y el tendón de Aquiles. A continuación, se diseca de forma
roma y cortante el tejido subcutáneo, procurando no dañar el nervio; por eso, se emplea un
cauterio bipolar y no monopolar, ya que la probabilidad de lesión térmica disminuye. Se diseca
el nervio, separándolo con cuidado de la vena safena menor.36
Si se sospecha una neuropatía difusa, se tomará una biopsia de un nervio fascicular; si la
neuropatía se distribuye de manera segmentaria, se necesita una biopsia de todo el nervio. La
muestra de biopsia se inserta en una aguja de pequeño calibre y se suspende en el fijador. El
nervio no debe manipularse físicamente, y la suspensión de la aguja impide que el nervio se
contraiga o arrolle en espiral.36
Luego,secierra lapiel con una suturareabsorbibledérmica profunda yuna sutura superficial
no reabsorbible de colchonero, siguiendo el método habitual en dos etapas.
Complicaciones de la biopsia nerviosa
Las complicaciones más habituales de la biopsia de un nervio sensitivo periférico comprenden
alodinia, anestesiayparestesias.Alparecer, serelacionanconlalongituddelnervioresecadoy
remiten con el tiempo (de ordinario, en los 18 primeros meses después de la operación). El
grado de neuropatía sistémica, por ejemplo, en la diabetes mellitus, se corresponde con la
duración del dolor neuropático.
Otras complicaciones de las biopsias nerviosas son los problemas de la herida local, como
infección y desestructuración de la herida, que se dan en menos del 20% de los casos.36
Discusión
Las biopsias de músculo y de nervio se emplean para el diagnóstico de diversos problemas
médicos. A pesar de que hoy existen otros marcadores genéricos y bioquímicos para el
diagnóstico de enfermedades que se confirmaban antes con la biopsia, estas técnicas qui-
rúrgicas siguen teniendo indicaciones válidas. Pese a la simplicidad de estas intervenciones,
algunas cuestiones técnicas de importancia facilitan la obtención de la muestra última y evitan
las confusiones diagnósticas.
Lesiones benignas de la piel 685

10. BIBLIOGRAFÍA
1. Hansen SL. Skin and Subcutaneous tissue. In: Brunicardi FC, editor. Schwartz’s principles of
surgery. 8th edition. New York: McGraw-Hill Professional; 2004. p. 437.
2. Zuber TJ. Minimal excision technique for epidermoid (sebaceous) cysts. Am Fam Physician
2002;65(7):1409–12 1417–8, 1420.
3. Moore RB, Fagan EB, Hulkower S, et al. Clinical inquiries. What’s the best treatment for
sebaceous cysts? J Fam Pract 2007;56(4):315–6.
4. Chandawarkar RY, Rodriquez P, Roussalis J, et al. Minimal-scar segmental extraction of
lipomas: study of 122 consecutive procedures. Dermatol Surg 2005;31(1):59–63 [discussion:
63–4].
5. Brenn T. Neoplasms of Subcutaneous Fat. In: Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, et al, editors.
Fitzpatrick’s dermatology in general medicine. 7th edition. New York: McGraw-Hill; 2008.
p. 1164–5, 90–3.
6. Kransdorf MJ, Bancroft LW, Peterson JJ, et al. Imaging of fatty tumors: distinction of lipoma
and well-differentiated liposarcoma. Radiology 2002;224(1):99–104.
7. Gaskin CM, Helms CA. Lipomas, lipoma variants, and well-differentiated liposarcomas (aty-
pical lipomas): results of MRI evaluations of 126 consecutive fatty masses. AJR Am J Roent-
genol 2004;182(3):733–9.
8. Serpell JW, Chen RY. Review of large deep lipomatous tumours. ANZ J Surg 2007;77(7):
524–9.
9. Salam GA. Lipoma excision. Am Fam Physician 2002;65(5):901–4.
10. Al-Qattan MM, Al-Lazzam AM, Al Thunayan A, et al. Classification of benign fatty
tumours of the upper limb. Hand Surg 2005;10(1):43–59.
11. Kumar V. Robbins Cotran pathologic basis of disease. 7th edition. Philadelphia: Saunders;
2004. p. 782–4.
12. Brennan M, Singer S. Sarcomas of the Soft Tissue and Bone. In: DeVita VT, editor. DeVita,
Hellman, Rosenberg’s cancer: principles practice of oncology. 8th edition. Philadelphia:
Lippincott Williams Wilkins; 2008. p. 1750–2.
