Este documento revisa los conocimientos actuales sobre el embarazo tardío y postérmino y proporciona directrices para su manejo. Se define el embarazo postérmino como más allá de las 42 semanas y el embarazo a término tardío entre las 41 y 41 6/7 semanas. Los embarazos tardíos y postérminos tienen mayores riesgos fetales y neonatales como convulsiones y macrosomía. Se recomienda la vigilancia fetal a partir de las 41 0/7 semanas y la inducción del parto si hay olig

1. OBSTETRICS & GYNECOLOGY
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Number 146, August 2014
Manejo del Embarazo Postérmino y A Término tardío
Embarazo postérmino se refiere al embarazo que ha alcanzado o se ha extendido más allá de las 42 0/7 semanas de
gestación a partir de la última menstruación (FUM), mientras que un embarazo a término tardío se define como uno que está
entre las 41 0/7 y las 41 6/7 semanas de gestación ( 1 ). En 2011, la incidencia global de embarazo postérmino en los
Estados Unidos fue del 5,5% ( 2 ). La incidencia de embarazos postérmino puede variar según la población, en parte, como
resultado de las diferencias regionales en el manejo de embarazos que van más allá de la fecha estimada de parto. La
determinación precisa de la edad gestacional es esencial para el diagnóstico preciso y el manejo adecuado de los embarazos
tardíos y postérmino. La vigilancia fetal anteparto y la inducción del trabajo de parto han sido evaluadas como estrategias
para disminuir los riesgos de morbilidad y mortalidad perinatal asociada con embarazos tardíos y postérmino. El propósito de
este documento es revisar los conocimientos actuales sobre el embarazo tardío y postérmino y proporcionar directrices para
su manejo que han sido validadas por la investigación apropiadamente realizada basada en los resultados hasta ahora
disponible. También se presentan directrices adicionales basadas en consensos y la opinión de los expertos.
Antecedentes
Factores etiológicos
La etiología de la mayoría de los embarazos a término tardíos o
postérmino se desconoce. Hay, sin embargo, varios factores de riesgo
para el embarazo postérmino que han sido identificados por los estudios
observacionales, incluyendo la nuliparidad, embarazo postérmino
previo, gestación con feto de sexo masculino, y la obesidad materna ( 3-
7 ). Los estudios de gemelos han sugerido también que una
predisposición genética puede conferir 23-30% del riesgo para
embarazos a término tardíos y postérmino ( 8 ). Ciertos trastornos
fetales también se han asociado con embarazos postérmino, tales como
anencefalia y la deficiencia de sulfatasa placentaria, aunque las razones
fisiológicas precisas para estas asociaciones son desconocidas ( 9, 10 ).
Los riesgos fetales y neonatales
Varios estudios han demostrado que el embarazo a término tardío y
postérmino se asocia con un mayor riesgo de morbilidad y mortalidad
perinatal. Un estudio sueco grande de recién nacidos únicos a término
(37 a 41 6/7 semanas de gestación) y postérmino (42 0/7 semanas de
gestación o más) demostró que los embarazos postérmino se asociaron
con un mayor riesgo de convulsiones neonatales, síndrome de
aspiración de meconio, y Apgar a los 5 minutos de menos de 4 (11). El
parto después de 42 semanas de gestación también se asoció con un
aumento significativo en la tasa de admisión a la unidad de cuidados
intensivos neonatales (odds ratio, 2,05; 95% intervalo de confianza [IC],
1,35-3,12) (12).
Aunque la mayoría de los fetos en embarazos tardíos y postérmino
crecen adecuadamente para su edad gestacional, los embarazos en
este rango de edad gestacional se asocian con aproximadamente dos
veces más riesgo de macrosomía (13, 14). Se cree que este aumento
de la macrosomía contribuye al aumento del riesgo de parto vaginal
instrumentado, cesárea y distocia de hombros que se observa en los
embarazos postérmino (3, 15, 16).
El Síndrome Posmadurez complica el 10-20% de los embarazos
postérmino (17-19). Los fetos posmaduros se caracterizan por que
tienen la grasa subcutánea disminuida y carecen de vérnix y lanugo. El
líquido amniótico, la piel, las membranas y el cordón umbilical teñidos
con meconio se ve a menudo en asociación con un recién nacido
postmaduro.
