Material protésico en la reparación de la hernia ventral

CLÍNICAS
QUIRÚRGICAS
DE NORTEAMÉRICA
La evolución de la moderna reparación de la hernia ventral comenzó en 1958
cuando Francis Usher [1] publicó el primero de sus artículos que describía el uso
de la malla de polipropileno para la reparación sin tensión de las hernias. Esta malla
se consideró con buen criterio un tremendo paso hacia la reducción de la frecuencia
de recidivas tras la reparación de las hernias [2,3]. Sin embargo, las mismas pro-
piedades que llevaron a la incorporación de la malla en la pared abdominal con-
dujeron también a la adherencia del intestino a la malla si esta se exponía a la
cavidad peritoneal. La malla podía entonces migrar a través de la pared intestinal
o incitar la formación de fístulas, con posibles consecuencias infecciosas desastro-
sas [4–9].
Este conocimiento llevó a la obtención de la malla de «segunda generación», las
mallas barrera, que proporcionan una capa protectora para evitar que el contenido
intraperitoneal se adhiera a la prótesis. Con la prevención de las adherencias como
objetivo, estas mallas barrera están diseñadas para evitar el crecimiento de las vísceras
hacia el interior de la malla. Han sido responsables en parte de la popularización de la
técnica por debajo de reparación ventral de la hernia, sobre todo mediante el abordaje
laparoscópico.
Este artículo se basa en las experiencias y opiniones del grupo de los autores en el Missouri Hernia
Institute, University of Missouri, Columbia. Las evaluaciones de los autores de los productos disponi-
bles actualmente diseñados o comercializados para la reparación ventral de la hernia se basan en los
conocimientos y conceptos disponibles en la actualidad. Los productos presentados están disponibles
en Estados Unidos. Los productos que sólo están disponibles fuera de Estados Unidos no se incluyen en
esta revisión. La fuente de los datos está en la literatura médica publicada y en la corporativa oficial, así
como en la experiencia y opiniones personales. Para ser completamente sinceros, el Dr. Ramshaw hace
saber que tiene o ha tenido relaciones comerciales con las siguientes compañías: W.L. Gore, Covidien,
Ethicon Endosurgery, Ethicon, Tissue Sciences Laboratory, Cook Surgical, Stryker, MTF y Atrium. El
apoyo recibido de estas compañías comprende ayudas, como becas educativas; honorarios; apoyos para
estancias profesionales; y dividendos. Las actividades relacionadas con estas compañías son consultas,
conferencias, actividades educativas, asesoramiento y dirección de estudios.
* Autor para correspondencia.
Dirección electrónica: ramshawb@health.missouri.edu (B. Ramshaw).
Surg Clin N Am 88 (2008) 101–112
Material protésico en la reparación de la hernia
ventral: ¿cómo elegirlo?
Sharon Bachman, MD, Bruce Ramshaw, MD*
Department of General Surgery, One Hospital Drive, DC 075.00,
University of Missouri-Columbia, Columbia, MO 65212, USA
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BACHMAN Y RAMSHAW102
Los soportes de colágeno acelular, que son materiales biológicos, son mallas de
«tercera generación». Aunque todavía se están investigando los resultados a largo pla-
zo de la reparación primaria de las hernias con estos materiales, tienen una frecuencia
de éxito moderadamente buena para el rescate de campos contaminados e infectados, en
especial cuando se colocan con un solapamiento amplio [10–16].
Estos avances tecnológicos y el crecimiento del mercado de la reparación de her-
nias han llevado a la proliferación de materiales. Este artículo resume las similitudes
y diferencias de las mallas disponibles y proporciona a los cirujanos una cierta guía
para la selección de las mismas.
Una breve descripción de la mecánica de la pared abdominal
Para comprender el tipo de propiedades que debe tener una malla, es importante
mirar los tejidos que sustituyen o refuerzan. Klinge et al. [17] describieron un mode-
lo matemático que calculaba la fuerza de la pared abdominal en 16 N/cm. Este
mismo grupo también estudió la elasticidad de la pared abdominal en cadáveres de
seres humanos. Describieron que la elasticidad media de la pared abdominal del
varón a 16 N era de 23 (Ϯ7%) y 15 (Ϯ5%) en dirección vertical y de 15 (Ϯ5%) en
dirección horizontal, mientras que la elasticidad media de la pared abdominal feme-
nina a 16 N era de 32 (Ϯ7%) en dirección vertical y de 17 (Ϯ5%) en dirección hori-
zontal [18].
