1. TRATAMIENTO INTEGRAL
DEL DOLOR ONCOLOGICO
EN ATENCION PRIMARIA
VIVIANA URIOL GOSS- C.S. ALMOZARA
SONIA RASCON VELAZQUEZ- C.S. TORRERO-LA PAZ
04/10/2012

2. 2
INDICE
1 Introducción
2 Definición. El dolor oncológico es un problema de salud pública.
3 Valoración del dolor. Principios generales del control de sintomas.
4 Evaluacion de las causas de dolor.
5 Tratamiento del dolor oncológico:
 Escala analgésica de la OMS (1º, 2º, 3º escalón).
 Efectos secundarios de los opioides.
 Coadyuvantes.
 Tratamiento del dolor neuropático.
 Dolor irruptivo.
 Otras medidas en el tratamiento: 4º escalón.
6 Asistencia psicológica al paciente oncológico y su familia.
 Objetivos
 La evaluación del paciente con cancer por el Médico de Familia.
 Dolor. Barreras en el tratamiento.
 Cuadro psicológico en el dolor oncológico. Multidimensionalidad en
el dolor oncológico. Percepción. Evaluación.
 Estado emocional asociado al dolor.
 Tecnicas de relajación.
 Papel de la familia en el dolor.
7 Conclusiones.
8 Bibliografía.

3. 3
INTRODUCCION
El dolor es uno de los síntomas más comunes y angustiantes del paciente
oncológico, tiene gran impacto en su calidad de vida y en su estado de ánimo.
La OMS (organización mundial de la salud) ha insistido en la transcendencia del
dolor oncológico, así como su valoración y tratamiento.
Desde las sociedades científicas, se está abordando con la intención de que el dolor
deje de ser un problema acuciante. Es importante conocer el dolor como primer
paso para actuar y así prevenirlo y tratarlo.
Muchos pacientes no comunican la existencia de dolor, por temor, relacionándolo
con el avance de la enfermedad, es importante que el paciente pregunte y sepa de
las implicaciones tanto físicas como emocionales del dolor.
El dolor es un componente vital de experiencia humana, por tanto no se debe de
olvidar el componente psicológico.
El dolor no es ennoblecedor, limita la capacidad de experimentar sensaciones y
cobra una relevancia importante en el paciente oncológico.
No hay un término exacto para definir el dolor, por tanto es tarea de los
profesionales sanitarios cambiarlo, mediante la comunicación formativa e
informativa.
Se habla del dolor moral, del afrontamiento del fin de la vida, pero no se habla del
dolor físico, que se acepta inconscientemente como parte de la enfermedad.
El dolor es una de las experiencias más antiguas de la humanidad y ha sido poco
valorado. Durante siglos ha sido utilizado en determinadas religiones y culturas
como fines alejados del propio individuo.
El dolor físico vivido en soledad produce aislamiento, el expresarlo de forma
natural puede ayudar al paciente y al médico. En la verbalización del dolor es
donde el médico tiene un papel fundamental.
Ninguna cultura puede basarse en el dolor, el dolor del prójimo reclama nuestro
respeto y cuidado, es importante que el enfermo sepa que los profesionales
estamos dispuestos a ayudarlo en todos los aspectos físicos y espirituales,
atendiendo de forma integral el proceso, debemos de transmitirle que el
tratamiento del dolor no solo no interfiere con la terapia principal de su

4. 4
enfermedad sino que colabora con ella. De esta manera aumentamos la confianza
en el tratamiento y mejoramos la relación médico-paciente.
Desde la Atención Primaria debemos de transmitir a los pacientes, que la
medicina posee suficientes remedios farmacológicos para combatir el dolor y que
además existen otros procedimientos capaces de aliviarles y evitar así un
sufrimiento innecesario.
Nuestra obligación es conocer los diferentes tratamientos que podemos utilizar
desde nuestro nivel, así como el resto de terapias que se realizan fuera del ámbito
de la Atención Primaria.

5. 5
DEFINICION
La International Association for the Studiy of Pain define el dolor como “una
sensación o experiencia desagradable, sensorial y emocional que se asocia a una
lesión tisular verdadera o potencial”
El dolor es uno de los síntomas más frecuentes en los pacientes con enfermedades
oncológicos. Puede afectar hasta al 96% de los pacientes con cáncer.
Los pacientes pueden presentar dolor debido a su enfermedad (infiltración
tumoral, lesiones nerviosas); como consecuencia de algunos tratamientos (cirugía,
quimioterapia, técnicas diagnósticas), o relacionado con su situación de
inmovilidad y debilidad general (dolores óseos, úlceras, herpes zoster, etc.). No hay
que olvidar otras posibles causas de dolor no directamente relacionadas con la
enfermedad del paciente (artrosis, etc. ).
El dolor en los pacientes oncológicos representa algo más que una sensación
nociceptiva e incluye aspectos que tienen que ver con la condición humana, como
la personalidad, la afectividad, las emociones y las relaciones psicosociales. La
naturaleza multidimensional del dolor requiere un modelo de intervención
multifactorial que comprenda medidas farmacológicas, psicoterapéuticas y
rehabilitadoras, entre otras.
Los aspectos físicos y psíquicos del dolor están íntimamente relacionados. Los
tratamiento psicosociales orientados a resolver variables de la esfera psicológica
mejoran el dolor mientras que los tratamientos dirigidos a la nocicepción tienen
efectos psicológicos beneficiosos.
EL DOLOR ONCOLOGICO ES UN PROBLEMA DE SALUD
PUBLICA
El dolor oncológico sigue representando un problema de salud pública en nuestro
país, a pesar de los grandes avances producidos en los últimos 15 años en nuestra
capacidad para aliviarlo. Son mayoría los enfermos de cáncer que sufren por dolor en
el curso de su enfermedad.
En todo el conjunto del estado español se produjeron 100.244 defunciones por
cáncer en el año 2004. Aplicando las cifras de prevalencia conocidas de dolor

6. 6
oncológico en las fases iniciales (41%) y avanzadas de la enfermedad cancerosa
(75%), se puede concluir sin temor a equivocarnos que, cada año, al menos 75.000
españoles se enfrentan al sufrimiento que provoca el dolor por cáncer.
Para muchos pacientes, el dolor es la consecuencia más temida de la enfermedad
cancerosa. El dolor no aliviado produce un sufrimiento innecesario, y puede
resultar psicológicamente devastador para el paciente. La consecuencia puede ser
el agotamiento físico y mental, junto con la pérdida de la esperanza y el deseo de
vivir.
Existe evidencia científica acumulada de la presencia de niveles significativamente
superiores de depresión y ansiedad en los pacientes cancerosos con dolor,
respecto de aquellos que no lo tienen. La capacidad del dolor canceroso para
generar depresión y ansiedad no parece tener relación con cuadros depresivos
previos.
Por otro lado, las proyecciones generadas por instituciones como la Organización
Mundial de la Salud (OMS) señalan que en las próximas décadas asistiremos a un
incremento mundial en el número de muertes anuales por cáncer, así como en
mayores de 65 años. Con el envejecimiento progresivo de la población podremos
situarnos en escenarios en los que el ratio de familiares cuidadores por paciente se
aproxime a 2:1.
El desarrollo en las últimas dos décadas de Estrategias Nacionales y Regionales
que han priorizado la atención a los enfermos que padecen dolor por cáncer, han
resultado claves para comprender las mejoras en la atención que están
percibiendo nuestros pacientes y sus familias. El actual clima social apoya la
implicación de los profesionales sanitarios, agrupados en sus respectivas
sociedades científicas, en la consecución de objetivos de calidad mensurables tales
como: adecuación de la normativa de prescripción de opioides, accesibilidad de los
mismos para su uso como analgésicos en el dolor canceroso, incrementos en el
consumo sanitario etc.
Podemos estar razonablemente satisfechos de los avances en este campo en
nuestro país en los últimos 20 años. No obstante, la magnitud del problema, junto
con el impacto que produce el dolor oncológico en el paciente y en su entorno
familiar, siguen estimulando a los profesionales sanitarios implicados en su
manejo a buscar fórmulas y "alianzas" que contribuyan a paliarlo tanto como sea
posible.

7. 7
VALORACION DEL DOLOR
Desde un punto de vista fisiopatológico existen tres tipos de dolor:
- Dolor somático:
o Producido por lesión de piel, pleura, peritoneo, músculo,
periostio y hueso. Se produce por la estimulación de los
receptores del dolor en las estructuras musculoesquléticas
profundas y cutáneas superficiales (ej. dolor óseo metastásico).
o Es descrito como sordo, mordiente y continuo.
o Localizado en el lugar lesionado.
- Dolor visceral:
o Producido por lesión de víscera hueca o no. Causado por
inflitración, distensión o compresión de órganos dentro de la
cavidad torácica o abdominal. Es frecuente que se asocie a
nauseas, vomitos y sudoración.
o Es descrito como dolor constante, puede ser cólico, mal
localizado e irradiado (puede tener componenete referido,
manifestándose en lugares distantes al órgano que lo origina).
- Dolor neuropático:
o Producido por lesión del sistema nervioso central o periférico,
por lesiones directa de estructuras nerviosas, ya sea por invasión
directa tumoral, como consecuencia de la quimioterapia o por
infecciones en un paciente debilitado (herpes zóster, etc.)
o Descrito como urente, con sensación de escozor o calambre
eléctrico , continuo o lancinante.
o Asociado frecuentemente a cambios sensoriales (disestesias…),
motores y autonómicos.
o El control analgésico suele ser difícil, responde mal a los
analgésicos habituales.
- Mixto: coexistencia de varios de los mecanismos anteriores en un
mismo paciente.

8. 8
Según la duración del dolor, puede ser:
- Agudo: producido por estímulos nociceptivos somáticos o viscerales de
inicio brusco y corta duración.
- Crónico: dolor que persiste, sea cual sea su intensidad, mas de un mes.
- Irruptivo: dolor de intensidad moderada o intensa que aparece sobre
un dolor crónico.
La intensidad del dolor puede ser medida con diferentes escalas
- Escala numérica verbal, en la que 0 significa que el paciente no tiene
dolor y 10 el peor dolor imaginable.
- Escala analógica visual: es una línea de 10 cm de longitud, uno de los
extremos (valor 0) equivale a no tener dolor y el otro (valor 10) al peor
dolor imaginable. El dolor es leve de 0 a3, moderado de 4 a 6 e intenso
de 7 a 10.
Para valorar otros aspectos del dolor como son su localización, cualidad, impacto
emocional y funcional que produce en el paciente existen otras escalas como el Mc
Gill Pain Questionnaire.
Si el paciente no puede comunicarse adecuadamente, el dolor será valorado por la
expresión facial, postura antiálgica, irritabilidad o manifestaciones del SNA como
sudoración, taquicardia…
UNA DE LAS CLAVES PARA LOGRAR UN ALIVIO ADECUADO DEL DOLOR ES
VISITAR REGULARMENTE AL PACIENTE Y DETERMINAR LA EFECTIVIDAD DEL
TRATAMIENTO.
PRINCIPIOS GENERALES DE CONTROL DE SINTOMAS
- EVALUAR ANTES DE TRATAR, evitar atribuir los síntomas sólo al hecho
de tener cáncer y preguntarnos por un mecanismo fisiopatológico
concreto. Además de la causa, tenemos que evaluar la intensidad,
impacto físico , emocional y factores que provoquen o aumenten cada
síntoma.
- EXPLICAR LAS CAUSAS de estos síntomas de manera que el paciente
pueda comprender, así como las medidas terapéuticas a aplicar.
Explicaremos asimismo la etiología de los síntomas y la estrategia
terapéutica a la familia.

9. 9
- LA ESTRATEGIA TERAPEUTICA SERA MIXTA, general de la situación de
enfermedad y específica para cada síntoma que comprende a su vez
medidas farmacológicas y no farmacológicas..
- MONITORIZACION DE LOS SINTOMAS mediante el uso de instrumentos
de medida estandarizados (escalas de puntuación o escalas analógicas) y
esquemas de registro adecuados (esquema corporal del dolor, tablas de
síntomas).
- ATENCION A LOS DETALLES para optimizar el grado de control de los
síntomas y minimizar los efectos secundarios adversos a las medidas
terapéuticas que se aplican. Actitudes y conductas adecuadas por parte
del equipo (escucha, risa, terapia ocupacional, contacto físico, etc.),
contribuyen no solo a disminuir la sensación de abandono e impotencia
del paciente, sino que además elevan el umbral del dolor por parte de
este.
La rigurosidad y minuciosidad de nuestra actuación tendrá traducción clínica
evidente en nuestros pacientes sobre su nivel de confort, siendo necesario
conjuntar una gran experiencia clínica en el manejo de estos pacienes con un alto
nivel de sentido común a la hora de tomar decisiones, evitando aquellas medidas
de diagnostico que no vayan a alterar nuestra estrategia de forma notable, asi
como no retrasando el tratamiento por el hecho de no disponerlas.
Es imprescindible que el equipo terepeutico completo elabore, asuma, practique,
evalúe los objetivos terapéuticos en cada síntoma y en especial en el caso del dolor.
EVALUACION DE LAS CAUSAS DE DOLOR
El dolor en los pacientes con cáncer puede ser debido a efectos directos del tumor,
al propio tratamiento antitumoral o bien no tener ninguna relación con el cáncer.
Es necesario estudiar las posibles causas porque orientarán hacia el tratamiento
más adecuado.
DOLOR OSEO
Es el más frecuente. Las metástasis del cáncer de mama, pulmón, próstata, y el
mieloma múltiple son sus principales causas. Las metástasis suelen afectar a la
columna vertebral, cráneo, húmeros, costillas, pelvis y fémures.
- Estudio diagnóstico:

10. 10
o La gammagrafía ósea es más sensible y precoz que la rx simple.
Puede ser negativa en lesiones osteolíticas puras.
o La RM puede ser útil para detectar metástasis vertebrales si la rx
simple y la TC fueron normales y la Gammagrafía ósea no fue
concluyente.
DOLOR DE ESPALDA
El desarrollo de dolor de espalda en un paciente con cáncer indica que pueden
existir metástasis. El cáncer de mama, pulmón, próstata y tiroides son las
principales causas. Las metástasis suelen afectar a la columna dorsal.
- Estudio diagnóstico:
o Dolor de espalda sin compromiso neurológico: las rx simples
detectarán el 70% de las lesiones vertebrales. La TC y la RM están
indicadas si la rx es normal y existe una sospecha alta de lesión.
La gamma es adecuada si la rx es normal y la sospecha de tumor
es baja.
o Dolor de espalda rápidamente progresivo o con compromiso
neurológico: es una URGENCIA porque la médula espinal puede
dañarse. Es necesario comenzar tratamiento con corticoides iv a
dosis altas y valorar la necesidad de radioterapia o cirugía
urgente. La RM y la TC son las pruebas complementarias a
realizar.
DOLOR DE CABEZA
Los pacientes con cáncer que sufren cefalea con más frecuencia de lo habitual, o
cambios en las características de su cefalea, deben ser estudiados para descartar la
existencia de metástasis cerebrales.
- Estudio diagnostico:
o La TC y la RM son las exploraciones complementarias a realizar.
o El análisis de LCR está indicado si existe sospecha de enfermedad
meníngea y la RM no es concluyente.
DOLOR ABDOMINAL Y PELVICO
El dolor es de tipo visceral, se suele acompañar de náuseas y vómitos.
El cáncer de recto y del tracto genitourinario suelen causar dolor pélvico.

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El cáncer de páncreas produce dolor abdominal, en estadios avanzados en el 90%
de los pacientes (el de cabeza de páncreas produce dolor localizado en el lado
dcho. del epigastrio; el del cuerpo, en la zona media; el de la cola en el lado izdo. del
epigastrio y en el espacio intercostal posterior)
Otras causas frecuentes de dolor abdominal son la radioterapia y las adherencias
secundarias a cirugía.
DOLOR POSTQUIRURGICO
Existen 4 síndromes dolorosos típicos tras cirugía. Tienen características de dolor
neuropático y su empeoramiento puede indicar recidiva del cáncer.
- Dolor postmastectomía: es descrito como quemazón y sensación de
opresión en la axila y parte superior del brazo.
- Dolor postamputación de una extremidad, más frecuente en la
amputación de los MMII (dolor de muñón, de miembro fantasma o
ambos)
- Dolor postoracotomía: las causas son la lesión de nervios intercostales y
de las articulaciones costocondrales y costovertebrales. El dolor en el
bazo ipsilateral suele producirse por lesión de los músculos dorsal
ancho y serrato anterior.
- Dolor postdisección radical de cuello: es debido a lesión del plexo
cervical. Se localiza en la cara anterolateral del cuello y se irradia a
hombro.
PLEXOPATIA BRAQUIAL
Las manifestaciones clínicas habituales son dolor de hombro y brazo, Sd. de
Horner y/o debilidad y atrofia de los músculos de la mano. Las causas más
frecuentes son el Sd. de Pancoast, en el contexto de un cáncer de pulmón o de
mama, y la radioterapia. Otras causas no relacionadas con el cáncer son
osteoartritis, bursitis del hombro y radiculopatías cervicales.
- Estudio diagnóstico: la RM es la exploración complementaria indicada.
PLEXOPATIA LUMBOSACRA
Se caracteriza por dolor que puede irradiarse y debilidad de los MMII. Pueden
existir alteraciones en la función de la vejiga urinaria y/o en la defecación.

