1. SERVICIO DE ODONTOLOGIA INFANTIL
N°:___________
Consentimiento Informado.
Nombre del paciente:_______________________________________________________________
Edad: _______ Lugar y fecha de Nacimiento:_____________________________________________
Yo, ____________________________________ C.I._______________ representante de niño (a)
______________________________________________________ comprendo la necesidad de que mi
representado(a) reciba tratamiento odontológico con el (la)
odontólogo(a)__________________________________________________ el cual se especifica a
continuación:
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Se me ha informado de las posibles alternativas de tratamiento y acepto la realización de
cualquier prueba necesaria para el diagnóstico: interconsultas, exámenes de Rayos X, exámenes de
laboratorio, o cualquier otro servicio médico o medio de diagnóstico que sea necesario para el
tratamiento odontológico.
Comprendo la necesidad de realizar tratamiento de tipo: preventivo, curativos y de
rehabilitación.
Comprendo el uso de anestesia local siempre que sea necesario bajo criterio del odontólogo.
He sido informado/a de las posibles complicaciones que puedan ocurrir durante el
tratamiento y comprendo que la odontología no es una ciencia exacta y que pueden haber resultados
no satisfactorio que puedan cambiar el tipo de tratamiento planificado, por lo que autorizo al
odontólogo a realizar cualquier procedimiento distinto al proyectado.
Se me permitió realizar preguntas y aclarar dudas con respecto al plan de tratamiento las
cuales fueron:
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2. ___________________________________________________________________________________
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Seré informado/a de forma verbal o escrita si así lo amerita de todo lo que se le realice a mi
representado /a durante todo el tratamiento.
Me ha sido explicado que para el éxito del tratamiento depende de la colaboración de mi
representado/a con una higiene bucal escrupulosa, la asistencia a las citas convenidas, el
cumplimiento de tratamientos que amerite en la casa, la visita periódica o cuando sea necesario para
el debido control clínico. En caso de omisión pudiera alterar los resultados esperados.
Autorizo a él (la) Odontólogo ___________________________________ y a su equipo de
asistentes a realizar el tratamiento ya planificado a mi representado/a
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Representante Odontólogo Testigo
C.I. C.I. C.I.
C.O.V:
M.P.P.S: