lactancia materna

1. Lactancia materna y gluten
Unidad Pediatría
C.S. República Argentina

2. Justificación
• La prevalencia de la enfermedad celiaca (EC) en Europa se
estima en el 0,5-1% de la población.
• Hasta hace poco, las pautas de alimentación complementaria
incluían:
– retrasar la introducción de los alérgenos más comunes (pescado,
huevo) de forma universal, y aún más en los niños que contaban con
antecedentes familiares.
– En el caso del gluten se recomendaba no introducirlo nunca antes de
los 7 meses de edad

3. Epidemia sueca de EC
• Suecia, entre 1984-1996, experimento un pico súbito epidémico de
EC en niños < de 2 años, con una incidencia 4 veces superior a la
esperada, y coincidiendo con un cambio en los planes de
alimentación complementaria:
– Retrasar la introducción del gluten de los 4 a los-6 meses de edad e
incrementar el contenido en gluten de los cereales
• El cese de la epidemia fue precedido de unas nuevas
recomendaciones alimentarias:
– Introducir el gluten de forma gradual entre los 4 y 6 meses,
preferiblemente mientras se continua la lactancia materna (LM) y
disminuir el contenido en gluten de los alimentos infantiles.

4. Otros estudios
• Norris y col. (JAMA, 2005) publican un estudio prospectivo, en
pacientes con riesgo genético de desarrollar EC, en los que se
introdujo el gluten a diferentes edades:
– 3 meses, de 4-6 meses y > 7 meses
– Encontrando un riesgo 5 veces mayor si se introduce antes de los 3 y
casi el doble si se introduce después de los 7 meses.
• Stordal (Pediatrics, 2013), estudio observacional prospectivo,
en población general, concluye que la introducción del gluten
tras los 6 meses de edad se asocia con mayor riesgo, casí el
doble, de EC.

5. Hipótesis
• Cuanto mas se retrase la introducción de un alérgeno,
mayores son las posibilidades de sensibilización al mismo, y
que el desarrollo de tolerancia se relaciona con que la 1ª
exposición al alérgeno se realice durante el periodo de LM.
– Papel inmuno-modulador de la LM, periodo ventana, durante el cual la
presentación de alérgenos alimentarios al intestino favorecería el
desarrollo de tolerancia.
– Desde un punto de vista clínico, se planteo si sería factible la
prevención de las alergias alimentarías y la EC mediante la
introducción de alimentos en este periodo

6. Recomendaciones de ESPGAN
• Las recomendaciones sobre alimentación infantil de la
European Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology
and Nutrition (ESPGHAN) están basadas en estos 2 estudios:
– Los estudios de la epidemia sueca (Acta Paediatr., 2000) y el de Norris
(JAMA, 2005).
– Recomiendan no introducir el gluten antes de los 4meses ni retrasarlo
después de los 6 meses, siempre que sea posible durante la LM.

7. Por tanto….
• La EC es una enfermedad multifactorial en la que se ha podido
identificar un factor externo, el gluten, y un factor genético, el
HLA-DQ2, críticos y necesarios para el desarrollo de la misma.
• El porque en algunos individuos predispuestos genéticamente
se desarrolla la enfermedad y en otros no, obligó a plantearse
la necesidad de intervención de otros factores ambientales,
entre los cuales el mas accesible para su estudio fue la LM.

8. Nuevas investigaciones
• Randomized feeding intervention in infants at high risk for
celiac disease (N England J Med. 2014)
• Investigar la posible prevención primaria d la EC mediante la
introducción de pequeñas cantidades de gluten entre el
cuarto y sexto mes de vida en pacientes genéticamente
predispuestos, preferiblemente mientras toman a la vez
lactancia materna.

9. ECA, doble ciego, multicéntrico
• Hospitales terciarios de Croacia, Alemania, Hungría, Israel,
Italia, Polonia, Holanda y España
• Desde mayo de 2007 a septiembre de 2013
• Población de estudio: niños < 3 meses, reclutados en las
asociaciones de celiacos, con presencia de HLA-DQ2, HLA-DQ8
o HLA-DQB1*2 y al menos 1 de los familiares de 1º grado
afecto
– Se excluyeron: nacidos < 36 semanas, peso menor de 2000gr, afectos
de S. Down y S. Turner

10. ECA: intervención
• Se aleatorizan en 2 bloques 693 niños y se excluyeron 19
– Grupo intervención:
• 475 sujetos
• Recibieron diariamente 100mg gluten activo, desde las 16 semanas de vida y
durante 8 semanas
– Grupo control:
• 469 sujetos, recibieron 10gr de lactosa en el mismo periodo de tiempo
• Se monitorizaron ambos grupos:
– Antropometría mensual los 6 primeros meses y después cada 6 meses
– Cuestionarios estandarizados a los padres sobre síntomas sugestivos de enf.
– Acs antigliadina (AGA) y antitransglutaminasa (TGT), al menos 7 veces hasta los 3 años y
después anualmente
– Hubo un 15% de perdidas (7.3% GI y 7.6% en el GC)

11. ECA: medición del resultado
• La mediana de edad al diagnostico fue de 2.3 años (intervalo
1.1 a 5.6)
• La incidencia acumulada de EC a los 3 años fue del 5.9% (3.7 a
8.1) en el GI y de 4.5% (2.5 a 6.5) en el GC (p=0.47)
• No se encontraron diferencias significativas en cada país,
antecedentes de madre o padre celiacos, duración de la
lactancia ni vacunación frente al rotavirus.

12. ECA: resultados
• Conclusión: la introducción de pequeñas cantidades de gluten
entre los 4 y 6 meses de edad no reduce el riesgo de
enfermedad celiaca a los 3 años de edad en niños de riesgo
elevado.
• Conflicto de intereses: algunos de los autores los declaran.
• Fuente de financiación: fundaciones e instituciones de salud
de los pises participantes, empresas privadas, así como la
Comisión Europea.

13. Conclusiones
• Es indiscutible el efecto beneficioso global que
aporta la LM a la salud del niño
• A la LM no se le puede otorgar un efecto protector
en cuanto a la EC y al gluten se refiere