Este documento describe varios aspectos de la oftalmología. 1) Explica cómo medir la agudeza visual cercana y lejana del paciente. 2) Detalla la exploración de la motilidad ocular, incluyendo pruebas de alineamiento como la prueba del reflejo corneal. 3) Define diferentes tipos de ametropía como la miopía, hipermetropía, astigmatismo y presbicia, describiendo sus características y tratamientos.
1. OFTALMOLOGIA
Semiología ocular
3)Exploración de motilidad ocular 1)Agudeza visual
Una exploración correcta de los movimientos oculares, se debe hacer en las Cercana: se mide a 40 cm del paciente con el uso de cartillas
9 pociciones de la mirada, q son : fabricadas para medición de la agudeza visual. Es útil antes
a) posición primaria de la mirada al frente y con la vista en un objeto en el infinito. de los 45 años. Si se examina después de esta edad habrá
b) cuatro posiciones secundarias en los cuatro puntos cardinales: arriba, abajo, a la que hacerlo con lentes para visión cercana.
derecha y a la izquierda.
c) cuatro posiciones terciarias que son las oblicuas de la mirada, por ejemplo, arriba a
Lejana: Agudeza visual: objeto +pequeño que una persona
la derecha o abajo a la izquierda.
puede ver a una distancia determinada.
INSPECCIÓN GENERAL Se examina a 6m de la carta de símbolos. El resultado se
La simple inspección general puede mostrar una desviación grande y obvia. expresa como un quebrado donde el numerador es 6, lo que
Se hace que el paciente mueva los ojos hacia los diferntes puntos cardinales.
significa que se examina a 6 metros de distancia (con
Pruebas de alineamiento
frecuencia se expresa en pies =20). El denominador se
Los pacientes normales tienen visión binocular. Como cada ojo genera una imagen
visual separada e independiente de la del otro ojo, el cerebro debe tener la capacidad obtiene de las tablas de agudeza visual (cartilla de Snellen).
de fusionar ambas imágenes con el objeto de evitar una “visión doble”. Esto se logra al Que significa la distancia a la que una persona normal puede
hacer que cada ojo se coloque de tal modo, que ambas fóveas estén fijas de manera ver ese símbolo o letra.
simultánea en el objeto observado. Procedimiento:
Prueba del reflejo corneal 1. Situar al paciente a distancia de 6metros con la
Una prueba simple de alineamiento binocular se practica al hacer que el paciente vea cabeza a la altura de la cartilla de Snellen.
hacia una lámpara de bolsillo, sostenida a varios centímetros de distancia. Debe 2. Tapar un ojo para medir la agudeza visual del otro
aparecer una luz de reflexión puntiforme, o “refleja”, en cada córnea y debe centrarse 3. Si el paciente ve menos de 20/40 con un ojo o con
sobre cada pupila ambos ojos están en alineamiento recto. En caso de que las
los 2, es necesario repetir la prueba con un agujero
posiciones de los ojos sean convergentes, (endodesviaciones) de tal manera que un ojo
estenopeico mientras se mantiene el otro ojo
se dirija hacia hacia adentro (esotropía), el reflejo de luz aparecerá en un punto
temporal a la pupila en ese ojo. Si los ojos son divergentes, (exodesviaciones)en forma ocluido.
tal que un ojo se dirija hacia afuera (exotropía), el reflejo de luz se encontrará más 4. Anotar el resultado de la letra más pequeña que el
nasal en ese ojo. Esta prueba puede usarse en lactantes. También se conoce como paciente pueda ver.
METODO DE HIRSCHBERG.
Prueba de oclusión.
La prueba requiere buena visión en ambos ojos. Se le solicita al paciente ver un
estimulo determinado, como una luz o, mejor aún, un objeto pequeño o llamativo
(estímulo acomodativo) con los dos ojos abiertos. Si ambos están fijos juntos sobre el
blanco, la oclusión de uno no afectará la posición o fijación continuada del otro. Para
realizar la prueba, el examinador cubre de manera súbita un ojo y observa con
cuidado, para apreciar que el segundo ojo no se mueva (lo que indica que estaba
fijándose en el mismo blanco). Si el ojo se mueve para asumir la fijación, se deduce que
éste no estaba dirigido desde el principio hacia el objeto de fijación y que, por tanto,
estaba desviado. Si al fijar el ojo se mueve hacia adntro, hay una desviación divergente
(exo), y si se mueve hacia afuera al fijar, se trata de una desviación convergente
(endo). Si al hacer que fije el ojo se mueve hacia arriba, éste estaba desviado hacia
abajo (hipo); si se mueve hacia abajo, se trataba de una desviación hacia arriba
(hiper). Este modo de exploración se puede utilizar en pacientes que ya tienen edad
suficiente para cooperar con el médico.
Pruebas de movimientos extraoculares
Se pide al paciente que siga un blanco con ambos ojos, se mueve al blando en cada
una de las cuatro direcciones cardinales de la mirada. El examinador toma nota de la
velocidad, suavidad, rango y simetría de los movimientos, además observa la
inestabilidad de la fijación. (p.ej., nistagmo).
El deterioro de los movimientos oculares quizá se deba a problemas neurológicos
(p.,ej., parálisis del nervio craneal), debilidad muscular extraocular primaria (p.ej.,
miastenia grave) o constricciones mecánicas de la orbita, las cuales limitan la rotación
del globo ocular. Si el grado de desviación de alineamiento ocular es igual en todas las
direcciones de la mirada, se llama “comitante”. Es “incomiante” cuando el grado de
desviación varía con la dirección de la mirada.
2. AMETROPÍA
Características: Clasificación:
Es un defecto óptico que impide que los rayos de luz se enfoquen con Ojo emétrope
precisión en la retina. Presencia de error refractivo. Miopía
Hipermetropía
Ojo emétrope
Astigmatismo
Características: Presbicia
Es aquel que en estado de reposo y percibiendo rayos paralelos en su
superficie, su longitud y curvaturas son tales que la luz converge exactamente Hipermetropia
en la retina, sin que se modifique la curvatura del cristalino, es decir, sin que Características:
se utilice la acomodación. Un ojo así ve 20/20. El ojo hipermétrope es al que en estado de reposo los rayos de luz que llegan
La acomodación se lleva acabo por el cristalino, esta es una lente elástica paralelos a su superficie convergen de modo insuficiente y la imagen no se
suspendida en medio del espacio óptico, unida y distendida por un ligamento enfoca en la retina. Esta falta de convergencia sucede porque las curvaturas
que se llama zónula, y que se ancla en la raíz del musculo ciliar. Si el músculo son insuficientes o el diámetro axial anterosuperior es demasiado corto para
se contrae, relaja la zónula y al relajarse, el cristalino deja de estar distendido: el sistema óptico. Le falta poder positivo. Las lentes positivas convergen por
por ser elástico se abomba, aumentando sus curvaturas, lo cual hace que lo que la corrección será positiva según el grado de hipermetropía. En el
converga la imagen. Este mecanismo es tan fino y exacto que el cristalino se hipermétrope no importa cómo lleguen los rayos a su superficie, éste
relaja por acción del músculo ciliar exactamente la cantidad necesaria para siempre tendrá que acomodar.
colocar la imagen en la retina.; si se abombara más de lo debido o lo hiciera Tratamiento:
de manera insuficiente, la imagen cercana sería borrosa. La acomodación esta La adaptación de lentes en este tipo de pacientes se debe hacer ante la
allí cada vez que se ve un objeto a una distancia menor de 6m del observador. insuficiencia de acomodación. No antes. Adaptarles anteojos no evitará que
Miopia lleguen más tardíamente a la presbiopía. El hipermétrope debe quedarse
hipermétrope mientras no lo declare. Cuando se manifiesten dificultades
Características:
para leer, que es donde más tienen que acomodar. Generalmente esto
Un ojo miope sufre una ametropía, cuando sus curvaturas o su diámetro
sucede cerca de los 40 años, o más tempranamente según la intensidad de la
anteroposterior son distintos a lo normal ya sea porque son muy acentuadas
hipermetropía. Solo hay una excepción para esta regla y son los niños
para el tamaño del ojo, o bien porque el tamaño del ojo es demasiado grande
estrábicos con un componente hipértropico intenso. Se corrige con lentes
para las curvaturas del mismo y, en consecuencia, los rayos de luz no enfocan
convergentes (positivos)
en la retina. En un ojo miope, los rayos de luz convergen en un punto anterior
a la retina divergiendo después de su cruce: por ello la imagen formada es
Cuadro Clínico:
El ojo hipermétrope siempre está acomodando, en un continuo esfuerzo para
borrosa.
poder ver bien. Como la acomodación es imperceptible, el paciente no
Cuadro Clínico:
manifiesta síntoma alguno. Al paso del tiempo, el hipermétrope lenta e
Un ojo miope de una dioptría es uno en el que la imagen se enfoca de modo
inevitablemente va perdiendo elasticidad en el cristalino, y así siente la
claro si los rayos provienen de un punto que se encuentre a 1m de distancia,
dificultad, primero para ver de ceca, y luego para ver de lejos.
todo lo que se halle más halla de 1m, el ojo miope no lo ve bien. Para un
Los hipermétropes jóvenes detectados presentan una cifra muy alta, de +6D.
miope de 10 dioptrías cuya distancia focal está a 10cm, todo lo que esta más
El resto pasa inadvertido.
allá de 10 cm se torna borroso: ve muy mal de lejos.
