1. Circulación
extracorpórea,
oxigenación
con membrana
extracorpórea y derivación
cardíaca izquierda:
indicaciones, técnicas
y complicaciones
Gorav Ailawadi, MDa,Ã, Richard K. Zacour, BS, CCPb
PALABRAS CLAVE
Circulación extracorpórea Oxigenación de membrana extracorpórea
Derivación cardíaca izquierda Complicaciones
Injerto de derivación arterial coronaria Cirugía valvular
La circulación extracorpórea (CEC), o derivación cardiopulmonar (DCP), ha revolucionado la
capacidad de proporcionar soporte cardiorrespiratorio y ha supuesto un avance decisivo en el
campo de la cirugía cardíaca. Esta intervención ha dotado a los cirujanos de la capacidad de
abordar numerosas técnicas que no eran posibles con anterioridad. Entre los pioneros de la
concepción y desarrollo de la CEC se cuentan numerosas leyendas de la cirugía. Alexis Carrel y
Chales Lindbergh desarrollaron un dispositivo que perfundía con éxito los órganos, incluido el
corazón, manteniéndolos vivos durante varios días.1 A John Gibbon2 le corresponde el mérito
de haber ideado una máquina de pulmón-corazón tras haber tratado a una joven afectada por
una embolia masiva en 1930. A lo largo de los 20 años siguientes, Gibbon desarrolló las
premisas de la máquina pulmón-corazón durante su estancia en el Massachusetts General
Hospital, la University of Pennsylvania y la Thomas Jefferson University. A principios de los
años cincuenta, Lillehel et al.3,4, de la University of Minnesota, pusieron en marcha una técnica,
denominada circulación cruzada controlada, que consistía en obtener soporte circulatorio de
la circulación nativa de otra persona, generalmente un progenitor o familiar del paciente.
a
Division of Thoracic and Cardiovascular Surgery, Department of Surgery, University of Virginia,
PO Box 800679, Charlottesville, VA 22908-0679, USA
b
Thoracic-Cardiovascular Perfusion, Department of Surgery, University of Virginia Health System,
PO Box 800677, Charlottesville, VA 22908, USA
T Autor para correspondencia.
Dirección electrónica: gorav@virginia.edu (G. Ailawadi).
Surg Clin N Am 89 (2009) 781–796
© 2010. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos.

2. 782 Ailawadi y Zacour
Hacia 1995, Lillehel abandonó la circulación cruzada controlada y comenzaron a emplear la
CEC, y este planteamiento empezó a ser utilizado por numerosos grupos de cirujanos.
La utilización segura de la CEC requiere un adecuado conocimiento del dispositivo por parte
de todos los integrantes del equipo quirúrgico. De manera específica, el cirujano cardíaco, el
anestesiólogo y el perfusionista han de estar familiarizados y contar con experiencia en lo que
se refiere al la comprensión de la fisiología de la CEC, sus riesgos y limitaciones, así como en lo
que respecta a las posibles lesiones derivadas de su utilización incorrecta. Los protocolos para
el uso de la CEC han de desarrollarse de forma cooperativa y la desviación en el empleo de
cada uno de ellos debe basarse en las necesidades de cada paciente en particular y ser
acordada por todos los miembros del equipo quirúrgico. Para aprovechar al máximo las
ventajas de la CEC, el cirujano debe conocer a la perfección el circuito de perfusión que se
utiliza en el centro en el que trabaja. Ello incluye las soluciones de cebado, la velocidad y
capacidad de variar la temperatura del perfusato, las tasas de flujo máximas y mínimas y los
tamaños de cánula disponibles.
Antes de la realización de cada técnica, el cirujano debe establecer un plan para la realización
de la operación, en especial en lo que respecta a la CEC. El cirujano ha de revisar asimismo con
los demás miembros del equipo las incisiones previstas, los métodos de canulación del
corazón y los grandes vasos, las temperaturas sistémica y miocárdica deseadas, la posible
necesidad de flujo lento o parada circulatoria y cualquier posible modificación patológica o
anatómica que pueda requerir de alteraciones en el plan preestablecido.
El cirujano tiene que tener en cuenta igualmente todas las potenciales complicaciones
durante la planificación de la intervención, tales como variantes anatómicas o episodios
catastróficos. Entre los posibles ejemplos de variantes anatómicas se cuentan la insuficiencia
mitral con un anillo mitral fuertemente calcificado, que requiere una operación más prolongada
y compleja con pasos adicionales para proteger el miocardio, una vena cava superior (VCS)
izquierda persistente que acompaña a una comunicación interauricular, o una tetralogía de
Fallot con arteria coronaria variante que cruce el flujo de salida ventricular derecho. Los
potenciales episodios catastróficos deben ser revisados con frecuencia, dado que se pre-
sentan de forma repentina, y es necesario que todos los miembros del equipo quirúrgico estén
preparados para afrontarlos se manera rápida y precisa. Los episodios catastróficos durante la
cirugía de reintervención incluyen ventriculotomía o aortotomía imprevistas y fibrilación auri-
cular después de la apertura del esternón.
INDICACIONES PARA LA CIRCULACIÓN EXTRACORPÓREA
La indicación más frecuente para el uso de la CEC es la aportación de soporte cardíaco y
respiratorio durante las operaciones de corazón o las de grandes vasos. El injerto de derivación
arterial coronaria (IDAC) se mantiene como el uso más habitual de la CEC.5 En torno al 20% de
las técnicas de IDAC realizadas en EE. UU. se llevan a cabo sin uso de CEC (IDAC sin bomba
de circulación extracorpórea) y emplean el corazón y los pulmones del paciente para mantener
la perfusión del cuerpo.5 Otras técnicas comunes en las que sí se emplea la CEC en enfer-
medades del adulto y/o adquiridas incluyen operaciones valvulares e intervenciones en la aorta
ascendente y el cayado aórtico. En estos casos, no es infrecuente el uso de la CEC para
refrigerar al paciente y permitir que el circuito de derivación se interrumpa temporalmente. Ello
favorece la consecución de un campo operatorio exangüe, para abordar partes críticas de la
operación protegiendo el cerebro. La CEC ha revolucionado el abordaje quirúrgico de repa-
ración de anomalías congénitas. En ocasiones menos comunes, la CEC se emplea también
para proporcionar soporte hemodinámico en la reconstrucción de venas mayores. Una ventaja
adicional de la derivación en este tipo de situaciones se registra en los casos de lesión o
hemorragia venosa mayor, en los que la sangre perdida puede ser recuperada y recirculada,
con el fin de mantener el volumen intravascular y la perfusión. En ocasiones, la CEC se emplea
en operaciones y reconstrucciones complejas de las vías respiratorias y los pulmones.
Asimismo se ha utilizado en perfusión de miembros hipertérmicos, para administrar