El oligohidramnios se produce con mayor frecuencia en los embarazos
postérmino que en los embarazos de menos de 42 0/7 semanas de
gestación. Los embarazos complicados por oligohidramnios tienen un
mayor riesgo de anomalías de la frecuencia cardíaca fetal, compresión
del cordón umbilical, fluido amniótico teñido de meconio, el pH de la
sangre de la arteria umbilical inferior a 7, y puntuaciones de Apgar bajas
( 20-23 ).
Aunque el riesgo absoluto de muerte fetal y la mortalidad neonatal en
los embarazos postérmino es baja, los estudios observacionales que
han evaluado el riesgo de mortalidad fetal y neonatal en cada semana
de gestación muestran un aumento del riesgo a medida la edad
gestacional avanza más allá de la fecha estimada de parto ( 24-26 ) . Un
gran estudio retrospectivo que evaluó las tasas de mortalidad fetal y
neonatal en 181.524 embarazos tardíos y postérmino encontró un
aumento significativo en la mortalidad fetal después de 41ss de
gestación en comparación con 40ss de gestación (odds ratio, 1.5, 1.8, y
2.9 a las 41, 42 y 43 semanas de gestación, respectivamente) ( 27 ).
En un estudio retrospectivo que incluyó a 171.527 nacimientos, se
observó mayores tasas de muerte fetal entre embarazos postérmino en
comparación con embarazos a término ( 28 ). Hubo un nadir a las 41ss
de gestación, pero una tasa de muerte fetal ocho veces mayor a las 43
que a las 37 semanas de gestación. Un análisis de los datos del registro
de nacimiento escocés mostró un aumento significativo similar en el
riesgo de muerte fetal desde las 37 (0,4/1000) hasta las 43 semanas de
gestación (11,5/1.000) ( 29 ).
Los riesgos maternos
Hay riesgos para la madre en los embarazos que se extienden hasta el
período postérmino. Un gran estudio observacional de complicaciones
maternas y obstétricas con el avance de la edad gestacional encontró
que hubo mayor riesgo de una laceración perineal grave, infección,
hemorragia posparto, y parto por cesárea en mujeres embarazos tardío

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y postérmino ( 30 ). Además, algunos estudios sugieren que la ansiedad
materna aumenta a medida que a los embarazos se acercan al período
postérmino ( 31 ). Sin embargo, el manejo expectante hasta el período
de postérmino es apropiado en los embarazos sin otras complicaciones.
Consideraciones clínicas y Recomendaciones
¿Hay intervenciones que disminuyen la incidencia de
los embarazos tardíos y postérmino?
Determinación exacta de la edad gestacional disminuye la incidencia del
diagnóstico de embarazos tardíos y postérmino. La asignación temprana
de la edad gestacional por criterios clínicos firmes o ecografía temprana
es importante para el diagnóstico preciso y el manejo adecuado de los
embarazos tardíos y postérmino. Utilizar sólo la FUM para asignar la
edad gestacional y la fecha estimada de parto ha demostrado ser poco
confiable en varios estudios ya que a menudo conduce a la clasificación
incorrecta de un embarazo en tardío o postérmino (32, 33 ). El recuerdo
materno inexacto y la variación en el momento de la ovulación pueden
contribuir a la inexactitud de los cálculos del embarazo basados en la
FUM ( 34, 35). Varios estudios también han demostrado que cuando se
utiliza la ecografía para confirmar datación menstrual, se reduce la
incidencia de embarazos tardíos y postérmino, así como la necesidad
de intervenciones obstétricas ( 36-39 ). Por ejemplo, la tasa de
embarazo postérmino se redujo de 9,5% a 1,5% cuando se utilizó la
ecografía para confirmar la FUM ( 39, 40 ).
El desollamiento o despegamiento de membranas, que implica la
separación digital de las membranas del segmento uterino inferior
durante el examen pélvico con un cuello uterino dilatado, se asocia con
un menor riesgo de embarazos tardíos y postérmino. Aunque algunos
estudios del desollamiento de membranas han arrojado resultados
contradictorios, la más reciente revisión Cochrane demostró que el
desollamiento de membranas se asoció con una reducción significativa
en el número de embarazos que progresó más allá de las 41 semanas
de gestación ( 41 ). Las mujeres con embarazos tardíos o postérmino
que están considerando el desollamiento de membranas se les debe
informar que el procedimiento puede estar asociado con sangrado
vaginal y malestar materno. Contraindicaciones al despegamiento de las
membranas incluyen placenta previa y otras contraindicaciones para el
parto vaginal. No hay datos suficientes sobre los riesgos del
desollamiento de membranas en las mujeres que están colonizadas con
estreptococos del grupo B. Por lo tanto, la decisión de realizar el
desollamiento de membranas en estas mujeres se debe basar en el
juicio clínico ( 42 ).