Cuando se ve cerca, se acomoda, y cuando se lee, es necesario cerrar la
Un miope de tres dioptrías es ya dependiente de la graduación para llevar una
distancia entre los ojos, es decir, hay que hacerlos converger en el punto
vida normal. La miopía es un ojo de diámetro axial mayor, es un ojo más
deseado. Acomodar y converger en un solo tiempo.
grande en un niño de 12 años de edad, con el crecimiento, sobreviene un
desarrollo integral, el ojo también crece y al hacerlo su diámetro axial Complicaciones:
aumenta, incrementándose la miopía. El aumento tiende a detenerse en la Si un niño es hipermétrope intenso necesita acomodar mucho de lejos, se
misma medida en que el desarrollo físico termina durante el tercer decenio generan estímulos sobre los músculos internos del ojo para converger y así,
de edad. Puede suceder, que esta elongación continúe de modo gradual una de manera súbita, el niño hipermétrope elevado puede presentar un
vez terminado el desarrollo aun así los aumentos después de esta edad son estrabismo convergente (estrabismo acomodativo).
poco frecuentes. Mayor tendencia a que el iris se encuentre más cerca de la córnea y a que el
Complicaciones: ángulo de la cámara anterior se estreche con el paso del tiempo, y un día
aparezca un glaucoma agudo de ángulo estrecho.
Cuando la miopía es muy alta, el crecimiento del eje axial produce cambios
tróficos en las capas coriorretineanas, las cuales dejan zonas de atrofia en la
periferia y el polo posterior que producen disminuciones importantes de la
visión. Incluso en la miopía media y baja, está demostrada una mayor
incidencia de desprendimientos de retina al comparase con la población
general.
Tratamiento:
El miope necesita rayos divergentes negativos para ver bien y lo cercano. El
miope ve muy bien de cerca sin necesidad de emplear acomodación, según la
cantidad de miopía que tenga. Para que los rayos convergan en la retina no
deben provenir paralelos, sino con un efcto divergente, es decir con un valor
negativo. De esta manera, el efcto positivo del ojo se neutraliza y la imagen se
enfoca con claridad en la retina.
La corrección óptica de un ojo miope incluye colocar delante de él una lente
que neutralice el efecto positivo del ojo, es decir, una lente negativa
(divergente) de igual poder dióptrico. Un ojo miope corregido se comporta
como un ojo normal: de lejos ve bien porque los rayos caen exactamente en la
retina; y de cerca, al llegar a él los rayos divergentes, tendrá que utilizar la
acomodación
3. Astigmatismo Plesbicia (Presbiopía “vista cansada”)
Características: Características:
La córnea sufre con frecuencia irregularidades en la formación de sus curvaturas. Presbiopía, presbicia y vista cansada son términos que se usan
Un sistema óptico astigmático es aquel donde una de las curvaturas enfoca en la indistintamente para describir un estado gradual y progresivo de
retina y la otra en cualquier otro sitio. Las curvaturas excesivas o insuficientes de la incapacidad para ver bien de cerca.
córnea hacen que la imagen final no se forme en la retina y por esta razón el paciente Etiología:
vea mal. Con lentitud, en todas las personas, el cristalino va creciendo por
Etiología: superposición de capas y su núcleo, más lejano a sus cápsulas, se va
Si al formarse embriológicamente los labios esclerales crecieron más de un lado que endureciendo, con lo que pierde paulatinamente elasticidad. Así
de otro, si la córnea se hizo más gruesa o más curva en un sitio que en otro, si la cerca de los 45 años, esa capacidad de acomodar se torna
formación de la órbita originó alguna rigidez palpebral, o si hubo traumatismo insuficiente.
después del nacimiento que indujera la formación de tensión de un sector, el Cuadro Clínico:
resultado sería la transformación de la superficie esférica a una donde los meridianos Una persona con ojos emetrópicos (sin error de refracción)
de sus curvaturas no son iguales, es decir, a una lente aesférica o astigmática. comenzara a notar incapacidad para leer letras pequeñas o
Clasificación: discriminar objetos cercanos finos, hacia cerca de los 44 a 46 años de
Una de las curvaturas enfocaría en la retina y la otra por delante de ella. La curvatura edad. Esto es peor con luz de poca intensidad y suele empeorar
anormal es la que enfoca por delante de la retina, por lo que esa curvatura tiene temprano en la mañana o cuando el día está por terminar. Estos
mayor poder que la otra y debido a ello converge los rayos antes de la retina, es síntomas aumentan hasta cerca de los 55 años de edad, cuando se
decir, constituye una curvatura miópica, se trata de un astigmatismo miópico. estabilizan, pero persisten. Se requerirá más fuerza de acomodación
Si la situación fuera distinta y una curvatura enfocara los rayos en la retina y la otra entre más se acerque el observador a los objetos. Un ojo emétrope
no pudiera enfocarlos en ella por falta de poder convergente y estuviera enfocando que hacia los 45 años ha perdido poco a poco acomodación y ya
por detrás de la retina, esa curvatura sería hipermetrópica, por lo que se trataría de desenfoca cuando quiere ver objetos de cerca; los ve, pero no muy
un astigmatismo hipermetrópico. bien o se borran cuando está leyendo. Es capaz de enfocar, pero no
Puede suceder también que una curvatura fuera miópica y la otra hipermetrópica, en continuamente.
cuyo caso sería un astigmatismo compuesto. O que ambas curvaturas enfocaran El síntoma capital de la presbiopía ocurre cuando el paciente expresa
antes de la retina pero en diferentes sitios, en cuyo caso sería una miopía con que ya no puede ver bien de cerca y que necesita alejar los objetos
astigmatismo miópico, o el caso contrario, que las dos fueran insuficientes y para verlos bien, usando la expresión muy característica: “me falta
enfocaran por detrás de la retina constituyéndose una hipermetroía con brazo para leer”.
astigmatismo hipermetrópoico. Tratamiento:
Cuadro clínico: La solución es colocar una lente positiva convergente que permita
Un paciente astigmático no ve tan mal, pero no ve bien ni de lejos ni de cerca. El compensar la pérdida de potencia automática del cristalino. Los
astigmático ve, algo borroso. Es característico que para ver mejor entrecierre los ojos, lentes pueden utilizarse de varias maneras. Los anteojos para leer
modifique la curvatura aberrante, disminuya su defecto y vea mejor. tienen la corrección cercana en la apertura total de los anteojos,
Tratamiento: haciéndolos adecuados para leer, pero borrosos para los objetos
La corrección de un paciente astigmatismo se realiza con un lente que en el distantes. Puede emplearse anteojos a la mitad para eliminar esta
meridiano de la curvatura normal no tenga poder refractivo alguno mientras que en incomodidad y deja la parte superior libre, y no corregida para visión
a distancia (lentes bifocales). Su indicación es para quienes requieren
la otra posea el suficiente poder positivo (convergente) o negativo (divergente) para
usar anteojos de lejos para ver bien y necesitan además anteojos
contrarrestar el defecto indeseado de la refracción ocular. Tales lentes se llaman
para ver de cerca. Los trifocales corrigen la visión a distancia en el
cilíndricas por contener poder dióptrico en un solo de los meridianos y se orientan segmento superior, la distancia media en la sección media y la
según el eje de la curvatura donde se halla el error de refracción. distancia cercana en su segmento inferior
4. Parpados y vías lagrimales
Via lagrimal y parpados Normales
Parpados: Membranas que expirasen lágrimas: para proteger al globo ocular de la desecación en el sueño y para protegerlo del sol en vigilia. Evitan entrada de partículas.
Capas:
Cutánea: Es la piel más delgada del todo el organismo
Muscular: Formada por el musculo orbicular, aplanado de configuración semicircular, inervado por el VII N. Función similar a un esfínter (por su
disposición en arcada superior e inferior). Constituido por dos porciones: orbitaria (encargada del parpadeo forzado o enérgico) y la palpebral (Parpadeo
involuntario y oclusión de los parpados al dormir). Musculo antagonista del orbicular Elevador del parpado inervado por el III N. Permite al parpado
acompañar al ojo al elevarse o deprimirse.
Tarso: En la Proción inferior del parpado por detrás del orbicular, mide 10mm en el parpado superior y 5mm en el inferior, que se unen por una capa de
tejido conjuntivo en forma de ligamentos en los cantos interno y externo. Le proporciona solidez al parpado y le permite conservar la curvatura con
concavidad posterior. Contiene las glándulas de Meibomio: glándulas sebáceas, de 30-40 en el parpado superior y 20-25 en el inferior, produce grasa que
evita al evaporación de la lagrima.