Realmente, Cobb et al. [19] midieron la presión intraabdominal a través de medi-
das intravesiculares en voluntarios sanos y registraron presiones de hasta 252 mmHg
con diversas maniobras, como levantar peso, toser y saltar. Esto se correlaciona con
fuerzas de hasta 27 N/cm [19].
Con estas cifras en mente, compare la fuerza máxima sobre la pared abdominal de
27 N/cm con la fuerza instantánea medida de algunos materiales frecuentes de mallas
sintéticas. El Marlex tiene una resistencia a la tensión de 59 N/cm, la malla Atrium, de
56 N/cm, y la Vypro (malla ligera), de 16 N/cm [20]. Este mismo estudio señaló que
las recidivas en los seres humanos se producían invariablemente en el borde de la
malla, donde contactaba con el tejido [20]. La observación de que las recidivas se
producen en el borde de la malla se vio reforzada por Binnebosel [21] en un modelo
experimental que simuló la pared abdominal y dos tipos de defectos. En una cámara
con la presión controlada, se colocó la malla Ultrapro por debajo y por encima sobre
dos tipos de defectos fasciales simulados. A medida que la presión dentro de la cáma-
ra aumentaba a 200 mmHg con la insuflación de dióxido de carbono, la malla se
descolocaba en los bordes del «defecto» y se deslizaba hacia el defecto. El solapamien-
to de la malla hasta 4 cm de los bordes del defecto eliminó la ruptura de la malla en
tres de los cuatro modelos estudiados. En cambio, la malla ligera permaneció intacta
en todas las pruebas [21].
El estudio de Klinge et al. [17] examinó la dirección de la resistencia y midió la
resistencia a la tensión de las direcciones vertical y horizontal de tres mallas. Marlex
y Prolene fueron cinco veces más fuertes que la resistencia calculada de la pared
abdominal y Mersileno fue al menos dos veces más fuerte. Se observó una tendencia
análoga en un estudio realizado en animales por Cobb. La malla se implantó en un

MATERIAL PROTÉSICO EN LA REPARACIÓN DE LA HERNIA VENTRAL 103
cerdo durante 5 meses y después se estudió su resistencia instantánea. El tejido origi-
nal se rompió a 232 N, la malla ligera de polipropileno, a 576 N, la de peso medio, a
590 N, y la pesada, a 1218 N [22].
Estos datos han prestado apoyo científico a la teoría de que los materiales de las
mallas sintéticas, en especial los de la malla de polipropileno «pesada» tradicional,
están diseñados para soportar demasiada tensión. Este exceso protésico puede provo-
car más complicaciones, como la menor flexibilidad de la malla, la pérdida de la dis-
tensibilidad de la pared abdominal, la inflamación y la cicatrización de los tejidos
vecinos, lo que puede provocar dolor, una sensación de que la malla está en la pared
abdominal, y la contracción y taponamiento de la malla, lo que puede dar lugar a la
recidiva de la hernia [23–26]. Mientras tanto, nuevos datos demuestran que los mate-
riales actuales no son inertes. El polipropileno en especial puede degradarse median-
te oxidación [27]. La respuesta inflamatoria crónica incitada por el cuerpo extraño
pesado lleva a una exposición perpetua del material a poderosos oxidantes del macró-
fago. Con el tiempo, esto altera mucho el aspecto de la superficie y las propiedades del
material [27].
También se ha visto que la zona de malla de polipropileno pesado se contrae hasta
un 54% en modelos experimentales [28], aunque todos los tipos de malla se contraen
hasta cierto punto en la curación de la herida aguda [29,30].
Múltiples estudios en animales [31] y seres humanos demuestran que las mallas
ligeras macroporosas proporcionan los mismos beneficios en la reducción de la fre-
cuencia de recidivas de las hernias, posiblemente con menos efectos adversos inde-
seables. El argumento global para la malla ligera se resume muy bien en varios ar-
tículos [31–35].
