Acompañamiento Terapeutico Integral en Pacientes Terminales con
Dolor Oncológico
*Dr Marcelo Gustavo Mugni
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Calidad en las prácticas
No provocar daño, proteger del daño. Mantener la competencia profesional para brindar
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No todos los pacientes cancerosos sufren dolores: de hecho, este síntoma se registra en
el 30 a 40% de todos los casos, co...
el control del dolor por cáncer y contribuirá al problema de subtratamiento (situación
actual).
La dependencia física a un...
Bibliografía
1.Dreos S. Calidad de Vida en Cuidados Paliativos. Como Cuantificarla .Rev Arg.
Anestesiología.(2001),59,6:42...
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Enfermos terminales - Dolor - Cáncer - Ética del equipo - Estrategias terapéuticas

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  1. 1. Acompañamiento Terapeutico Integral en Pacientes Terminales con Dolor Oncológico *Dr Marcelo Gustavo Mugni Palabras Claves: Dolor. Pacientes terminales. Cáncer Introducción: El dolor es uno de los síntomas más comunes en pacientes con cáncer avanzado y sin duda es uno de los más temidos, afortunadamente para muchos , el dolor no es grave. Desafortunadamente,para otros, el dolor relacionado con el cáncer se trata, en muchos casos, en forma inadecuada, lo que resulta un sufrimiento innecesario.Es aquí en donde comienza a cobrar relevancia el acompañamiento terapeutico que debe ser Integral, ya que siempre debe estar apoyado desde varias especialidades y profesiones, como Psicólogos,Médicos,Fisioterapeutas,así también como, Familiares,Religiosos, voluntarios, etc.con un mismo fin: calidad de vida. El abordaje del sufrimiento en cuidados paliativos, con un criterio abarcativo de la persona enferma, plantea de hecho, un enfoque multidimensional y, por lo tanto,por definición, tiene a la calidad de vida como uno de los objetivos fundantes; sobre todo si tenemos en cuenta que la recuperación de lo cotidiano y la continuidad del hilo histórico son hitos a lograr en el paciente terminal1 Etica en el equipo Terapéutico Cada vez que uno se encuentre involucrado con un paciente terminal que además presenta dolor , además de apaliar y acompañar, se debe tener conocimiento que existen una serie de pautas como el código de ética de la confederación médica de la República Argentina ( COMRA 1955) donde entre otras cosas en su Art 11° dice que “ La cronicidad o incurabilidad se le podrá expresar directamente a ciertos enfermos cuándo, a juicio del médico, y de acuerdo con la modalidad del paciente, ello no le cause daño alguno y le facilite en cambio la solución de sus problemas…” La relación entre los equipos que se forman para actuar en éste sentido, los pacientes y la sociedad toda, han sufrido cambios y aunque siempre se debe actuar a su conciencia y el mejor interés del paciente, también se debe tener presente los derechos del mismo , como lo dice la Declaración de Lisboa, adoptada por la 34° Asamblea Médica Mundial y Enmendada por la 47° Asamblea General(1995) donde marca los derechos de atención médica de buena calidad,libertad de elección, información, al secreto, pero principalmente con el tema tratado, el derecho a la “dignidad”2 * Médico Anestesiólogo Universitario Certificado por Academia Nacional de Medicina.