¿Deberían realizarse pruebas fetales antes del parto
en embarazos tardíos y postérmino?
No hay ensayos controlados aleatorios (ECA) que demuestran que la
vigilancia fetal antes del parto disminuye la morbilidad y la mortalidad
perinatal en embarazos tardíos y postérmino. La mayoría de los
estudios retrospectivos de vigilancia fetal anteparto en los embarazos
que se extendían más allá de la fecha estimada de parto iniciaron las
pruebas entre las 41 y las 42 semanas de gestación ( 43, 44 ). Teniendo
en cuenta los datos observacionales que indican un aumento del riesgo
de muerte fetal a partir de las 41 0/7 semanas de gestación, el inicio de
la vigilancia fetal anteparto a partir de las 41 0/7 semanas de gestación
puede ser indicada.
¿Qué tipo de vigilancia fetal anteparto se debe usar
y con qué frecuencia se debe realizar la prueba en
los embarazos tardíos y postérmino?
Hay varias opciones para la vigilancia fetal, incluyendo la prueba sin
estrés (NST), prueba de tolerancia a las contracciones, el perfil biofísico
(PBF), y el PBF modificado (NST y evaluación del líquido
amniótico). Aunque la vigilancia fetal antes del parto puede estar
indicada para los embarazos de más de 41 0/7 semanas de gestación,
no hay datos suficientes para definir el tipo o frecuencia óptima de las
pruebas.
No hay grandes ECA que hayan comparado las diferentes modalidades
de vigilancia fetal en embarazos tardíos y postérmino. Un ECA pequeño
de 145 embarazos de más de 42 semanas de gestación, comparó el
PBF con el PBF modificado y no se encontraron diferencias en pH de
sangre del cordón umbilical en el parto u otro resultado neonatal entre
los dos grupos ( 45 ).
Una revisión Cochrane de cinco ensayos aleatorios y cuasi-
randomizados de vigilancia fetal en 2.974 embarazos de alto riesgo que
incluyeron embarazos postérmino no encontró diferencias en la muerte
perinatal entre los grupos de PBF y NST (riesgo relativo [RR], 1,35, IC
del 95%, 0,6 a 2,98 ). Cuando se examinaron los dos ensayos de mayor
calidad, se produjo un aumento del riesgo de parto por cesárea en el
grupo PBF pero las conclusiones sobre la base de este hallazgo están
limitadas por el escaso número de participantes en el estudio (280) que
se incluyeron en el análisis ( 46 ). Varios estudios pequeños sugieren
que la vigilancia fetal anteparto dos veces por semana puede ser
superior a una vez por semana en los embarazos postérmino, pero los
datos son insuficientes para hacer una recomendación firme acerca de
la frecuencia de las pruebas ( 47, 48 ). Las mujeres con embarazos
tardíos y postérmino están en riesgo de oligohidramnios. Varios estudios
han evaluado la importancia de detectar el oligohidramnios en
embarazos que progresan más allá de su fecha estimada de
parto. Aunque limitada por el diseño retrospectivo, la evidencia actual
sugiere que una evaluación ecográfica del volumen de líquido amniótico
para detectar el oligohidramnios se justifica. El oligohidramnios se ha
definido comúnmente como un único pozo vertical más profundo (pozo
mayor) de líquido amniótico de 2 cm o menos (que no contiene el
cordón umbilical o las extremidades fetales ) o un índice de líquido
amniótico de 5 cm o menos ( 49-51 ). Los datos disponibles de ECA
apoyan el uso del pozo vertical más profundo de volumen de líquido
amniótico de 2 cm o menos para diagnosticar oligohidramnios ( 52,
53 ). Un meta-análisis de estos ensayos encontró que el uso de la
medición del pozo vertical más profundo, en lugar del índice de líquido
amniótico, para el diagnóstico de oligohidramnios se asoció con una
reducción de las intervenciones innecesarias y sin un aumento en los
resultados adversos perinatales ( 52 ).