12. 12
Los tipos de cáncer que producen este problema son los tumores pélvicos,
sarcomas, linfomas y metástasis del cáncer de mama.
- Estudio diagnostico:
o Si el dolor es preferentemente radicular, las exploraciones
indicadas son la RM y la TC con contraste.
o Si el dolor es local, las rx simples y la gammagrafía ósea suelen
aportar información suficiente.
PLEXOPATIA CERVICAL
El dolor se localiza en el oído y en la cara anterior del cuello. Puede acompañarse
de sd de Horner y/o paralisis del nervio frénico.
- Estudio diagnóstico: RM con contraste
NEUROPATIA PERIFERICA
El cáncer puede afectar directamente a cualquier nervio. La neuropatía sensorial
dolorosa es un síndrome paraneoplásico asociado a cáncer de pulmón de células
pequeñas, de mama, de ovario y colon.
El mieloma múltiple se asocia con frecuencia a neuropatía dolorosa sensorio-
motora.
La quimioterapia con cisplatino, taxanes y alcaloides de la vinca producen con
frecuencia neuropatía periférica dolorosa con disestesias, sensación de quemazón
en los pies, manos y alteraciones en la sensibilidad vibratoria y propioceptiva.
TRATAMIENTO DEL DOLOR ONCOLOGICO
PRINCIPIOS PARA EL USO ADECUADO DE ANALGÉSICOS OPIOIDES EN DOLOR
AGUDO Y RELACIONADO CON CANCER.
Individualizar la vía de administración, dosis y horario en la administración de
medicamento.
 Administrar regularmente analgésicos (no "a demanda") si el dolor se
presenta a lo largo de la mayor parte del día.
 Familiarizarse con dosis y tiempo de administración de varios opioides
 Administrar dosis adecuadas de opioides en pacientes en edad pediátrica.
 Seguimiento de los pacientes de cerca, particularmente con los inicios y
cambios de regímenes analgésicos.

13. 13
 Cuando se realicen cambios de opioide o cambios de vía de administración,
utilizar tablas de equianalgésica para la estimación de las nuevas
dosificaciones. Establecer las modificaciones en base a la situación clínica.
 Reconocer y tratar los efectos secundarios de los tratamientos.
 Ser cuidadoso con los potenciales efectos dañinos de la meperidina y los
agonistas-antagonistas, particularmente de la pentazocina.
 No utilizar placebos para evaluar la naturaleza del dolor.
 Vigilar el potencial desarrollo de tolerancia y tratarla adecuadamente.
 Vigilar el desarrollo de dependencia física y prevenir S. de abstinencia.
 No etiquetar a un paciente como "adicto" (psicológicamente dependiente) si
verdaderamente se piensa en dependencia física y tolerancia a opioides.
 Vigilar el estado psicológico del paciente.
ESCALA ANALGESICA
El tratamiento farmacológico del dolor se basa de forma clásica en la utilización de
la escala analgésica de la OMS, la cual expone una secuencia gradual y progresiva
de los distintos tipos de fármacos a utilizar.
Como normas generales para la utilización de la escala hay que considerar que:
- El aumento a un escalón posterior depende del fallo en el escalón
anterior.
- Si el fallo en un fármaco de un escalón, no se consigue mejoría con
cambio a otro fármaco del mismo escalón, salvo en el caso de los
opioides.
- Cuando se sube de escalón debe mantenerse siempre el coanalgésico.

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Medicamentos del primer escalón: analgésicos no opioides
Constituyen un grupo amplio de medicamentos, químicamente heterogéneos, con
diversos grados de actividad analgésica, antiinflamatoria y antipirética. Tienen
techo terapéutico, es decir, una dosis máxima diaria por encima de la cual no se
consigue un mayor efecto analgésico. Las indicaciones son dolor de intensidad
leve o moderada con afectación ósea o musculo tendinosa y en la compresión
mecánica de pleura o peritoneo. Potencian la acción analgésica de los opioides en
el dolor moderado e intenso.
- Paracetamol: No tiene actividad antiinflamatoria. Dosis inicial 650-
1000 mg/4-6 horas. Dosis máxima 1.000 mg cada 4 horas. Potencia
analgésica similar a AAS.
Los efectos secundarios son:
Toxicidad hepática: dosis-dependiente, habitualmente con dosis de 140
mg/kg. Esta dosis disminuye en pacientes alcohólicos o con patología
hepática incluso a 2 gramos.
A veces aparecen desorientación, mareos, nefritis intersticial…
- Antiinflamatorios no esteroideos: Constituido por un grupo
numeroso de fármacos con diferencias en farmacocinética y uso clínico,
pero perfiles analgésicos similares. Posibles coadyuvantes en todos los
escalones, especialmente útiles en dolor por metástasis óseas.
Se recomienda usar gastroprotección.

15. 15
medicamento Dosis
(mg)
Intervalo
(horas)
vía Dosis
máx.
diaria
Potencia
*
comentario
AAS 500-
1000
4-6 oral 6000
IBUPROFENO 400-
600
4-6 Oral/rect
al
2400 400 Efecto
antiinflamatorio +
débil
NAPROXENO 250-
500
8-12 Oral/rect
al
1500 500
METAMIZOL 500-
2000
6-8 Oral/rect
al/parent
eral
8000 Útil en dolor
visceral
*potencia equialgésica con 650 mg de AAS
Los efectos secundarios generales de los AINE son:
 Gastrointestinales: dispepsia, pirosis, úlcera gastroduodenal,
hemorragia y perforación.
 Renales: insuficiencia renal, nefritis intersticial, síndrome nefrótico,
necrosis papilar.
 Pulmonares: broncoespasmo.
 Hematológicos: discrasias sanguíneas.
 Reacciones de hipersensibilidad: shock anafiláctico, urticaria.
- Inhibidores de la COX-2: Estudios recientes en la comprensión del
dolor y sus mecanismos fisiopatológicos han permitido el desarrollo de
nuevos fármacos. Entre éstos se encuentran los inhibidores de la COX-2,
cuya eficacia analgésica es similar a los AINE. Son fármacos que inhiben
de manera específica la ciclooxigenasa 2 (COX-2), enzima responsable de
la biosíntesis de prostaglandinas y otros mediadores de la inflamación.
Debido a que no inhiben la isoenzima COX-1 a concentraciones
farmacológicas, no presentan muchas de las toxicidades típicas de los
AINE, sobre todo la gastrolesividad. Con esto se abre el horizonte de la
incorporación de estos fármacos en los algoritmos de tratamiento del
dolor oncológico15. Sin embargo, los inhibidores de la COX-2 no son
fármacos exentos de riesgos. Se debe tener especial precaución en
ancianos pluripatológicos, debido a sus efectos secundarios
cardiovasculares (edema maleolar, HTA, insuficiencia cardíaca
congestiva).

16. 16
Medicamentos del segundo escalón (opioides débiles)
- Codeína: Dosis inicial 30 mg/6-8 horas. Produce frecuentemente
estreñimiento. Dosis máxima 60 mg cada 4 horas. Administración por
vía oral o rectal.
La potencia analgésica: 30 mg equivalen a 650 mg de AAS.
Precauciones en insuficiencia hepática.
Efectos secundarios: estreñimiento es el mas frecuente (debe usarse
siempre acompañado de laxante). También puede dar nauseas y
vómitos, sobre todo a dosis elevadas (disminuyen después de varios
días de tratamiento, se tratan con antieméticos). Somnolencia con dosis
altas.
- Tramadol: dosis inicial 50 mg/6-8 horas. Dosis máxima 400mg cada 6-8
horas (repartidos cada 6-8 horas). No usar dosis retard de inicio. Para
ajuste de dosis pequeñas usar la presentación en solución. Una vez
controlado el dolor con las presentaciones de liberación normal, se
pueden utilizar las presentaciones de liberación retardada (ej. 50 mg
cada 6 horas equivalen a 100 mg/12 horas retard.
Vía de administración: oral, rectal, subcutánea, intramuscular o iv.
Potencia analgésica: 10 mg de tramadol oral equivalen a 2 mg de
morfina oral.
Es eficaz en el dolor neuropático.
Precauciones: evitar en pacientes predispuestos a sufrir ataques
epilépticos porque disminuye el umbral convulsivo (ej. tumores o
metástasis cerebrales)
En insuficiencia renal puede acumularse y aumentar sus efectos
secundarios. Efectos secundarios similares a la codeína aunque el
estreñimiento es menos frecuente.
Medicamentos del tercer escalón (opioides potentes)
Los opioides administrados a dosis equianalgésica son igual de efectivos, sin
embargo los efectos secundarios pueden variar. Un opioide puede tener un índice
terapéutico mayor que otro en un paciente en particular o en un tipo concreto de
dolor.