3. CEC, ECMO y DCI: indicaciones, técnicas y complicaciones 783
quimioterapia a temperaturas supranormales en el tratamiento de neoplasias malignas
confinadas a una extremidad.6 Los principales propósitos y objetivos de la CEC se enumeran
en el cuadro 1.
COMPONENTES DEL CIRCUITO DE CIRCULACIÓN EXTRACORPÓREA
Los componentes del circuito de CEC comprenden una o varias cánulas venosas, gene-
ralmente en la aurícula derecha o la vena cava, un reservorio venoso, un oxigenador de
membrana, un intercambiador de calor, una bomba, un microfiltro en la línea arterial y una o
varias cánulas arteriales (fig. 1). Las cánulas pueden implantarse en el lado derecho del
corazón en la aurícula derecha, o en la VCS y en la vena cava inferior (VCI), y asegurarse en
posición con suturas en bolsa de tabaco de polipropileno 3-0 o 4-0. Pueden implantarse
directamente abriendo el pericardio o, percutáneamente, a través de las venas yugular interna
y femoral. Estas últimas opciones, que se emplean durante las intervenciones cardíacas
mínimamente invasivas, permiten eliminar líneas del campo operatorio y la realización de
Cuadro 1
Propósitos y objetivos de la CEC
1. Mantener la perfusión del cerebro y de otros órganos vitales
2. Proporcionar un campo exangüe (en corazón, grandes vasos u otras localizaciones)
para que el cirujano pueda visualizar los órganos y desarrollar la intervención
3. Mantener la termorregulación para la protección de los órganos (enfriamiento y
recalentamiento)
4. Proporcionar soporte/protección cardíacos
5. Proporcionar soporte/protección pulmonares
Figura 1. Circuito de CEC, incluyendo reservorio venoso, bomba, intercambiador de calor,
oxigenador de membrana y filtro arterial.

4. 784 Ailawadi y Zacour
incisiones más pequeñas. El drenaje venoso puede obtenerse por gravedad, mientras que el
reservorio venoso se sitúa de 40 a 70 cm por bajo del nivel del corazón, o con succión de vacío.
El tamaño de la cánula venosa es determinado en función del tamaño del paciente, el de la
aurícula derecha y/o la vena cava y de la cantidad de flujo deseada. Los reservorios venosos
aportan una cámara de baja presión, que sirve como cámara de almacenamiento para
la sangre venosa y la perdida. El reservorio puede albergar un volumen adicional de 2 a 3 l de
sangre para permitir un flujo sanguíneo arterial ininterrumpido en caso de que el retorno venoso
esté ocluido. Los reservorios de recipiente rígido facilitan la eliminación del aire venoso y son
más fáciles de cebar, mientras que las bolsas de plástico blando mantienen un sistema cerrado
y disminuyen el riesgo de embolia.7,8
La sangre del circuito pasa a continuación a través de un oxigenador de membrana que
distribuye una fina capa de sangre sobre una amplia superficie, con elevadas presiones de gas
diferenciales, a través de una membrana de fibra hueca microporosa (poros de 0,3–0,8 mm),
que facilita la oxigenación. Dado que el dióxido de carbono presenta una elevada capacidad de
difusión en el plasma, es fácilmente eliminado por medio del oxigenador de membrana. La
presión parcial del oxígeno en sangre arterial (PaO2) es controlada por la fracción de oxígeno
inspirado que pasa al oxigenador, mientras que la presión parcial de dióxido de carbono en
sangre arterial (PaCO2) es controlada por la velocidad de barrido del flujo de gas. Los antiguos
oxigenadores de burbuja resultaban económicos, pero implicaban un elevado riesgo de
embolia, por lo que ya no se fabrican.
Suele utilizarse, además, un intercambiador de calor, que permite el enfriamiento y reca-
lentamiento activos de la sangre que entra en la circulación del paciente. La diferencia entre la
temperatura del paciente y la de la sangre se limita a 101C, a fin de evitar la formación
de émbolos por efecto de las burbujas. Por otro lado, la sangre no debe calentarse por encima
de los 421C para reducir al mínimo la posibilidad de desnaturalización de sus proteínas y de
formación de émbolos.7,8 Para la cardioplejía se utiliza un intercambiador de calor separado, a
menudo mantenido a temperaturas comprendidas entre 4 y 151C.
El componente más reconocido del circuito de CEC es la bomba (fig. 2). Las dos posibles
opciones a este respecto son las bombas peristálticas (a rodillos) y las bombas centrífugas. Las
primeras son independientes de la poscarga, requieren volúmenes de cebado escasos y son
poco costosas. Sin embargo, pueden dar lugar a embolias por aire y generar significativas
presiones positivas y negativas, con el consiguiente riesgo de rotura de los tubos. Las bombas
centrífugas son sensibles a la poscarga, se adaptan al retorno venoso y son preferibles para la
Figura 2. Bomba centrífuga utilizada en CEC, ECMO y DCI.

