Seminario sobre manejo de benzodiacepinas

1. Benzodiazepinas
Br. Maria Eugenia Choca
Br. Lucciano Grasiuso
Br. Juan Larrañaga
Br. Vanina Silva
Facultad de Medicina - UDELAR

2. Definiciones.
- HIPNÓTICO: es aquel que genera somnolencia y facilita el inicio y la
conservación del estado de dormir (sueño) que se asemeja en sus
características EEG al sueño natural, y del cual es posible despertar
fácilmente al receptor.
- SEDANTE: es aquel que disminuye la actividad, modera la excitación y
calma al receptor.
- ANSIOLÍTICO: es aquel que alivia o suprime el síntoma de ansiedad, sin
producir sedación o sueño.

3. Desde un punto de vista funcional, los ansiolíticos se
clasificaron de la siguiente manera:
a) Los que producen, además, un efecto sedante-hipnótico:
benzodiazepinas, barbitúricos y meprobamato.
b) Los agonistas parciales de los receptores 5-HT1A: las
azaspirodecanodionas buspirona, ipsapirona y gepirona.
c) Fármacos de acción antidepresiva.
d) Otros fármacos: antihistamínicos, neurolépticos,
bloqueantes b-adrenérgicos, anticonvulsivantes.

4. Características Químicas.

5. Acciones Farmacológicas.
-Ansiolisis
-Sedación
-Hipnosis
-Efectos anticonvulsivantes
-Miorrelajación central

6. Mecanismo de acción ansiolítica.
-Sitio de acción---Sist. límbico especialmente hipotálamo
y amígdala
-Deprimen actividad neuronal basal y capacidad de resp
frente a estimulación eléctrica.
-Capacidad de incrementar la actividad inhibidora de
GABA.

7. Mec. acción miorrelajante.
-Relajación M. esquelética en estados distónicos,
discinéticos, hipertónicos y espásticos.
-Acción sobre SNC NO sobre placa motora ni músculo.
-Efecto se produce con dosis que también produce
sedación por esto se limita utilidad.

8. Mec. acción molecular.
2 hechos:
1- fijación específica a sitios estrechamente
vinculados con la sinapsis GABA
2- Interactúan con sitio específico localizado
en el complejo molecular del recetor GABA.

9. Receptor GABA.
-Receptor tipo canal iónico (permeable al Cl-)
-hasta el momento se reconocen 7 subunidades:
𝛂₁₋₆; 𝛃₁₋₃; 𝛄₁₋₃; 𝛅; 𝛆; 𝛉; 𝝆₁₋₃
-Combinación más frecuente: 2𝛂, 2𝛃, 1𝛄
-GABA -- 𝛃
-BDZ--- 𝛂 y 𝛄
-𝛂1 𝛂2 𝛂3 o 𝛂5-- Sensibles a modulación por BDZ.

11. Farmacología de subtipos de R GABA.
- Receptores con subunidad 𝛂1:
Sedantes, amnésicos, anticonvulsivantes, potenciación
efectos alcohol
-Receptores con subunidad 𝛂2-- Acción Ansiolítica
-Receptores con subunidad 𝛂3-- Modulación sobre
aprendizaje y memoria
-Receptores con subunidad 𝛃2--Pérdida de conciencia
-Receptores con subunidad 𝛃3-- Inmovilidad

13. Farmacocinética.
-Absorción: -v/o
-Distribución: - albúmina / fracción libre.
- atraviesa BHE y placenta.
- modelo bicompartimental.
- Vd grande.

15. - Metabolismo: - complejo.
- familia de la citocromo P450
(CYP3A4 y CYP2C19).
- 2 fases: - oxidación (N-
desalquilación , hidroxlación,
nitrorreducción) “susceptible”
- conjugación
(ac.glucurónico o con sulfato)

18. “susceptible”
- edad.
- enf. hepática.
- Eritromicina, claritromicina, rotonavir,
ketoconazol,nefazodona, jugo de uvas. ( --
CYP34A)
- Cimetidina, ACO, etanol, isoniazida,
fenilbidatoína. ( -- N- desalquilaciónn e
3hidroxilaciónn)

19. - vías oxidativas metabolitos
intermedios activos.
- derivados conjugados inactivos y se
excretan por la orina.
-Eliminación: renal.

20. Clasificación.

22. - acción ultrabreve.
- acción breve con semivida menor a 6h.
- accion intermedia con semivida entre 6 a
24hs.
- acción prolongada con semivida mayor a
24hs.