17. 17
Los factores de conversión utilizados para obtener las dosis equianalgésica entre
los diferentes opioides varían en las diferentes publicaciones científicas. Los
factores indicados en la próxima tabla son orientativos y deben ser usados con
precaución.
El cambio de opioide se planteará si los efectos secundarios son intolerables, no se
obtiene un alivio adecuado del dolor, cuando exista intolerancia a la vía oral, o
debido a la preferencia del paciente por una vía o dosificación más confortable. Al
realizar el cambio de un opioide por otro se debe evaluar regularmente la eficacia y
efectos secundarios del nuevo opioide. Las pruebas para apoyar la práctica del
cambio de opioide se basan en estudios observacionales y no controlados.
Morfina oral
Es el opioide potente de elección en el dolor oncológico intenso. No tiene techo
analgésico. Siempre que sea posible, se utilizará por vía oral, porque es igual de
eficaz que por otras vías.
1. Presentaciones farmacéuticas: Comprimidos de acción rápida: se
administra cada cuatro horas. Existen comprimidos de 10 y 20 mg, se
puede fraccionar, masticar o machacar. También hay solución oral en
unidosis con concentraciones de 2 mg/ml, 6 mg/ml y 20 mg/ml y
solución oral en frasco (20mg/ml). El inicio de acción es a los 20’ de la
administración aproximadamente, el pico a los 60’ y los niveles
plasmáticos estables y el efecto analgésico pleno a las 12-15 horas.
Comprimidos o cápsulas de liberación retardada (MST® y
Skenan®): Se utilizan cada doce horas. Existe una presentación de
administración cada 24 horas cuyo nombre es MST Unicontinus®. Los
comprimidos de MST® no pueden ser masticados ni machacados, tienen
que tragarse enteros. Las cápsulas de Skenan® pueden abrirse y
administrar así el contenido. No existen diferencias en la potencia
analgésica entre la acción rápida y la lenta. El inicio de la acción es a la
hora o a las 2 horas después de la administración y el pico a las 4 horas.
2. Inicio de tratamiento Es recomendable iniciar el tratamiento con morfina
oral rápida, ya que las dosis analgésicas se pueden ajustar con mayor
rapidez.
Dosis inicial: 5- 10 mg cada 4 horas (en pacientes ancianos o debilitados se
iniciará con 2,5-5mg/4 horas).
En pacientes tratados previamente con opioides debemos calcular la dosis
diaria total equianalgésica de morfina y repartirla en dosis cada 4 horas (ej.
300 mg diarios de tramadol equivalen a 60 mg de morfina oral, que serán
15 mg/4 horas. Transcurridas 24 horas desde el inicio del tratamiento, si el
paciente:

18. 18
– No tiene dolor: se mantienen las mismas dosis
– Continúa con dolor: se aumenta la dosis total diaria en un 25-50% y
así sucesivamente hasta obtener un alivio adecuado del dolor.
– Está excesivamente sedado: se reduce la dosis diaria total en un
50%.
3. Paso de morfina rápida a retardada: Una vez que el paciente tiene
controlado el dolor con morfina rápida, se sustituye por retardada,
utilizando la misma dosis diaria repartida cada 12 horas ó 24 horas. A lo
largo de la evolución clínica, con el fin de mantener controlado el dolor, el
paciente puede necesitar incrementos en la dosis de morfina retardada.
Esto se hará aumentando un 50 % la dosis diaria total que se repartirá cada
12 horas o 24 horas. Ej. un paciente que toma 60 mg/12 horas ó 120 mg/24
horas, el incremento del 50% sería 90 mg/12 horas ó 180 mg/24 horas.
Con la morfina retardada, los incrementos han de espaciarse 48 horas.
Agudizaciones del dolor
Morfina subcutánea
Se utiliza cuando no es posible usar la vía oral y en las agudizaciones del dolor
oncológico.
Dosis inicial: 5 mg cada 4-6 horas. Las modificaciones de las dosis se realizarán del
modo visto en la morfina oral rápida.
Agudizaciones del dolor oncológico: en este caso se administraran dosis extras de
5 ó 10 mg, manteniendo las dosis y pauta previas.
Incremento de dosis: si continúa con dolor, se aumenta la dosis total diaria en un
50%. Los incrementos podrán realizarse cada 24 horas si el dolor no está
controlado.
Modo de administración: Se coloca una “palomilla” en el tejido subcutáneo del
paciente (área pectoral); las dosis se inyectan en la palomilla. La disminución de la
dosis de morfina oral o subcutánea se realizará de modo gradual, a razón de un
25% de la dosis diaria total previa de morfina. La morfina por vía rectal, im o iv no
tiene ninguna ventaja respecto a la morfina oral y subcutánea.
Paso de morfina oral a subcutánea: El cálculo de la dosis de morfina a administrar
en 24 horas por vía subcutánea se obtiene dividiendo por dos o tres la dosis diaria
total de morfina oral, la dosis obtenida se reparte cada cuatro horas.
Paso de morfina subcutánea a oral: multiplicar por tres la dosis diaria total de
morfina subcutánea, la dosis obtenida se repartirá en dos dosis (cada 12 horas) si
se utiliza morfina retardada, o bien en seis dosis (cada cuatro horas) si se utiliza
morfina rápida.
Efectos secundarios
- Depresión respiratoria: el riesgo en pacientes con dolor oncológico intenso
es mínimo. La depresión respiratoria es tratada con naloxona.
- Estreñimiento, muy frecuente. Hay que realizar profilaxis con laxantes.

19. 19
- Náuseas y vómitos. Tratamiento: antieméticos (metoclopramida) o
haloperidol (1,5 mg/noche).
- Sedación, suele desaparecer espontáneamente. Si persiste, se debe hidratar
adecuadamente al paciente y administrar psicoestimulantes (Rubifen®).
- Confusión y/o agitación. Más intensos si el paciente tiene insuficiencia renal
(por acumulación de los metabolitos de la morfina). Tratamiento:
hidratación y administrar neurolépticos.
- Vértigo, se trata con cinarizina.
- Retención urinaria, puede precisar sondaje.
- Prurito, puede ceder con antihistamínicos o paroxetina.
- Sudoración, puede responder a corticoides o anticolinérgicos.
- Mioclonías, son más frecuentes si existe insuficiencia renal. Pueden revertir
con clonazepán (2-8 mg/24 horas) e hidratación adecuada.
Fentanilo TTS (Durogesic®)
No tiene techo analgésico. Se administra por vía transdérmica mediante parches.
Tras ser aplicado un parche, las concentraciones séricas de fentanilo aumentan
gradualmente a lo largo de un período de 12 a 24 horas; a partir de este momento
permanecen relativamente constantes durante el resto de las 72 horas de su
aplicación. Con las aplicaciones siguientes (cada 72 horas), utilizando parches del
mismo tamaño, se mantienen concentraciones séricas de equilibrio. Al retirar el
parche e interrumpir su uso, las concentraciones séricas de fentanilo disminuyen
gradualmente a la mitad al cabo de 17 horas (rango 13-22 horas) debido a la
absorción del depósito que se formó en la piel.
Es especialmente útil en los siguientes casos:
 Pacientes con dificultad o imposibilidad para ingerir morfina oral.
 Intolerancia a los efectos secundarios de la morfina.
 Imposibilidad para realizar correctamente la pauta de administración de
morfina distribuida a lo largo del día.
 Pacientes con cuadro clínico compatible con obstrucción intestinal parcial.
 Pacientes con obstrucción del conducto biliar.
 Pacientes con insuficiencia renal.
Precaución en: pacientes ancianos, caquécticos o febriles.
Contraindicado en los siguientes supuestos:
 Pacientes con dolor agudo postoperatorio porque en esta situación puede
causar depresión respiratoria.
 Niños menores de 12 años.
Inicio de tratamiento
 Pacientes no tratados con opioides potentes: utilizar parches de 25 μg/h y
administrar conjuntamente morfina oral de liberación rápida (5-10 mg) o

20. 20
subcutánea (5 mg) u oxicodona rápida que podrá repetir cada 4 horas si el
paciente tiene dolor.
 Pacientes tratados previamente con opioides potentes: calcular la dosis (en
mg) diaria total equianalgésica de morfina oral utilizada en las últimas 24
horas y dividirla por dos. Ej. Paciente que recibía 100 mg diarios de morfina
oral, el parche de fentanilo que necesita es de 50 μg/h. Junto con el primer
parche, al paciente se le administrará la última dosis de morfina retarda. Si
recibía morfina rápida oral o subcutánea u oxicodona rápida, se la
administrarán las tres dosis siguientes tras colocar el primer parche.
Continuación del tratamiento:
Los parches se cambian cada tres días. Un 25% de los pacientes pueden precisar
cambio cada 48 horas.
Si el paciente tiene mal controlado el dolor, se incrementará la dosis previa de
fentanilo trasdérmico en un 25-50% aproximadamente.
Agudizaciones del dolor.
En el intervalo de tiempo entre los cambios de parches, si el paciente tiene
agudizaciones del dolor se le administrará morfina oral de liberación rápida u
oxicodona oral rápida que podrá repetirse cada 2-4 horas, o morfina subcutánea
que podrá repetirse cada hora hasta lograr un alivio adecuado. Las dosis
suplementarias aproximadas serán las equianalgésica correspondientes a un 10-
15% de la dosis total de fentanilo trasdérmico. Por ejemplo, paciente tratado con
25μg/h cada 72 horas: dosis suplementaria de morfina oral rápida (10% de 50mg);
dosis suplementarias de morfina subcutánea 10% de 25mg; dosis suplementaria
de oxicodona oral rápida 10% de 25. También puede utilizarse citrato de fentanilo
oral transmucoso (Actiq®).
Si el paciente tiene mal controlado el dolor (necesita 4 dosis diarias
suplementarias de morfina o Actiq®, cuatro días consecutivos), se incrementará la
dosis previa de fentanilo TTS (Durogesic®) en 25 μg/h.
Aplicación del parche de fentanilo TTS.
– Retirar la lámina posterior y colocar el parche en una zona de piel sana (no
irritada ni irradiada), sin pelo (si fuera necesario, cortar el vello con tijera, no
afeitar), previamente se limpiará con agua (no usar jabón, alcohol, lociones...) y se
secará cuidadosamente.
– Los parches no se pueden cortar.
– Cada nuevo parche se aplicará en una zona de piel distinta.
Pasar de fentanilo TTS a morfina:
Determinar la dosis diaria total correspondiente de morfina oral, para ello
multiplicamos por dos la dosis del parche de fentanilo. Ej. Paciente con un parche
de fentanilo de 50, sustituir por morfina oral a razón de 100 mg diarios, que se
repartirá cada 12 horas si es retardada y cada 4 horas si es oral de liberación
rápida. Si se utiliza morfina subcutánea se administrará un tercio de la dosis diaria
total oral repartida cada 4-6 horas.