5. CEC, ECMO y DCI: indicaciones, técnicas y complicaciones 785
derivación cardíaca izquierda (DCI) y para la derivación a largo plazo, a pesar de su mayor
volumen de cebado, su coste más elevado y el potencial de flujo retrógrado pasivo.
El riesgo de formación de émbolos se ha reducido de forma sustancial mediante la intro-
ducción de filtros en el circuito. Son numerosas las fuentes de microémbolos gaseosos de
menos de 500 mm, tales como suturas sueltas en torno a las cánulas, llaves del circuito usadas
para la inyección de medicamentos, soluciones de cebado, oxigenadores o sangre calentada
o enfriada rápidamente. La propia sangre puede dar lugar a la formación de émbolos por
partículas, como las de trombina, fibrina, coágulos de plaquetas, eritrocitos hemolisados
y partículas grasas, así como por restos de músculo, hueso o médula que sean aspirados al
reservorio de cardiotomía.
Entre los métodos que permiten minimizar la presencia de émbolos en el sistema arterial se
cuentan el uso de oxigenadores de membrana, bombas centrífugas y filtros en el reservorio
venoso de cardiotomía y en la línea arterial. En nuestra práctica clínica solemos emplear dos
filtros arteriales secuenciales para reducir el número de microémbolos presentes en el sistema
arterial. La diferencia de temperatura entre la sangre del circuito y la del cuerpo se mantiene en
menos de 101C, con el fin de reducir al mínimo la posibilidad de formación de émbolos.
TÉCNICAS DE DESARROLLO DE LA CIRCULACIÓN EXTRACORPÓREA
Aunque el cirujano asume la máxima responsabilidad en lo que respecta al paciente durante su
permanencia en el hospital, es necesario el concurso de un equipo de expertos para
administrar la anestesia, mantener la perfusión y comunicar los cambios en el estado del
paciente durante la operación. Será el cirujano quien determine el plan quirúrgico, que debe
incluir métodos de canulación, cardioplejía y enfriamiento. El anestesiólogo es responsable de
la inducción de la anestesia, la intubación endotraqueal y de la implantación o inserción
de la mayor parte de los dispositivos de monitorización. En pacientes hemodinámicamente
inestables, han de habilitarse medios para medición directa de la presión arterial y se ha de
insertar un catéter en la arteria pulmonar antes de la inducción de la anestesia. Con frecuencia,
el anestesiólogo presta ayuda en la ecocardiografía transesofágica (ETE) durante la operación.
El perfusionista ayuda a elegir el tamaño óptimo de las cánulas, proporciona soporte circu-
latorio y protección cardíaca y mantiene la anticoagulación durante la intervención. Además, el
perfusionista es responsable de mantener un registro por escrito de la perfusión y de llevar a
cabo una serie de comprobaciones de seguridad. La comunicación entre cirujano, aneste-
siólogo y perfusionista ha de ser libre y abierta.
Colocación del paciente
Una vez que se han implantado todas las líneas de monitorización, el paciente es colocado en
posición, prestando atención a que los puntos de presión queden acolchados para evitar la
necrosis por presión. Todos los cables y líneas de monitorización deben asegurarse, de forma
que se evite la posibilidad de desplazamientos o desconexiones durante la intervención. El
abordaje tradicional se suele producir mediante esternotomía media. Si este es el caso, debe
colocarse un rollo acolchado bajo los hombros y los brazos del paciente, dispuesto a los lados,
a fin de evitar lesiones en el plexo braquial. En ocasiones se realizan abordajes mínimamente
invasivos para tratar las válvulas mitral y tricúspide a través de una minitoracotomía derecha.
En este contexto, se coloca un pequeño tope bajo el tórax derecho y los brazos son asegu-
rados a los costados del paciente.
Se procede a preparación estéril de la piel y a cubrir al paciente, de forma que se asegure el
acceso a todos los puntos del campo operatorio. Ello incluye el tórax, el abdomen y ambas
ingles, así como las dos extremidades inferiores, si la vena safena es necesaria para el IDAC. En
casos en los que la vena safena pueda ser de mala calidad y se requiera una conducción
adicional para el IDAC, se incluye en el campo el brazo no dominante para obtener de él un
injerto de la arteria radial.

6. 786 Ailawadi y Zacour
A continuación se procede a colocar en posición la bomba y el equipo de recuperación
celular y las líneas de bombeo se incorporan al campo. Dichas líneas deben disponerse de
forma que el campo operatorio y las maniobras de los miembros del equipo quirúrgico no
se vean obstaculizados. Las líneas de bombeo deben quedar todas ellas en el campo de visión
del perfusionista para que este pueda reaccionar ante cualquier eventualidad. Las líneas han
de quedar aseguradas de manera estándar, de modo que ninguna fuerza excesiva pueda
desplazarlas. Es necesario indicar a los miembros menos experimentados del equipo que no
toquen ni compriman las líneas.
Incisiones
La selección del punto de incisión para la exposición y la canulación del corazón se funda-
menta en criterios de seguridad, exposición y estética. Las variaciones anatómicas y patoló-
gicas, como un aneurisma en la aorta ascendente que presione contra el esternón o un tórax en
embudo grave en el que el todo el corazón quede desplazado al tórax izquierdo, requieren una
cuidadosa planificación que evite posibles resultados catastróficos. Como es obvio, los cri-
terios estéticos nunca deben comprometer la seguridad y la exposición adecuada.
El pericardio se abre en la línea media a partir de su reflejo sobre la aorta, por debajo del
diafragma. El pericardio se separa del diafragma con una incisión transversal, prestando
atención a no penetrar en el espacio pleural ni lesionar el nervio frénico. Llegados a este punto,
debe considerarse la exposición específica que sea necesaria para la operación. En los bordes
de corte del pericardio se colocan suturas fuertes de seda, que se ligan a la superficie
preesternal del lado ipsilateral de la incisión, a fin de elevar y estabilizar las estructuras car-
diovasculares apropiadas.
Canulación
Una vez abierto el pericardio, se selecciona el sitio de canulación aórtica. Normalmente se opta
por la aorta ascendente distal, justo en sentido proximal a la arteria innominada. Se dispone de
numerosos métodos para canular y asegurar la cánula arterial. Los autores prefieren utilizar
dos suturas en bolsa de tabaco, opuestas en forma de rombo, de polipropileno 3-0 con
parches, aproximadamente un 30% mayores que el tamaño de la cánula arterial. Las suturas
se mantienen en torniquetes opuestos. Las suturas de canulación venosa se aplican en forma
de bolsa de tabaco con polipropileno 3-0 sin parches. Se emplean una o dos cánulas venosas,
dependiendo de la operación. En los casos en los que se vayan a abrir la aurícula derecha o la
aurícula izquierda, se colocan dos cánulas venosas en la VCS y la VCI. Otras operaciones
pueden realizarse con una cánula venosa grande insertada a través de la orejuela de la aurícula
derecha y dirigida hacia la VCI.
Tras establecer la heparinización sistémica (200–300 unidades/kg, confirmadas por un
tiempo de coagulación activadoW400), la aorta se cánula creando una aortotomía con bisturí
con hoja del #15 e insertando la cánula. Es importante asegurarse de que la aortotomía es lo
suficientemente grande para que pueda introducirse la cánula a través de ella, sin que se
produzcan lesiones en la aorta. Además, se ha de prestar atención para evitar cortes en las
suturas de canulación. Una vez asegurada la cánula en la aorta mediante torniquetes, se fija a la
línea arterial y se procede a la desaireación. La línea arterial se prueba para asegurar que el flujo
al sistema arterial no presenta obstrucciones y que la presión de la línea sobre la cánula no es
elevada.
La canulación venosa se lleva a cabo creando una auriculotomía con tijeras o con una hoja
del #11. La auriculotomía debe ser lo suficientemente grande como para admitir la cánula con
facilidad. La desaireación de la cánula y de la línea venosa sólo es necesaria cuando se han de
evitar el drenaje por gravedad y el uso de una cámara de aire.
Dependiendo del plan de operación, a veces se implantan cánulas adicionales, para car-
dioplejía o para ventilar el corazón. Son características la implantación de una cánula para

