GESTACIÓN              CRONOLÓGICAMENTE                                                    29              PROLONGADA     ...
motivos ya expuestos. En consecuencia, el síndrome de aspiración meconial es tambiénmás frecuente en el embarazo prolongad...
limitaciones que no vamos a discutir. Investigaciones recientes mediante lamonitorización computarizada han mostrado una m...
de la práctica de otras pruebas y de un control clínico mas estricto.7.-Amnioscopia. La amnioscopia sigue formando parte d...
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los malos antecedentes obstétricos, la presentación podálica, la cesárea anterior si seindicó por parto estacionado o desp...
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549 106 gestacion cronologicamente prolongada.

  1. 1. GESTACIÓN CRONOLÓGICAMENTE 29 PROLONGADA 1993PROTOCOLO DE ASISTENCIA EN EL EMBARAZOPROLONGADODefinición.Se define como embarazo prolongado aquél cuya duración excede los 294 días contados apartir del primer día de la última menstruación, o lo que es lo mismo, las 42 semanas.PROBLEMAS PERINATALES RELACIONADOS CON ELEMBARAZO PROLONGADOE1 embarazo prolongado se asocia a una serie de complicaciones perinatales,fundamentalmente desde el punto de vista fetal. Resumiremos las más importantes porcuanto su conocimiento es indispensable a la hora de establecer la conducta médica másadecuada.1.-Mortalidad Perinatal. La mortalidad perinatal aumenta a partir de las 42 semanas,especialmente la mortalidad anteparto.Si bien hay informes recientes contradictorios, clásicamente se ha considerado que apartir de las 43 semanas la mortalidad perinatal se duplica, y se quintuplica a partir de las44.2.-Volumen de liquido amniótico. E1 embarazo prolongado se asocia con una mayorincidencia de oligoamnios. En ausencia de otras causas de oligoamnios, como la roturaprematura de membranas o determinadas malformaciones fetales, esta asociaciónrepresenta un peligro para el feto por cuanto puede deberse a la existencia de una malafunción placentario y consecuentemente a una hipoxia fetal. E1 oligoamnios y la hipoxiafetal constituyen un círculo vicioso, pues en presencia de una hipoxia prolongada, seproduce en el feto una adaptación circulatoria con redistribución del flujo sanguíneo a losórganos más nobles (corazón, cerebro, placenta etc.) y reducción del mismo en el resto,entre ellos, el flujo renal. La reducción del flujo renal conduce a una oliguria que agrava eloligoamnios.3.-Meconio. La frecuencia de meconio es mayor en el embarazo prolongado por los
  2. 2. motivos ya expuestos. En consecuencia, el síndrome de aspiración meconial es tambiénmás frecuente en el embarazo prolongado.4.-Sufrimiento fetal. La incidencia de sufrimiento fetal puede alcanzar la tercera parte delos embarazos prolongados. La causa de esta hipoxia fetal hay que buscarla en lainsuficiencia placentaria que se manifiesta clínicamente mediante el oligoamnios, elmeconio y alteraciones de la frecuencia cardíaca fetal. La afectación de la funciónplacentario puede ponerse de manifiesto mediante las pruebas de bienestar fetal, comocomentaremos más adelante.5.-Macrosomía fetal. El embarazo prolongado se asocia a una frecuencia entre tres y sieteveces mayor de peso fetal anormalmente elevado al nacer. Ello conduce a una mayorfrecuencia de distocias en el parto, especialmente, de distocia de hombros.6.-Malformaciones fetales. También son más frecuentes en el embarazo prolongado,especialmente las relacionadas con el Sistema Nervioso Central, como la anencefalia. Sibien hoy día, gracias al control antenatal, deben diagnosticarse tales malformaciones enetapas tempranas del embarazo, no debe descuidarse tal posibilidad en los embarazosescasamente o no controlados.7.