Un gran estudio retrospectivo de 7.582 embarazos de alto riesgo
encontró que la disminución de volumen de líquido amniótico se asoció
con un mayor riesgo de muerte fetal ( 49 ). En los embarazos
postérmino con oligohidramnios, definido en el estudio como un pozo
mayor inferior a 3 cm de líquido amniótico, hubo aumento
estadísticamente significativo de las tasas de líquidos amniótico teñido
de meconio y de la restricción del crecimiento y mayores tasas de
alteraciones de la frecuencia cardíaca fetal y parto por cesárea
( 54 ). En otro estudio, una mayor incidencia de alteraciones de la
frecuencia cardíaca fetal, incluyendo desaceleraciones y bradicardia, se
observó con oligohidramnios en embarazos postérmino ( 55 ). Si se
detecta oligohidramnios a las 41 0/7 semanas de gestación o más,
entonces está indicado el parto. El parto por cesárea se debe
reservar para las indicaciones obstétricas habituales.
¿Cuándo se debe inducir el trabajo en el embarazo
tardío o postérmino?
Varios ECA han comparado la inducción del parto con el manejo
expectante en los embarazos que han progresado más allá de su fecha
estimada de parto. Uno de los ensayos clínicos más grandes evaluó los
resultados perinatales de 3407 mujeres con embarazos de feto único a
las 41 semanas de gestación o más que fueron asignados a la inducción
del parto o la conducta expectante con vigilancia fetal dos a tres veces
por semana ( 56 ). Los principales criterios de valoración para el estudio
fueron la mortalidad perinatal y la morbilidad neonatal. Los criterios

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secundarios de valoración incluyeron la tasa de partos por cesárea. Los
autores encontraron un aumento en la tasa de partos por cesárea en el
grupo de conducta expectante, aunque no hubo diferencias en las tasas
de mortalidad perinatal y la morbilidad neonatal ( 56 ). Del mismo modo,
no se demostraron diferencias ni en la mortalidad perinatal ni en
similares criterios secundarios de valoración maternos y neonatales en
otros dos ECA de las mujeres con embarazos postérmino que fueron
asignados a inducción o a conducta expectante ( 57, 58 ).
En una revisión Cochrane de 22 ECA de 9.383 mujeres que compararon
el tratamiento expectante con la inducción del parto en embarazos a
término y postérmino, la inducción del parto se asoció con un menor
riesgo de muerte perinatal (RR, 0,31, IC 95%, 0,12-0,88; 17 ensayos de
7.407 mujeres), de parto por cesárea (RR, 0,89, IC 95%, 0,81-0,97; 21
ensayos de 8749 mujeres), y de síndrome de aspiración meconial (RR,
0,50, IC 95%, 0,34-0,73; ocho ensayos de 2,371 bebés ) ( 59 ). El
número necesario a tratar con la inducción del trabajo de parto para
prevenir una muerte perinatal fue de 410 (IC del 95%, 322-1,492). No
hubo diferencias en las tasas de admisión a unidad de cuidados
intensivos neonatales (RR, 0,90, IC 95%, 0,78-1,04; 10 ensayos de
6161 lactantes) ( 59 ).
En resumen, con base en la evidencia epidemiológica disponible, se
debe considerar la inducción del parto entre las 41 0/7 semanas y
las 42 0/7 semanas de gestación. Se recomienda la inducción del
parto después de las 42 0/7 semanas y hasta las 42 6/7 semanas de
gestación ante las evidencias de aumento de la morbilidad y mortalidad
perinatal.
¿Hay un papel para el parto vaginal después de una
cesárea en el manejo del embarazo postérmino?
Un parto vaginal exitoso después del parto por cesárea se asocia con
una disminución de la morbilidad materna y neonatal. Una prueba de
parto después de una cesárea (TOLAC, por sus siglas en inglés) es una
opción razonable en el manejo de los embarazos postérmino sin
complicaciones. Un gran estudio observacional no mostró ningún
aumento en el riesgo de ruptura uterina asociado con TOLAC intentado
después de la fecha estimada de parto. Sin embargo, como con
embarazos sin cesáreas previas, la tasa de fracaso TOLAC aumentó
con la edad gestacional, de 22,2% antes de las 40 semanas de
gestación hasta el 35,4% después de las 41 semanas de gestación ( 60
). Para las mujeres (con una cesárea previa) que desean TOLAC y que
no han tenido un parto vaginal previo, la espera de trabajo de parto
espontáneo antes que someterse a la inducción del parto es probable
que evite un mayor riesgo adicional de rotura uterina. Por lo tanto,
TOLAC sigue siendo una opción para las mujeres con una cesárea
previa con embarazos postérmino que no han tenido un parto vaginal
previo, pero estas mujeres deben ser asesoradas en cuanto a sus
riesgos individuales, tales como la probabilidad de falla de TOLAC y de
ruptura uterina.