7. CEC, ECMO y DCI: indicaciones, técnicas y complicaciones 787
cardioplejía en la aorta ascendente con polipropileno 4-0 con parches, y la de una cánula
de cardioplejía retrógrada, colocada a través de la aurícula derecha en el seno coronario,
asegurada con polipropileno 4-0. Estas cánulas se utilizarán para la administración de car-
dioplejía, con el fin de detener el corazón y proteger el miocardio. El ventrículo izquierdo puede
ser ventilado mediante una cánula implantada en la vena pulmonar superior derecha y avan-
zada, a través de la aurícula izquierda y la válvula mitral, hasta el ventrículo izquierdo. Así se
consigue un campo exangüe al intervenir en el ventrículo izquierdo o la aorta.
El retorno venoso puede conseguirse mediante un abordaje pasivo o asistido. El retorno
venoso pasivo es más tradicional y depende de la gravedad, de la elevación de la mesa de
operaciones sobre el reservorio venoso y del uso de tubos de calibre grueso. El retorno
venoso asistido se obtiene con ayuda de vacío aplicado a la línea o al reservorio venosos y
no requiere drenaje por gravedad. Esta modalidad de retorno venoso presenta ciertas
ventajas sobre el drenaje venoso tradicional, como la de permitir el uso de cánulas, con-
ducciones e incisiones más pequeñas, y la de reducir el volumen de cebado. Cuando el
vacío es excesivo y el volumen del reservorio es demasiado reducido como para que se
produzca una disociación adecuada, aumenta el riesgo de formación de microémbolos
gaseosos. Como consecuencia de estos problemas, el nivel máximo de vacío se limita a
menos de 80 mm Hg y se mantiene un volumen de reservorio venoso que permita un tiempo
de reacción de al menos 10 segundos o no menor de 1.000 ml.
Estrategia sanguínea durante la circulación extracorpórea
Es característico que la bomba se cebe con 1,5–2 l de cristaloide. Es importante cebar la
bomba antes de usarla en el paciente, a fin de eliminar los microémbolos por medio del filtro.
La adición de este volumen da lugar a una significativa hemodilución. Durante la CEC, el
hematócrito habitual es de 20 a 25 mg/ml. El grado de hemodilución puede calcularse antes de
iniciar la derivación y, en caso de que el volumen de cebado previsto pudiera producir una
anemia inaceptable, es conveniente añadir concentrado de hematíes al circuito extracorpóreo.
La hemodilución proporciona un efecto ventajoso para la perfusión, al reducir la viscosidad y
aumentar el flujo sanguíneo. Dicho flujo es reflejo de la interacción de múltiples influencias.
La hemodilución contribuye a anular esos efectos inherentes, al disminuir la viscosidad y la
resistencia de la sangre al flujo y favorecer el incremento del flujo microcirculatorio y la per-
fusión de los tejidos. No obstante, la hemodilución también puede tener efectos nocivos, al
reducir la presión oncótica, con la consiguiente posibilidad de edema tisular y de disminución
de la aportación de oxígeno durante la derivación. La hipotermia influye asimismo en la reología
sanguínea y la geometría vascular. La disminución de la temperatura induce vasoconstricción
directa y aumento de la viscosidad, acumulación de hematíes y estasis a nivel capilar y
reducción del flujo sanguíneo. Tales efectos son contrarrestados por la hemodilución.
El nivel aceptable de hemodilución es objeto de una notable controversia. Durante la CEC es
frecuente registrar hematócritos del 18 al 21%. Incluso valores inferiores al 15% pueden ser
tolerados en caso de parada circulatoria y en paciente que no aceptan transfusiones san-
guíneas. Los autores emplean una estrategia de conservación sanguínea que ha establecido la
configuración de ciertos indicadores de transfusión, según se resume en el cuadro 2. Una
pauta de referencia general es la que determina que el hematócrito en porcentaje no debe
superar el nivel deseado de hipotermia en 1C.
Inicio de la circulación extracorpórea
La CEC comienza por indicación del cirujano. La inspección visual del campo, los monitores y
las líneas de derivación, cuando el perfusionista inicia la CEC, aporta una valoración inmediata
de la conversión. El perfusionista comienza la CEC retirando la pinza de la línea arterial y
transfundiendo lentamente al paciente con el volumen. El flujo de sangre arterial del circuito
extracorpóreo debe presentar un flujo libre y una presión razonable en la línea extracorpórea.

8. 788 Ailawadi y Zacour
Cuadro 2
Estrategia para la transfusión de sangre durante la CEC
1. Durante la CEC hipotérmica moderada, un hematócrito de menos del 18% es el umbral
a partir del cual está indicada la transfusión, excepto en pacientes que presenten
antecedentes de accidente y enfermedad cerebrovascular, estenosis carotídea o diabetes
mellitus, en cuyo caso el umbral de hematócrito se sitúa en el 21%.
2. La condición clínica del paciente también determina la necesidad de proceder a una
transfusión sanguínea. Entre los factores considerados se cuentan edad, gravedad de
la enfermedad, función cardíaca, isquemia del órgano afectado, pérdida masiva o activa
de sangre, saturación de oxígeno venoso (SCO2) mixta, etc. En este marco, para los autores,
el umbral de hematócrito se sitúa entre el 21 y el 24%.
3. Uso de rutina de recuperadores de células, excepto en pacientes con infección o neoplasia
maligna
4. Circuitos de bajo cebado y minicirculación extracorpórea
Un pico repentino en la presión de la línea extracorpórea puede ser indicativo de oclusión en la
línea arterial, de una cánula aórtica mal colocada o de una disección aórtica. Si se da esta
contingencia, la CEC ha de ser interrumpida de inmediato, para identificar y corregir la posible
causa.
Tan pronto como sea evidente que no existen obstrucciones del flujo arterial, se retira la
pinza venosa encauzando la sangre venosa del paciente hacia el circuito de CEC. El corazón
derecho debe ser descomprimido y la presión venosa central ha de ser inferior a 5 mm Hg. Una
presión venosa central elevada y un mal drenaje venoso al comienzo de la CEC pueden
deberse a una cánula venosa mal posicionada, a un arrollamiento en la línea venosa, a
una «cámara de aire», a cánulas venosas demasiado grandes o demasiado pequeñas, a una
elevación no idónea de la mesa de operaciones con respecto al reservorio venoso,
a una cantidad inadecuada de vacío o a un escape de dicho vacío.
Durante este período de transición de 1 o 2 minutos, el perfusionista aumenta gradualmente
la tasa de flujo arterial, los ventrículos reciben menos sangre y el perfil ondulatorio arterial
pulsátil se atenúa para tender a ser «aplanado». Una vez que se ha conseguido la derivación
completa, una onda arterial pulsátil continua significa que el ventrículo izquierdo está reci-
biendo sangre no deseada, por insuficiencia aórtica, por retorno venoso bronquial excesivo o
por drenaje incompleto del retorno venoso sistémico.
Como consecuencia de la liberación aguda de sustancia vasoactiva al comienzo de la CEC,
es frecuente que se desarrolle un estado transitorio de hipotensión arterial sistémica, que
puede tratarse con vasopresores, si es necesario. La presión arterial media aceptable durante
la CEC oscila entre 50 y 90 mm Hg. En presencia de enfermedad cerebrovascular o vascu-
lorrenal se prefiere una presión de perfusión de entre 70 y 90 mm Hg. La idoneidad de la
presión arterial media en un paciente se confirma por la existencia de un índice de resistencia
vascular sistémica normal y por la presencia de gas sanguíneo venoso mixto.
En pacientes con insuficiencia aórtica grave, el cirujano debe estar preparado para proceder
a pinzamiento cruzado de la aorta ascendente si se registra fibrilación ventricular. Un ventrículo
izquierdo distendido y fibrilante se ve expuesto a una isquemia adicional y a lesión del mio-
cardio. Cuando está instaurado plenamente el soporte de la CEC, la temperatura del paciente
puede reducirse hasta el nivel deseado. La principal ventaja de la hipotermia sistémica durante
la CEC es la reducción de la tasa metabólica y del consumo de oxígeno en un 5–7% por grado
centigrado.9,10 Además, la hipotermia mantiene los reservorios intracelulares de fosfatos de
alta energía (esenciales para la integridad celular) y preserva el pH intracelular elevado y la
neutralidad electroquímica (con una relación OHÀ/Hþ constante). Como consecuencia
de estas interacciones asociadas, los pacientes hipotérmicos pueden sobrevivir a períodos de
parada circulatoria de hasta 1 hora, sin sufrir los efectos de la anoxia.9,10

9. CEC, ECMO y DCI: indicaciones, técnicas y complicaciones 789
Tabla 1
Definición de niveles de hipotermia y tiempos «seguros» aproximados de parada circulatoria
Nivel de hipotermia Temperatura del paciente (1C) Tiempos de parada circulatoria (min)
Leve 37–32 5–10
Moderado 32–28 10–15
Profundo 28–18 15–60
Muy profundo o18 60–90
Además del enfriamiento central mediante incorporación de sangre refrigerada al cir-
cuito, la hipotermia puede aumentarse mediante enfriamiento superficial, con mantas de
enfriamiento o paquetes de hielo aplicados directamente sobre el paciente. Dado que
los tejidos y los órganos presentan niveles variables de perfusión, el enfriamiento
sistémico no es un proceso uniforme. Para minimizar las consecuencias de ello, los flujos
en el interior del circuito se mantienen a tasas elevadas (de 2,2 a 2,5 l/min/m2), mientras que
la tasa de enfriamiento se limita a menos de 11C/min hasta alcanzar la temperatura
deseada. Para verificar la uniformidad de las temperaturas, estas se miden en la vejiga y la
nasofaringe.
En la mayoría de los casos el corazón palpitante se detendrá hasta interrumpir del todo su
movimiento y conseguir en él un campo exangüe. Ello se logra administrando cardioplejía
anterógrada, a través de las arterias coronarias, o retrógrada, a través del seno coronario. Dado
que en el seno coronario no existen válvulas, la cardioplejía puede discurrir en sentido retró-
grado hacia las arterias coronarias y fuera del ostium.
En ciertos casos, un estado de parada circulatoria puede ser deseable cuando el flujo
sanguíneo al paciente es drenado y el circuito se detiene para conseguir un campo exangüe.
Este estado de «ausencia de flujo sanguíneo» al paciente se logra con un enfriamiento sisté-
mico extremo, de 16 a 221C. El posible conseguir períodos seguros de parada circulatoria
basándose en la temperatura central del paciente (tabla 1). Por encima de estos tiempos
existen riesgos de lesión del cerebro y de otros órganos. A los efectos negativos de la parada
circulatoria hay que añadirle el tiempo requerido para enfriar y recalentar al paciente y la
coagulopatía sistémica, que con frecuencia hace necesaria la reposición de componentes de
la sangre.
El recalentamiento sistémico se instaura por incremento gradual de la temperatura del
perfusato. Dicho recalentamiento es más lento que el enfriamiento, debido al gradiente de
temperatura máximo de 101C permisible entre la temperatura del perfusato y la nasofaríngea, a
la temperatura máxima permitida para la sangre (421C) y a la disminución del intercambio
térmico a medida que el gradiente de temperatura entre el paciente y el perfusato se va
estrechando. Durante esta parte de la técnica, las mantas de calentamiento se fijan a una
temperatura de 401C, las tasas de perfusión se aumentan a 2,5–3 l/min/m2 y, si la presión lo
permite, se emplea vasodilatación con fármacos. Cuando la temperatura de la vejiga alcanza
los 321C el paciente comienza a vasodilatar de manera espontánea, por lo que el uso de
fármacos vasodilatadores puede interrumpirse.
Retirada de la circulación extracorpórea
El corazón es desaireado antes de retirar la pinza cruzada. El paciente es colocado en
posición de cabeza hacia abajo (Trendelenburg) en 301 y el corazón se llena con sangre
mediante restricción manual del retorno venoso a la bomba. El corazón derecho comienza
a llenarse y el anestesiólogo procede a ventilar los pulmones. El corazón se somete a un
suave masaje. Los orificios de la cánula de cardioplejía situada en el ventrículo izquierdo o
en la raíz aórtica son utilizados para extraer el aire del interior del corazón. Una vez que