-Postmadurez fetal. Entre un 20 a 40% de los fetos postmaduros presentan un aspectocaracterístico clásicamente descrito por Clifford y que es otra manifestación de la hipoxiafetal crónica por insuficiencia placentario. Este cuadro se caracteriza por cambios en lapiel, que se aprecia arrugada y desprendida, el cuerpo es largo y delgado por pérdida degrasa y masa muscular, y en los casos más graves, amarillento por la impregnaciónmeconial. La observación de estos signos en un recién nacido es indicativo de hipoxiaprolongada y obligará a una asistencia postnatal intensiva. Señalemos finalmente que estecuadro no es específico de las gestaciones prolongadas, sino que puede darse engestaciones a término o pretérmino en las que existe una hipoxia fetal crónica. De todosmodos, como ya se ha mencionado, su frecuencia aumenta ostensiblemente en lagestación postérmino.VALORACIÓN DEL ESTADO DEL FETOTal como hemos expuesto la gestación prolongada supone un riesgo de hipoxia fetal. Porlo tanto, la valoración del estado fetal deberá llevarse a cabo fundamentalmente desdeesta perspectiva.E1 clínico dispone de varias pruebas que aplicadas e interpretadas de forma adecuadapueden ayudarle a seleccionar los casos en que existe un mayor riesgo de hipoxia fetal.No obstante, debemos señálar que no existe ninguna prueba inequívoca y que todas ellasestán sujetas a una variabilidad biológica y metodológica, incluyendo esta última laderivada de su interpretación.1.-Monitorización antenatal no estresante. Las principales ventajas de esta prueba son sureproductibilidad, sencillez y bajo coste. Por otra parte son bien conocidas sus
  3. 3. limitaciones que no vamos a discutir. Investigaciones recientes mediante lamonitorización computarizada han mostrado una mejora del rendimiento de esta pruebagracias al análisis de la variabilidad a corto plazo de la frecuencia cardíaca fetal y a lareducción del riesgo de error en la interpretación de los resultados.2.-Test de Occitocina o Prueba de Pose. Si bien muchos autores defienden este test enbase a una mayor sensibilidad que la prueba anterior, se trata de una prueba másagresiva que la monitorización no estresante y que bajo nuestro punto de vista no ofrecesustanciales ventajas. Creemos que otros métodos nos pueden permitir la valoración fetaly la toma de decisiones clínicas sin la necesidad de administrar occitocina a una gestantea la que no estamos induciendo el parto.3.-Fluxometría feto-placentario. El estudio de la circulación feto-placentaria mediante elanálisis de las ondas de flujo con sistema Doppler ha supuesto un notable avance y unaaproximación incruenta al medio interno fetal que ha permitido demostrar en la especiehumana lo que ya se conocía en experimentación animal: "la centralización de lacirculación fetal en casos de hipoxia". Es por ello que este método de control fetal debeincorporarse a la rutina del control antenatal en los casos en que existe sospecha dehipoxia fetal.4.-Ecografía. La valoración de la edad gestacional, especialmente en el primer trimestredel embarazo, el control del crecimiento fetal, la valoración del grado de madurezplacentario y, por último, la valoración del volumen de líquido amniótico, son los datosfundamentales que la exploración ecográfica proporciona al clínico en la valoración delestado fetal. La presencia de oligoamnios es por si sola suficiente razón para finalizarinmediatamente una gestación prolongada incluso en presencia de normalidad de otraspruebas de control.5.- Perfil biofísica. El perfil biofísica es un método de control fetal muy extendido en losEEUU. Tiene el interés de incorporar la valoración de los movimientos respiratoriosfetales y el tono fetal que en los casos de hipoxia se ven afectados, sin embargo obliga auna exploración ecográfica de una duración promedio de 30 minutos. Diversos estudioshan demostrado la utilidad del perfil biofísica y su buena capacidad predictiva de lahipoxia fetal .E1 perfil biofísica valora parámetros, tales como el volumen de líquidoamniótico o la monitorización no estresante, que por sí mismos forman parte de loscontroles obstétricos rutinarios, y en cambio no incluye el estudio de la circulación feto-placentaria con Doppler que, como ya hemos mencionado, tiene especial interés en estoscasos . Por esta razón hay autores que incorporan esta última prueba al perfil biofísica alque han rebautizado como "perfil biofísica compuesto".6.