Las nuevas recomendaciones en el manejo de los RCIU

1. Dr. José Leonardo González
MR Medicina Materno Fetal
CHDrAAM – CSS
Dr. Alcibiades Solís
Materno Fetal
CHDAAM – CSS

2.  Feto Pequeño para la edad Gestacional:
 PEG
1. Peso Fetal Estimado para la edad
gestacional menor al P10.

3.  RCIU:
1. Peso Fetal Estimado PFE menor al P3
2. PFE entre los P3 y P10 con alteración del
flujo cerebro umbilical o de las arterias
uterinas.

5.  Los cambios en el metabolismo lipídico y
en los factores hemostáticos que ocurren
en estos fetos son factores de riesgo en
la vida adulta para:
1. Hipertensión arterial crónica
2. Diabetes Mellitus.
3. Accidente Vascular Cerebral
4. Muerte por enfermedad coronaria.

6. 1. Vasoconstricción crónica de los Stem
Villi terciarios. Policitemia.
2. Centralización o Vasodilatación
cerebral. BRAIN SPARING.
3. Oligohidramnios. Centralización
4. Redistribución cardíaca.
VI ---Cerebro VD--- La placenta.
5. Acidosis. Fibras cardíacas necrosis.

8.  Diagnóstico Clínico:
1. Altura uterina en cada visita desde las 26
semanas.
2. Si la altura uterina es inferior al P10 para
la edad gestacional realizar un PFE
26 s – 23 cm 28 s – 25 cm
32 s – 28 cm 36 s – 31 cm

10.  Diagnóstico Ecográfico requiere:
1. La correcta asignación de un feto a su
edad gestacional.
2. Estimación del feto a partir de su
biometría fetal.
3. Cálculo del percentil del peso para la
edad gestacional.
4. Las revaloraciones de PFE se hará en
intervalos superiores a 15 días.

11.  Investigación.
 Controversial
 No hay valor aditivo
 Factores angiogénicos.

12.  Estudio Doppler de AU, ACM, Aut, ICP.
 Ecocardiografía fetal
1. RCIU en 2 Trimestre< 24 semanas
2. RCIU severo P3 y precoz 24-27 sem.
3. RCIU tipo 2 o mayor grado.

13. • Valorar cromosomopatía. Cariotipo en LA:
1.Asociación de Malformaciones
2.RCIU en el 2 Trimestre < 23.6 s
3.RCIU < P3 o Precoz si es riesgo mayor 1/1000 y
no se dispone de riesgo de primer trimestre.
• Control de las presiones Arteriales y proteinuria
en 24 horas. Perfil hepático y renal.
• Estudiar por infecciones. Rubeola, CMV.

14.  PEG Anormal: PFE< P10 con anomalía
estructural mayor o congénita o
infecciosa.
 PEG Normal: PFE >P3 <P10 con las otras
pruebas normales.

17.  LA CASCADA DE DETERIORO
SECUENCIAL DE LA FLUJOMETRÍA EN
LOS RCIU TARDIOS NO SIGUE LOS
PARÁMETROS DESCRITOS.

19. •RCIU tipo I: PFE< P3 con Flujometría
normal.
•RCIU tipo II: PFE <P10 con ICP alterado,
ACM<P5, AUt > P95.
•RCIU tipo III: PFE< P10 con flujo diastólico
ausente en AU, flujo diástolico reverso en el
IA.

21.  En la Arteria Umbilical flujos reversos o
ausentes al final de la diástole se pueden
presentar UNA SEMANA ANTES DEL
DETERIORO AGUDO FETAL.
 El 40 % de los fetos con acidosis
presentan este patrón de flujo

22.  Existe una asociación de un 60 % de
resultado perinatal adverso y flujo
reverso al final de la diástole
independiente de la prematuridad.
 Después de la semana 30 este riesgo de
óbito sobrepasa al de la prematuridad
por lo cual no se critica la interrupción al
tener flujo reverso de forma aislada

24.  IP ACM alterado hay seis veces más
riesgo de cesárea de emergencia por
distréss fetal.
 RCIU tardío con IPACM alterado tienen
pobre pronóstico neurológico al
nacimiento y hasta los dos años.

26.  RCIU tipo IV: PFE< P10 Flujo reverso
diastólico en la AU, DV >P95, pulsaciones
venosas dícrotas.
 RCIU tipo V: PFE< P10 con
registrocardiotográfico patológico, flujo
diastólico reverso en el DV.

28.  Parámetro de Doppler venoso que hasta
aislado predice de forma fuerte el riesgo
de muerte fetal en RCIU temprano.
 Se ha correlacionado con acidemia a
través de cordocentesis.
 Velocidades ausentes o reversas durante
la contracción atrial se asocian a alta
mortalidad independientemente de la
edad gestacional. Hasta 100 % RCIU
temprano

29.  Velocidades ausentes o reversas en la
contracción atrial es suficiente hallazgo
para considerar interrupción una vez
completado los corticoides antenatales.
 50 % de los casos esta alteración
precede a la alteración de la variabilidad
en la CTG
 Se altera 48 a 72 horas antes del PBF.