21. 21
Interrupción del tratamiento:
Debe realizarse de modo gradual, disminuyendo la dosis previa de fentanilo TTS en
25 μg/h o retirar el parche de fentanilo TTS y administrar la dosis correspondiente
de morfina. Posteriormente, si el paciente tiene mal controlado el dolor se
incrementará la dosis de morfina del modo ya comentado.
Efectos secundarios:
 Produce menos estreñimiento, sedación y deterioro cognitivo que la
morfina.
 Las náuseas son ligeramente más frecuentes con fentanilo que con morfina.
 En la piel puede producir eritema y prurito.
 Debido a la farmacocinética del fentanilo TTS, los efectos secundarios
pueden persistir varias horas tras la retirada del parche.
Citrato de Fentanilo oral transmucosa (Actiq®)
Indicado en agudizaciones del dolor crónico oncológico tratado con opioides.
La dosis adecuada para cada paciente se determina de modo individual y no puede
predecirse en base a la dosis de mantenimiento con opioides.
Inicio
 Administrar una dosis de 200 μg.
 Si no se obtiene una analgesia adecuada dentro de los 15 minutos siguientes
después del consumo completo de una sola unidad, el paciente podrá
consumir una segunda unidad de la misma concentración.
 No deben utilizarse más de dos unidades para tratar un solo episodio de
agudización del dolor.
 Si para tratar episodios consecutivos de agudizaciones se necesita más de
una unidad de dosificación por episodio, considerar el aumento de la dosis
hasta la siguiente concentración disponible.
Mantenimiento
Determinada la dosis eficaz (aquella que permita tratar con eficacia un episodio
con una sola unidad) debe mantenerse dicha dosis y limitar el consumo a un
máximo de cuatro unidades al día.
 Si el paciente tiene más de cuatro episodios de agudización del dolor al día,
durante un período de más de cuatro días consecutivos, se debe volver a
calcular la dosis del opioide de acción prolongada utilizado para el dolor
persistente.
 Si se aumenta la dosis del opioide de acción prolongada, puede que sea
preciso revisar la dosis de Actiq® para tratar las agudizaciones.
Administración
 Colocar la unidad en la boca contra la mejilla y desplazarse por la boca con
la ayuda del aplicador, de modo que se aumente al máximo la zona mucosa
expuesta al producto.

22. 22
 La unidad debe chuparse, procurando tragar lo mínimo posible y no
masticarse. En pacientes con sequedad de boca, se puede utilizar agua para
humedecer la mucosa oral.
 Debe consumirse en el transcurso de 15 minutos. Si se manifiestan signos
de efectos opioides excesivos antes de consumir totalmente la unidad, ésta
debe retirarse inmediatamente y debe plantearse la reducción de las
dosificaciones posteriores.
Oxicodona (Oxycontin®)
Se trata de un derivado sintético de la tebaína, un análogo estructural de la
codeína. Su efecto analgésico está mediado por receptores, μ, δ y κ. Posee una alta
biodisponibilidad oral lo que le confiere un perfil farmacocinético predecible y
fiable y parece ser tan eficaz como la morfina en el tratamiento del dolor
oncológico. Para pacientes que no estaban tomando opiáceos una dosis inicial
recomendable puede ser 10 mg cada doce horas. Los ajustes de dosis se realizan
cada 1-2 días, la dosis total diaria de oxicodona puede ser aumentada en un 25-
50% de la dosis corriente en cada incremento.
- No tiene techo terapéutico.
- Presenta menos náuseas, trastornos cognitivos y prurito que la morfina.
Indicaciones: dolor oncológico intenso, sobre todo dolor osteoarticular, visceral y
el neuropático como la neuralgia postherpética.
Uso clínico: Inicio de tratamiento: hay que utilizar oxicodona oral rápida ya que las
dosis analgésicas se pueden ajustar con mayor rapidez.
Presentaciones farmacéuticas:
- Oxicodona de acción rápida (OxyNorm® 5 mg, 10 mg y 20 mg, cápsulas,
concentrado 10 mg/ml solución oral): se administra cada cuatro horas.
- Oxicodona de liberación retardada (Oxycontin®): se utiliza cada doce
horas. Los comprimidos tienen que tragarse enteros. Tienen un primer
pico de acción a la hora de la administración. . Se presenta en forma de
comprimidos de liberación controlada de 10, 20, 40 y 80 mg, para ser
administrado eficazmente cada 12 horas.
No existe diferencia en la potencia analgésica entre las dos presentaciones. La
biodisponibilidad es más predecible que la de la morfina.
Dosis inicial:

23. 23
Pacientes no tratados previamente con opioides:
- Pacientes jóvenes o adultos: 5 mg cada 4 horas.
- Pacientes ancianos o debilitados: 2,5 mg cada 4 horas.
Pacientes tratados previamente con opioides:
Calcular la dosis diaria total equianalgésica y repartirla en dosis cada 4 horas. 1 mg
de oxicodona corresponde a 2 mg de morfina oral.
Transcurridas 24 horas desde el inicio del tratamiento, si el paciente:
- No tiene dolor: se mantienen las mismas dosis cada 4 horas.
- Continúa con dolor: se aumenta la dosis diaria total en un 25-50% y así
cada 24 horas hasta obtener un alivio adecuado del dolor, evaluando las
posibles causas por las que no se controla adecuadamente.
¿Cómo pasar de Oxicodona rápida a retardada?
Una vez que el paciente tiene controlado el dolor con oxicodona rápida, esta es
sustituida por oxicodona de liberación retardada utilizando la misma dosis diaria
repartida cada 12 horas.
Agudizaciones del dolor
El tratamiento consiste en administrar dosis suplementarias de oxicodona rápida
(dosis: 10-15% de la dosis diaria total utilizada), que podrá repetir cada 1-2 horas
hasta lograr un control adecuado de la agudización del dolor.
Incremento de dosis
Si el paciente necesita más de 3-4 dosis suplementarias en un día hay que
aumentar la dosis diaria total de oxicodona. Esto se hará aumentando un 25-50%
la dosis diaria total que se repartirá cada 12 horas.
HIDROMORFONA:
Indicaciones: dolor crónico de moderado a intenso.
Presentaciones farmacéuticas: comprimidos de liberación prolongada de 4, 8, 16 y
32 mg. Se administra cada veinticuatro horas. Utilizar con precaución en pacientes
con insuficiencia renal o hepática y en pacientes con patología intestinal (íleo...).
Inicio de tratamiento:
Pacientes no tratados con opioides potente:

24. 24
Utilizar comprimidos de 4 mg y administrar conjuntamente Morfina oral de
liberación rápida (5-10 mg) que podrá repetir cada 2-4 horas si el paciente tiene
dolor, hasta lograr un alivio adecuado del dolor.
Pacientes tratados previamente con opioides:
Calcular la dosis equianalgésica de hidromorfona.
- Si el paciente tomaba morfina oral, dividir por cinco la dosis diaria total
utilizada en las últimas 24 horas.
- Si el paciente tiene mal controlado el dolor, se incrementará la dosis previa
de hidromorfona en un 25-50 % aproximadamente.
Agudizaciones del dolor: El paciente tomará dosis suplementarias de morfina u
oxicodona oral rápida, que podrá repetir cada 2-4 horas, o morfina subcutánea que
podrá repetir cada hora hasta lograr un alivio adecuado del dolor. Las dosis
suplementarias serán las equianalgésicas correspondientes a un 10%-15% de la
dosis total de hidromorfona.
Si el paciente necesita más de 3-4 dosis suplementarias en un día hay que
aumentar la dosis diaria total de hidromorfona. Esto se hará aumentando un 25-
50% aproximadamente la dosis diaria total.
Interrupción del tratamiento: Debe realizarse de modo gradual, disminuyendo la
dosis previa de hidromorfona en un 25% aproximadamente.
Buprenorfina transdérmica (Subutex®)
Tiene techo terapéutico. Es un opioide agonista-antagonista, esto condiciona su
acción analgésica, efectos secundarios y puede originar un cuadro de abstinencia si
se administra a pacientes que toman opioides agonistas puros (tramadol, morfina
y fentanilo).
Indicaciones:
- Dolor moderado o intenso.
- Opioide potente de segunda línea.
Inicio de tratamiento:
Pacientes no tratados con opioides potentes:
Utilizar parches de 35mcg/h y administrar conjuntamente un comprimido
sublingual de buprenorfina.
Pacientes tratados previamente con opioides:
Calcular la dosis equianalgésica de morfina oral y multiplicarla por 0,7-0,9 para
obtener el parche de buprenorfina que hay que utilizar.
El parche debe reemplazarse como máximo a las 96 horas. Para facilitar su uso, se
puede cambiar el parche dos veces a la semana a intervalos regulares (ej. cada 84
horas, siempre los lunes por la mañana y los jueves por la tarde).
Agudizaciones del dolor:

25. 25
- Tomará un comprimido de 0,2mg de buprenorfina sublingual que podrá
repetir a las 6 horas.
- Si precisa tres o cuatro comprimidos diarios de buprenorfina sublingual
debe utilizar el parche de la siguiente concentración.
Dosis máxima diaria: dos parches de 70 μg/hora.
Precauciones:
- No autorizado a menores de 18 años.
- En pacientes con insuficiencia hepática.
- Pacientes febriles (puede aumentar la absorción) o caquécticos.
Dosis equianalgésicas de
opioides
Opioide actual Opioide nuevo Factor de conversión
Codeína oral Morfina oral Dividir por 10
Tramadol oral Morfina oral Dividir por 5
Hidromorfona oral Dividir por 5
Morfina oral Oxicodona oral Dividir por 2
Fentanilo transdérmico Dividir por 2
Morfina sc Dividir por 2
Oxicodona oral Fentanilo transdérmico Sin cambios
Morfina sc Sin cambios
Los datos de la tabla son orientativosy las dosisequianalgésicasobtenidasson aproximadas(SIGN 2008)
EFECTOS SECUNDARIOSDE LOS OPIOIDES
 ESTREÑIMIENTO: es necesario realizar profilaxis con laxantes de acción
osmótica (polietilenglicol, lactilol, lactulosa). Si persiste el estreñimiento
son útiles los laxantes estimulantes (bisacodilo). Los pacientes con
enfermedad avanzada en tratamiento paliativo que no responden a los
laxantes habituales pueden ser tratados con bromuro de metilnatrexona
subcutánea.
 NAUSEAS Y VÓMITOS: hay que descartar la existencia de impactación fecal.
Tratamiento: si son postprandiales están indicados los antieméticos
procinéticos (domperidona, metoclopramida). Si ocurren con el
movimiento, cinarizina. En ausencia de estas asociaciones pueden ser útiles
el haloperidol, los corticoides o los antagonistas de la serotonina
(ondansentrón).
 SEDACION Y ALTERACION DE LAS FUNCIONES COGNITIVAS: es obligatorio
evaluar y descartar posibles causas como son la deshidratación,

26. 26
alteraciones metabólicas, insuficiencia hepática o renal, infecciones,
patología del sistema nervioso central o efectos secundarios de otros
medicamentos. La sedación puede ser tratada con psicoestimulantes. Las
alteraciones cognitivas son tratadas con neurolépticos. El cambio de la vía
oral a la subcutánea (en el caso de la morfina) o el cambio de un opioide por
otro puede disminuir estos efectos secundarios.
 DEPRESION RESPIRATORIA: el riesgo en pacientes con dolor oncológico
intenso es mínimo. La depresión respiratoria es tratada con naloxona, se
disuelve una ampolla de 0,4 mg en 10 ml de suero fisiológico y se
administran 0,5 cc por vía iv o sc cada 2 minutos hasta el restablecimiento
de una respiración satisfactoria.
 PRURITO: se trata con antihistamínicos.
 MIOCLONIAS: pueden revertir con clonazepam (0,5-2mgcada8horas) e
hidratación adecuada.
 SUDORACION: puede responder a corticoides o anticolinérgicos.
 RETENCIONURINARIA: puede precisar sondaje
COADYUVANTES ANALGESICOS
Se utilizan asociados a los analgésicos en el tratamiento del dolor oncológico.
CORTICOIDES:
 La analgesia es debida a su acción antiinflamatoria. La dexametasona
(Fortecortin®) tiene la mayor potencia antiinflamatoria.
 Dosis habituales: 8-40mg cada 24 horas durante 3-5 días.
 El tratamiento prolongado está indicado en dolor oncológico debido a
metástasis óseas, hipertensión intracraneal, tumores de cara o cuello,
compresión medular o nerviosa y hepatomegalia.
ANTIDEPRESIVOS:
 Su indicación principales el dolor neuropático.
 El efecto analgésico suele comenzar a la semana.
 La amitriptilina y otros tricíclicos tienen una eficacia similar. Los
inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina y noradrenalina
(venlafaxina, duloxetina) también son útiles y con menos efectos
secundarios.
 Amitriptilina:
- Dosis inicial: 25 mg al acostarse. (Ancianos y pacientes debilitados 10
mg). Menor dosis que en depresión.
- Incremento de dosis: 10-25mg cada semana si el paciente tiene dolor.

27. 27
- Dosis máxima: 100-150 mg diarios.
- Precauciones: está contraindicada en pacientes con trastorno bipolar,
estados maniacos o infarto de miocardio reciente.
ANTICONVULSIVANTES:
Indicación principal: dolor neuropático.
Son útiles: gabapentina, pregabalina, carbamacepina(neuralgia del trigémino),
clonazepam, lamotrigina, fenitoina y valproato.
La dosis analgésica adecuada para cada paciente se determina de modo individual.
El efecto analgésico puede tardar 4 semanas.
Gabapentina (Neurontin®):
- Dosis inicial. Día 1º: 300 mg a la noche. Día 2º: 300 mg cada 12 horas. Día 3º
y siguientes: 300 mg cada 8 horas.
- Incremento de dosis: cada 5-7 días, si el paciente tiene dolor, aumentar 300
mg la dosis diaria.
- Dosis máxima: 3600mg diarios.
- Precauciones: las dosis deben ser reducidas en insuficiencia renal.
Pregabalina (Lyrica®):
- Dosis inicial: 75 mg cada 12 horas.
- Incremento de dosis: después de un intervalo de 3-7 días se puede
incrementar a 150 mg cada 12 horas.
- Dosis máxima: 300 mg cada 12 horas.
Clonazepam (Rivotril®):
- Dosis inicial: 0'5-1 mg a la noche.
- Incremento de dosis: al 4º día pautar 0,5-1 mg cada 12-8 horas. Cada
semana incrementos progresivos hasta dosis máxima.
- Dosis máxima: habitualmente 4-8 mg diarios repartidos cada 8 horas.
- Debido a su efecto sedante puede ser útil en pacientes con ansiedad.
Indicaciones en dolor lancinante en pacientes que no toleren amitriptilina o
carbamacepina y en pacientes de edad avanzada.
BIFOSFONATOS
Indicación: dolor debido a metástasis óseas, si los analgésicos o la radioterapia
fueron inefectivos. Si el bifosfonato es efectivo, la analgesia se manifiesta en el
plazo de 14 días. La duración de la analgesia puede durar 4-6 semanas. Si no son
efectivos: Puede realizarse un nuevo ciclo de tratamiento después de 2 semanas. Si
el 2º ciclo tampoco es eficaz, no deben realizarse más intentos.
Vía intravenosa (uso hospitalario): Zoledrónico dosis de 4mg, repetir si es eficaz
cada 4 semanas.

28. 28
Efectos secundarios: náuseas y vómitos. Insuficiencia renal. Hipocalcemia. Anemia.
Necrosis mandibular con el tratamiento intravenoso.
TRATAMIENTO DEL DOLOR NEUROPATICO
La mayoría de los pacientes necesitan varios medicamentos y diversas
modalidades terapéuticas para obtener un control adecuado del dolor.
Los pacientes con dolor neuropático de cualquier etiología deben ser tratados
inicialmente con un opioide porque suele lograr un alivio rápido del dolor. La
elección del opioide depende de la intensidad del dolor:
- Dolor leve o moderado: Tramadol
- Dolor intenso: opioide potente
La estrategia terapéutica a seguir consiste en asociar al opioide UNO de los
siguientes medicamentos:
- Un antidepresivo tricíclico (amitriptilina) o un inhibidor selectivo de la
serotonina y norepinefrina (venlafaxina, duloxetina).
- Anticonvulsivantes: Pregabalina o gabapentina.
Los pacientes con dolor neuropático no controlado con medicamentos deben ser
evaluados para recibir:

29. 29
- Terapias no invasivas como estimulación eléctrica del nervio transcutánea,
o terapia de neuromodulación eléctrica percutánea.
- Terapias invasivas como técnicas de neuromodulación (estimulación
eléctrica medular, cerebral, y la infusión espinal de medicamentos) y
técnicas de ablación nerviosa.
DOLOR IRRUPTIVO
Exacerbación aguda del dolor de rápida aparición, duración corta y de alta
intensidad que presenta el paciente, hallándose con un dolor basal estabilizado,
controlado con opioides: “Chispazo de dolor”
- Altera la calidad de vida, miedo a salir de casa
- Altera el sueño ( 73% pacientes)
- Altera su estado general
- Altera su entorno familiar y vida de relación
- Desencadena inseguridad, Desconfianza en el equipo terapéutico, en caso
de mal control del mismo.
El correcto diagnostico facilita el tratamiento adecuado.
Aparece en cualquier momento de la evolución del proceso oncológico.
Debe considerarse en el plan terapéutico (dolor) desde el inicio de programa
oncológico ó paliativo donde se encuentre.
Su mal control es motivo de ingreso hospitalario y de gran presión asistencial
domiciliaria, así como de tensión entre equipo asistencial-paciente-familia.
Dolor Irruptivo, valoración
- Numero de episodios
- Inicio, duración.
- Intensidad
- Localización
- Factores desencadenantes ( como empeora, como mejora)
- Evaluar antes y después del tratamiento
- Los pacientes/cuidadores principales, deben anotar las crisis ( numero,
duración, resolución)
Dolor Irruptivo: El fentanilo, es el fármaco ideal.
- Fármaco de elección
- Especialmente en el dolor idiopático, espontáneo
- Inicio con la dosis menor y titular hasta dosis eficaz ( individual)
- Reevaluación ( a las 72 horas)
- Adiestrar a paciente y cuidador principal, en su manejo
- Seguimiento telefónico