Vía Lagrimal: construido por dos sistemas:
El secretor- compuesto por la glándula lagrimal principal y las glándulas accesorias. Existen dos tipos de lagrimas: Pelicula lagrimal basal- Se secreta todo el
tiempo, esta constituida por tres capas: 1)Lipidia: producida por las glándulas de Meibomi, protege las lagrimas de la evaporación. 2) Acuosa: Producida por
las glándulas accesorias de Krausse y Wolfring, mantiene la lubricación de la superficie ocular y oxigena la cornea. 3) Interna: Capa de mucina producida por
las células caliciformes conjuntivales (permite que la capa acuosa de la lagrima se adhiera bien al ojo. Secreción refleja: se expresa ante el dolor, estímulos
externos o de origen psíquico.
Las glándulas accesorias se localizan principalmente en la zona del limbo y en los fondos de saco conjuntivales, proporcionan la mayor parte de la película
lagrimal basal.
La secreción de las glándulas lagrimales está compuesta por: Agua, solutos y proteínas.
El sistema de drenaje: Compuesto por los puntos lagrimales superior e inferior, que se continúan con los canalículos lagrimales se une para formar
en canalículo común desemboca en el saco lágrima que se continúa con el conducto lagrimonasal para drenar al meato inferior nasal.
Dacrioestenosis congénita y adquirida
Características:
Observada con mayor frecuencia en los niños después del nacimiento, debido a falta de desarrollo de la vía lagrimal con obstrucción en la porción inferior
del conducto nasolagrimal en su desembocadura en el meato inferior.
Cuadro Clínico:El cuadro se presenta desde el nacimiento pero los síntomas aparecen entre la 2° y 3° semana ( cuando la lagrima comienza a producirse)
Signo cardina: Epifora (único signo presente en los adultos), porque al no poder drenar la lágrima se acumula en el saco lagrimal y regurgita hacia el ojo.
Lagrimeo espontaneo en uno o ambos ojos con secreción en grado variable (aspecto mucoso o verde amarillento). Ojos de aspecto brilloso.
Etiología: Malformación congénita de la vía lagrimal. En ocasiones puede deberse a malformación de los huesos nasales
En adultos: por epidermización de los puntos lagrimales o hipertrofia mucosa
Epidemiologia: Es frecuente en el desarrollo. En 90 % de los casos es de resolución espontanea
Diagnostico: Por historia clínica y al observar que con la presión digital en el saco lagrimal fluye hacia la superficie ocular gran cantidad de lágrima y
secreción mucosa o mucopurulenta.
Complicaciones: La lágrima contenida en el saco lagrimal acumula secreciones y puede permitir proliferación de microorganismos patógenos y producir
una infección (dacriocistitis).
La inflamación y cicatrización genera más pliegues que acentúan la obstrucción
Tratamiento: Encaminado a mantener el ojo libre de secreciones. Drenar con presión digital el saco lagrimal varias veces al día e intentar forzar mediante
presión el contenido lagrimal a través del conducto, rompiendo las membranas existentes en el.
No se recomienda antibiótico ni Tx tópicos a menso de que haya un cuadro infeccioso (cirofloxacino tópico una gota diaria o 3 veces al día).
Si persiste por más de 6 mese se recomienda sondeo de las vías lagrimales (introducir una sonda de vía lagrimal que rompe las membranas persistentes).
Dacriointubación: cuando no mejora o se vuelve a obstruir. Colocar un tubo de silicón dentro de la vía para evitar que se vuelva a obstruir.
Dacriocistitis
Características:Proceso crónico de retención de lagrimas y secreción mucosa del saco lagrimal que produce una distención de saco.
Epidemiologia: Más frecuentes en mujeres (4:1) en especial después de la menopausia
Cuadro Clínico: Agudo- enrojecimiento de la piel cercana al canto interno, aumento del volumen de la zona y dolor intenso. Aspecto de absceso que puede
drenar a la piel.
Etiología: Obstrucción por debajo del saco lagrimal. Puede relacionarse con traumatismos orbito nasales o del conducto lagrimonasal, enfermedades de la
mucosa nasal y mal higiene.
Diagnostico: El agente infeccioso se identifica por un frotis conjuntival.
Tratamiento:
Agudo: antibióticos sistémicos, puncionar para drenar el absceso.
Crónico: Qx. Dacriocistorrinostomía: Realizar una fístula través de una osteotomía de los huesos de la nariz par conectar el saco lagrimal con la mucosa
nasal y reinstalar le paso de la lagrima por el saco y el conducto nasolagrimal
Complicaciones: Conjuntivitis
Celulitis orbitaria y preseptal
Características: En raras ocasiones bilateral. Más común en niños Infección de la grasa orbitaria infectada a su ves por estructuras vecinas. La celulitis
preseptal es la presentación más habitual
Etiología:Se ha implicado otitis media, abscesos dentarios, mastoiditis, furúnculos y operaciones sépticas, la más frecuente es la sinusitis crónica agudizada.
Microorganismos: H. Influenzae, Streptococus pneumonie
5. Cuadro Clínico:
Exoftalmos, diplopía con grados variables de afección de agudeza visual. Movimientos oculares limitados y dolorosos. Dolor espontanea en ausencia de
movimientos oculares Parpado y conjuntiva quemóticos y tumefactos Fiebre y ataque del estado general.
Diagnostico: Por datos clínicos característicos TC y IRM para diferencia entre afectación preseptal o postseptal e identificar un absceso orbitario
Tratamiento: Hospitalización inmediata +medicación antibiótica sistémica. Cefalosporina IV 3g/día Gentamicina IV 120mg en 3 dosis.
Complicaciones:El proceso infecciosos puede extenderse por continuidad por la hendidura esfenoidal hacia el seno cavernoso a través de las meninges
generando una meningitis purulenta o un absceso cerebral.
Orzuelo
Características: Infec° piógena de las glándulas de Zeiss, Moll o de Meibomio.Puede ser interna o externa.Es ++fr en la adolescencia y etapas de cambios
hormonales.
Etiología: Obstrucción del orificio de salida con la formación de un absceso de la glándula implicada. Microorganismo: Estafilococo
Cuadro Clínico: Glándula inflamada y distendida, se indura y duele a la palpación. Tumefacción eritematosa palpebral con grado variable de edema en la
región (pueden causar ptosis mecánica)
Conjuntiva tarsal enrojecida con acumulación de material purulento.
Orzuelo externo: cercano al borde libre del parpado. Tiende a abrir espontáneamente en la piel, drenando el material purulento y resolviendo el problema.
Orzuelo interno: dentro del esqueleto del parpado, drena con dificultad propiciando encapsulamiento y retardando su disolución
Tratamiento: En estadios iniciales: uso de compresas húmedas y calientes con masaje en la tumoración (para favorecer el drenaje).
Aplicación de ungüentos con antibiótico cuando la lesión está al margen del parpado.
Cuando hay acumulación purulenta y reacción inflamatoria del tejido adyacente se administran antibióticos de espectro medio y AINES
Complicaciones: Si el proceso continúa puede evolucionar a chalazión
Chalazión
Características:Inflama°crónica de una o varias glándulas de Meibomio, secundaria a un proceso inflamatorio agudo que tiende a hacerse granulomatoso.
Cuadro Clínico: Lesiones de tamaño variable, redondeadas, de superficie lisa, sin cambios de coloración
Cambio de coloración de la conjuntiva tarsal, con cierta protrusión en al superficie.
Diagnostico: Pocas veces se indican estudios de laboratorio.
Examen histológico: proliferación del endotelio acinar y respuesta inflamatoria granulomtosa.
En chalazión recurrente se indica una biopsia para descartar carcinoma de glándulas de Meibomio
Tratamiento: Tiende a desaparecer en unos cuantos mese o años.
Drenaje y extirpación por vía conjuntival (para fines estéticos), completando con raspado de la cavidad.
Blefaritis
Características: Inflamación del borde libre de los parpados
Etiología: Staphilococcus aureus o epidermidis
Clasificación: De acuerdo a su aspecto puede ser:
Hiperemica: enrojecimiento del borde por una vasodilatación e ingurgitación crónica de las glándulas del borde palpebral.. puede haber fisuras en la piel.
Escamosa: hiperemia + finas escamas secas en el borde de las pestañas
Costrosa: costras que se adhieren a la superficie del margen y son difíciles de remover.
Ulcerosa: Ulceras con cicatrización y caída de pestañas por destrucción de folículos pilosos
Cuadro Clínico: Irritación, ardor y prurito en los bordes palpebrales. Ojos enrojecidos en la periferia
Tratamiento: Conservar limpios los bordes palpebrales, retirarse las escamas a diario con un hisopo.Ungüento antibiótico
Orbitopatía tiroidea
Características: Exoftalmos bilateral de origen tiroideo (enf. De Graves) Más común en mujeres.