23. Reacciones Adversas.
-desajuste de dosis / efectos.
- peligro aumenta si se asocia con otros
depresores del SNC: OH, anestésicos u
opiáceos.
- Sedación, somnolencia,confusión,
aturdimiento,ataxia, disartria, incoordinación
motora, amnesia retrógrada

24. -conducta agresiva u hostil, estado incial de
nerviosismo antes de que se establezca efecto
sedante.
-Efectos psicológicos ( paradójicos /
desinhibición)

25. Flumazenilo (ROMAZICON)
- antagonista competitivo.
- 0,2 a 4 mg.
- se absorbe con rapidez.
- biodisponibilidad 25% (gran primer paso
hepático).
- eliminación por metabolismo hepático,
semivida 1h (efectos clínicos breves).

26. - indicaciones: sobredosificación de
benzodiazepinas, reversión de efectos
sedantes.

27. Tolerancia-Dependencia.
- Tolerancia a efectos sedantes y anticonvulsivantes aparece a las 2-4
semanas (dosis altas, tiempo prolongado).
- Dependencia psicológica y física; síndromes de discontinuación pueden
ser por rebote, recurrencia y abstinencia. Su aparición es más probable
con BDZ de mayor potencia y menor semivida de eliminación, cuando se
usa a dosis altas, tto prolongado y luego de suspensión brusca.
- RECURRENCIA: retorno a los síntomas originales previo al tto.
- REBOTE: aparición de los síntomas previo al tto pero con mayor
intensidad.
- SIND. ABSTINENCIA: aparición de nuevos síntomas. (Sd Abstinencia
Mayor/Sd Abstinencia Menor).
- Tto prolongado se propone descender gradualmente la dosis, a razón de
25% c/15 días. Desde 4 semanas - 1 año.

28. Aplicaciones terapeúticas.
- Actividad ansiolítica.
- Actividad hipnótica.
- Actividad anticonvulsivante.
- Distonías y discinesias.
- Espasmos musculares.
- Medicación preanestésica e inducción.
- Alcoholismo agudo.
- Terapia coadyuvante.

29. Uso irracional de la medicación

30. Más del 50% de los fármacos se recetan , se dispensan y se
venden de forma inadecuada
⅓ de la población no puede acceder a medicamentos
esenciales.
50% de los pacientes los toman de forma incorrecta
Uso de demasiada medicación por paciente.

31. Uso inadecuado de ATB a menudo en dosis incorrecta y
para infecciones no bacterianas.
Uso excesivo de inyecciones en casos que sería más
adecuado formulaciones orales.
recetado no acorde a las directivas clínicas
Automedicación inadecuada, a menudo medicamentos
que requieren receta.

32. Concepto uso racional de medicación OMS 1985
“La utilización de medicación adecuada a sus
necesidades clínicas, en las dosis
correspondientes a sus requisitos individuales,
durante un periodo de tiempo adecuado y al
menor costo posible para ellos y para la
comunidad”

33. 12 intervenciones para el uso racional de
medicamentos
1. Organismo nacional multidisciplinario para la coordinacion de
politicas del uso de medicamentos
1. Directrices clínicas
1. Lista de medicamentos esenciales basados en los tratamientos
elegidos
1. Comités para medicamentos y terapéuticas en distritos y
hospitales

34. 5. Cursos de farmacoterapia basados en problemas concretos en las
universidades
6. Educación médica continua como requisito para el desempeño de la
profesión
7. Supervisión, auditoría, y comentarios
8. Información independiente sobre medicamentos

35. 9. Educación al público sobre medicinas
10. Rechazo de incentivos financieros con efectos negativos
11. Regulación adecuada y aplicación
12. Suficiente gasto público para garantizar la disponibilidad de
medicinas y personal.

36. Indicación racional de benzodiacepinas
● Alprazolam
● Bromazepam
● Clordiazepóxido
● Clobazam
● Clonazepam
● Clorazepato
● Diazepam
● Estazolam
● Flunitrazepam
● Lorazepam
● Oxazepam
● Midazolam

37. Durante mucho tiempo fueron los más
utilizados para tratar la ansiedad y el insomnio
Sustituyeron a los barbitúricos por mejor perfil
de seguridad.
Fue en ascenso desde su introducción

38. Causas de uso irracional de BZD
El uso extendido del fármaco como principal factor.
Combinación con otras benzodiacepinas. (no alteran la eficacia ni la
potencia.
Automedicación
Falta de monitorización

39. Estudio Hospital de clínicas
La mayoría por periodo prolongado

40. 16 % fue por automedicación
un gran porcentaje no tuvo monitoreo con el médico
prescriptor
La mayoría de las prescripciones fueron realizadas por
médicos general

41. Motivo de la indicacion

42. Nuevas directivas
Los criterios de indicación de BZD han
cambiado desde los años 60.
Los trastornos de ansiedad son enf. crónicas
cada vez más frecuentes que condicionan la
vida de los individuos.