  2. 2. Calidad en las prácticas No provocar daño, proteger del daño. Mantener la competencia profesional para brindar prácticas de calidad que no cursen por sub o sobretratamiento, sufrimiento innecesario del paciente.La desinformación anula la autonomía del paciente, porque no se respeta su derecho a estar informado sobre su salud. Sin información adecuada no puede elegir entre diferentes opciones terapéuticas. Pudiendo quedar expuesto al paternalismo médico responsable de prácticas a veces innecesarias e inútiles (cirugía, radioterapia, quimioterapia) que tal vez no hubiera aceptado si hubiera conocido sus ventajas y desventajas.3 No se ha incorporado de manera generalizada el control de síntomas a la Oncología, y no se utilizan correctamente los conocimientos y medios disponibles. La competencia profesional en este área no es adecuada porque la formación de pregrado es nula y la de postgrado es escasa. Se destinan una gran cantidad de recursos a los intentos curativos, en muchas circunstancias inefectivos en cáncer avanzado, dedicando pocos o ninguno al tratamiento paliativo que ha demostrado ser efectivo y adecuado en enfermedad oncológica avanzada.14 Existe mala distribución de recursos referida al individuo, porque sólo puede acceder a intentos curativos y no a tratamientos de confort y a la comunidad, porque se consumen los escasos recursos que podrían destinarse a la asistencia de otros miembros. No es posible precisar el gasto en procedimientos de intención curativa, pero en la mayoría de los casos es posible brindar cuidados paliativos de calidad con pocas intervenciones diagnósticas, todas ellas de bajo costo, utilizando un número reducido de medicamentos de fácil disponibilidad, económicos aún si se utilizan a dosis máximas y con prácticas para control de síntomas nada sofisticadas.5 Dolor Neoplásico: Directrices para el Tratamiento El dolor neoplásico constituye un problema mundial de enorme importancia sanitaria y social. De hecho, se trata del síntoma más frecuente en cualquier tipo de afección neoplásica. El dolor representa la alarma de una función alterada, de un daño o de un mal funcionamiento del organismo. Cuando el dolor ha agotado su función inicial y persiste, como ocurre en el dolor oncológico, resulta ya inútil, lesivo, y constituye una fuente de sufrimiento. Por lo tanto, es necesario suprimirlo con todas las armas y las energías disponibles. En estos momentos, cerca de 14 millones de personas en todo el mundo padecen cáncer. Las formas curables son pocas. Globalmente, un 1,8% de todas las causas de muerte dependen del cáncer. Sin embargo, el porcentaje de muertes debidas a tumores en los países desarrollados es más elevado: se estima que en Europa llega aproximadamente a un 23%. Cada año se diagnostican 6 millones de casos nuevos de cáncer, de ellos 4,3 millones por este motivo. El riesgo de sufrir una afección tumoral aumenta de manera constante en la mayor parte de los países, ya sea debido al incremento de la duración media de la vida, o bien por el aumento de los factores de riesgo. El dolor aparece en hasta un 50% de los pacientes en tratamiento antineoplásico y asciende hasta el 70% en los pacientes con cáncer avanzado, aunque puede presentarse también en la fase precoz. De hecho, se ha comunicado que el 15% de los pacientes con cáncer no metastásico padecen dolor.
  3. 3. No todos los pacientes cancerosos sufren dolores: de hecho, este síntoma se registra en el 30 a 40% de todos los casos, con o sin un tratamiento apropiado. Con frecuencia, el tratamiento del dolor oncológico es inadecuado o no se realiza debido a una serie de motivos, entre ellos: ignorancia sobre los agentes terapéuticos capaces de suprimir el dolor; deformación cultural del médico, que considera que el síntoma dolor es inevitable; problemas legales que dificultan la utilización de los fármacos analgésicos opioides6 La Estrategia Terapéutica Es esencial que se tengan siempre presentes cuatro puntos importantes: el dolor oncológico se puede eliminar eficazmente en la gran mayoría de los casos; la terapia de] dolor oncológico es fácil de llevar a cabo, incluso por personal no especializado, sobre todo en las fases iniciales; la terapia del dolor oncológico no tiene por que ser prescrita, realizada o gestionada siempre de forma exclusiva por especialistas de tratamiento del dolor; se puede abolir fácilmente el dolor oncológico enseñando a manejar unos pocos protocolos y unos cuantos métodos sencillos y utilizando un número reducido de fármacos. Los objetivos de la analgesia deben ser:  aumentar las horas de sueño sin dolor;  aliviar el dolor durante el reposo;  aliviar el dolor en bipedestación y durante la actividad. Criterios Generales La administración de los fármacos analgésicos en el dolor oncológico debe cumplir algunos principios fundamentales ampliamente reconocidos:  administrar inicialmente una dosis de carga (loading dose) para inducir la analgesia;  atenerse en lo posible al esquema farmacológico sugerido por la OMS;  dar preferencia a las vías oral, subcutánea e intravenosa continua;  individualizar las dosis;  tener presente las dosis de rescate  eliminar el insomnio;  en caso necesario, prescribir dos analgésicos con  mecanismos de acción diferentes para producir sinergismo  elegir el fármaco en función de la intensidad del dolor;  en caso necesario utilizar coadyuvantes.  prevenir , individualizar y tratar los efectos secundarios. Tolerancia y Dependencia Física La tolerancia a un opiáceo y la dependencia física son esperadas siempre que se administra un tratamiento analgésico por largos períodos y no debe ser confundida con la dependencia psicológica (adicción), la cual se caracteriza por comportamiento compulsivo a la droga. El desconocimiento de estos términos, en relación al uso de opiáceos, interferirá en la práctica de su prescripción, administración y dispersión para