En un estudio multicéntrico aleatorizado europeo, a los pacientes sometidos a
una reparación del tipo Rives preperitoneal y por debajo de una hernia ventral se les
asignó de forma aleatoria una de tres mallas estándar o una malla ligera [34]. Este
estudio era algo limitado por alguna de las diferencias en las propiedades del mate-
rial entre mersileno y las dos mallas estándar de polipropileno, así como por la
variabilidad de la técnica quirúrgica entre los centros médicos participantes (fija-
ción de la malla con sutura reabsorbible en tres centros). La frecuencia de recidivas
no difirió significativamente y pareció ser específica de la técnica (fijación con
sutura reabsorbible) [34].
Otro estudio europeo de pacientes sometidos a procedimientos preperitoneales
abiertos por encima comparó el uso de malla de prolene (polipropileno pesado) con
Vypro (polipropileno ligero). Este estudio demostró un aumento significativo del
dolor crónico prolongado y sensaciones de «abdomen rígido» en pacientes en los que
se había colocado un polipropileno pesado para reparar una hernia [35].
En un grupo de 347 muestras de mallas explantadas se estudió la presencia de
marcadores de biocompatibilidad [33]. El infiltrado inflamatorio, la formación de teji-
do conjuntivo y los marcadores inmunohistoquímicos de la proliferación y la apoptosis
celular estaban reducidos en la malla ligera de poro grande, comparada con las mallas
tradicionales de polipropileno. La malla ligera tenía una menor frecuencia de dolor
crónico e infección y ninguna fístula comparada con las otras mallas [33]. Se trata del
mayor grupo de mallas explantadas publicado.

Materiales de la malla
Esta sección describe los materiales básicos de las mallas, así como los nuevos
productos disponibles (v. cuadros 1, 2 y 3).
Mallas laminares
Las mallas originales ampliamente disponibles eran material tejido o entrelazado de
fibras de polipropileno o poliéster. El polipropileno consta de un esqueleto de carbono,
con grupos alternos de metilo e hidrógeno unidos a la cadena de carbonos. Estos enlaces
entre el hidrógeno y el carbono pueden oxidarse [27]. Las fibras de polipropileno pueden
manipularse en entrelazados y nudos con diferentes diseños y densidades. Otras varia-
ciones populares son los tejidos de monofilamento y de doble filamento. También dispo-
nemos de variaciones de múltiples filamentos. La tendencia a la malla ligera ha llevado
a la incorporación de hebras reabsorbibles en el entrelazado para dar rigidez a la implan-
tación. Estas hebras se reabsorben, lo que permite un material permanente más ligero.
La malla ligera puede tener fibras más finas y poros de malla mayores.
El poliéster es un polímero de carbono que forma fibras fuertes. Por ello se usa en
telas, aunque sus usos son múltiples. Si bien hay muchas otras formas, el polietileno
tereftalato es el poliéster más frecuente. Esta estructura es hidrofílica, mientras que el
polipropileno es hidrofóbico. El poliéster es resistente a la oxidación, pero puede sufrir
hidrólisis. Disponemos de una gran cantidad de filamentos de poliéster entretejidos
desde hace muchos años. Ejemplos de nuevas mallas de poliéster son una malla plana
de tipo pantalla bidimensional y un tejido tridimensional de múltiples filamentos. Un
artículo de Leber et al. [36] publicado en 1998 comparó el uso del mersileno con Mar-
lex, Prolene y Gore-Tex para la reparación de las hernias ventrales, y encontró mayores
frecuencias de infección, obstrucción del intestino delgado, recidiva y fístula con la
Cuadro 1. Ejemplos de mallas macroporosas no protegidas
para reparación de hernia ventral no contaminada
sin exposición a las vísceras
Polipropileno pesado
Prolene
Marlex
Polipropileno ligero
Ultrapro
ProLite
TiMalla
Poliéster
Parietex: plana y tridimensional
Mersileno
Polifluorotetraetileno expandido
MotifMalla

Cuadro 2. Ejemplos de malla para uso intraperitoneal
o cuando se sospecha una posible exposición al intestino
Polifluorotetraetileno expandido
DualMalla, DualMalla plus
Dulex
Polipropileno–polifluorotetraetileno expandido
Composix
E/X: polipropileno pesado
L/P: polipropileno ligero
Polipropileno ligero–carboximetilcelulosa-sodio hialuronato-polietileno glicol
Sepramalla
Polipropileno ligero–polidioxanona–celulosa oxidada regenerada
Proceed
Polipropileno ligero–ácido graso omega 3
C-Qur
Poliéster–colágeno-polietileno glicol-glicerol
Parietex Composite
Cuadro 3. Ejemplos de mallas biológicas y preciosa
Dermis humana
AlloDerml (26,08 dólares/cm2)
AlloMax (26 dólares /cm2)
FlexHD
Dermis porcina
Permacol (8,33 dólares /cm2)
Collamend (16 dólares /cm2)
Strattice
XenMatrix
Submucosa de intestino delgado porcino
Surgisis (3,4 dólares /cm2)
Dermis bovina fetal
SurgiMend (22 dólares /cm2)
Pericardio bovino
Tutopatch
Veritas (8,6 dólares /cm2)
a Datos tomados de Bellows CF, Alder A, Helton WS. Abdominal wall reconstruction using
biological tissue grafts: present status and future opportunities. Expert Rev Med Devices.