Resumen de las Recomendaciones y
Conclusiones
Las siguientes conclusiones se basan en la evidencia
científica buena y consistente (Nivel A):
Los embarazos a término tardíos y postérmino se asocian con un mayor
riesgo de morbilidad y mortalidad perinatal.
Se recomienda la inducción del trabajo de parto después de 42 0/7
semanas y hasta las 42 7/6 semanas de gestación, ante las evidencias
de un aumento de la morbilidad y mortalidad perinatal si continúa el
embarazo.
Las siguientes conclusiones se basan en la evidencia
científica limitada o inconsistente (Nivel B):
El despegamiento de las membranas se asocia con un menor riesgo de
embarazos tardíos y postérmino.
Se debe considerar la inducción del parto entre las 41 0/7 semanas y 42
0/7 semanas de gestación.
Las siguientes recomendaciones se basan
principalmente en el consenso y la opinión de expertos
(nivel C):
Se debe indicar el inicio de la vigilancia fetal antes del parto después de
las 41 0/7 semanas de gestación.
Una prueba de parto después de una cesárea es una opción razonable
en el manejo de los embarazos postérmino sin complicaciones.
Medida de rendimiento propuesta
El porcentaje de mujeres embarazadas sometidas a la vigilancia fetal
anteparto después de las 41 0/7 semanas de gestación.
La base de datos MEDLINE, la Cochrane Library, y documentos y recursos internos propios
del Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos fueron utilizados para llevar a cabo una
búsqueda en la literatura y localizar artículos relevantes publicados entre enero de 1990 y
mayo de 2014. La búsqueda se limitó a los artículos publicados en idioma Inglés. Se dio
prioridad a los artículos que informaron resultados de la investigación original, a pesar que
los artículos de revisión y los comentarios también fueron consultados. Los resúmenes de la
investigación presentados en simposios y conferencias científicas no se consideraron
adecuados para su inclusión en este documento. También se revisaron directrices
publicadas por organizaciones o instituciones como los Institutos Nacionales de Salud y el
Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos, y los estudios adicionales fueron localizados
mediante la revisión de las bibliografías de los artículos identificados. Cuando la
investigación fiable no estaba disponible, se utilizó la opinión de expertos de los gineco-
obstetras.
Los estudios se revisaron y evaluaron la calidad de acuerdo con el método descrito por la
Fuerza de Tareas de Servicios Preventivos:
I Evidencia obtenida de al menos un bien diseñado estudio clínico controlado
aleatorizado.
II-1 Evidencia obtenida de ensayos controlados bien diseñados sin aleatorización.
II-2 Evidencia obtenida de estudios de cohortes o de casos y controles estudios
analíticos bien diseñados, preferiblemente de más de un centro o grupo de
investigación.
II-3 Evidencia obtenida de múltiples series de tiempo con o sin la intervención. Los
resultados dramáticos en experimentos no controlados también podrían incluirse dentro
de este tipo de pruebas.
Opiniones III de reconocido prestigio, basada en experiencia clínica, estudios
descriptivos o informes de comités de expertos.
Basado en el más alto nivel de evidencia encontrada en los datos, se proporcionan y se
califican las recomendaciones de acuerdo a las siguientes categorías:
Nivel A- Las recomendaciones se basan en la evidencia científica buena y
consistente.
Nivel B Las recomendaciones se basan en la evidencia científica limitada o
inconsistente.
Nivel C- Las recomendaciones se basan principalmente en el consenso y la opinión
de expertos.

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Ver bibliografia complete en articulo original…
Traducido de:
Management of late-term and postterm pregnancies.
Practice Bulletin No. 146. American College of Obstetricians and Gynecologists.
ObstetGynecol 2014;124:390–6.