  4. 4. el control del dolor por cáncer y contribuirá al problema de subtratamiento (situación actual). La dependencia física a un opiáceo es revelada cuando éste es abruptamente descontinuado o ante la administración de naloxona y se manifiesta comúnmente por ansiedad, irritabilidad, temblores y oleadas de calor, unida al dolor, lagrimeo, rinorrea, diaforesis, náusea, vómitos , calambres abdominales, y diarrea. La forma moderada del síndrome de abstinencia no debe ser confundida con síndromes virales gripales. Para los opiáceos de vida media corta (codeína, hidrocodona, morfina, hidromorfona), el inicio de los síntomas de abstinencia puede ocurrir dentro de 6 a 12 horas, con pico de 24 a 72 horas, después de descontinuarlo. Para los de vida media larga (metadona, levorfanol y fentanyl transdérmico), el síndrome de abstinencia debe ser esperado después de 24 horas o más, posterior a descontinuar el fármaco y es de mínima intensidad. Otros aspecto importante es el hecho que los pacientes con cáncer en tratamiento activo de la enfermedad, secundario a la terapia, necesitan de disminuciones de la dosis diarias de opiáceos o por la indicación de un bloqueo neurolítico u operación neuroablativa, para lo cual el síndrome de abstinencia es evitado con disminución a la mitad de la dosis/ día, los primeros 2 días, y posteriormente el 25% de la dosis cada 2 días. La droga puede descontinuarse después de 2 días, con dosis de morfina o su equivalente a 30mg/día (AMERICAN PAIN SOCIETY 1992), la clonidina a dosis de 0.1 a 0.2 mg/día puede reducir la ansiedad, taquicardia y otros síntomas autónomos asociados a la abstinencia. La tolerancia a un opiáceo es definida como la necesidad al incremento de la dosis requerida al paso del tiempo para mantener el alivio del dolor. El primer indicio para los pacientes con cáncer es la disminución de la duración del tiempo de analgesia entre dosis y dosis7 Estado afectivo de los participantes en la relación. En pacientes que sufren una afección grave, debe tenerse en cuenta la habitual elevada sensibilidad ante cualquier manifestación médica o extramédica que pueda ser interpretada como expresiva de incomprensión, indiferencia o subestimación. Asimismo, el facultativo de experiencia notará el frecuente comportamiento pueril evidenciable en sujetos con enfermedades severas, que trasladan a la relación con su médico, los patrones de comportamiento reforzados en el entorno familiar por sentimientos de lástima. Es importante que el profesional tenga también conciencia de su propio estado afectivo en situaciones médicas de emergencia o cuando existen factores estresantes de carácter extraprofesional, con potencialidades de expresarse en el contexto interpersonal laboral.8 Conclusiones Tener presente que el abordaje terapeutico debe ser de varias profesiones y especialidades para el logro principal: calidad de vida del paciente. El objetivo del control del dolor es, en primer lugar, que el no aliviarlo causa sufrimiento innecesario, porque el dolor disminuye la actividad física, el apetito, el sueño, pérdida del control en sí mismos y pérdida de la calidad de vida. El personal del Sistema de Salud, pueden y deben ser mejorados con programas continuos de educación y promoción del alivio del dolor por cáncer; para cumplir con el compromiso de ser “ profesional” en la vida.
  5. 5. Bibliografía 1.Dreos S. Calidad de Vida en Cuidados Paliativos. Como Cuantificarla .Rev Arg. Anestesiología.(2001),59,6:423-429 2.Maglio I.Guias de buena práctica etico-legal en Anestesiología y terapia intensiva . 1° Edición. Pag 117-121, 2004 3Wenk R y cols Análisis Etico Del Tratamiento De Pacientes Con Cáncer Avanzado .Rev. Arg. Anestesiología, 1997; 55: 3: 161-163 Articulo de Comunicación . 4. World Health Organization. Cancer Pain Relief and Palliative Care. Geneva: World Health Organization. 1990. 5.Wenk R, Bertolino M, Espinosa Viale A. Consumo de Medicamentos y utilización de practias diagnosticas durante la asistencia paliativa en domicilio. III Congreso Argentino de Medicina y Cuidados Paliativos. Rosario 1997. 6.Aniello De Nicola.Dolor Neoplásico: Directrices para el tratamiento.REV. PER. ANEST. 1999; 12: 2: 93-100 7.Allende Perez S y cols El Empleo de Los Opiáceos en el dolor por cáncer Rev. Anestesiología. Mexicana. 1995; 7: 1: 27-35 Articulo de Revisión 8.Mugni M.G. Relación Médico-Paciente.Reacciones Frente a las Intervenciones del Médico Anestesiólogo.Actas 33°Congreso Argentino de Anestesiología.2004.

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