2006;3(5):657–75.

colocación de mersileno. Sin embargo, este estudio usó varias técnicas de reparación
y mostró una frecuencia alta de complicaciones. Otros investigadores que compararon
el Mersileno y el Prolene usando la misma técnica de Rives-Stoppa de reparación de
la hernia obtuvieron una frecuencia baja de complicaciones con las dos mallas, y nin-
guna diferencia en la frecuencia de complicación entre las dos [37]. Actualmente se
recomienda que el intestino esté separado de una malla macroporosa de cualquier
material.
Mallas barrera, reticulares
Las mallas separadoras de tejido se idearon en respuesta a los desafíos que suponía
colocar una malla por vía intraabdominal. La prótesis intraperitoneal ideal debería
tener dos caras con funciones opuestas: la superficie expuesta a las vísceras repelería
por completo cualquier adherencia o crecimiento hacia dentro, mientras que la super-
ficie peritoneal se integraría a través del peritoneo, y la grasa preperitoneal, en el
músculo y en la fascia de la pared abdominal. Este tipo de malla no existe en la actua-
lidad.
La primera prótesis usada ampliamente para la reducción de las adherencias intra-
peritoneales fue el polifluorotetraetileno expandido (PTFEe). Esta molécula consta de
una larga cadena de carbonos con dos átomos laterales de flúor por carbono. Las pri-
meras publicaciones de las mallas de teflón originales las hicieron cirujanos pediátri-
cos que buscaban una prótesis que pudiera quitarse con facilidad en recién nacidos
cuando estos crecieran [38]. La primera serie de implantes de malla de PTFEe en
adultos se describió en 1987, y las primeras reparaciones laparoscópicas, en 1993
[39,40]. Los materiales de PTFEe disponibles en la actualidad tienen poros microscó-
picos en la superficie visceral (3 μm de anchura) que dificultan mucho el crecimiento
hacia su interior. En la reoperación, las adherencias suelen ser mínimas o fáciles de
romper [41]. El lado de la pared abdominal esta construido con poros más anchos
(>100 μm) y crestas que favorecen el crecimiento del tejido al interior de la malla.
A pesar de esto, el crecimiento hacia dentro y la incorporación a la superficie perito-
neal pueden ser relativamente fáciles de romper. Por tanto, es muy importante fijar
bien la malla [42].
La siguiente innovación fue la aparición de la malla de polipropileno pesada con
una de PTFEe. Este injerto compuesto permite exponer una malla macroporosa a la
zona anterior de la pared abdominal, mientras que la superficie inferior se resiste al
crecimiento hacia su interior. Esta malla ha sido popular durante muchos años. Pueden
producirse algunos problemas cuando hay diferencias en la contracción entre las capas
de polipropileno y de PTFEe, lo que lleva al enrollamiento de los bordes de la malla
y, de este modo, a la exposición del polipropileno al intestino [23,43].