- Recuento de movimientos fetales. El recuento de los movimientos fetales por parte dela propia embarazada puede suponer una ayuda adicional en el control del estado delfeto.Existen diversos métodos y sistemas de recuento, adoleciendo todos ellos de una bajasensibilidad, sin embargo; la reducción de los movimientos fetales puede ser indicación
  4. 4. de la práctica de otras pruebas y de un control clínico mas estricto.7.-Amnioscopia. La amnioscopia sigue formando parte de la exploración obstétricarutinaria a partir del término del embarazo. La presencia de meconio no es siempreindicativa de hipoxia fetal; de hecho la asociación meconio y sufrimiento fetal no superael 40% de los casos. Sin embargo, cuando el meconio se asocia a un embarazo prolongadoes motivo más que suficiente para indicar la finalización del mismo.PAUTA ASISTENCIAL EN LA GESTACIÓN PROLONGADA.Se han expuesto los riesgos inherentes a la gestación prolongada y los métodos másrelevantes para el control del estado fetal. Sobre estas premisas vamos a proponer laconducta obstétrica que nos parece más adecuada.1.-Determinación de la edad gestacional real. Mediante los datos clínicos y ecográficosdescartaremos la mayor parte de las gestaciones cronológicamente prolongadas. Por elloes preciso que dentro del control antenatal rutinario se incluya la práctica de unaecografía en el primer trimestre del embarazo.2.-Gestación prolongada confirmada por FUR y Ecografía. Cuando el diagnóstico degestación prolongada es seguro, la indicación de finalizar el embarazo es la conducta másrazonable por muy normales que sean todas las pruebas de control antenatal. Si tenemosen cuenta que no existe ninguna prueba para la valoración del estado fetal cuya fiabilidadsea absoluta y aceptamos también que la morbimortalidad perinatal aumentaprogresivamente a partir de las 42 semanas de gestación, permitir la prolongación delembarazo más allá de las 42 semanas es una conducta discutible desde el punto de vistaobstétrico.3.-Sospecha de gestación prolongada no confirmada. Se trataría de una gestación en laque no es posible precisar con exactitud la edad gestacional pero en la que suponemosestar a término o más allá del término. En estos casos está indicada la aplicación de laspruebas de control fetal que hemos comentado.La conducta obstétrica, el tipo de pruebas que se utilizarán y la periodicidad con la que sedeberán aplicar debe quedar a criterio de cada Centro Asistencial, en función de susposibilidades asistenciales y su experiencia personal. No obstante, a modo de referenciasugeriremos la siguiente pauta:A.- Condiciones obstétricas favorables y seguridad de gestación como mínimo a término:Inducción del parto.B.- Condiciones obstétricas desfavorables y normalidad de las pruebas de bienestar fetal,sin patología obstétrica asociada: Control del bienestar fetal mediante monitorizaciónantenatal no estresante combinada con Doppler feto-placentario o perfil biofísico dosveces por semana. Exploración obstétrica con amnioscopia dos veces por semana.Valoración del volumen de líquido amniótico por ecografía, dos veces por semana, si nose utiliza el perfil biofísica como prueba de control fetal. La anormalidad de estos