10. 790 Ailawadi y Zacour
parece que ese aire ha sido evacuado, el flujo de bombeo se reduce a la mitad, la presión
arterial disminuye a 50 mm Hg y la pinza cruzada aórtica se retira, mientras se mantiene la
succión por medio de la cánula de cardioplejía anterógrada. A menudo se emplea ETE para
determinar si hay aire residual dentro del corazón. Entre las maniobras destinadas a eli-
minar cualquier posible residuo de aire se cuentan el llenado del corazón, las maniobras de
Valsalva y el balaceo de la mesa de operaciones de lado a lado cuando la cánula de la raíz
aórtica aún está implantada. Cuando la ecografía confirma que el corazón izquierdo está
libre de aire, la mesa de operaciones vuelve a nivelarse y la cánula aórtica de cardioplejía y la
cánula de cardioplejía retrógrada son retiradas.
Si es necesario, se suturan electrodos marcapasos temporales a la aurícula y el ven-
trículo derechos. Se mantiene el calentamiento hasta que la temperatura corporal del
paciente alcanza los 361C. La retirada definitiva de la CEC se realiza de forma gradual, con
comunicación constante entre el cirujano, el perfusionista y el anestesiólogo. El ventilador
se desconecta. El perfusionista cierra progresivamente la línea de retorno venoso, trans-
firiendo el volumen sanguíneo del reservorio venoso al sistema circulatorio del paciente. En
ese momento el paciente se encuentra en CEC «parcial», con flujo sanguíneo a través del
corazón y de la circulación pulmonar. Cuando el volumen de sangre en el corazón alcanza
un nivel adecuado, la válvula aórtica comienza a abrirse con cada latido cardíaco y se
observa un gasto cardíaco susceptible de medición. Se continúa con la transferencia de
volumen hasta que la presión sistólica llega a los 100 mm Hg. Simultáneamente, el flujo a
través del circuito se va reduciendo. El cirujano comprueba cualquier posible hemorragia y
evalúa la función cardíaca, además de verificar las funciones cardíaca y valvular mediante
ETE. Cuando recibe la correspondiente autorización del cirujano, el perfusionista concluye
la CEC ocluyendo por completo las líneas venosas y arteriales. A continuación, el perfu-
sionista transfunde volumen al paciente para mantener una presión sistólica de 100 mm Hg,
a no ser que se registre distensión del corazón.
Si el corazón no funciona eficazmente cuando la CEC ha concluido, se reinstaura la
derivación, para evitar la sobre distensión o la hipoxia. Si, en cambio, el funcionamiento
cardíaco y la estabilidad hemodinámica son adecuados, puede iniciarse la descanulación.
Se retiran las cánulas venosas, aunque se mantienen los torniquetes, ante la eventualidad
de que haya que volver rápidamente a la derivación. La heparina se revierte con protamina,
Cuando se ha administrado la mitad de la protamina, debe retirarse la cánula aórtica, para
evitar una posible embolia arterial inducida por ella. En función de las necesidades, se
administra al paciente volumen adicional para llenar el corazón de forma adecuada a través
de la cánula aórtica, antes de su retirada. A continuación se completa la administración de
protamina y los sitios de canulación arterial y venosa son suturados y asegurados. La
sangre perdida no debe reincorporarse al circuito extracorpóreo una vez que la protamina
es introducida en la circulación del paciente. Por último se procede a la hemostasia final y al
cierre quirúrgico de la herida.
COMPLICACIONES
Las complicaciones asociadas a la CEC se diferencian en relacionadas con el mal funciona-
miento del circuito, referidas a problemas en la canulación y debidas a la fisiología de la CEC
sobre el cuerpo.
Complicaciones relacionadas con la canulación
La canulación del corazón ha de realizarse cuidadosamente, ya que en ella pueden registrarse
episodios ciertamente catastróficos. El riesgo de disección de la aorta descendente es de
menos del 1% cuando se procede a canulación directa. Sin embargo, cuando dicha disección
se produce, puede requerir parada circulatoria y sustitución completa de la aorta ascendente.
Más frecuente es la hemorragia en el sitio de canulación aórtica inducida por suturas mal

11. CEC, ECMO y DCI: indicaciones, técnicas y complicaciones 791
colocadas, suturas en bolsa de tabaco demasiado pequeñas, puntadas de sutura de la aorta
que afectan al grosor completo (y que en ocasiones son excesivamente profundas), o tejido de
mala calidad. Muchos de estos errores pueden evitarse con una minuciosa planificación de la
localización de la canulación y una meticulosa colocación de las suturas. La reparación de una
lesión aórtica distal se lleva a cabo cubriendo el sitio con un parche pericárdico autólogo. En
este punto de la operación, el paciente ya no suele estar en derivación y la cánula aórtica ya ha
sido generalmente retirada. El asistente deberá controlar la hemorragia mediante presión
directa sobre el sitio de canulación aórtica. El cirujano puede obtener un fragmento circular de
2 o 3 cm de pericardio autólogo. Utilizando propileno 5-0, el cirujano fija el pericardio a la aorta
en torno al sitio de canulación, asegurándose de que las puntadas de sutura son adecuadas y
alcanzan las túnicas adventicia y media de la aorta. La sutura se completa en sentido circular
y se ata. Este recurso permitirá controlar la hemorragia en la mayor parte de los casos. En
ocasiones poco frecuentes, es necesaria una canulación femoral para restablecer el bombeo y
es posible que el paciente deba ser enfriado y su circulación detenida para reparar la lesión de
la canulación, como en el caso de la disección aórtica.
También pueden producirse lesiones debidas a canulación venosa, que suelen relacionarse
con la calidad del tejido auricular y la localización de la sutura en bolsa de tabaco. Al canular la
orejuela auricular derecha y la VCI, el cirujano debe asegurarse de que hay suficiente tejido
auricular para permitir el cierre de la auriculotomía sin tensión. Un desgarro en el surco auri-
culoventricular o en la VCI resulta en ocasiones muy difícil de reparar, aunque puede serlo de
manera primaria o con un parche grande de pericardio bovino.
La canulación arterial y venosa periférica también puede dar lugar a complicaciones. La
canulación arterial femoral sólo puede ser realizarse con cierto conocimiento de la anatomía
femoral, ilíaca y aórtica, para evitar la disección aórtica retrógrada, la malperfusión del cuerpo
durante la derivación y la lesión aórtica o ilíaca. En casos de enfermedad vascular periférica
grave, calcificación de los vasos o presencia de aneurisma aórtico o ilíaco, es posible que se
consideren sitios de canulación alternativos, determinados a partir de una TC preoperatoria. La
canulación venosa femoral puede dar lugar a lesión venosa en el retroperitoneo o el abdomen,
causante a su vez su vez de hemorragia y flujo inadecuado durante la derivación. Por su parte,
la canulación de la arteria axilar ha de realizarse suturando un injerto de dacrón de forma
terminolateral. En este contexto, el cirujano debe comprobar mediante angiografía por TC que
no hay obstrucción ni patología de las arterias axilar o innominada.
Complicaciones relacionadas con los efectos de la circulación extracorpórea
en el organismo
Aunque la CEC ha anticipado la cirugía que permite la reconstrucción completa del corazón, es
evidente que no se trata de un estado fisiológico, con flujo no pulsátil, manipulación
de la temperatura central, alteraciones de la presión venosa y aumento del líquido inter-
sticial. Además de generar numerosas citocinas inflamatorias, que son liberadas durante la
derivación, la CEC también produce disfunción de los factores de coagulación y activación y
lisis que, en última instancia, causan coagulopatía y hemorragia. La meticulosa hemostasia
es el primer factor a tener en cuenta para minimizar la hemorragia. Los tiempos prolongados de
aplicación de la técnica se asocian a incremento del riesgo de hemorragia y coagulopatía.
Los hemostáticos tópicos adicionales se emplean para reducir al mínimo la hemorragia no
quirúrgica. La administración de componente sanguíneo es el método más habitual de tratar
la coagulopatía tras la CEC. Durante y después de la misma, en casos prolongados o
complejos, suelen emplearse fármacos antifibrinolíticos, como el ácido aminocaproico, con el
fin de prevenir la fibrinólisis.
Además de las consecuencias sobre la coagulación, son muchos los efectos de la CEC que
dan lugar a lesiones orgánicas. En ocasiones es difícil determinar la causa de la lesión cardíaca
postoperatoria y atribuirla a CEC o a parada cardíaca/pinzamiento cruzado. La reperfu-
sión isquémica produce edema miocárdico. La lesión pulmonar ha sido atribuida a reperfusión

