CIRUGIA NO OBSTETRICA

1. HOSPITAL MATERNIDAD NUESTRA SEÑORA DE
LA ALTAGRACIA
RESIDENCIA DE ANESTESIOLOGIA
 Anestesia en la embarazada para cirugía no obstétrica
Dra.Irkania D. Tejada Burgos R3
Dr. Eliezer Peralta H
Asesor

2. INTRODUCCION
 Durante el embarazo, la paciente puede requerir una cirugía de tipo no
obstétrico para el tratamiento de alguna patología agregada a su estado
gestante. Se ha reportado que entre 0.75 a 2.2%, de las embarazadas son
sometidas a cirugía no obstétrica.

3. Los procedimiento quirúrgico pueden estar relacionados directamente con la
gestación así como indirectamente.
El manejo anestésico de esta situación constituye un reto para el anestesiólogo,
ya que es responsable de dos vidas al mismo tiempo, la madre y el feto, y
además se enfrenta a una respuesta alterada a fármacos y técnicas de anestesia,
ocasionada por cambios fisiológicos del embarazo.

4.  La embarazada tiene grandes preocupaciones en este escenario, éstas en su
mayor parte no están derivadas de la cirugía que se le realizará, sino más
bien del procedimiento anestésico, las más comunes son:
1-posibilidad de que los fármacos que se administran en la anestesia puedan
causar en el feto anomalías congénitas.
2-Alteraciones en la evolución del embarazo, causando aborto o parto
pretérmino.

5.  Por lo que se refiere al obstetra su pensamiento está enfocado a decidir cuál
es el mejor momento para efectuar la cirugía.
Hay que posponer todas las intervenciones electivas hasta las 6 semanas después
del parto solo se deben practicar cirugía si existe riesgo para la madre-feto.

6. Intervenciones Quirúrgicas mas frecuente
Realizada Durante cada Trimestre
Tipo de
Intervención
1 trimestre% 2 trimestre% 3 trimestre%
SNC 6,7 5,4 5,6
Oído, nariz,
garganta
7,6 6,4 9,5
Abdominal 19,9 30,1 22,6
Genito urinaria-
Ginecologica
10.6 23,3 24,3
Laparoscópica 34.1 1,5 5,6
Ortopédica 8,9 11 8,6
Endoscopia 3,6 11 4,1

7. Procedimientos abdominales más frecuentes
son:
-Apendicetomías,
-Colecistectomías y
-Cirugía anexial .
 Otros procesos quirúrgicos menos frecuentes, pero más problemáticos, son:
-La neurocirugía
-La cirugía cardiaca
-La cirugía fetal.
Además, están los tratamientos de fracturas u otras intervenciones por
traumatismo.


8. Los riesgos de la cirugía durante el
embarazo
Derivan de:
Los cambios fisiológicos.
• Los posibles efectos desfavorables de los medicamentos anestésicos.
• La edad gestacional.
• El tipo, duración y sitio de la cirugía.
• La técnica anestésica.
• El estado general de la paciente.

9. Existen factores maternos-fetales que el
anestesiólogo debe tener en cuenta para ofrecer
mayor margen de seguridad a este binomio.
 Factores Maternos
El embarazo induce cambios fisiológicos en la gestante, los cuales deben
ser considerados durante la anestesia y la cirugía. La mayoría de estas
adaptaciones se deben a los cambios hormonales producidos durante el
primer trimestre .

11.  El aumento de demandas metabólicas y niveles sanguíneos de algunas
hormonas en la paciente, el crecimiento del útero y los cambios
hemodinámicos , son señalados como las principales causas de las
alteraciones en la fisiología de la paciente embarazada , que se
inician desde el primer trimestre del embarazo ,alcanzando su
máximo efecto al término del mismo.

12. GASTO CARDIACO 40%
VOLÚMEN CARDIACO
FRECUENCIA CARDIACA
SISTEMA
CARDIOVASCULAR
PRESION ARTERIAL

13. SISTEMA CARDIOVASCULAR
El crecimiento del útero, ocasiona compresión de la vena cava inferior y de la
aorta abdominal cuando la madre toma la posición supina, esto disminuye el
retorno venoso y el gasto cardiaco entre 25 y 30%, causando hipotensión arterial
materna.

14. SISTEMA
CARDIOVASCULAR
COMPRESIÓN AORTO CAVA
Compresión de la cava  13ª semana
Compresión aorto cava  significativa 20ª semana
POSICIÓN LATERAL TOTAL
DESPLAZAR UTERO A LA IZQUIERDA

15. Sistema Respiratorio
 La ventilación alveolar aumenta en
25% desde el cuarto mes de
embarazo, alcanzando su
incremento máximo de 70%; el
consumo metabólico de oxígeno se
eleva en 20%.

16. SISTEMA
RESPIRATORIO
CAPACIDAD INSPIRATORIA
FRECUENCIA RESPIRATORIA
VOLUMEN / MIN 50%
CONSUMO DE O2 15 – 20%
CAPACIDAD RESIDUAL FUNCIONAL
VOLUMEN RESIDUAL
VOLUMEN DE RESERVA ESPIRATORIO
HIPERVENTILACIÓN

17. Vía Aérea
 La vía aérea es muy friable y con el
incremento del peso corporal que
sufre la paciente por el embarazo,
se dificultan las maniobras de
intubación endotraqueal, todos
estos fenómenos actuando en
forma conjunta ,facilitan la
aparición de hipoxemia en la
embarazada.

19. SISTEMA DIGESTIVO
TRASTORNO DEL APETITO
HIPERCLORHIDRIA
SIALOREA
NAUSEAS
VOMITOS
CONSTIPACION
DISTENCION ABDOMINAL
RIESGOS DE ASPIRACION

20. SISTEMA DIGESTIVO
 Durante el embarazo, la motilidad gástrica disminuye desde la octava
semana, la acidez del estómago aumenta, hay incompetencia en el
funcionamiento del esfínter del esófago , todos estos factores favorecen la
aparición de reflujo esofágico, la paciente embarazada a partir de la semana
18 de gestación tiene un alto riesgo de aspiración del contenido gástrico a los
pulmones.

21. Las medidas que se recomiendan aplicar en la
embarazada para prevenir la
Broncoaspiración
 1.Administración en la preanestesia de antiácidos claros y bloqueadores de
los receptores H2.
 2. Ayuno por tiempo suficiente previo a la anestesia.
 3. Evitar la presión positiva en la vía aérea al momento de la inducción.
 4. Utilizar presión cricoidea durante la intubación endotraqueal e inclusive
hacer esto mediante una técnica de inducción de secuencia rápida.
 5. Extubar a la paciente cuando ya esté recuperada en forma total de la
anestesia general

22. SISTEMA HEMATOLOGICO
VOLUMEN SANGUINEO TOTAL
VOLUMEN PLASMATICO
ANEMIA FISIOLOGICA DEL EMBARAZO

23. SISTEMA HEMATOLOGICO
Elevación en el número de leucocitos
 Elevación del Fibrinógeno y sus productos de degradación, asimismo de los
factores de coagulación VII, VIII, X y XII.

24. SISTEMA NERVIOSO
 Durante el embarazo, se incrementa la sensibilidad del sistema nervioso
central a los agentes anestésicos inhalados, su concentración alveolar mínima
empieza a descender 25 a 40% entre la semana octava a la decimo- tercera de
gestación, se debe al incremento en niveles plasmáticos de progesterona en
la embarazada.

25. SISTEMA NERVIOSO
 El efecto a los anestésicos locales también se modifica, desde el primer
trimestre del embarazo .Esto es causado:
 Factores mecánicos
 Cambios hormonales
 Disminución de la Concentración plasmática de la Albumina

26. SISTEMA NERVIOSO
SISTEMA NEUROVEGETATIVO : INESTABILIDAD Y DESEQUILIBRIO
SISTEMA PSIQUICO : CAMBIOS DE CARÁCTER , AMNESIA
ENCEFALOGRAMA : MODIFICACIONES PARECIDAS A LAS
DE LA EPILEPSIA

27. FACTORES FETALES
 Una de las principales preocupaciones de los anestesiólogos, obstetras,
neonatólogos y en especial de la paciente gestante, es que la anestesia para
cirugía no obstétrica durante el embarazo pueda causar malformaciones con-
génitas en el feto.

28.  Se han realizado numerosos estudios para dilucidar este problema, asimismo
para esclarecer si hay un incremento en el número de abortos y de parto
pretérmino, como consecuencia de la cirugía no obstétrica en la embarazada,
o de las técnicas de anestesia, que se administraron para efectuarla.

29. Los estudios que se han realizado para valorar el
potencial teratogénico de los fármacos o técnicas
de anestesia se han hecho en tres direcciones
 A) En animales pequeños valorando sus efectos sobre la reproducción.
 b)Mediante encuestas epidemiológicas del personal de quirófano expuesto a
concentraciones subanestésicas de agentes inhalados.
 c) En estudios de la evolución del embarazo en mujeres sometidas a cirugía
durante la gestación

30. Criterio para determinar si un agente es
teratogénico para el ser humano se basa en lo
siguiente:
 a) Probar la exposición al agente en el tiempo crítico para que se desarrolle
teratogenicidad.
 b)Los hallazgos deben ser consistentes y documentados al menos en dos
estudios epidemiológicos de calidad.
 c) El defecto atribuido al agente debe ser específico o producir un síndrome.

31.  La información que se tiene relacionada con la teratogenicidad de los
fármacos que se utilizan en anestesia, ha sido obtenida de estudios
realizados en modelos animales de una especie determinada,
expuestos por un largo periodo de tiempo y altas dosis a
medicamentos administrados en una edad gestacional en la que los
productos son más susceptibles a ellos y en un medio ambiente
controlado.

32.  En humanos, el porcentaje de anomalías congénitas presentadas en el
embarazo es de 3%,la mayoría de éstas son por causa desconocida, de este
porcentaje tan bajo sólo 2% han sido atribuidas a la exposición materna a
fármacos o a toxinas del ambiente.

33.  Por fortuna, ninguno de los medicamentos que administramos en la actualidad
en anestesia bien sean inductores, tranquilizantes, opioides, relajantes
musculares, anestésicos locales o inhalados, etc., han sido catalogados como
agentes teratogénicos, ya que ninguno de éstos reúne los requisitos que se
establecen para hacerlo.

34.  Algunos reportes han mencionado a
las benzodiacepinas en particular,
el diacepam administrado en forma
constante durante el primer
trimestre del embarazo como un
fármaco capaz de producir labio
leporino, paladar hendido.
.

35.  Estudios posteriores demostraron
que no existe este riesgo real, por
lo que podemos estar tranquilos al
administrar la benzodiacepinas ya
que son seguras para el feto .

36.  Otros estudios epidemiológicos en embarazadas que tuvieron cirugía no
obstétrica, reportaron mayor frecuencia de aborto o parto pretérmino, éste
se iniciaba por hábito durante las primeras 24 horas del periodo
postoperatorio, no se logró establecer si fue la cirugía, método de anestesia,
manipulación del útero o causas desconocidas las que condicionaron estas
complicaciones.

37.  El mayor estudio que se ha hecho hasta la fecha , se realizó en Suecia
durante 1973 a 1981, en el se conjuntaron datos de tres instituciones de
salud, encontrando que de una población de 720 000 embarazadas, 5 404
fueron sometidas a cirugía no obstétrica, de éstas, 2 252 durante el primer
trimestre, 54% de todo el grupo de estudio recibió anestesia general y en 97%
de estos casos, se administró óxido nitroso.

38.  Para inhibir la actividad uterina y evitar que se desencadene el trabajo de
parto, muchos ginecobstetras administran a la embarazada agentes tocolíticos
antes de iniciar la cirugía no obstétrica o al término de ésta.
 El anestesiólogo deberá tener un conocimiento preciso de la farmacología de
estos agentes, ya que no están exentos de producir efectos colaterales
indeseables en la embarazada.

39.  Podríamos concluir este apartado acerca de la seguridad del feto señalando
que, aunque se ha tratado de involucrar a los fármacos y agentes anestésicos
como los causantes de mayor incidencia de abortos, productos de bajo peso
por un retardo de su crecimiento intrauterino y mayor mortalidad perinatal,
en la embarazada sometida a cirugía no obstétrica, no existen en la
actualidad argumentos científicos concluyentes que avalen estos conceptos.

40.  No hay evidencias que demuestren mayor frecuencia de malformaciones
congénitas en los productos de embarazadas sometidas a anestesia para
cirugía no obstétrica, ni tampoco se ha demostrado que exista una relación
entre el tipo de anestesia empleado y la presencia de alteraciones
congénitas.

41. MANEJO ANESTÉSICO

42.  La valoración preanestésica de la embarazada para cirugía no obstétrica,
deberá hacerse en la forma más completa posible dependiendo de la urgencia
para iniciar el procedimiento quirúrgico, si se cuenta con tiempo suficiente es
importante administrar las medidas y tratamientos necesarios para mejorar
las condiciones de la paciente, antes de ser llevada a cirugía.

43. MANEJO ANESTÉSICO
 El procedimiento de anestesia, independientemente de la técnica que se
seleccione, debe cumplir los siguientes objetivos:
1. Garantizar la seguridad materna.
2. Garantizar la seguridad fetal.