Factores de riesgo: Alteración tiroidea ,Tx con yodo radioactivo ,Tabaquismo
Etiología: Tendencia antigénica especifica relacionada con antígenos de histocompatibilidad HLA-8.
Los anticuerpos tiroideos de larga acción estimulante se encuentran aumentados.
Infiltración de la órbita por linfocitos, células plasmáticas y fibroblastos (desencadenado por una alteración tiroidea).
La grasa orbitaria y el espacio extracelular invadidos por mucopilisacaridos (ac. hialuronico) y depósitos de colágeno
Aumenta el contenido graso y el contenido orbitario se distingue dando origen al exoftalmos. Los fibroblastos depositan colágeno y producen una fibrosis
gradual por infiltración de tejidos.
Cuadro Clínico: Síntomas de hipertiroidismo: palpitaciones, piel lisa, sudación excesiva, tremor distal, bocio y exoftalmía (por infiltración del musculo
elevador del parpado). Ptosis uni- o bilateral.
Signo de rueda dentada: Cuando al paciente se le hace ver hacia arriba permitiendo que se mueva el parpado superior y le globo ocular, y luego hacia abajo, el
ojo afectado baja más rápidamente que el parpado, que baja espasmódicamente.
SX de ojo seco. La inflamación produce fibrosis de los musculo oculares: + notoriamente el M. recto. Inf. Por lo que el sujeto experimenta diplopía y dificultad
en la mirada hacia arriba (apariencia de parálisis bilateral de los músculos sup.)
Alteración de los músculos rectos externos, lo que hace que el paciente tenga dificultad para la mirada hacia a fuera. Dificultad para la convergencia
Conjuntiva anterior quemotica con signos de inflamación y logoftalmos
Complicaciones:El grado de ptosis puede llegar a una forma maligna con atrofia del N. óptico ( por distención y fibrosis).
Perforación corneal por exposición continua debido a la insuficiencia del parpadeo
6. CONJUNTIVA
Características:
CONJUNTIVITIS-La inflamación de la conjuntiva (conjuntivitis), se presenta de manera aguda, subaguda o crónica; frecuentemente por causas
bacterianas, virales, por clamidias, alérgicas, irritaciones ambientales y Sx´s mucocutáneos
CLASIFICACIÓN:
En general, la conjuntivitis de clasifica por etiología:
Bacteriana
Viral
Por clamidias
Alérgicas
Por irritaciones ambientales
Criterios de referencia:
Conjuntivitis infecciosa y alérgica
Pterigión y pingüécula
Tumores conjuntivales: Melanoma y Carcinoma epidermoide
Tratamiento: Orientado a limitar los signos en los estadios iniciales.Esteroides sistémicos en dosis altas para evitar la infiltración progresiva.
Tx con inmunosupresores y radiación. Qx. Liberar la compresión del contenido orbitario retirando la pared temporal ósea de la órbita
7. CONJUNTIVITIS INFECCIOSA
CONJUNTIVITIS BACTERIANA
EPIDEMIOLOGIA: No respetan sexo ni edad. Con distribu° global uniforme.FACTORES DE RIESGO: Fuente de contagio variada y múltiple; difícil distinguir
causa desencadenante
ETIOLOGÍA:
Fuerzas mecánicas y bacteriostáticas son incapaces de controlar crecimientos de los microorganismos:
Contacto mano-ojo
Descompensación de la flora normal
Factores extrínsecos
Reflujo de microorganismos patógenos por vía retrógrada a través de los conductos lagrimales
Inoculación de sustancias contaminadas del medio (polvo y partículas)
Patógenos implicados con > frecc son los estafilococos (S. aureus en el 50% de las infecciones) seguidos de Gram+ y Gram-. En nuestro medio los de > frecc
son Staphylococcus, S. pneumoniae, E. coli y Haemophilus.
CUADRO CLÍNICO: Presentan ojo rojo, con hiperemia periférica, sensación de cuerpo extraño, lagrimeo y secreción (aspecto verdoso, verde amarillento o
purulento) que se puede acumular por la noche, y amanecer con abundante legaña o con los párpados adheridos (aunque en cuadros subagudos o crónicos
hay secreción escasa en el día). La presencia de secreción es la piedra angular Fondo de saco edematoso con secreción en él. Párpado puede estar edematoso
y dar la impresión de estar entrecerrado.
COMPLICACIONES:Cronicidad por mal Tx., resistencia a los antibióticos y habilidad de microorganismos de colonizar borde palpebral y glándulas de
Meibomio (como S. aureus, Moraxella y S. epidermidis); produciendo Blefaroconjuntivitis (blefaritis escamosa puede originar orzuelo)
Dx.:Historia clínica y exploración En cuadros subagudos o crónicos, el Dx. ≠´al es con C. alérgica.
LABORATORIO Y GABINETE:Cultivos: sólo en casos reactivos complicados o en infecciones crónicas.
Tx.:Se encamina a la erradicación del patógeno con:
Antibióticos locales en presentación de colirios oftalmológicos durante el día:
Cloranfenicol, Sulfacetamida, Gentamicina, Tobramicina, Neomicina, Polimixina, Tetraciclinas y Norfloxacina, Moxifloxacina y Gatifloxacina, entre otros.
POSOLOGÍA: 1 gota c/2 hrs al día en cuadros agudos; 3-4 veces al día para cuadros subagudos (la cantidad de gotas no importa, ya que sólo 0.1 ml queda
mezclado con la lágrima y el resto resbala durante el parpadeo). Aunque el sitio de aplicación carece de importancia, es ´agradable administrar el colirio
en conjuntiva tarsal inf o fondos del saco inf, y es molesto aplicarlos sobre la córnea.
Ungüentos de antibióticos por la noche: pues tarda + tiempo en disolverse en la lagrima y por consecuencia el efecto es >.
Lavados oculares: 1-2 veces al día, con solución salina, base de boro o, tradicionalmente, con manzanilla. Los lavados retiran secreciones acumuladas que
pueden contener microorganismos y disminuyen la acidez superficial.
CONJUNTIVITIS VIRAL
Características: Son menos fr que los cuadros bacterianos Epidemiologia: La afectación en cada grupo depende del agente infeccioso.
Etiología:
Diseminación sistémica de una infección exantemática (sarampión, rubéola, mononucleosis, exantema súbito y otros).
Infecciones por contacto directo (por adenovirus, herpes) o por secreciones salivales.
Clasificación:
Se pueden distinguir dos tipos:
1. Las que acompañan a los cuadros exantemácos sistémicos.
2. Las que afectan primariamente al ojo, asociada a signos y síntomas sistémicos menos notorios.
Cuadro Clínico:
Durante infecciones exantemáticas el cuadro cursa con ojo rojo, sensación de cuerpo extraño, lagrimeo abundante y secreción escasa (que por lo
general se pasa inadvertido por el aspecto general de la enfermedad).
Cuadros por inoculación directa son floridos, los cuadros herpéticos afectan conjuntiva y córnea.
Cuadro de inoculación: sensación de cuerpo extraño con lagrimeo abundante, secreción escasa y blanquecina (cantidad suficiente para aglutinar
párpados por la mañana), ojo rojo, edema (+ acentuado en fondo de saco inf), con formaciones de aspecto granular (son folículos linfoides), se
acompaña con linfadenopatía regional, con infartos ganglionares preauriculares o cervicales, he incluso un infarto ganglionar regional del lado del ojo
afectado, puede haber signos sistémicos, a veces la visión disminuye (por presencia de infiltrados inmunitarios debajo del epitelio corneal), se observan
leves halos alrededor de las luces.
Px.: Son entidades autolimitadas de resolución espontánea en dos semanas.
Tx.: Se basa en disminuir síntomas, pues no se pueden eliminar partículas virales sin ser tóxicos para la superficie ocular: con lavados oculares y
vasoconstrictores locales.
CONJUNTIVITIS POR CLAMÍDIA
CLASIFICACIÓN:
Hay dos tipos clínicos:
1.Conjuntivitis de inclusión
2.Tracoma
EPIDEMIOLOGIA:
C. de inclusión: 1/300 con afección genital la desarrolla. En adultos jóvenes con vida sexual activa.
Tracoma: Zonas endémicas, países subdesarrollados, como en México (Altos de Chiapas, noroeste del país entre los indios seris), Centro y Sudamérica,
África y Oriente Medio; en población desprotegida con hábitos de higiene deficientes.
FACTORES DE RIESGO:
ETIOLOGÍA:
1.Conjuntivitis de inclusión: producto de la infección por clamidias tipo D y K (flora normal de genitales). Contacto directo genital-mano-ojo en adulto y en
recién nacido por infección del producto a través del canal de parto.
8. 2.Tracoma: producido por C. trachomatis tipo A, B y C (endémica en algunas regiones, con cronicidad y produce ceguera)
CUADRO CLÍNICO:
C. de inclusión: aparición +o- súbita de ojo rojo (por lo general unilateral, si es diestro es el ojo derecho), datos genitales ausentes o vagos.
