embarazo cronologicamente prolongado

1. EMBARAZO
CRONOLÓGICAMENTE
PROLONGADO
Dra. MARDORYS DIAZ SALAZAR
UNIVERSIDAD DE CARABOBO
MEDICINA 5TO AÑO

2. Embarazo Cronológicamente
Prolongado (ECP)
 Gestación que alcanza o supera los 294 días,
42 semanas cumplidas, desde el primer día de la
última regla. (OMS, 1977; FIGO, 1982)
 La duración media de la gestación
humana es de 280 días contados a
partir de la FUR (regla de Naegele),
con un rango de 37 a 42 semanas.
• Navarrete et al (2003). Embarazo cronológicamente prolongado. Tratado de ginecología, obstetricia y medicina de la
reproducción
• Sosa (2002). Ultrasonografía y clínica embrio-fetal (2ª ed.)
• González et al (2000). Embarazo prolongado. Riesgo elevado obstétrico
• Martell (1999). Embarazo cronológicamente prolongado. Obstetricia moderna

3. ECP: Estadísticas
 Incidencia: 10% (rango: 4 a 14%)
 En España: 7.3%
 En China: 8.5%
 ECP real: 1-2% (hipermadurez)
 Seudoprolongación ó hiperdatía: 80-90%
 Mientras más preciso sea el cálculo de la EG (con
US temprano, o con una fecha de concepción
conocida), menor será la incidencia de ECP
• Navarrete et al (2003). Embarazo cronológicamente prolongado. Tratado de ginecología,
obstetricia y medicina de la reproducción
• González et al (2000). Embarazo prolongado. Riesgo elevado obstétrico

4. ECP: Estadísticas
 Incremento del riesgo de muerte fetal en ECP
 1,5 a las 41 semanas
 1,8 a las 42 semanas
 2,9 a las 43 semanas
 Se duplica el riesgo a partir de las 42 semanas, y se
cuadriplica a partir de las 43 semanas
 Si el ECP se asocia a RCIU:
 ↑ riesgo de muerte fetal: 7,1 a 10
 ↑ riesgo de muerte neonatal: 3,4 a 9,4
• Figueroa (2007). Embarazo cronológicamente prolongado. Actitud terapéutica actual. Obstetricia y
Medicina Materno-Fetal
• Sosa (2002). Ultrasonografía y clínica embrio-fetal (2ª ed.)

5. ECP: Factores de Riesgo
 Edad materna (Es 1/α incidencia de ECP)
 Primigravidez, y en grandes multíparas
 Nivel socioeconómico bajo
 Antecedente materno de ECP
 ECP previo
 Riesgo de recurrencia: hasta 50%
 Embarazos extrauterinos
• Figueroa (2007). Embarazo cronológicamente prolongado. (Obstetricia y Medicina Materno-Fetal)
• Navarrete et al (2003). Embarazo cronológicamente prolongado. Tratado de ginecología,
obstetricia y medicina de la reproducción
• Sosa (2002). Ultrasonografía y clínica embrio-fetal (2ª ed)
• Martell (1999). Embarazo cronológicamente prolongado. (Obstetricia moderna)

6. ECP: Factores de Riesgo
 Malformaciones fetales:
 Anencefalia
 Hipoplasia adrenal bilateral
 Sexo masculino fetal
 A las 43 semanas → Relación masc/fem: 3/2)
 Deficiencia fetal de sulfatasa placentaria
 Trastorno recesivo (cromosoma X)
 Feto masculino con bajas concentraciones de estradiol
• Figueroa (2007). Embarazo cronológicamente prolongado. (Obstetricia y Medicina Materno-Fetal)
• Navarrete et al (2003). Embarazo cronológicamente prolongado. Tratado de ginecología,
obstetricia y medicina de la reproducción
• Sosa (2002). Ultrasonografía y clínica embrio-fetal (2ª ed)
• Martell (1999). Embarazo cronológicamente prolongado. (Obstetricia moderna)

7. ECP: Consecuencias
1 Alteraciones placentarias
 En 75% de los casos hay insuficiencia placentaria
 En ocasiones hay función placentaria normal
 Placenta grado III aumenta en el 48% de los casos (Petrucha
and Platt, 1982), es condición anatómica y no funcional.
 Anatomía patológica:
 Disminución del grosor placentario
 Marcado incremento de infartos blancos
 Depósitos de fibrina y calcificación
 Trombosis e hialinización de las vellosidades
 Edema sincicial e incremento de los nódulos sinciciales
• Navarrete et al (2003). Embarazo cronológicamente prolongado. Tratado de ginecología,
obstetricia y medicina de la reproducción
• Sosa (2002). Ultrasonografía y clínica embrio-fetal (2ª ed)

8. ECP: Consecuencias
1 Alteraciones placentarias
 Ecografía
 Placenta madura, adelgazada, con anillos múltiples, tabiques
intercotiledóneos muy ecorrefringentes y calcificaciones
miliares en todo el parénquima placentario (12%)
• Navarrete et al (2003). Embarazo cronológicamente prolongado. Tratado de ginecología, obstetricia y medicina de la
reproducción
• Sosa (2002). Ultrasonografía y clínica embrio-fetal (2ª ed)

9. ECP: Consecuencias
2 Expulsión de meconio
 Ocurre en 36 a 40% de los ECP antes o durante el trabajo de
parto (47,5% UPUC)
 Predispone al sindrome aspirativo meconial
 No hay evidencia que justifique la búsqueda anteparto de LA
con meconio en la evaluación del embarazo postérmino
• Figueroa (2007). Embarazo cronológicamente prolongado. Actitud terapéutica actual. Obstetricia y
Medicina Materno-Fetal
• Sosa, A. (2002). Ultrasonografía y clínica embrio-fetal (2ª ed.)

10. ECP: Consecuencias
3 Oligohidramnios
 ↓ LA (480cc a las 42 sem → 160cc a 44 sem)
 Se asocia a:
 Compresión funicular y sufrimiento fetal
 Test de Apgar bajo
 pH de cordón alterado
 Aumento en la incidencia de cesáreas
 Aspiración meconial
 ↓ de movimientos fetales por limitación física
• Figueroa (2007). Embarazo cronológicamente prolongado. Actitud terapéutica actual. Obstetricia y
Medicina Materno-Fetal
• Sosa, A. (2002). Ultrasonografía y clínica embrio-fetal (2ª ed.)
• González (2000). Embarazo prolongado. Riesgo elevado obstétrico

11. ECP: Consecuencias
3 Oligohidramnios
Sosa, A. (2002). Ultrasonografía y clínica embrio-fetal (2ª ed.)
González (2000). Embarazo prolongado. Riesgo elevado obstétrico
Hipoxia
severa
Bradicardia
Disfunción
miocárdica
ventricular
↓ Gasto
cardíaco
alteración de la
perfusión renal
Pérdida o transferencia del LA
hacia el compartimiento materno
(en la placenta senescente)
OLIGOHIDRAMNIOS

12. ECP: Consecuencias
Modificaciones bioquímicas del LA
 Índice L/E es sumamente elevado
 Contenido graso elevado y escasas células naranja
 Test de Hastwell < 80 segundos (acortamiento excesivo del
tiempo de coagulación sanguínea por el LA)
 Densitometría de LA para la bilirrubina (Delta OD a 450nm)
 Luego de las 42 semanas se incrementa bruscamente.
• Sosa, A. (2002). Ultrasonografía y clínica embrio-fetal (2ª ed.)

13. ECP: Consecuencias
4 Hipoxia perinatal
• Sosa, A. (2002). Ultrasonografía y clínica embrio-fetal (2ª ed.)
↓ perfusión
úterofeto
placentaria
↓ Aporte de
O2 al feto
Poliglobulia (HgF
> 20 g/dL)
Alteraciones de la
FCF (33,5%)
Desaceleraciones
variables
Bradicardias
TNS No
Reactivo

14. ECP: Consecuencias
5 Macrosomía fetal
 Peso al nacer > 4000g
 25% de los casos con ECP → Macrosomía fetal
 4% → > 4500g
 Mayor riesgo de:
 Distocia de hombros
 Trauma obstétrico (Fx clavicular y humeral, parálisis braquial)
 Aumento de la incidencia de cesáreas
No hay insuficiencia
úteroplacentaria
El feto sigue
creciendo !! MACROSOMÍA
• Figueroa (2007). Embarazo cronológicamente prolongado. Actitud terapéutica actual. Obstetricia y
Medicina Materno-Fetal
• González (2000). Embarazo prolongado. Riesgo elevado obstétrico

15. ECP: Consecuencias
6 Restricción del crecimiento intrauterino
 En 20 a 25% de los casos de ECP
Hay insuficiencia
úteroplacentaria
↓ Aporte de
nutrientes al
feto
Depleción de
reservas
+
Pérdida de peso
RCIU
• Sosa, A. (2002). Ultrasonografía y clínica embrio-fetal (2ª ed.)

16. ECP: Consecuencias
7 Síndrome de Dismadurez (Postmadurez del RN)
 Clifford, 1954
 En 1 de cada 5 casos de ECP
 Mayor riesgo de:
 Compresión funicular por oligohidramnios
 TRF no reactivo
 Monitoreo intraparto alterado
 Aspiración meconial
 Otras: hipoglicemia, convulsiones e insuficiencia respiratoria
• Figueroa (2007). Embarazo cronológicamente prolongado. Actitud terapéutica actual. Obstetricia y
Medicina Materno-Fetal
• Sosa, A. (2002). Ultrasonografía y clínica embrio-fetal (2ª ed.)
• González (2000). Embarazo prolongado. Riesgo elevado obstétrico

17. ECP: Consecuencias
7 Síndrome de Dismadurez (Postmadurez del RN)
I
Piel seca, resquebrajada, arrugada, desprendida, color normal
Abundante cabello, uñas largas, cráneo duro
Ojos abiertos, estado de alerta o de excitación
Cuerpo delgado y longilíneo, con bajo índice ponderal
II
LO ANTERIOR MÁS:
Sufrimiento fetal y líquido amniótico meconial
Piel, uñas y cordón de color verdoso
Puede haber depresión neonatal
III
TODO LO ANTERIOR MÁS:
Coloración amarillenta de piel y placenta, y la piel es brillante
Alta morbilidad y mortalidad
• Figueroa (2007). Embarazo cronológicamente prolongado. Obstetricia y Medicina Materno-Fetal
• Sosa, A. (2002). Ultrasonografía y clínica embrio-fetal (2ª ed.)
• González (2000). Embarazo prolongado. Riesgo elevado obstétrico

18. ECP: Consecuencias
8 Alteraciones de la Frecuencia Cardíaca
 Desaceleraciones secundarias a compresiones funiculares
 Descenso significativo de la variabilidad
 Ausencia de patrones acelerativos de la FCF asociados a
movimientos fetales
• Sosa, A. (2002). Ultrasonografía y clínica embrio-fetal (2ª ed.)

19. ECP: Consecuencias
9 Inmadurez cervical
 En el 70% de los casos de ECP
 ¿Causa o consecuencia?
 ↑ Incidencia de cesáreas
 Inducciones fallidas
 Progreso lento del trabajo de parto
• González (2000). Embarazo prolongado. Riesgo elevado obstétrico

20. ECP: Consecuencias
10 Morbilidad neonatal
 Asociadas a la causa: Anencefalia, T18
 Otras:
 Trauma obstétrico
 Asfixia neonatal
 Policitemia
 SDR
 Insuficiencia cardíaca
 Trombosis de la vena renal
 Hipoglicemia
 Ictericia
 Aspiración de meconio
 Alteraciones del SNC (irritabilidad, letargia, convulsiones, etc)
• Sosa, A. (2002). Ultrasonografía y clínica embrio-fetal (2ª ed.)

21. ECP: Consecuencias
Maternas
Retención de hombros
Cesárea
Desgarros perineales
Fetales
Aumento de la mortalidad perinatal
Hipoxia fetal
Insuficiencia útero-placentaria
Infección intrauterina
Aspiración de meconio
Apgar bajo
Macrosomía fetal
Síndrome de postmadurez
Complicaciones del ECP
• Figueroa (2007). Embarazo cronológicamente prolongado. Obstetricia y Medicina Materno-Fetal

22. ECP: Diagnóstico clínico
 Anamnesis
 FUR en mujeres con ciclos regulares
 Fecha de ovulación y/o fecundación conocida
 Coito fecundante único
 Técnica de reproducción asistida
 Control de temperatura basal u otros signos de la ovulación
 Fecha de positividad de la prueba de embarazo
• Navarrete et al (2003). Embarazo cronológicamente prolongado. Tratado de ginecología, obstetricia y medicina de la
reproducción
• Sosa (2002). Ultrasonografía y clínica embrio-fetal (2ª ed.)
• Martell (1999). Embarazo cronológicamente prolongado. Obstetricia moderna

23. ECP: Diagnóstico clínico
 Examen pélvico inicial
 Audibilidad del latido cardíaco fetal
 11-12 semanas por doppler
 19-20 semanas por Pinard
 Percepción de movimientos fetales
 Semana 20 en primigestas
 Semana 16-18 en multíparas
 Altura uterina
• Navarrete et al (2003). Embarazo cronológicamente prolongado. Tratado de ginecología, obstetricia y medicina de la
reproducción
• Sosa (2002). Ultrasonografía y clínica embrio-fetal (2ª ed.)
• Martell (1999). Embarazo cronológicamente prolongado. Obstetricia moderna

24. ECP: Diagnóstico ecográfico
 Ecografía de primer trimestre
 Visualización del embrión
 Detección del latido cardíaco
 Longitud cráneo-rabadilla
Martell (1999). Embarazo cronológicamente prolongado. Obstetricia moderna

25. ECP: Diagnóstico ecográfico
 Ecografía del 2º y 3º trimestre
 DBP, CC, CA, LF, DTC y LS
Martell (1999). Embarazo cronológicamente prolongado. Obstetricia moderna

26. ECP: Diagnóstico
Parámetros clínicos y ecográficos Rango estimado para
95% de los casos
Fertilización y Vitro
Inducción de ovulación
Temperatura corporal basal registrada
LCR
DBP (2º trimestre)
Saco gestacional
Examen físico del 1º trimestre
Historia menstrual óptima
DBP (3º trimestre)
Medición de altura uterina antes de la sem 28
Historia menstrual sospechosa
Medición de altura uterina después de la sem 28
± 1 día
± 3 días
± 4 a 5 días
± 5 a 7 días
± 5 a 7 días
± 7 días
± 2 semanas
± 2,5 semanas
± 3 a 4 semanas
± 4 semanas
> 4 semanas
De 4 a 6 semanas
Elementos de predicción de la edad gestacional
Martell (1999). Embarazo cronológicamente prolongado. Obstetricia moderna

27. ECP: Manejo Antenatal
 Hospitalización (41 semanas + 3 días)
 Evaluación
• Sosa, A. (2002). Ultrasonografía y clínica embrio-fetal (2ª ed.)

28. ECP: Manejo Antenatal
 Evaluación perinatológica
 Ecografía integral
 Incluye LA y madurez placentaria
 Cálculo de la edad ecográfica
 Ecopuntaje
 Test no estresante
 Flujometría Doppler
 Test de Pose
 Recuento de movimientos fetales
 Amnioscopia
• Sosa, A. (2002). Ultrasonografía y clínica embrio-fetal (2ª ed.)

29. ECP: Manejo Antenatal
 Si es DE TÉRMINO con LA normal
 Amniocentesis
PRUEBA DE TÉRMINO ECP
Densidad
< 0.05
óptica
(Emb > 36 sem)
a 450nm
> 0,05
(también antes de 36 sem)
Test de
Hastwell
(ATC)
<110 seg
(Emb > 37 sem)
< 80 seg
Test de
Células
Naranja
Cél naranja > 15%
(Emb > 36 sem)
Frotis sucio, con abundantes cúmulos de
grasa, células naranja escasas y
células incoloras birrefringentes
abundantes, colgajos de células y
polimorfonucleares
• Sosa, A. (2002). Ultrasonografía y clínica embrio-fetal (2ª ed.)

30. ECP: Manejo Antenatal
• Sosa, A. (2002). Ultrasonografía y clínica embrio-fetal (2ª ed.)

31. ECP: Manejo Antenatal
ECP
Pruebas de
salud fetal
normales
TRF cada 72
horas hasta el
inicio del trabajo
de parto
• Sosa, A. (2002). Ultrasonografía y clínica embrio-fetal (2ª ed.)
ECP
Pruebas de
salud fetal
ALTERADAS
INTERRUPCIÓN
DEL EMBARAZO

32. ECP: Manejo Antenatal
Control del bienestar fetal (desde 41-42 sem)
Prueba Periodicidad Alarma
Movimientos percibidos
por la madre Cada visita Disminución brusca o interrupción
Amnioscopias 48/72 horas LA teñido (*)
Ecografías
- Somatometría
- Madurez placenta
- Volumen LA
Semanales ↓ del crecimiento-macrosomía
Placenta grado III
Oligohidramnios (*)
• Sosa, A. (2002). Ultrasonografía y clínica embrio-fetal (2ª ed.)
TNE
2 semanales Patrones desacelerativos (*)
Tes de Pose
(*) Indicación para finalizar la gestación

33. ECP: Manejo Antenatal
Test no estresante de sospecha de sufrimiento fetal
Línea de Base Normal o en limites normales altos
Variabilidad Menor de 10 latidos
Aceleraciones
• Huaman & Lam (1993). Embarazo prolongado. Características cardiotocográficas. Ginecol Obstet. (Perú) 1993; 39 (16):
33-43.
Baja intensidad (12-15 lat); corta duración (<15 seg);
y poco frecuentes o ausentes
Desceleracione
s
Presencia de espiculas, de desceleraciones variables.
Presencia de DIP II (intraparto)
Mov. Fetales Disminuidos en amplitud y/o frecuencia
Reactividad
Fetal
Menor respuesta de la FCF a los movimientos; fetales
y al estimulo sonoro

34. ECP: Manejo Antenatal
Test no estresante de sospecha de sufrimiento fetal
• Huaman & Lam (1993). Embarazo prolongado. Características cardiotocográficas. Ginecol Obstet. (Perú) 1993; 39 (16):
33-43.

35. ECP: Manejo Antenatal
Vía de Interrupción
 Parto Vaginal
 Condiciones obstétricas favorables (índice de Bishop)
 Inducción con amniorrexis y perfusión con oxitocina.
 Condiciones obstétricas desfavorables
 Maduración cervical con Pg previa inducción del parto
 Cesárea
• Carrera et al (2006). Protocolos de obstetricia y medicina perinatal del Instituto Universitario Dexeus. (4ª ed.)

36. ECP: Controversia
Conducta Expectante Vs.
Conducta Intervencionista
¿Hasta cuando debe mantenerse una actitud
expectante en el ECP si todas las pruebas de
bienestar son normales?

37. ECP: Controversia
N Engl J Med, Volume 326:1587-1592 June 11, 1992 Number 24
Induction of labor as compared with serial antenatal
monitoring in post-term pregnancy. A randomized controlled
trial. The Canadian Multicenter Post-term Pregnancy Trial
Group
ME Hannah, WJ Hannah, J Hellmann, S Hewson, R Milner, and A
Willan
Hannah ME, Hannah WJ, Hellmann J, Hewson S, Milner R, Willan A. Induction of labor as compared with serial antenatal
monitoring in post-term pregnancy. A randomized controlled trial. The Canadian Multicenter Post-term Pregnancy
Trial Group. N Engl J Med 1992; 326: 1587-92 http://content.nejm.org/cgi/content/abstract/326/24/1587

38. ECP: Controversia
 3407 pacientes con embarazos no complicados de > 41 sem
 2 grupos aleatorios:
 Inducción del parto con PgE2 intracervical
 Conducta expectante del parto espontáneo bajo monitoreo
antenatal (MF, TRF y volumen de LA)
 Conclusiones:
 Menor incidencia de cesáreas en el grupo de inducción
 Las tasas de morbilidad y mortalidad neonatales son similares en
ambos manejos
Hannah ME, Hannah WJ, Hellmann J, Hewson S, Milner R, Willan A. Induction of labor as compared with serial antenatal
monitoring in post-term pregnancy. A randomized controlled trial. The Canadian Multicenter Post-term Pregnancy
Trial Group. N Engl J Med 1992; 326: 1587-92. http://content.nejm.org/cgi/content/abstract/326/24/1587
http://content.nejm.org/cgi/content/abstract/326/24/1587

39. ECP: Controversia
Obstet Gynecol, Volume 109:609-617 March, 2007 Number 3
Induction of labor or serial antenatal fetal monitoring in
postterm pregnancy. A randomized controlled trial.
R Heimstad, E Skogvoll, LA Mattson, OJ Johansen, SH Eik-Nes,
K Salvesen
Heimstad R, Skogvoll E, Mattson LA, Johansen OJ, Eik-Nes SH, Salvesen K. Induction of labor or serial antenatal fetal
monitoring in postterm pregnancy. A randomized controlled trial. Obstet Gynecol, 2007; 109: 609-617.
http://www.greenjournal.org/cgi/content/abstract/109/3/609

40. ECP: Controversia
 508 pacientes con embarazos no complicados de > 41 sem
 2 grupos aleatorios (254 pacientes en cada grupo):
 Inducción del parto
 Conducta expectante del parto espontáneo bajo monitoreo
antenatal (MF, TRF y volumen de LA)
 Conclusiones:
 No se encontraron diferencias entre ambos grupos en cuanto a
morbilidad neonatal, vía del parto, y los resultados fueron
generalmente buenos
Heimstad R, Skogvoll E, Mattson LA, Johansen OJ, Eik-Nes SH, Salvesen K. Induction of labor or serial antenatal fetal
monitoring in postterm pregnancy. A randomized controlled trial. Obstet Gynecol, 2007; 109: 609-617.
http://www.greenjournal.org/cgi/content/abstract/109/3/609