30. 30
- Coordinación de niveles asistenciales. Su equipo de Atención Primaria, debe
estar al corriente de la pauta, manejo del fármaco.
La exposición involuntaria ó ingesta de estos preparados de forma involuntaria es
una urgencia médica. Los pacientes y cuidadores deben ser adiestrados
correctamente en su empleo.
Signos de toxicidad:
- sedación profunda
- depresión profunda
- ataxia
- Convulsiones
OTRAS MEDIDAS EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR ONCOLOGICO:
TÉCNICAS DE NEUROMODULACIÓN: EL CUARTO ESCALÓN
ANALGÉSICO
 Pensar siempre en la posible indicación de tratamiento oncológico
específico.
 En algunos casos pueden ser de utilidad otras medidas como el uso de
bloqueos, morfina por vía espinal o radioterapia.
Simplemente realizaremos una breve descripción de los dos más comunes. Su
realización y seguimiento debe ser llevada a cabo por un especialista en el
tratamiento del dolor crónico.
 Infusión espinal de opioides
El descubrimiento de receptores morfínicos específicos a nivel de los
cordones posteriores de la médula espinal ha permitido una interrupción
selectiva de los impulsos nociceptivos antes de su entrada el sistema
nervioso central, mediante la aplicación directa de sustancias opioides en
los espacios subaracnoideo o epidural.
La infusión continua de opiáceos tiene su principal indicación en el
tratamiento del dolor somático por exceso de nocicepción.
 Estimulación medular de cordones posteriores
Sus principales indicaciones son el tratamiento del dolor isquémico y del
dolor neuropático. Supone la creación de un campo eléctrico estimulador
mediante la aplicación de corrientes de bajo voltaje a través de electrodos
colocados en el espacio epidural.
En caso de duda o dolor no controlado consultar a servicios especializados como
Clínicas del Dolor, Unidad de Cuidados Paliativos o Servicios de Oncología.

31. 31
ASISTENCIA PSICOLOGICA A PACIENTES ONCOLOGICOS Y A SU
FAMILIA
El cáncer tiene una enorme connotación psicosocial y genera un impacto
emocional en la población a la que se aplica la práctica de la psicología de la Salud.
La relación que existe entre las actitudes y el comportamiento de las personas y su
estado de salud, pone de manifiesto que hay mucho que hacer desde el punto de
vista psicológico.
Además de las manifestaciones del cáncer, asociadas al sufrimiento y la muerte, asi
como el distress afectivo que provoca, hacen necesario la participación directa de
la Psicología de la Salud.
Es preciso señalar, que la enfermedad oncológica requiere de tratamientos
invasivos, mutilantes y prolongados en el tiempo, lo que hace que tanto los
pacientes como sus familias sean tributarios de atención psicológica.
El cáncer es uno de los más graves problemas de salud en el mundo, dado su
elevada incidencia tal y como lo reflejan las siguientes tablas:

32. 32
CANCER MASCULINO
CANCER FEMENINO
La enfermedad oncológica, está asociada al sufrimiento, pudiendo afectar a la
calidad de vida del paciente y a su supervivencia.
Objetivo: aumentar la calidad de vida y disminuir los efectos secundarios,
derivados de la enfermedad y el tratamiento, por eso es importante el apoyo
psicológico al paciente y as familia por parte de los profesionales, entre ellos el
médico de familia-

33. 33
OBJETIVOS:
 Evaluación de la calidad de vida del paciente oncológico
 Preparación psicológica del paciente ante los tratamientos oncológicos
 Tratamiento integral
 Comunicación y orientación del tratamiento y el pronóstico al paciente y a
su familia.
 Se evaluará la responsabilidad del paciente ante la enfermedad oncológica
 Evaluar los factores de riesgo, modificando pautas de conducta
 Disminución de la sintomatología y estados emocionales negativos
 Control y manejo de los efectos secundarios, debidos a tratamientos
invasivos o no.
 Proporcionar adherencia terapéutica
 Alivio del sufrimiento y adecuación de la calidad de vida
 Preparar a la familia durante el proceso de la enfermedad, manejo del
silencio y malas noticias
 Adecuar las respuestas en el manejo del duelo anticipado y después del
fallecimiento del paciente.
Los pacientes ingresados, serán asistidos psicológicamente, durante su estancia en
el Hospital, una vez que es dado de alta se verán en las consultas externas, aquí
juega un papa importantísimo el médico de familia que es quien evalúa al paciente
en su domicilio y en la consulta diariamente.
LA EVALUACION DEL PACIENTE CON CANCER POR EL MEDICO DE
FAMILIA
Se debe de vigilar:
 Alteraciones en las funciones de integración (orientación, memoria,
atención)
 Alteraciones y trastornos cognitivos (alteraciones en el pensamiento)
 Alteraciones de los procesos afectivos (ansiedad, tristeza, irritabilidad,
euforia, labilidad afectiva).
 Evaluación del afrontamiento y mecanismos de defensa, frente a la
enfermedad
 Diferenciar la comorbilidad de otras patologías psiquiatritas.

34. 34
En dependencia del diagnóstico y tratamiento decidido:
 Preparación psicológica personalizada de los tratamientos invasivos,
quirúrgicos, quimioterapia, radioterapia y terapias farmacológicas.
 Intervención psicológica en la rehabilitación del paciente con cáncer, para
lograr la mejor calidad de vida
 Intervención psicológica en los pacientes en la etapa final
 Ofrecer apoyo emocional a la familia
 Vigilancia psicológica a la familia durante el proceso de la enfermedad
Se informará al paciente y a su familia cada intervención asistencial en las
diferentes etapas, así como los diagnósticos y tratamientos a seguir, esto garantiza
una mejor comunicación con el equipo médico, logrando con éxito nuestra
intervención en el proceso de salud en la enfermedad-
La Atención Primaria realiza un papel fundamental en el diagnostico precoz del
cáncer, esta mejora la supervivencia y la efectividad de los tratamientos. Se utilizan
diferentes medidas de cribado.
DOLOR
El dolor genera insomnio que puede acentuar la sensación de dolor, el sueño tiene
un gran efecto reparador, por eso es conveniente realizar siempre en los pacientes
oncológicos tratamiento para el insomnio, así como mantener el ritmo sueño-
vigilia, horarios constantes.
El médico de AP debe de valorar la ayuda de Salud Mental en el tratamiento
integral del dolor oncológico, ya que los factores psicológicos y de personalidad
suelen estar distorsionados por la presencia del dolor.
La familia y amigos tienen tendencia a distanciarse del enfermo por impotencia e
incapacidad para ayudar al enfermo oncológico, esto da mayor sensación de
aislamiento al paciente, con lo que se aumenta la sensación dolorosa. Por eso es
importante el control precoz del dolor, para evitar el aislamiento del paciente, así
como desarrollar la labor que es imprescindible de educación a la familia por parte
del médico de AP.
El dolor sin control es un factor importante en la aparición de ideas autolíticas en
los pacientes con cáncer. La mayor tasa de suicidios sucede en pacientes
oncológicos con dolor intenso mal controlado.

35. 35
Las ideas autolíticas están en relación con el grado de depresión ya que el paciente
experimenta una falta de control sobre el dolor, la falta de control lleva a diferentes
grados de desesperanza.
Aunque el dolor tiene un papel importante en la vulnerabilidad al suicidio, la
angustia asociada a alteraciones del estado anímico son factores que aumentan en
gran medida el riesgo de suicidio en pacientes oncológicos.
BARRERAS EN EL TRATAMIENTO
La dificultad de control sobre el dolor oncológico depende de:
 Evaluación equivocada del dolor
 Falta de conocimientos de los tratamientos farmacológicos
 Centrarse en alargar la vida en lugar de evitar el sufrimiento y control del
dolor
 Falta de comunicación entre el médico de AP y el paciente
 Capacidad limitada del paciente para comunicar su estado (por ejemplo
alteración del estado de conciencia)
 Falta de disponibilidad de opioides
 Temor al uso de los opioides por sus efectos adversos (depresión
respiratoria, adicción, abuso, etc.).
CUIDADO PSICOLOGICO DEL DOLOR ONCOLOGICO
El tratamiento óptimo del dolor oncológico es multidimensional y debe de incluir,
tratamiento farmacológico, psicoterapéuticos, cognitivo-conductuales, anestésicos,
neuroestimuladores y rehabilitadotes.
Todos los enfermos necesitan empatía, apoyo y pautas de actuación.
El éxito frente al dolor vendrá por la disponibilidad que tenga el paciente para
presentar su queja al Médico de Familia, que respeta y controla el dolor de forma
cuidadosa y responsable.
Los pacientes se benefician del uso de las técnicas psicológicas.