Tracoma: infección crónica y repetida. En casos deficientes de Tx. médico se induce formación de folículos en el tarso superior, que se transforman en
abscesos y luego cicatrizan; las cicatrices producen erosión de la cornea, que se ulcera, cicatriza y vasculariza; por último, el tarso se necrosa y desaparece
produciendo la inversión del borde palpebral, poniendo en contacto pestañas-córnea, llevándola a ulcerarse, cicatrizarse y epidermizarse de la superficie.
COMPLICACIONES: No hay respuesta al Tx. y cronocidad.
DX.: LABORATORIO Y GABINETE:
C. de inclusión: Pruebas de inmunofluorescencia o PCR
Tracoma: Difícil para el médico
TX.: C. de inclusión: Tetraciclinas locales 3-4 veces al día mínimo por 3 sem; o Eritromicina local 4 veces al día por igual periodo. Tx. sintomático con
vasoconstrictores y lavados; Tx. sistémico por infección genital tanto al enfermo como a pareja sexual: tetraciclina o Eritromicina 500 mg 4 veces al día por 21
días. Tracoma: Difícil, con recurso instrumental especial
CONJUNTIVITIS ALÉRGICAS
Los cuadros más notorios son: C. por fiebre del heno
C. primaveral Cuadros alérgicos +o- súbitos que se caracterizan clínicamente por
C. por fiebre del heno aparición unilateral o bilateral de edema acentuado de la conjuntiva
Dermatoconjuntivitis alérgica (- frecc) bulbar
Conjuntivitis primaveral Escasos síntomas de lagrimeo, ojo rojo y prurito de moderado a intenso;
Inflamación crónica y recurrente de la conjuntiva tarsal sup., gran edema en conjuntiva bulbar que adopta coloración blanquecina
que reacciona ante antígenos disueltos en la lágrima y rosada, córnea se observa debajo del plano de la conjuntiva bulbar
produce hipersensibilidad. Más frecc en niños
En temporadas cálidas (México en todo el año) Cuadro comienza a disminuir con lentitud, y pocos casos se observan en
Sin causa específica; posiblemente reacciones a pólenes, a hrs o días
subproductos humorales y a radiaciones solares. Tx.: es sintomático. Compresas humedas y frías (vasoconstricción para el
Cuadro comienza en la niñez (5-8 años, rara vez persiste en edema), Cromoglicato disódico 4 veces al día y, en escasos casos,
>15 años), más común en hombres, con antecedentes esteroides locales
personales y familiares. Dermatoconjuntivitis alérgica
Clínicamente: formaciones papilares sobre superficie tarsal Hipersensibilidad causada por utilizar colirios locales, ungüentos,
sup., las papilas son el producto de edema crónico, con vasoconstrictores, antibióticos y esteroides (automedicación).
adherencias firmes en capas profundas (Papilas gigantes, dan Cuadro clínico: ojo rojo moderado o intenso, con escasa secresión,
aspecto adoquinado a superficie tarsal sup.); coloración ocre lagriméo, fotofobia, sensación de cuerpo extraño, la piel del párpado se
en región del limbo expuesto, secresión de aspecto hialino engruesa, se torna edematosa y enrojecida.
blanquecino, muy filamentosa, que forma bandas elásticas al Tx.: suspender sustancia en contacto con piel de los ojos o párpados,
intentar quitarlas compresas frías y antihistamínicos.
Los síntomas: prurito intenso, sensación de cuerpo extraño,
fotofobia, lagriméo
Dx.: en pac. <15 años con párpados caidos a medias, ojos
escasamente rojos, secresión filamentosa que no aglutina las
pestañas por la mañana y tallado intenso por prurito. Aspecto
granuloso en superficie tarsal.
Tx.: antihistamínicos o Cromoglicato disódico para aplicación
local (1 gota c/4 hrs al día); lavados oculares y
vasoconstrictores locales; esteroides locales en cuadros muy
intensos
DATO CLÍNICO Y
VIRAL BACTERIANA POR CLAMIDIAS ALÉRGICA
CITOLOGÍA
Prurito Mínimo Intenso
Hiperemia Generalizada
Lagrimeo Profuso Moderado
Exudado Mínimo Profuso Mínimo
Adenopatía
Usual Rara Sólo en C. de inclusión -
preauricular
Garganta adolorida Bacterias, PMN, cél´s plasmáticas,
Monocitos Eosinófilos
y fiebre agregada PMN cuerpos de inclusión
Raspados y
Ocasional Nunca
exudados teñidos
9. DEGENERACIONES CONJUNTIVALES
PINGÜECULA
Características:
La más común de las degeneraciones (no una enfermedad), conocida como “CARNOSIDAD”
Localización: plano horizontal de la conjuntiva en la región interpalpebral expuesta. Con > tendencia en el ángulo nasal (desde el limbo esclerocorneal), pero
también se presenta nasal y temporal
Es unilateral o bilateral
Epidemiologia:
Aparece tempranamente en la vida, rara vez antes de los 18 años
Más frecc en el anciano, agregadas leves calcificaciones
Cuadro Clínico:
Macro: lesión de forma + o – triangular, base se acerca al limbo esclerocorneal y su vértice dirigido hacia ángulos externo e interno del globo ocular.
Aspecto amarillento un tanto gelatinoso
Histopatológico: degeneración elastósica de la conjuntiva
Con el tiempo se engrosa
Posee neovascularización, por lo que en un estímulo inflamatorio se observan hiperémicas y acuminadas
Dx.: Laboratorio y gabinete:
Tx.: No hay. Pero cuando se observan enrojecidas o inflamadas, los vasoconstrictores mantienen el ojo esclarecido. La escisión de la pingüécula es sencilla,
pero puede estimular tej de neoformación y aparición de pterigiones.
PTERIGIÓN
Características:
Degeneración de > tamaño y exuberancia
Degeneración conjuntival elastósica e hialina con >neovascularización y tej de neoformación
Epidemiologia:
Entre los 20-60 años de edad
> frecuencia en trópicos (de Cáncer y Capricornio)
Factores de riesgo:
Hereditarios
Raciales
Etiología:
Por irritación crónica de la conjuntiva
Actualmente por las radiaciones solares en un terreno idiosincrásico parece constituir la causa, aunado a factores hereditarios y raciales
La evolución de una pingüécula
Cuadro Clínico:
Neoformación de aspecto rojo amarillento, con base hacia el extremo nasal y ápice hacia el limbo esclerocorneal
Crecimiento lento
Responde a irritaciones: con engrosamiento y extensión hacia la córnea
Paciente afligido, por su apariencia
Queja >: ojo rojo y sensación de cuerpo extraño
Dx.: Laboratorio y gabinete:
Tx.: Vasoconstrictores para síntomas y mejorar aspecto Qx cuando ya el uso de vasoconstrictores es frecuente y el aspecto es desfigurante
Complicaciones: Opacidad de la córnea y muy rara vez puede llegar al área pupilar Recidivas después de la extirpación
TUMORES CONJUNTIVALES
MELANOMA
Características:
Poco común que un nevo conjuntival llegue a malignizarse
Cuadro Clínico:
Aparición de una lesión pigmentada de novo, en edad adulta
Localización diferente a la de un nevo (conjuntiva bulbar o tarsal)
Dx.: Laboratorio y gabinete:
Tx.: Mutilante (enucleación y radiación) por la gran agresividad de la lesión
CARCINOMA EPIDERMOIDE (INTRAEPITELIAL)
CARACTERÍSTICAS:
Neoformación que aparece en la zona de transición de epitelios (limbo esclerocorneal), por lo gral. en zona expuesta de la conjuntiva
De curso benigno, mientras no traspase membrana basal
EPIDEMIOLOGIA:
Lesión rara antes de los 50 años de edad
CUADRO CLÍNICO:
Aparece neoformación gelatinosa, blanquecina y neovascularizada
Aparece en la zona límbica con un crecimiento sin patrón definido
Tx.: Escisión; el tumor es radiosensible, pero por sus complicaciones (cataratas) no se utiliza
10. CORNEA
QUERATITIS Otras queratitis (queratitis intersticial)
Queratitis virales Inflama° del estroma corneal por migración de células inflamatorias ante
Queratitis herpética estímulo bacteriano o viral.
Herpes; infec°n viral q no respeta distribu° geográfica, clase socal ni género. Etiología Sífilis congénita o adquirida, tuberculosis sistémica,
Herpes simple: subdividido en tipo I y tipo 2 colagenopatías, oncocercosis, herpes simple, herpes zóster, rubeóla,
Herpes tipo 1; afección de mucosa oral y ocular sarampión y queratitis rosácea
Herpes tipo 2; afección de área genital Dx. Cuadro clínico, uso de métodos especializados de diagnóstico todo
Alrededor del 90% de la pobla° mundial ha estado en contacto con el virus. paciente con probable queratitis intersticial debe ser referido al
Primoinfecc° clínica o subclínica durante los primeros años de vida con especialista.
recontagio al inicio de la vida sexual activa.. Cuadro clínico. Ojo moderadamente rojo con hiperemia periquerática,,
Forma más común, herpes oral (fuegos), mismas que son lesiones que primero visón disminuida y opacidad corneal.
forman vesículas y posteriormente se ulceran. Tx. Uso de esteroides de aplicación local y terapéutica sistémica para tratar
Primoinfec° ocular: afec° primaria. El tx se enfoca en limitar el proceso inflamatorio, para
1) Contacto del virus con el epitelio corneal disminuir la reparación tisular y por ende disminuir la presencia de
2) Fagocitosis del virus por el epitelio corneal opacidades en la córnea..