32.  Evaluación con estudio Doppler:
1. ICP en todas las visitas.
2. Uterinas sólo en el diagnóstico.
3. DV: RCIU tipo III o mayor.
4. Istmo aórtico: RCIU tipo II o mayor.
 CTG: RCIU tipo III o superior.

33.  Marcadores Crónicos
 Hipoxia e Hipoxemia
y están alterados por
semanas.
1. Arteria Umbilical
2. ACM
3. RCP
4. Líquido Amniótico.
 Marcadores Agudos
 Venas precordiales.
 Hipoxia crónica-
Acidosis metabólica
1. Ductus venoso
2. Vena Umbilical
3. Monitoreo Fetal
4. Perfil Biofísico Fetal

37.  La Cantidad de Líquido Amniótico va
disminuyendo pogresivamente en los
productos con RCIU
 Un 20 % lo presentan una semana antes
de la alteración de marcadores agudos
 AFI< 5 cm se asocia a Apgar patológico a
los 5 min pero NO A ACIDOSIS.

39.  Se asocia con un incremento en la
mortalidad fetal y MORBILIDAD
NEUROLÓGICA en RCIU tempranos.
 Impedancia cerebral y sistémica vascular
 Flujo reverso es un dato de deterioro
avanzado en la secuencia AU, ACM.
 Hay estudios que reflejan que su
alteración precede en una semana al DV

40.  Flujo aórtico reverso puede justificar
interrupción por cesárea sobre las
semanas 34 si seguimos viendo estudios
que refuerzan su alta asociación a daño
neurológico.

41.  Antes se hablaba de su poco aporte en la
reducción de la mortalidad fetal en RCIU
 Hoy en día sabemos de su alta
sensibilidad para detectar deterioro fetal
que se compara con el Ductus Venoso
reverso.
 Ductus venoso anormal precede a
disminución de la variabilidad en CTG y
ambos preceden en 3 a 7 días el óbito.

42.  Recientes estudios realizados en RCIU
tempranos demostraron 23 % de muertes
fetales en PBF >6 y hasta de 11% PBF >8.
 Un metaanálisis expresó ningún
beneficio de su uso en embarazos de alto
riesgo.
 Donde haya CTG y Doppler se cuestiona
el uso de PBF en el manejo de RCIU.

43.  Parámetro crónico.
 Un índice menor de 5 se asocia a Apgar
bajo a los 5 min, pero no se asocia a
acidosis, ni a muerte perinatal.
 El AFI en RCIU progresivamente va a ir
disminuyendo
 No se debe incluir en los protocolos de
manejos pues es cuestionable.

44.  PEG: Cada 2 semanas
 RCIU tipo I: cada 2 semanas antes de las 32 semanas y
cada semana después de esa edad.
 RCIU tipo II: Cada semana
 RCIU tipo III: cada 2-3 días
 RCIU tipo IV: cada 24 a 48 horas.
 RCIU tipo V: cada 12 a 48 horas.

47.  Desaconsejar el reposo absoluto
domiciliario y eliminar factores externos
como tabaquismo.
 Ingresar si hay que interrumpir o se
desarrolla preeclampsia severa. De lo
contrario manejo ambulatorio.

48.  Maduración fetal si se cumplen criterios
de interrupción o RCIU tipo V.
 Maduración Fetal ante el diagnóstico de
RCIU dentro de semana 24 a 34.
 Neuroprofilaxis con sulfato de magnesio
menor a las 32 semanas y mayor de 4
horas previas al nacimiento.

49.  PEG anormal:
Conducta según la causa ya sea tóxica, infecciosa,
malformación o cromosomopatía.
En general no requiere interrupción antes de la
semana 37
 PEG normal: Finalización a las 40 a 41 semanas
No se contraindica parto vaginal.

50.  RCIU tipo I: Finalización a partir de la
semana 38. No contraindica parto vaginal
 RCIU tipo II: Finalización a partir de la
semana 37. No contraindica parto
vaginal.
 RCIU tipo III: Finalización a partir de la
semana 34. Cesárea electiva

51.  RCIU tipo IV: Finalización a partir de la
semana 30
 RCIU tipo V: Finalización a partir de la
semana 26. Cesárea electiva.
 MONITORIZACIÓN CONTINUA
INTRAPARTO.

54.  Completar protocolos de estudio que no
se pudieron realizar de forma prenatal.
 A los tres meses realizar estudios de
trombofilias si:
1. RCIU severo o precoz o con
preeclampsia que se haya interrumpido
antes de semana 34. No dar ACO

55.  PEG/RCIU tipo I y II: Finalizar antes de la
semana 37-38. No contraindica parto
vaginal.
 RCIU tipo III: Finalizar a partir de la
semana 34. Cesárea
 RCIU tipo IV: Finalización a partir de la
seman 30. Cesárea.
 RCIU tipo V: Finalización a partir de la
semana 28. Cesárea.

56.  Estudio Doppler: ICP y Aut
 Exploración anatómica funcional,
ecocardiografía y neurosonografía.
 Estudio del cariotipo. (LA)
 Estudio de Displasias esqueléticas.
 Ac antifosfolípido, presiones arteriales,
proteinuria en 24 horas, perfil hepático y renal
 Pruebas infecciosas.