44.  La medicación preanestésica es conveniente, su principal objetivo es
controlar la ansiedad de la paciente; motivado en gran parte por el temor a la
cirugía y sus repercusiones que la anestesia pueden causar en el feto y en
ella.
 A todas las pacientes de más de 14-16 semanas de gestación se les debe
administrar profilaxis de la aspiración

45.  La monitorización externa de la frecuencia cardiaca fetal (FCF) es posible,
por lo general, a partir de las 18 semanas.
 El apoyo psicológico y emocional que proporcionemos a la embarazada en la
preanestesia es importante y vital pues le da confianza y tranquilidad

46. MANEJO ANESTÉSICO

47. Tec Técnica ¿?
No existe evidencia que señale ventaja alguna para un determinado tipo de
anestesia en estos casos de cirugía no obstétrica en la embarazada; se
recomienda administrar anestesia regional en sus diversas modalidades.
En el caso de procedimientos quirúrgicos de abdomen alto,tórax,cabeza y
cuello, cuando la paciente no acepta una anestesia regional o existe
contraindicación para aplicarla, es preferible utilizar anestesia general con
intubación endotraqueal

48. MANEJO ANESTÉSICO
 La elección de la técnica anestésica regional o general se basará en la
situación clínica, el procedimiento quirúrgico y la situación psicológica de la
paciente. No existen datos publicados respecto a la superioridad de una
técnica sobre otra en referencia al pronóstico fetal.

49. TIEMPO ADECUADO PARA REALIZAR LA
CIRUGÍA
Debe ser decidido en forma conjunta por el obstetra, anestesiólogo, neonatólogo
y la paciente.
De preferencia no deberá realizarse durante el embarazo, en el caso de decidir
hacerlo, el segundo trimestre es el mejor momento , ya que en esta etapa el
riesgo de que se desencadene el parto pretérmino es menor en comparación con
el que existe cuando la cirugía se realiza en el primer y último trimestre.

50.  En el caso de una situación de emergencia donde no se puede diferir la
cirugía, ya que de ésta depende la vida de la paciente, deberá realizarse el
acto quirúrgico, las técnicas de anestesia que se administren serán semejan-
tes a las aplicadas en pacientes no embarazadas en situaciones de emergencia
quirúrgica.

51. Los principios para el manejo anestésico de la
cirugía en embarazadas con menos de 20 semanas
de gestación
 1. Posponer la cirugía hasta el segundo trimestre si es posible.
 2. Realizar una valoración por el obstetra de las condiciones del binomio
materno-fetal.
 3. Apoyo psicológico a la paciente y disminuir en ella los temores de
producción de malformaciones congénitas en el feto ocasionadas por la
anestesia.
 4. Implementar las medidas para evitar la broncoaspiración de contenido
gástrico.

52.  5. Mantener durante la anestesia a la paciente con una buena fracción
inspirada de oxígeno, normocárbica, normotensa y euglicémica.
 6. Aplicar anestesia regional cuando sea posible.
 7. Vigilar y documentar la frecuencia cardiaca fetal durante todo el periodo
perianestésico.

53. Embarazo mayor de 20 semanas
 1. Valorar con el obstetra la indicación de administrar fármacos tocolíticos,
mantener siempre el útero desplazado a la izquierda, esto siempre y cuando
el tipo de cirugía lo permita.
 2. Monitorizar al feto durante el periodo perianestésico para administrar las
medidas que optimicen el medio intrauterino.
 3. En el postoperatorio, vigilar de forma estrecha la contractilidad uterina.

54. Conclusión
No se ha podido demostrar que los fármacos que utilizamos en anestesia,
incluyendo al óxido nitroso y la cirugía por sí misma, sean capaces de producir
anomalías congénitas en seres humanos. Tampoco se puede atribuir a la anestesia
ser causante del retardo en el crecimiento intrauterino del feto, que ocasiona
bajo peso del recién nacido y mayor mortalidad en las primeras 168 horas
posteriores al nacimiento. No existe una técnica de anestesia ideal para admi-
nistrar a la embarazada cuando se somete a cirugía no obstétrica.

55. Conclusión
 La intervención quirúrgica se relaciona durante el embarazo con un aumento
de la mortalidad fetal, especialmente durante el primer trimestre, no
asociándose con ningún fármaco o técnica.
 Han sido estudiados también los efectos de la exposición crónica de
anestésicos inhalatorios en concentraciones subanestésicas en gestantes que
trabajan en el área quirúrgica. Los resultados no han mostrado diferencias en
comparación con la población general respecto a abortos, peso al nacimiento,
mortalidad perinatal ni malformaciones congénitas

56. RECOMENDACIÓN
 La única recomendación para el anestesiólogo es que sin importar el tipo de
anestesia que seleccione y administre, debe evitar, en el periodo
perianestésico, hipoxemia, hiperventilación e hipotensión arterial,
complicaciones que causan efectos deletéreos en el binomio madre-feto.

57. Gracias !!