Varias mallas forman un compuesto temporal con un material reabsorbible, lo que
proporciona una barrera entre la malla y las vísceras. La malla debe protegerse de 7 a
14 días hasta que se crea un neoperitoneo. Las mallas de polipropileno que se impreg-
nan con Seprafilm, celulosa regenerada oxidada y ácidos grasos omega 3 forman una
barrera de hidrogel, que se reabsorbe con el tiempo. También disponemos de mallas
de poliéster cubiertas de una capa de colágeno. Estos materiales están diseñados para

colocarlos dentro del abdomen. Numerosos estudios en animales registran las propie-
dades antiadherentes de estas mallas comparadas con el polipropileno macroporoso
desnudo [30,42,44–51]. La literatura médica sobre las observaciones de la malla
durante la reoperación de seres humanos es escasa [41], aunque en nuestra práctica
clínica hemos notado que las adherencias al PTFEe son fáciles de romper con una
disección roma. Además, en varias reoperaciones en que se habían implantado mallas
de poliéster cubiertas de colágeno o de polipropileno de peso medio cubiertas de celu-
losa regenerada y oxidada hubo mínimas adherencias. Los dispositivos para la fijación
del punto usados durante las reparaciones laparoscópicas sirven de nido de las adhe-
rencias más duras [52–55].
Malla biológica
Los materiales de las mallas biológicas se basan en soportes de colágeno derivadas
de una fuente donante. La dermis de fuentes humanas, porcinas y bovinas fetales están
desprovistas de células para dejar sólo la arquitectura de colágeno muy organizado con
el tejido extracelular de fondo alrededor. Además de los productos dérmicos, otras
fuentes de colágeno natural son la submucosa de intestino delgado porcino (que se
dispone en capas para proporcionar resistencia) y el pericardio bovino.
El colágeno de estos materiales puede dejarse en su estado natural o entrecruzarse
por medios químicos para que sea más resistente a la colagenasa producida en las
heridas. Al aumentar el entrecruzamiento, la persistencia de la malla también aumen-
ta. La malla sin entrecruzamiento puede incorporarse totalmente y reabsorberse en
3 meses, mientras que la que está muy entrecruzada dura años. Todavía no se sabe si
los resultados están influidos por el tipo de malla biológica usada en varios escenarios
clínicos.
La mayoría de los estudios humanos publicados sobre materiales biológicos pro-
cede de situaciones clínicas difíciles. Como la angiogenia es una parte de la reestruc-
turación de la malla, teóricamente estos materiales podrían resistir la infección. Otras
observaciones demuestran cierta resistencia a la formación de adherencias. Hay algu-
nos primeros informes sobre el uso de mallas biológicas en seres humanos para la
reparación primaria de las hernias en la región inguinal [56–58], así como por vía
intraperitoneal para las reparaciones de la hernia de hiato [59]. No se han publicado
artículos sobre el uso de productos biológicos para la reparación primaria de las her-
nias ventrales. Por tanto, serán necesarios estudios prolongados antes de usar estos
materiales de forma amplia y habitual como mallas primarias. Asimismo, serán pre-
cisos estudios genéticos sobre la formación de colágeno para ayudar a determinar si
los pacientes que forman hernias son capaces de depositar colágeno normal a medida
que reestructuran la malla biológica.
¿Cómo elegirlo?
Una pregunta frecuente de los cirujanos es «Con la amplia variedad de mallas a
elegir, ¿cuál es mejor?». En este momento no hay ninguna malla que sea «mejor», de
forma que la decisión sobre cuál utilizar se basa en varios factores: el tipo de procedi-

miento a realizar, la situación clínica, las características de manejo deseadas y los
productos disponibles para el cirujano en función de los contratos de material hospi-
talarios y los costes.
Aunque la malla de polipropileno pesada es en la actualidad la más usada en el
mundo, ninguna situación exige su uso. No obstante, el nivel de comodidad del ciru-
jano con estos materiales gruesos y rígidos es alto. La malla de polipropileno pesada
es fácil de manejar y da la sensación de que se conseguirá una reparación satisfac-
toriamente «fuerte». Pero, como se expuso antes, está claro que estos materiales
están diseñados para una situación superior a su función y que las posibles compli-
caciones son significativas [20,23]. El cuerpo de literatura médica contra el uso de
estos materiales continuará creciendo. Está claro que la mayoría de los materiales
«ligeros», ya sean de polipropileno o de poliéster, son más fuertes que la zona ante-
rior de la pared abdominal, a lo que se suma que desencadenan una menor inflama-
ción, se encogen menos y ofrecen una mayor distensibilidad que el polipropileno
«pesado».