43. El abordaje terapeutico actual NO incluye las
BZD como farmaco de primera linea.
El tto farmacologico de basa en ISRS y
noradrenalina complementando el tto no
farmacologico.

44. Tratamiento no farmacológico
educación
monitorización
grupos de autoayuda
terapia psicológica individual

45. Indicaciones terapéuticas BZD vida intermedia o
prolongada
Ansiedad a corto plazo
Abst aguda de alcohol
Alivio del espasmo muscular reflejo
Coadyuvante en trastornos convulsivos

46. Indicaciones terapéuticas BZD vida media corta
Tto a corto plazo del insomnio 7 - 10 días.
Evitar prolongar el tto por más de 4 semanas
Coadyuvante en inducción de anestesia

47. Puntos Claves
Seleccionar según perfil farmacocinético y las
necesidades individuales del pte.
Informar al pte sobre beneficios y riesgos
Utilizar por períodos breves no más de 4 semanas
evaluar necesidad de continuar con el tto
monitorizar efectos adversos
realizar el retiro gradual

48. CASOS CLÍNICOS

49. LM
sexo M
78 años
MI: CBP con secundarismo frontal unico
Midazolam 15mg s/c por infusor en 24hs
Si convulsiva dosis de rescate midazolam 1
amp s/c, tiempo de tto 48 horas

50. LE
sexo M
35 años
MI: Neoplasia de recto con extensión
locorregional
Alprazolam 1mg hora 8 y hora 16, 2 mg hora
22
Indicado como ansiolítico en tto hace 8 meses

51. JC
Sexo M
80 años
MI: demencia en etapa terminal, epilepsia
perivascular
Midazolam 7,5 mg en 1000 cc SGF por BIC en
24hs indicación como anticonvulsivante tto
hace 7 dias

52. SL
sexo F
38 años
MI: quemaduras 2do grado con fuego directo,
pte social
Diazepam 10mg v/o hora 23 indicacion como
ansiolitico en tto hace 20 dias

53. MM
Sexo F
23 años
MI: Psicosis aguda
Diazepam 5 mg v/o día
Indicación como ansiolítico en tto hace 7 dias

54. CN
Sexo F
66 años
MI: Trastorno bipolar
Lorazepam 4mg v/o dia
Indicacion como ansiolitico tto cronico hace
varios años

55. Off Label
El uso off-label (OL) es la práctica de prescribir
medicamentos autorizados para usos no autorizados y
satisfacer las necesidades especiales de un individuo.

56. contempla al menos tres circunstancias diferentes:
a) Uso del Fármaco en una indicación totalmente distinta a la
aprobada en ficha técnica.
b) Uso del Fármaco en la misma indicación aprobada pero en distintos
subgrupos de pacientes (pacientes pediátricos o mujeres embarazadas
por ejemplo)
c) Uso del Fármaco en condiciones distintas a las aprobadas, por
ejemplo a mayor o menor dosis, una duración de tratamiento distinta,
o por una vía de administración diferente de la autorizada

57. Observamos que en la mayoría de los ptes las
indicacione de BZD no se adecuan a los
parámetros de indicación racional tanto por el
uso prolongado como por la falta de
monitorización de los ptes así como su
indicación como fármaco de elección para
trastornos de ansiedad

58. Caso 1

59. Caso 2
Hombre de 28 años epiléptico conocido. presenta en
emergencia un episodio de movimientos tonico
clonicos generalizados y pérdida de conocimiento. se
realiza diazepam I/V 10mg, yugulando la crisis

60. Que diferencias hay entre la admin de
lorazepam y diazepam durante la crisis
convulsiva?
El diazepam tiene un inicio de acción rápido de 0,5-1
hora y una vida media prolongada, mientras que el
lorazepam su inicio de acción es intermedio 1-3 horas
con vida media intermedia.

61. Cual es el motivo que justificó la
indicación?
El motivo de la indicacion es la utilización del fármaco
como coadyuvante anti-convulsivo

62. Cuales son las limitaciones del uso de
benzodiacepinas en el tto de la epilepsia?
No serían de elección para el tto crónico porque no se
recomienda el uso prolongado de este tipo de
fármacos por más de 8 semanas incluyendo su retiro
gradual

63. Caso 3