3) Libera° de cápside viral y contacto con el ADN nuclear. Otras queratitis (queratitis bulosa)
4) Forma° de nuevas partículas infectantes a través de la utiliza° de la Estado de sobrehidrata° corneal, por disfun° del endotelio. Se produce
maquinaria celular de síntesis proteica y de ADN estroma edematizado a expensas del humor acuoso.
Posterior a la infec° del epitelio corneal el virus migra hacia el ganglio ciliar, El agua acumulada en el estroma pasa a espacio subepitelial, en donde se
donde entra en estado de latencia. forman bulas y ampollas dolorosas al parpadeo.
Cuando se presenta el estímulo apropiado (pej traumatismo) el virus se reactiva Etiología. Queratitis secundaria a intervenciones quirúrgicas
migra al epitelio corneal, provocando la muerte de todas las células infectadas y (principalmente de catarata), debido a que la interven° causa pérdida de
la forma° de úlceras arborescentes (dendritas). El estroma que yace bajo la células en la capa endotelial de la córnea.
ulcera sufre emblanquecimiento (leucoma) Cuadro clínico. Córnea opaca y dolorosa, con disminución de la visión.
Epidemiología En países desarrollados el herpes constituye la primera causa de Presencia de flictenas epiteliales y bulas.
visión disminuida, sin embargo también están presente en países en desarrollo Dx. Presencia de córnea opaca con antecedente de cirugía para catarata.
Factores de riesgo: Condiciones de inmunosupresión, múltiples ataques Tx. Los cuadros dolorosos ameritan oclusión ocular, aunado a tx
herpéticos previos y uso de corticoesteroides de manera indiscriminada farmacológico con ciclopéjicos de acción rápida y analgésicos.
(automedicación) Uso de lentes blandas para evitar ruptura de bulas y roce de párpados
Cuadro clínico El primer contacto suele ser limitado, se presenta sensa° de sobre las flictenas epiteliales. El Tx definitivo es trasplante de córnea.
cuerpo extraño, ojo rojo y secre° escasa. Vesículas palpebrales ocasionales Queratocono
resueltas por la vía de ulcera° costra. Se debe sospechar la queratitis herpética Degeneración ectásica de la córnea de causa desconocida.
ante un cuadro de ojo rojo acompañado de congestión periquerática unilateral No existe patrón hereditario documentable salvo ciertas excepciones, en
en paciente con antecedente de ojo rojo. las que se ha detectado un patrón autosómico dominante o recesivo.
Pérdida de transparencia corneal, acompañada de fotofobia y secre° escasa o En algunos casos se encuentra asociado a alteraciones mesodérmicas
nula. Por lo general se presenta la hipoestesia corneal residual. sistémicas (Ehler Danlos, Marfán y Trisomía 21), además de antecedentes
Tratamiento: Uso de ciclopléjicos de acción intermedia (homotriptina al 2%, 2 personales y/o familiares de atopias, sin embargo en la mayoría de los
veces al día y antivirales de aplicación local cada 2 horas durante el día y casos no hay antecedente de importancia. Inicio del padecimiento con
oclusión del ojo afectado. fibrinólisis de las células basales del epitelio corneal, lo que provoca
Queratitis por herpes zoster. adelgazamiento de la córnea y cambio en su curvatura (Aspecto cónico) de
Virus perteneciente al grupo de la varicela zoster, aparece tras reactiva° viral. ahí el nombre del padecimiento (queratcono).
Se distribuye a lo largo de los dermatomos (rama oftálmica del V par craneal). Cuadro clínico. Inicio en la niñez tardía o adolescencia temprana con
Cuadro clínico Presencia de hiperestesia cutánea tras pródromo inespecífico. miopía de rápida evolución, a la que posteriormente se le agrega
Apari° de vesículas y ampollas que ulceran y forman costra en cuero cabelludo, astigmatismo irregular mismo que no suele corregirse con el uso de
párpados y porción sup de la mejilla. anteojos. Signo de Munson: al llevar la mirada hacia abajo las córneas
Ocasionalmente se afecta el nervio nasociliar (signo de Hutchitson), lo que ectásicas protruyen, indentando los párpados.
conlleva conjuntivitis inespecífca con lagrimeo y escasa secre°. Tx. El objetivo terapéutico se enfoca en regularizar la superficie de la
Visón disminuida por queratitis intersticial córnea a través del uso de lentes de contacto rígidos en las fases
Tx. Debe de enfocarse a aliviar el dolor y sedar al paciente, hasta que pueda tempranas del padecimiento..
eliminarse la causa (virus). Comprende antivirales y esteroides de aplica° local. Conforme evoluciona la enfermedad, el uso de lentes de contacto se torna
Dx. Se establece con el cuadro clínico (aparición de vesículas y costras en región más difícil, debido a las irregularidades de la córnea, por lo que se opta por
inervada x rama oftálmica del V nervio craneal. Qx (queratoplastia penetrante).
Diagnóstico. Cuadro clínico que debe ser confirmado por un especialista
11. Trauma corneal Cuerpo extraño Laceraciones y heridas penetrantes.
Tanto la lágrima como el parpadeo constituyen un mecanismo de defensa contra las partículas Tanto cuerpos extraños, como puntas de lápices,
extrañas en la superficie corneal.. Bajo determinadas circunstancias es probable la deposición de estallidos de refrescos embotellados y agresiones
tales partículas sobre la córnea. físicas diversas pueden producir heridas penetrantes
Cuadro clínico. Dolor inicial que tiende a desaparecer, para posteriormente generar lagrimeo y en el globo ocular.
molestia con el parpadeo. Tales heridas penetrantes constituyen una
Tx. Debe de enfocarse en la remoción del cuerpo extraño. Uso de anestésico de acción local emergencia oftalmológica que amerita la referencia al
(pantocaína o tetracaína), instilando 1 0 2 gotas en el fondo de saco inferior, para producir 1 o 2 especialista.
minutos posteriores alivio de la molestia y analgesia que facilita la exploración física y la extracción Cuadro clínico. Dolor intenso que tiende a disminuir
del cuerpo extraño. con el paso del tiempo, acompañado de reducción
Posterior a la colocación de anestésico es pertinente proceder a la identificación y extracción del significativa de la visión. Por lo general se observa un
cuerpo extraño, tocando rápida y decididamente la superficie con un hisopo. área opalescente en el sitio de perfora° y protru° del
Si no se logra la extracción, probablemente el cuerpo extraño se halla impactado y será necesario el tejido del iris.
uso de una aguja del número 18 o 20, con la cual se deberá traccionar cuidadosamente el cuerpo Tx. Evitar presionar el globo ocular lesionado, limpiar
extraño de sus bordes sin tocar la córnea, si no se tiene éxito será necesario referir al especialista. suavemente y colocar parche. Usar analgésicos
Si se tiene éxito, es necesario ocluir el ojo y utilizar antibióticos locales para prevenir infección (cada sistémicos y sedantes, evitando los de aplica° directa
4 horas por 5 días) en el ojo afectado para evitar toxicidad.
Dx cuadro clínico y datos arrojados por la exploración Referir tan pronto como sea posible al especialista
Úlceras corneales infecciosas
Epitelio corneal en contacto con microrganismos sobre la superficie Etiología Microrganismos que en presencia de una lesión se encuentren sobre la
conjuntival. superficie corneal
Pueden ser: Bacterias productoras de colagenasa (pseudomonas) y gramnegativas
a) Saprófitos Estafilococos
b) Normales de la conjuntiva Neumococos
c) Coloniza° no patógena ocasional Psudomonas
d) Microrganismos productores de conjuntivitis o blefaritis. Proteus
Frecuente el contacto con estos microrganismos, inocuo para la Haemophilus
córnea, epitelio corneal resistente a la inva° directa, lágrima y Estreptococos
parpadeo impiden la coloniza° de microrganismos patógenos Hongos no patógenos, acantamoebas, protozoarios de vida libre.
un epitelio sano es indispensable para la integridad corneal.