12. 792 Ailawadi y Zacour
isquémica, así como a cambios en la permeabilidad capilar pulmonar. Se cree que la disfunción
renal se debe a alteraciones del flujo sanguíneo cuando se es sometido a CEC y a edema
tisular. La disfunción neurológica ha sido objeto de numerosos estudios y se considera que es
consecuencia de flujo sanguíneo cerebral no pulsátil, microémbolos en el cerebro y pérdida de
autorregulación cerebral. Entre las secuelas neurológicas cabe citar los accidentes cere-
brovasculares manifiestos y las disfunciones cognitivas leves, a las que con frecuencia se
alude con el término inglés «pump head» (cabeza de bomba). La cuidadosa planificación de la
canulación arterial, el mantenimiento de una adecuada opresión de perfusión en la CEC y la
evitación de la formación de microémbolos mediante el uso de filtros arteriales pueden reducir
al mínimo el riesgo de lesión neurológica.
Complicaciones relacionadas con el mal funcionamiento de la bomba
El mal funcionamiento de la bomba se produce en contadas ocasiones, pero puede tener
consecuencias muy graves. A veces se registran embolias por aire masivas con rotura de
la integridad del circuito, en caso de depleción del reservorio venoso, durante la apertura de la
aurícula o el ventrículo izquierdos sin pinzamiento cruzado (como puede suceder durante
la inserción de un orificio ventricular izquierdo), o por un bolo inadvertido de aire en la línea
arterial. La embolia por aire sistémico se trata interrumpiendo la CEC y colocando al paciente
en posición de Trendelenburg inclinada. El circuito es recebado para eliminar el aire. El cirujano
a continuación canula la VCS y favorece el flujo en sentido retrógrado a través de la circulación
cerebral durante 1 o 2 minutos para hacer que el aire salga de la aorta. Una vez que la bomba
se ha cebado y que el aire visible en el sistema arterial se ha eliminado, la bomba vuelve
a iniciarse en sentido anterógrado y el paciente es enfriado a 20 grados para incrementar la
solubilidad de los émbolos de aire.
La formación de una cámara de aire en la línea venosa se produce en ocasiones como
consecuencia del drenaje por gravedad, lo que puede determinar una pérdida de drenaje
venoso y la depleción del reservorio venoso. Este cuadro se trata cerrando la fuente de
entrada venosa y arrastrando el aire a través de la línea venosa hacia el reservorio y aña-
diendo líquido a este.
El fallo de la bomba se suele producir por causas eléctricas o mecánicas. Tales circuns-
tancias se previenen con el adecuado mantenimiento de los equipos y asegurándose de
disponer de una batería de seguridad. Si la bomba se detiene durante la CEC, se debe retirar al
paciente de la derivación, si es posible. En caso de que no sea así, puede emplearse una
manivela manual para continuar la perfusión con la bomba.
OXIGENACIÓN CON MEMBRANA EXTRACORPÓREA
Las indicaciones para la oxigenación con membrana extracorpórea (conocida por sus
siglas inglesas, ECMO) se enumeran en el cuadro 3. El circuito de ECMO se diferencia del de la
CEC tradicional en diversos aspectos. Se trata de un sistema cerrado único que no admite
la presencia de aire en la línea venosa. En la ECMO no hay un circuito separado para la
administración de cardioplejía, como en el caso de la CEC. El equipo de ECMO es más
compacto y permite un transporte más fácil hasta el paciente (fig. 3). Los circuitos de ECMO
típicos cuentan con conducciones de heparina, que permiten la aplicación de niveles bajos de
anticoagulación (ACT 180-220 s).
La canulación para la ECMO se efectúa con diferentes técnicas. La ECMO venoarterial (VA)
se lleva a cabo para soporte tanto circulatorio como pulmonar. En ocasiones se aplica en casos
de fallo cardiogénico subsiguiente a cirugía cardíaca. En este ámbito, la aorta se canula
directamente, como se indicó con anterioridad. Si la cánula aórtica aún esta presente por la
aplicación de la CEC, puede emplearse como entrada del flujo arterial para la ECMO VA. En
casos en los que el tórax no se haya abierto, la canulación arterial suele realizarse a través de la

13. CEC, ECMO y DCI: indicaciones, técnicas y complicaciones 793
Cuadro 3
Indicaciones para soporte con ECMO
1. Soporte cardíaco para afecciones reversibles
2. Shock poscardiotomía
3. Postinfarto de miocardio
4. Intervenciones coronarias e intracardíacas de alto riesgo (servicio de hemodinamia)
5. Soporte respiratorio (afecciones reversibles)
a. Lesión pulmonar aguda (traumatismo)
b. Postrasplante pulmonar
6. Reanimación de hipotermia
Figura 3. Los circuitos de ECMO son más reducidos que los de CEC y son, además, portátiles.
arteria femoral. La canulación venosa se efectúa en la aurícula derecha, cuando el tórax está
abierto, o a través de la vena femoral y/o la yugular interna, cuando no lo está. La canulación,
femoral, arterial o venosa, puede llevarse a cabo de forma subcutánea o mediante una incisión.
Cuando se hace esto último, se utiliza una sutura en bolsa de tabaco 5-0 para asegurar las
cánulas. Una vez que se ha confirmado que las cánulas están en una posición adecuada y que
proporcionan un flujo idóneo para la ECMO, las cánulas y las otras conducciones se aseguran,
fijándolas a la piel con suturas de seda gruesa, a fin de garantizar que no se produzcan
desplazamientos durante los movimientos de rutina del paciente.
La ECMO venovenosa sólo se emplea para proporcionar soporte pulmonar en casos de
insuficiencia pulmonar reversible. La mayoría de las veces se canulan las venas femoral o
yugular interna. El flujo de entrada procede de la vena femoral y el de salida se encauza por una
cánula en la aurícula derecha posicionada a través de la vena yugular interna.
Complicaciones
Además de los problemas ya mencionados referidos a los émbolos y microémbolos aéreos, las
complicaciones específicamente relacionadas con la ECMO se deben fundamentalmente al