  5. 5. controles será indicación de finalizar el embarazo tal como se indica en el apartado "D".Igualmente, indicaremos la finalización del embarazo cuando las condiciones obstétricasse vuelvan favorables.C.- Condiciones obstétricas desfavorables, normalidad de las pruebas de bienestar fetal ypatología obstétrica asociada: En función del tipo de patología obstétrica asociada, seráésta la que primará a la hora de decidir el momento más oportuno para finalizar elembarazo. Por ejemplo: si nos encontramos frente a un retraso del crecimiento fetal, o unadiabetes gestacional, aún con normalidad de las pruebas de bienestar fetal, estaráindicada la finalización del embarazo.D.- Anormalidad de las pruebas de bienestar fetal: Indicación inmediata de finalizacióndel embarazo cuando la monitorización antenatal no estresante muestre de formapersistente un patrón no reactivo de la FCF, especialmente cuando haya disminución desu variabilidad o presencia de desaceleraciones, o bien, ante la presencia de oligoamnios,o perfil biofísica patológico o meconio.4.- Inicio de las pruebas de control intensivo del bienestar fetal. Diversos estudiossubrayan el interés de iniciar el control del bienestar fetal de un modo más estricto apartir de las 41 semanas de embarazo. Esta conducta parece razonable al objeto de poseeruna buena información del estado del feto en el momento de alcanzar las 42 semanas;además ofrece el interés de iniciar el control fetal en un momento en el que la frecuenciade dismadurez fetal empieza a aumentar. Sin embargo, hemos de aceptar que no existeuniformidad de criterio respecto al momento en el que deben iniciarse este tipo decontroles, ni a la frecuencia con que deben aplicarse. De manera que nuevamente deberespetarse la experiencia personal de cada Centro y sólo a modo de sugerenciaproponemos el inicio del control del bienestar fetal más estricto a partir de las 41 semanasde embarazo y repetirlo, como mínimo, dos veces por semana.MÉTODOS PARA LA FINALIZACIÓN DEL EMBARAZOEl método de elección para la finalización del embarazo irá en función del estado del feto,de las condiciones obstétricas, de la paridad y de los antecedentes obstétricos de lapaciente.1.- Condiciones obstétricas favorables sin contraindicación para el parto vaginal:Inducción del parto mediante amniorrexis y perfusión de occitocina.2.- Condiciones obstétricas desfavorables sin contraindicación para el parto vaginal:Maduración cervical con PGE2 previa a la inducción del parto.3.- Condiciones obstétricas desfavorables tras la maduración contraindicación para elparto vaginal: Cesárea.Además de las indicaciones clásicas para la práctica de una cesárea consideraremos quepueden existir otras condicionadas por la presencia de uno o varios factores tales como:
  6. 6. los malos antecedentes obstétricos, la presentación podálica, la cesárea anterior si seindicó por parto estacionado o desproporción pelvi-fetal, la sospecha de hipoxia fetal enlas pruebas de bienestar fetal, especialmente, si las condiciones obstétricas sondesfavorables y las gestaciones sobrevaloradas, como las procedentes de tratamiento poresterilidad o FIV, si las condiciones obstétricas son desfavorables para la inducción delparto.CONTROL INTRAPARTOTodos los partos de gestaciones prolongadas deben controlarse mediante monitorizacióncontinua biofísica fetal y mediante monitorización bioquímica en los que exista lasospecha de hipoxia fetal. En aquellos casos en los que exista oligoamnios puede ser deinterés la práctica de una amnioinfusión como método preventivo de las desaceleracionesde la FCF.Asimismo deberá tenerse en cuenta la posibilidad de que nos encontremos frente a unadistocia de hombros, especialmente cuando clínica y/o ecográficamente se sospechemacrosomía fetal.Deberá practicarse análisis del equilibrio ácido-básico del cordón umbilicalsistemáticamente y disponer de asistencia pediátrica en la Sala de Partos.BIBLIOGRAFÍA1.- Eden RD y cols. Comparison of antepartum testing schemes for the management ofpostdata pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 1982, 144:683.2.- Eden RD y cols. Perinatal characteristics of uncomplicated postdata pregnancies.Obstet Gynecol. 1987, 69:296.3.- Phelan JP y cols. Postdatism. Clin Obstet Gynecol. 1989, 2:211.4.- Philippe y cols. Grossesses prolongées. Encycl. Méd. Chir (Paris-France), Obstétrique,1991; 5077 cl°, 8 p.

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