Cuadro clínico Factores de riesgo
Dolor y ojo rojo asociados a secre° matutina o diurna de intensidad Condiciones que rompan la integridad del epitelio pEj:
variable. Altera° rápida de la visión con edema y quemosis a) Sx de deficiencia lagrimal
conjuntival y en párpados. b) Lentes de contacto
Ojo rojo con hiperemia intensa mixta. Córnea opaca con manchas c) Cuerpos extraños
blanco amarillentas, acompañadas de disminu° de la visión y d) Traumatismos
fotofobia Cuando se rompe la integridad del epitelio, éste se ve expuesto a la infec° bacteriana,
Dx. Difícil de establecer agente etiológico, observar cuadro clínico: micótica o parasitaria hay crecimiento rápido en un medio nutritivo con
Úlceras bacterianas: rápida evolu° y secre° abundante. temperatura y humedad ideales, garantizando un crecimiento rápido y agresivo dentro
Úlceras micóticas: lenta evolu° y escasa secre° de la córnea.
Acantamoeba: Evolu° tórpida y dolor intenso. Úlceras corneales infecciosas= Urgencia oftalmológica
Datos orientadores pero poco precisos.
Tratamiento Iniciar lo más temprano posible, orientado a disminuir Estudios de laboratorio y gabinete
molestias y uso de antibióticos de amplio espectro. Esquema Raspado y cultivo
adecuado: Ciclopégicos de acción intermedia (homotropina 2% 1 . Criterios de referencia
gota 2 veces al día) antibióticos de aplicación local cada 30 min Todo paciente con sospecha clínica de úlcera infecciosa tras suministrar tratamiento
(gentamicina mezclada con polimixina, neomicina y gramicida) inicial.
12. Inflamaciones Intraoculares
Escleritis
Etiología: su origen es de cuadros autoinmunes Cuadro Clínico:
Colagenopatias Unilateral con secreción el cuadro es doloroso y con frecuencia DOLOR ESPONTANEO que se
-artritis reumatoide acentua con la palpación de la región, el dolor puede ser NOCTURNO y despertar al paciente , la
-artritis reumatoide juvenil hiperemia suele ser obscura si es localizada se le denomina (escleritis nodular) si abaraca un gran
-lupus eritematoso ssitemico sector de la esclera (escleritis difusa)
Poliarteritis nudosa Diagnostico: Estudios de laboratorio y Gabinete:
Granulomatosis de wegener Tratamiento: Esteroides tópicos del tipo del prednisolona o dexametasona tres a cuatro veces al dia
Policondritis aociado al uso de AINE SISTEMICO
Cuadros sistémicos no infecciosos ;tales Desaparecido o controlado el cuadro será conveniente el uso de AINE tópico al fin de controlar el
como cuadro inmune desencadenante
Enfermedad de behget Complicaciones: debido a las colagenopatias llegan a producir un aumento de migración de
quimiotacticos y atrae a neutrófilos que provoca la liberación de enzimas porvocando lisis :
Sarcoidosis
Escleromalacia perforans ; la lisis de la colágena provoca la perforación del globo ocular y perder la
Enfermedad inflamatoria intestinal
visión
Rosácea
Escleritis recifivicante ; es la repetición de cuadros que dejan áreas de oclusión vascular y
Clasificación:
adelgazamiento localizado del estroma provocando que haya una menor resistencia a eventuales
Superficiales cuando las partes externas son las
traumatismos.
afectadas+++fr
profundas cuadro afecta a la retina o coroides
Epiescleritis
Características: Clasificación:
inflamación de la epiesclerótica (capa fina de tej. Cuadro Clínico: no existe secreción asociada y el lagrimeo es escaso .NO EXISTE DOLOR y cuando mucho
Conjuntivo q’ está entre la conjuntiva y la la molestia se limita a una sensación de cuerpo extraño ,no existe tumefacción de la región inflamada ,
esclerótica) la región hiperemica se localiza dolo a un sector de la esclera
Se limita a las capas mas externas de la esclera Diagnostico:
con participación de la capsula de tenon Estudios de laboratorio y Gabinete:
Epidemiologia: Pronóstico:
Factores de riesgo: colagenopatías su evolución es auto limitada
Etiología: Tratamiento:
Componente inmune AINEs Si fracasan se administrará glucocorticoides vía tópica o incluso sistémica (cuando subyace un
proceso autoinmune)
Uveitis
Uveítis intermedia : se asocia con esclerosis multiple y sarcoidosis Cuadro Clínico:
Clasificación: sospechar en ojo rojo (+ alrededor de la cornea), dolor,
Grupo internacional para el estudio de las uveítis se clasifican: fotofobia,miodesopsias (manchas,puntos o insectos flotantes) visión
Uveítis anterior implican el iris (iritis) y el cuerpo ciliar(iridociclitis) borrosa, ausencia de secreción.
Uveítis intermedia o pars planitis en la que constituye la pars planitis Uveítis anteriores aguda o iritis aguda ;dolor fotofobia y ojo rojo puede
Uveítis posterior ; que afecta a retina y la coroides presentarse lagrimeo y visión borrosa hiperemia alrededor del limbo con la
Inflamación se subdividen en: lámpara de hendidura se aprecian pequeños cúmulos de células
No glanulomatosas ; hay depósitos retroqueraticos finos inflamatorias o depósitos retroqueraticos de predominio inferior la pupila
(infiltrado predominan los linfocitos y las células plasmáticas que se agregan se encuentra miotica ,presión intraocular elevada puede presentarse
en el endotelio corneal),hipopion ( las células inflamatorias se acumulan en la unilateral y bilateral
cámara anterior) Sospechar si el Px refiere visión de “moscas volantes”
Granulomatosa cúmulos de células gigantes multinucledas y células Sospechar de iritis o iridociclitis si:
epiteliodes alredor linfocitos ,los depósitos retroqueratinos son mas grandes - Ojo rojo (predominio de hiperemia alrededor de la cornea sobre la
y tiene pariencia de grasa de carnero en este caso su etiología son hiperemia periférica) uni o bilateral.
c
micobacterias,toxoplasma, treponema pallidum Asociada /dolor, visión borrosa, miodesopsias y acompañada de miosis
UVEITIS INTERMEDIA : el desarrollo de catarata pupilar y reflejos pupilares retardados.
La salida de elementos formes y el de la permeabilidad vascular producen Iritis crónica ;se acompaña con catarata, glaucoma y edema macular
gran plasticidad y propensión a que las diferentes estructuras del ojo,(iris en - UVEITIS INTERMEDIA O PARS PLANITIS : Se caracteriza por:
1
especial) se “adhieran” unas con otras, formando Sinequias. celularidad en el /3 anterior y medio del vítreo (miodesopsias) y cierto
- Sinequia anterior (el iris se adhiere total o parcialmente a la córnea) grado de edema macular
puede propiciar un glaucoma de ángulo cerrado. - Síntoma predominante: baja visión
er Presencia de “copos de nieve” a nivel de pars plana.
- Sinequia posterior (la Sinequia se adhiere al cristalino) afectará en 1
lugar la movilidad de la pupila pero es + importante cuando esté bloqueado el - UVEITIS POSTERIOR ;
paso del humor acuoso desde la cámara post. hacia la cámara ant. glaucoma. - Exudados algodonosos edema macular y papilar de la visión
- Sinequia periférica (si esta unión se efectúa hacia la periferia) bloqueo (puede ser intensa dependiendo de la localización del área afectada)
de la salida del humor acuoso por el ángulo cameral y glaucoma. - Miodesopsias (visión de cpos flotantes en el vítreo)
,sinequia periférica ( la unión se efectua hacia la periferia :se bloquea la salida Rinitis por citomegalovirus : se da en pacintes con VIH se manifiesta con
del humor acuoso por el angulo cameral y resulta también un glaucoma visión borrosa y reducida a la exploración oftalmológica se observa una
La cronicidad de un padecimiento puede producir complicaciones: algunas retinocoroiditis periférica grabulomatosa indolente o manifestarse en plo
13. irreversibles Cataratas secundarias y procesos inflamatorios en el vítreo = posterior como un proceso granulomatoso necrosante
c
puede terminar en la organización del mismo vítreo /formación de tendones Panuvenitis :
fibrinosos que traccionan la retina produciendo desprendimiento de retina. Inflamación que ocupa todo el aparato uveal todas las manifestaciones
Las vasculitis retinianas, oclusiones vasculares y neovascularización vítreas anteriores aparecen.
pueden originar hemorragias y organización del material hemorrágico y - Puede llamársele Endoftalmitis se presenta fctemente desp. de un
membranas fibrotraccionales en la retina. traumatismo importante o como consecuencia de inflamación
Edema macular (por mecs no bien definidos pero se cree que x la inflamación posquirúrgica (catarata, glaucoma, etc) o en Px inmunodeprimidos.
crónica) reversible en etapas tempranas, pero en forma crónica: desarrolla - síndrome de vogt-kuyanagi-harada esta constituido por
visual irreversible. manifestaciones neurológicas que incluyen rigidez de nuca ,cefalea y
La inflamación crónica puede llevar al cuerpo ciliar a un edo degenerativo convulsiones y manifestaciones cutáneas como alopecia ,vitíligo y
la producción del humor acuoso es insuficiente y el ojo evoluciona a atrofia poliosis (perdida de la pigmentación de las pestañas)
c Estudios de laboratorio y Gabinete:
“Ptisis bulbar” /pérdida de su configuración anatómica.