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MULTIDIMENSIONALIDAD DEL DOLOR ONCOLOGICO
El dolor oncológico no es estrictamente físico, implica la personalidad, afectividad
y las relaciones sociales.
En 1967 Saunders describe el dolor oncológico como “DOLOR TOTAL”, este dolor a
veces no se alivia con analgésicos.
Los factores emocionales y psicológicos tienen un papel importante en el dolor
oncológico.
El dolor es un componente vital que tiene diferentes significados:
 DOLOR BIOLOGICO cuando hay daño corporal
 DOLOR PSICOLOGICO cuando hay sufrimiento emocional
 DOLOR CONDUCTUAL
 DOLOR COGNITIVO que altera el comportamiento por alteración del
pensamiento
 DOLOR CULTURAL para valorar la fortaleza de la persona
En el paciente oncológico el dolor adquiere un significado especial, hay temor a
padecer dolor y se asocia al temor a morir.
En el enfermo oncológico el dolor causa ansiedad, produce cambios en su estado
emocional, aumenta en sufrimiento del propio enfermo y de su familia.
El tratamiento eficaz del dolor debe de asociarse al tratamiento psicológico
El dolor es una experiencia personal que se expresa verbalmente
Los dos componentes del dolor son: la sensación (nocicepción) y la respuesta
afectiva.
En el paciente oncológico el dolor tiene siempre una causa orgánica, el dolor
puramente psicológico en el paciente oncológico es poco frecuente.
PERCEPCION DEL DOLOR
Sensorial discriminativo, transmite la estimulación nociva informando de la
intensidad, localización y duración del dolor.
Afectivo-emocional se caracteriza por ser un dolor desagradable; lo que genera
respuestas emocionales como miedo y ansiedad. El dolor agudo genera ansiedad y
el crónico se asocia con depresión.

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Cognitivo-evaluativo la experiencia del dolor generado unido a la vida y
esperanza como el dolor del parto es diferente al dolor metastático oncológico, no
es solo el estímulo doloroso lo que determinará como se experimente el dolor sino
la experiencia previa del paciente con el dolor.
EVALUACION
El paso inicial en el control del dolor es la valoración de todos los síntomas.
La historia clínica del dolor proporciona una valiosa información, una descripción
detallada del dolor, duración y la intensidad debe de ser valorada para la
administración de la analgesia y como control de la eficacia del tratamiento (aines,
opioides, antidepresivos, anticonvulsivantes…)
Hay que hacer entrevistas con las familias para obtener una evaluación
neurológica y psicológica y posible existencia de abuso en el uso de las sustancias
tóxicas.
Se debe de evaluar de forma continuada:
1-intensidad del dolor
2-alivio del dolor
3-funciones con las que interfiere el dolor por ejemplo en el estado de ánimo
4-intervención terapéutica para detectar los efectos adversos y abuso en el
consumo de las diferentes sustancias.
Según Foley hay que seguir siempre unos principios básicos por parte del médico
de AP
1-creer siempre en el dolor del paciente
2-hacer una historia detallada
3-evaluar el estado psicosocial del enfermo
4-hacer seguimiento cuidadoso
5-solicitar y evaluar las pruebas diagnosticas

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6-valorar el dolor con escalas por ejemplo del 1 al 10,siendo 1 ausencia de dolor y
10 máximo dolor
7-considerara alternativas para el dolor
8-control del dolor
ESTADO EMOCIONAL ASOCIADO AL DOLOR
El enfermo oncológico tiene miedo a la dependencia, la incapacidad, el dolor y la
muerte dolorosa El significado que el paciente le atribuye al dolor, como estado de
ansiedad y de presión intensifica el dolor.
Cuando el paciente oncológico relaciona aumento del dolor con la progresión de la
enfermedad aumenta su estado depresivo lo que conlleva a un aumento del dolor.
Los pacientes oncológicos con mal control del dolor desarrollan alteraciones
psicológicas, que no tienen los exentos de dolor, a mayor dolor, mayor depresión y
mayor ansiedad. Pensamientos negativos intensifican el grado de dolor.
Las alteraciones emocionales son buenos predictores del dolor en fases avanzadas
de la enfermedad oncológica.
Hay veces que el control del dolor es óptimo, pero persiste el sufrimiento sobre
todo en fases avanzadas de la enfermedad.
El dolor agudo está asociado a la ansiedad y a un aumento de la activación del
sistema simpático, cuando la progresión de dolor avanza, se presenta un estado
emocional depresivo, con alteraciones del sueño, falta de apetito y reducción de la
libido.
El dolor crónico lleva a una reducción en el estado funcional del enfermo, cambios
de la personalidad, estados irritativos, interrupción de la actividad laboral y social.
Si el dolor crónico es por progresión tumoral, suele escalar en intensidad y las
diferentes modalidades terapéuticas (farmacológicas, anestésicas, psicológicas)
varían en grado de éxito.
El dolor es un aspecto de sufrimiento al que se le añade el aislamiento, pérdida de
funciones, limitación en las actividades y temor a la muerte.

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TECNICAS DE RELAJACION
Algunos tipos de dolor van acompañados de espasmos musculares se administran
relajantes musculares para aliviar el dolor. Una técnica que se puede enseñar al
paciente es la de la respiración diafragmática, el paciente con dolor debe de centrar
su atención en expandir el abdomen en lugar del tórax.
Técnica de distracción: cualquier actividad que centre la atención en una
sensación diferente al dolor resulta muy útil.
Técnica de visualización: se crea una imagen del dolor que se está
experimentando y se intenta modificarla con la imaginación, por ejemplo el dolor
es representado por una pelota roja con latidos, cuando se modifica el dolor, se
mete la pelota en una caja cerrada y la pelota deja de latir y cambia de color al azul.
Cuando el paciente tiene sensación de dolor imagina que mete la pelota en la caja,
aliviando su sensación dolorosa al ir cambiando la pelota de color
La psicoterapia orientada al dolor permite hablar al paciente sobre aspectos de su
vida, es necesario que hable del dolor que pregunte sobre el que se enfrente a la
posibilidad de la muerte, cuando el paciente esté limitada para participar en esta
terapia, la atención de los profesionales se centrará en su familia, se les debe de
explicar los efectos secundarios derivados de la analgesia y los beneficios que
conlleva la sedación de un paciente en estado Terminal.
El médico de Atención Primaria debe de negociar con el paciente sobre sus
preferencias al final de su vida con el fin de evitar conflictos entre los miembros de
su familia.

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PAPEL DE LA FAMILIA EN EL DOLOR
La familia tiene un papel importante en el dolor, ayudará a aliviar el sufrimiento
emocional asociado al dolor.
El entrenamiento de los familiares en técnicas psicológicas para realizarlas
conjuntamente con el paciente oncológico, la técnica debe de adaptarse a las
necesidades del paciente y a las habilidades del cuidador.
CONCLUSIONES
♦ El dolor oncológico es muy frecuente pero puede ser controlado
♦ Redisponen de algoritmos validados para evaluar el dolor
♦ Tratamiento según escala de la OMS, proporciona alivio efectivo del dolor
entre el 80-90% de los casos
♦ La radioterapia, la quimioterapia, terapia hormonal y bifosfonatos pueden
aliviar el dolor y evitar su escalada
♦ El dolor no está suficientemente evaluado y tratado
♦ Una mayor formación de los cuidadores, el apoyo al paciente y a su familia
tienen un papel importante en el manejo del dolor
♦ La variabilidad en la respuesta a los diferentes agentes administrados por
diferentes vías no se conoce completamente
♦ El estrecho índice terapéutico de los opioides significa que el alivio del dolor
para muchos pacientes se produce a costa de los efectos adversos como la
sedación, estreñimiento, nauseas que requieren de tratamiento específico
♦ Los pacientes oncológicos que han demostrado su capacidad para la
superación constituyen una fuente de investigación para mejorar los
síntomas derivados de su enfermedad, colaboran en la atención sanitaria
continuada y la base para el progreso del tratamiento del dolor que padecen
♦ Es necesario el abordaje multidisciplinar del dolor oncológico, donde el
médico de familia juega un papel preponderante y es una pieza
fundamental en el sistema sanitario.

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Álvarez-Mon Soto
- Servicio de Enfermedades del Sistema Inmune y Oncología. Hospital
Universitario Príncipe de Asturias. Unidad Asociada I+D al Consejo Superior
de Investigaciones Científicas (Centro Nacional de Biotecnología).
Departamento de Medicina. Universidad de Alcalá. Madrid.
Agradece al tiempo que, mucho más sabio que tú, no apresure tus horas de dolor ni
se demore en tus momentos de dicha, sino que te los mida con la misma igualdad,
con la misma ecuanimidad generosa. (Vicente Gaos)

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