14. 794 Ailawadi y Zacour
prolongado período de tiempo a lo largo del cual un paciente es anticoagulado durante el
soporte cardiopulmonar. Ello origina una coagulopatía significativa, en especial cuando la
ECMO se aplica durante períodos de más de 48–72 horas, A pesar de mantener bajos registros
de tiempo de coagulación activado (TCA) cuando se está aplicando la ECMO, la bomba y el
circuito inducen consumo de factores de coagulación y plaquetas. No es infrecuente que los
pacientes sometidos a ECMO reciban varias veces su volumen de sangre en la sustitución de
componentes sanguíneos. Las consiguientes transfusiones generan reacciones a los pro-
ductos de la sangre y a lesión secundaria en los pulmones.
DERIVACIÓN CARDÍACA IZQUIERDA
La DCI es una derivación cardíaca parcial diseñada para proporcionar flujo sanguíneo
parcial a secciones limitadas del cuerpo durante la cirugía (fig. 4). Se utiliza sobre todo para
aportar soporte y perfusión a los vasos viscerales y a las extremidades inferiores durante la
reconstrucción de la aorta descendente, permitiendo al perfusionista desviar una porción
de la sangre saturada de la circulación del paciente después de que dicha sangre haya
pasado por los pulmones y hacerla regresar al sistema arterial a través de la aorta distal
o la arteria femoral (fig. 5). Esta técnica de circuito paralelo permite al perfusionista variar la
precarga del ventrículo izquierdo, controlando el volumen de sangre que es eyectado
a la aorta, y aporta flujo sanguíneo a las arterias intercostales inferiores, lumbares, renales y
viscerales. Se ha demostrado que el uso de la DCI reduce la incidencia de paraplejía e
insuficiencia renal y limita la isquemia intestinal durante las intervenciones en la aorta
torácica descendente y en la toracoabdominal.11–13
El acceso a la aorta torácica y toracoabdominal se consigue con una toracotomía izquierda y
una incisión toracoabdominal, respectivamente. Tras la exposición de la aorta se administra
heparina (100 unidades/kg) y los TCA se mantienen en 200 segundos. La arteria femoral se
canula con una cánula arterial Bio-Medicus 15F, percutáneamente o a través de una incisión en
la arteria femoral, con sutura en bolsa de tabaco de polipropileno 5-0. Si se canula directa-
mente en la aorta distal, se utiliza una cánula arterial Bio-Medicus 12F con sutura en bolsa de
tabaco de polipropileno 4-0. La cánula se conecta a continuación al lado de flujo de salida del
circuito, prestando atención para asegurarse de que el sistema no contiene burbujas de aire. La
Figura 4. Máquina de DCI.

15. CEC, ECMO y DCI: indicaciones, técnicas y complicaciones 795
Figura 5. Estrategia de localización de las cánulas para DCI durante la cirugía de aorta
descedente y toracoabdominal. Tomado de Szwerc M, Benckart D, Lin J, et al. Recent clinical
experience with left heart bypass using a centrifugal pump for repair of traumatic aortic
transection. Ann Surg 1999;230:486; con autorización.
aurícula izquierda se canula a través de la vena pulmonar inferior izquierda con una cánula
venosa Bio-Medicus 14F y se asegura con sutura en bolsa de tabaco de polipropileno 5-0. El
ligamento pulmonar inferior ha de ser dividido por completo y la vena pulmonar inferior debe
aislarse en sentido circunferencial. Al igual que el lado arterial, la cánula se asegura al circuito,
verificando que en la línea no haya burbujas de aire.
Una tasa de flujo de 20 a 40 ml/kg, o un índice cardíaco de 1,3 m2 (2–2,5 l/min), suelen ser
aceptables para prefundir las vísceras y las extremidades inferiores. Tras el inicio de la deri-
vación y el pinzamiento cruzado aórtico, hay dos circulaciones paralelas. La circulación a los
grandes vasos y el corazón depende de la función cardíaca nativa del paciente y de la precarga
en el ventrículo izquierdo, mientras que la circulación inferior depende del circuito de deriva-
ción. La regulación del flujo y la presión sanguíneos es controlada por la velocidad a la que la
sangre es retirada por el circuito de derivación. A medida que aumenta el flujo de bombeo del
circuito de derivación, el flujo de sangre a la aorta ascendente disminuye, al tiempo que la
presión arterial de la extremidad superior, en tanto que el flujo de sangre y la presión distales
aumentan. Al alterar el flujo a través del circuito, la presión pulsátil de la arteria radial
se mantiene en torno a 100/60 mm Hg, mientras que la presión media de la arteria femoral se
mantiene en valores equiparables a los de la presión diastólica radial.
El circuito de DCI es un circuito simple, consistente en una bomba centrífuga y un conjunto
de tubos y cánulas. El uso de la bomba centrífuga ofrece la ventaja de proporcionar una presión
negativa al flujo sanguíneo de entrada, lo que permite que la bomba esté próxima y a nivel de la
mesa de operaciones, de modo que es posible reducir la longitud de los tubos. Esta dispo-
sición atrapa las burbujas de aire que puedan ser arrastradas en el circuito y minimiza el efecto
traumático en el elemento sanguíneo. Además, dos dispositivos recuperadores de células (cell
savers) son utilizados para procesar y reinfundir la sangre perdida del paciente.

16. 796 Ailawadi y Zacour
Complicaciones
La DCI implica una serie de riesgos específicos, además de los riesgos ya citados para la CEC.
Aunque en otras modalidades de CEC se ha de prestar una meticulosa atención para evitar la
embolia aérea, ello no debe exagerarse en el caso de la DCI. El exceso de flujo en el circuito o
la hipovolemia relativa dan lugar a hipotensión aórtica proximal y a perfusión subóptima del
cerebro y de las extremidades superiores. Un exceso en las rpm de la bomba centrífuga puede
dar lugar a formación de vórtices que, en ocasiones, generan microémbolos, potencialmente
inducibles al paciente en sentido distal. Por último, la canulación femoral produce a veces
isquemia, cuando la cánula arterial obstruye el flujo en la arteria femoral distal.
RESUMEN
La CEC, la ECMO y la DCI han supuesto una revolución en la capacidad de operar en el
corazón, los grandes vasos y la aorta, además de constituir sendos medios de soporte
a corto plazo en las causas reversibles de insuficiencia cardíaca y/o respiratorias. El éxito
en la aplicación de estas técnicas depende de la comunicación óptima entre cirujano,
perfusionista y anestesiólogo, así como de la permanente vigilancia y la esmerada resolución
de eventuales problemas por parte de los responsables de la prestación de asistencia.
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