Epidemiologia: Uveítis intermedia : jóvenes Biometría hemática, examen general de orina ,velocidad de sedimentación
Etiología: Uveítis anterior aguda : son postivo a HLA B27 globular y proteína C serología para sífilis ,HLA
Causas: Tratamiento:
Endógenas: se inician por vía hematógena, por vecindad con el ojo o como Tx: (siempre indicado x el especialista). Para: Evitar complicaciones,
una reacción de inmunidad. síntomas, resolver el problema etiológico de la enfermedad.
Espondilitis anquilosante, síndrome de reiter ,enfermedad inflamatoria inespecifico:
intestinal,artritis psoriasica ,síndrome de behcet - Midriáticos y Ciclopéjicos (homatropina al 2%) en especial en
Exógenas: su origen es la presencia de algún elemento ajeno al ojo. iridociclitis o iritis para evitar la formación de sinequias y relajar el
a) Infecciosas: Producidas por herpes cuerpo ciliar se administra Esteroides: para limitar la cadena de fenómenos
No infecciosas: Todas las causadas por traumatismos incluyendo las Qx (celulares y químicos) que suceden desp. de la inflamación.
Uveítis anterior crónica : se asocia la artritis reumatoide juvenil Adm. analgésicos
Uveítis posterior ;toxoplasmosis (intrauterina), otras causas incluye Locales: uveítis anteriores. Sistémicos o en forma de inyección
toxocariasis ,sífilis , tb y sarcoidisis paraocular: Uveítis intermedia o posterior.
Especifico: Depende de la causa: exógeno/endógeno, virus, hongo,
leucemia, AR, (Tx la enfermedad de fondo), et
Dx diferencial:
síntomas Glaucoma Uveítis anterior Queratitis Conjuntivitis Conjuntivitis viral Conjuntivitis
agudo bacteriana alérgica
Visión borrosa *** ** ** no No no
Dolor Intenso *a** *a** no No No
fotofobia ***a*** **a*** *a*** 0a+ 0+ +a++
Halos alrededor +++ +a+++ + no No No
de las luces
Signos
Agudeza visual Disminuida Disminuida Disminuida normal Normal Normal
+++ ++ ++
Hiperemia ++ + ++ +++ +++ ++
conjuntival
Hiperemia ++ +a++ +++ no no No
pericorneal
Secreción no no +++ +++ + ++
Opacidad +++ + ++ normal Normal Normal
corneal
Alt pupilar Fija midriasis Fija miosis Reacción lenta normal Normal Normal
media sinequias
15. Cuadro clínico. Comienzan con una miopización gradual producto de la mayor dureza y un instrumento conocido como pieza de mano que emulsifica el
tamaño del núcleo. El paciente previamente emétrope y que gozaba de buena visión lejana núcleo y la corteza y al mismo tiempo lo aspira. El objetivo es
pero una visión cercana deficiente, refiere que ya no son necesarios los lentes de lectura. dejar la cápsula sin restos de cristalino, y ahí se coloca una lente
Meses o años después sigue una falta de luminosidad de los objetos que se manifiesta intraocular. Las complicaciones de este procedimiento en
como visión borrosa y disminución de la agudeza visual. Los pacientes expresan de manera manos de expertas son raras. El éxito se alcanza en más de 95%
muy característica ver como “a través de humo o neblina”. de los casos. Todo paciente sometido a extracción de catarata
Catarata relacionada con enfermedades sistémicas. ha perdido el fenómeno de acomodación, debe usar graduación
Pueden producirse cataratas bilaterales en relación con los siguientes trastornos para la visión cercana.
sistémicos: diabetes mellitus, hipocalcemia, distrofia miotónica, dermatitis atópica,
galactosemia, y síndromes de Lowe, Werner, y Down. Diagnostico:
Catarata medicamentosa: Algunos medicamentos producen catarata cuando son La mayor parte de las cataratas no son visibles al observador,
administrados sistémicamente x tiempos prolongados. Los de importancia son los hasta que se vuelven densas, lo suficiente para causar una
esteroides. Inclusive a dosis pequeñas producen un tipo de catarata muy localizada a la pérdida intensa de la visión. El fondo ocular se torna cada vez
cara posterior del cristalino con los mismos signos y síntomas. más difícil de observar al hacerse más densa la opacidad del
Catarata metabólica: su patogénesis se debe a la acumulación de sorbitol y glucosa en el cristalino, hasta que la reflexión del fondo está por completo
cristalino y a su efecto osmótico. cuando los niveles de glucosa en sangre disminuyen, las ausente. En esta etapa, la catarata suele ser madura y la pupila
concentraciones en el cristalino permanecen y de esta forma se genera un ambiente blanca.
hipertónico que favorece la entrada de agua y opacificación del cristalino ejemplos de El cristalino se examina mejor con la pupila dilatada. Se puede
enfermedades que afectan el metabolismo: diabetes tipos 1 y 2, la hipocalcemia, la obtener una vista ampliada del cristalino con una lámpara de
aminoaciduria, la enfermedad de Wilson y la distrofia miotónica. hendidura o emplear un oftalmoscopio directo con una fijación
Catarata traumática: Traumatismo directo (por contusión o laceración punzocortante) alta plus (+10).
puede provocar que el cristalino se opaque total o parcialmente. Es una Urgencia El grado clínico de formación de catarata, se juzga en principio
oftalmológica Cuando la rotura es mayor y las masas del cristalino se exponen a la por la prueba de agudeza visual de Snellen.
cámara anterior o vítrea produciendo una reacción inmunitaria.
Catarata y uveítis: Los procesos inflamatorios crónicos del globo ocular pueden desarrollar Complicaciones:
catarata. Infección intraocular o endoftalmitis que, de no ser tratada
Catarata de los sopladores de vidrio (por exfoliación): Es rara; se puede presentar en todos efectiva y oportunamente, progresa a la destrucción del
los sujetos expuestos constantemente a altas temperaturas (hornos metalúrgicos, etc) contenido intraocular y a la ceguera. Complicaciones -
frecuentes son edema macular cistoide, el edema corneal
Causa: Exfoliación lenta y gradual (por efecto de la temperatura) de la cápsula ant. del
persistente, el desprendimiento de retina y el error refractivo
cristalino. Parece deberse a un exceso de radiación infrarroja. La exfoliación continua residual
debilita la estructura de la cápsula y facilita el ingreso de agua y la opacidad del cristalino
Luxación y subluxación del cristalino.
El cristalino está suspendido en la cámara posterior por de tras del iris. La fncn de la zónula es suspender al Complicaciones:
cristalino y es responsable de la acomodación al relajarse o estirarse. Está compuesta de múltiples y finas
fibras colágenas y elásticas q’ se anclan en el cpo ciliar y en la porción ecuatorial de la cápsula Si el traumatismo es muy importante o
cristalineana. se deja una subluxación x mucho
tiempo: quizá el cristalino se desprenda
x completo y una vez libre se aloje en la
Fisiopatogenia: Procesos traumáticos o enfermedades mesodérmicas pueden dar lugar a alts zonulares
cámara ant. ó en la cavidad vítrea.
que originan una adherencia incompleta de la zónula por lo tanto el cristalino en vez de estar suspendido
El material cristalineano, al haberse
ocupando la porción central, se desplaza en algún sector de la pupila y da lugar a una subluxación del formado en etapa embrionaria y estar
cristalino. aislado del resto del organismo, no es
reconocido antigénicamente y se
Características: producen reacciones inflamatorias
intensas
Subluxación completa del cristalino Ocurre cuando la adherencia zonular se pierde en tal Diagnostico:
magnitud que no puede suspender al cristalino.
Al desplazarse lateral u oblicuamente, por ser una lente biconvexa, el poder dióptrico que el Triada clásica para el diagnostico de
cristalino tiene en el área pupilar se altera dando como consecuencia: un trast. de la visión; subluxación de visión, Diplopía
dependiendo del grado de desplazamiento. monocular e Iridodonesis.
Si la subluxación llega al extremo en que el borde ecuatorial del cristalino se incluye en la región Sospechar en todo Px que presente a
pupilar, entonces se produce diplopía pues el Px percibe la imagen enfocada del cpo consecuencia de un traumatismo directo,
cristalineano y del área ausente de éste, hay una Diplopía monocular (se generan dos imágenes). los síntomas descritos.
La acomodación se ve afectada intensamente. Se confirma con oftalmoscopio se ve al
El cristalino al dejar de estar correctamente suspendido deja de ser el respaldo de la cara dilatar la pupila imagen característica:
posterior del iris. El iris (como es una membrana delgada) tiende a presentar un tremor, producto borde ecuatorial del cristalino subluxado.
de los movs oculares “iridodonesis”. Tx: Cuando procede es Qx.
El Sx de Marfan (por tener alts mesodérmicas) presenta una zónula especialmente frágil que con
traumatismos mínimos o incluso de forma espontánea se fractura produciendo una subluxación