13. Yong M, Raza AS, Greaves TS, et al. Fine-needle aspiration of a pleomorphic lipoma of the
head and neck: a case report. Diagn Cytopathol 2005;32(2):110–3.
14. Johnson RA. Benign Neoplasms and Hyperplasias. Subsection: Miscellaneous cysts and
pseudocysts; Subsection: Benign dermal and subcutaneous neoplasms and hyperplasias.
In: Fitzpatrick T,editor. Fitzpatrick’scolor atlasand synopsisofclinicaldermatology.New York:
McGraw-Hill; 2005.
15. Rotunda AM, Ablon G, Kolodney MS. Lipomas treated with subcutaneous deoxycholate
injections. J Am Acad Dermatol 2005;53(6):973–8.
16. Campen R, Mankin H, Louis DN, et al. Familial occurrence of adiposis dolorosa. J Am Acad
Dermatol 2001;44(1):132–6.
17. Uglesic V, Knezevic P, Milic M, et al. Madelung syndrome (benign lipomatosis): clinical course
and treatment. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg 2004;38(4):240–3.
18. Waite KA, Eng C. Protean PTEN: form and function. Am J Hum Genet 2002;70(4):829–44.
19. Herrmann SM, Adler YD, Schmidt-Petersen K, et al. The concomitant occurrence of multiple
epidermal cysts, osteomas and thyroid gland nodules is not diagnostic for Gardner syndrome
in the absence of intestinal polyposis: a clinical and genetic report. Br J Dermatol 2003;149
(4):877–83.
20. Buisson P, Leclair MD, Jacquemont S, et al. Cutaneous lipoma in children: 5 cases with
Bannayan-Riley-Ruvalcaba syndrome. J Pediatr Surg 2006;41(9):1601–3.
21. Genuardi M, Klutz M, Devriendt K, et al. Multiple lipomas linked to an RB1 gene mutation in a
large pedigree with low penetrance retinoblastoma. Eur J Hum Genet 2001;9(9):690–4.
22. Erkek E, Hizel S, Sanly C, et al. Clinical and histopathological findings in Bannayan-Riley-
Ruvalcaba syndrome. J Am Acad Dermatol 2005;53(4):639–43.
Pandya y Radke686

11. 23. Finkelstein SE. Skin and Soft Tissue Tumors. In: Klingensmith ME, editor. Washington manual
of surgery. 5th edition. Philadelphia: Lippincott Williams Wilkins; 2007. p. 431–2.
24. Leppard BJ. Epidermoid cysts and polyposis coli. Proc R Soc Med 1974;67(10):1036–7.
25. Goldstein BG. Benign neoplasms of the skin. Waltham, MA: UpToDate; 2008.
26. Lee HE, Yang CH, Chen CH, et al. Comparison of the surgical outcomes of punch incision and
elliptical excision in treating epidermal inclusion cysts: a prospective, randomized study.
Dermatol Surg 2006;32(4):520–5.
27. Dolsky RL. Surgical removal of lipoma by lipo-suction surgery. Am J Cosmet Surg 1986;3:27.
28. Choi CW, Kim BJ, Moon SE, et al. Treatment of lipomas assisted with tumescent liposuction.
J Eur Acad Dermatol Venereol 2007;21(2):243–6.
29. Kitamura K, Takahashi T, Yamaguchi T, et al. Primary resection of infectious epidermal cyst.
J Am Coll Surg 1994;179(5):607.
30. Sempowski IP. Sebaceous cysts. Ten tips for easier excision. Can Fam Physician 2006;
52:315–7.
31. Andrews K, Ghavami A, Mowlavi A, et al. The youthful forehead: placement of skin incisions in
hidden furrows. Dermatol Surg 2000;26(5):489–90.
32. Satyaprakash AK, Sheehan DJ, Sangueza OP. Proliferating trichilemmal tumors: a review of
the literature. Dermatol Surg 2007;33(9):1102–8.
33. Wade CL, Haley JC, Hood AF. The utility of submitting epidermoid cysts for histologic exa-
mination. Int J Dermatol 2000;39(4):314–5.
34. Bennett DL, Groves M, Blake J, et al. The use of nerve and muscle biopsy in the diagnosis of
vasculitis: a 5 year retrospective study. J Neurol Neurosurg Psychiatr 2008;79(12):1376–81.
35. Seidman RJ. Muscle biopsy and the pathology of skeletal muscle. Omaha, NE: e-Medicine;
2006.
36. Bevilacqua NJ, et al. Technique of the sural nerve biopsy. J Foot Ankle Surg 2007;46
(2):139–42.
Lesiones benignas de la piel 687