Riesgo de exposición
El primer paso en el árbol de decisiones de la malla es considerar el riesgo de
exposición de la malla al contenido intraperitoneal, que se relaciona directamente
con la reparación técnica. Si no hay riesgo de interacción entre la malla y el intesti-
no (técnica por encima, posición retrorrectal con poca tensión sobre el cierre poste-
rior), entonces es apropiada una malla ligera macroporosa hecha de polipropileno o
poliéster.
Si nos preocupa que la malla se exponga al intestino, como en una rotura de un
cierre posterior de una reparación retrorrectal bajo una gran tensión, o si la malla es
colocada por vía abierta y por debajo o por vía laparoscópica, entonces es apropiada
una malla barrera que rechace el crecimiento hacia ella de vísceras adherentes. El
PTFEe se ha usado con seguridad para este propósito durante muchos años. Es muy
fuerte y, posiblemente, más inerte que otros materiales protésicos disponibles. Sin
embargo, es hidrofóbico y presenta una gran carga de material extraño para el
paciente. También es más difícil de manejar que otras mallas separadoras de tejido
debido a la falta de memoria del PTFEe. Disponemos de muchas mallas compuestas.
Algunos de los materiales más antiguos han encontrado algunas complicaciones,
especialmente cuando el polipropileno pesado se ha combinado con PTFEe (v. figu-
ra 1) [43]. Ahora disponemos de una nueva variación de este material que está com-
puesto de polipropileno ligero y PTFEe. Otras mallas barrera compuestas más nove-
dosas cubren mallas ligeras con sustancias que forman una barrera que permite el
nuevo crecimiento del epitelio peritoneal antes de la absorción del material de
barrera.
Escenario clínico
La elección de la malla está dirigida por el escenario clínico, como cuando hay
contaminación o infección en la zona de la reparación. Aunque hay productos que

contienen sustancias antibacterianas, todavía no se recomienda la implantación de
mallas sintéticas permanentes en campos infectados. La malla sintética reabsorbible,
como Vicryl, no evita la formación de futuras hernias [60] y, cuando se coloca en la
cavidad peritoneal cerca de una víscera, puede dar lugar a adherencias significativas
y a la formación de fístulas [61,62]. Nosotros hemos reoperado a pacientes que habían
recibido mallas Vicryl para abdómenes abiertos y experimentado una reacción infla-
matoria producida por la resorción de este material, lo que llevó a un abdomen conge-
lado debido a la extensión de la formación de las adherencias. Las mallas biológicas
se han ofrecido como la solución a los campos infectados. A pesar de ello, todavía se
aplican ciertas reglas: la fuente de la infección debe estar controlada y bien drenada,
y la técnica debe ser parecida a la de una reparación sintética con malla. El solapa-
miento amplio de los bordes de la malla y la colocación en una posición retrorrectal
en lugar de por dentro ayuda a reducir la frecuencia de las recidivas [10]. No está
claro, sin embargo, cómo posibles alteraciones en el depósito del colágeno en los
pacientes tendentes a la formación de hernias influirán en la reestructuración a largo
plazo de estos materiales.
Coste
Otra consideración es el coste del material. Es difícil obtener un precio real de
cualquier malla, ya que el coste para cada hospital difiere significativamente depen-
diendo de los materiales contratados por la institución. Muchos cirujanos se limitan
a marcas específicas debido a estas disposiciones contractuales, las cuales en la
práctica impiden comparar los costes de las mallas una a una entre compañías. Sin
embargo, las que conllevan un mayor proceso de fabricación son más caras, y las
mallas barrera son hasta diez veces más caras que las mallas sin cubrir macropo-
rosas. Y, a su vez, las biológicas son hasta diez veces más caras que las mallas
barrera.
Figura 1. Una malla explantada que consta de un compuesto de polipropileno pesado y PTFEe, después
de limpiarla. Esta muestra destaca por la contracción de la malla, que llevó a la exposición del polipro-
pileno a las vísceras.

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