1. MANEJO
CREATIVO DEL
ABDOMEN
ABIERTO
OSCAR DAVID RUBIO B.
RESIDENTE CIRUGÍA GENERAL
PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA

3. INDICACIONES LAPAROTOMIA –
DAMAGE CONTROL
• Pancreatitis
• Fascitis Necrotizante
• Peritonitis
• Sindrome
Compartimental
Abdominal
• Defecto Traumático de
la Pared Abdominal

5. WORLD SOCIETY OF THE ABDOMINAL
COMPARTMENT SYNDROME
WCACS, Antwerp Belgium 2007

6. 12
Krone 1984

10. 83% de los pacientes admitidos en UCI
31% tienen Hipertensión Intra Abdominal HIA
33% desarrollan HIA durante su estadia
64% ocurrencia en todo el grupo con 43% mortalidad
12% desarrollaron Sindrome Compartimental Abdominal

11. Abril 3 de 2012
• El intestino es especialmnte suceptible al shock con la reducción de flujo
sanguineo por redistribución
• Los riñones, el estomago y los intestinos son los que mas detrimento del flujo
sanguineo tienen en shock
• Daño de la mucosa e incremento de la permeabilidad, por Fosfolipasa A2 (PLA2)
mediado por ácido araquidonico, infiltracion y degranulacion de mastocitos,
apoptosis celulas epiteliales, incremento en factor activador de plaquetas (PAF) y
citoquinas proinflamatorias, aumento radicales libres, conluyendo en edema
intestinal
• Sitemicamente hay inducción por ISQUEMIA/REPERFUSION de escape
endotoxinas por neutrofilos, endotoxinas a sistema circulatorio, TNF-α
• Citoquinas proinflamatorias IL-1α, IL-1β, IL-6, IL-8, IL-18, quemoatraccion de
neutrofilos, E-selectinas, Molecula de Adhesion-1 (ICAM-1).

12. • Sitemicamente hay inducción por
ISQUEMIA/REPERFUSION de escape
endotoxinas por neutrofilos, endotoxinas a
sistema circulatorio, TNF-α
• Citoquinas proinflamatorias IL-1α, IL-1β, IL-
6, IL-8, IL-18, quemoatraccion de
neutrofilos, E-selectinas, Molecula de
Adhesion-1 (ICAM-1).

13. • Altos volumenes de cristaloides y/o altos
volumenes de sangre incrementan la PIA y
disminuyen la PPA
• Reanimación con coloides asociado a
disminución de HIA.

18. Cierre Primario Diferido de la
Fascia tan pronto como sea
posible

22. • Control de Contaminación
• Prevención futuro deterioro con desarrollo
de fístula enterica y/o evolucionar a un
abdmen completamente sellado o congelado

25. Fistulas Entéricas
• Es la complicación temida
del manejo Abdomen
Abierto
• Complicación presente
sobre todo en pacientes
con:
– Reanimación Inadecuada
– Hipoperfusion visceral
– Manejo incorrecto del
abdomen abierto
– Exposición de anastomosis
y tubos

27. Cierre Temporal Abdominal
• Una variedad de técnicas de Abdomen Abierto
han sido descritas:
– Cierre con plástico (“Bolsa de Bogotá)
– Mallas protésicas (absorbibles y No-Absorbibles)
– Cierres con Velcro (Wittmann patch)
– Barker “vacuum-pack”
– Vacuum-assisted wound closure (V.A.C )
• KCI VAC Abdominal Dressing
• KCI ABTehera Abdominal Dressing System

28. REPARO ABDOMEN ABIERTO
• CIERRE PRIMARIO
– Cierre de la Fascia en los primeros 7 dias
• REPARO TEMPORAL DIFERIDO
– Cierre de la Fascia entre 7 a 14 dias
• REPARO DEFINITIVO
– Imposibilidad de cierre de la fascia

30. Evolución del manejo en
Abdomen Abierto
• Inicialmente el control intestinal intra-abdominal era estático
• Evolución dinamica con el reconocimiento de multiples
factores que deben ser controlados cuando el abdomen esta
abierto
• Incluyendo: fluido inflamatorio, minimizar HIA y preservar la
pared abdominal
• Cierre temprano ha demostrado disminución en
complicaciones y mejorando resultados
• La aproximación estadarizada es la clave para control
fisiológico

31. Complicaciones del Abdomen Abierto:
• Sangrado
• Sepsis/SIRS/MODS
• Falla Respiratoria
• Falla Renal
• Fistulas Enterales
• Hernias
• Sindome Compartimental Abdominal
• Muerte
Avances en
Cirugía
Abdominal

32. Tipos de Cierre Temporal
Abdominal

33. Objetivo Deseado

34. Claves para un adecuado
manejo
• Apertura temprana abdominal, evitar HIA/SCA
• Prevenir adherencias viscerales a la pared abdominal
– La prevención inicia en la primera cirugia
– Mantenga sus opciones para un cierre posterior
• Prevenga la lateralizacion y perdida de domicilio abdominal
– Combatir activamente la retracción de la fascia
• Prevenir formación de fistula enterica
– Reanimación adecuada y temprana
– No permitir elevación de la presión intra abdominal
• Iniciar cierre tan pronto como fisiológicamente sea posible

36. Cierre por
Etapas
Paran H, Mayo A et al J Trauma
51(6): 1204-1206, 2001

37. ABRA®
Abdominal Re-approximation
Anchor System
(ABRA; Canica Design, Almonte,
Ontario, Canada)

41. DEXON™ Mesh (Polyglycolic Acid)

45. Wittmann® Patch

46. Wittmann® Patch

52. PTFE
• Suave y maleable
• No se expande
• Tolerancia a la
infección
• Minima respuesta
inflamatoria
• Adherencias laxas
• Baja incidencia de
infección o fistula
• Mayor desventaja EL
COSTO

53. Biomesh AlloDerm®

54. Métodos de Cierre
Primario de la Fascia
• Primary Fascial Closure Successful 30%-67%1
• VAC Assist 100% Cothren Am J Surg 192, 2006
• ABRA® Abdominal Closure 60% Reimer Can J Surg June 2008
• Absorbable mesh vs VAC 26% vs 36 Bee J Trauma Aug 2008
• Wittmann Patch® 78% Weinberg J Trauma Aug 2008
• Modified Wittmann 100% Fantus Am J Surg 192, 2006

55. Costo de cada método
Prosthesis Cost (dollars)*
1 liter NS 0.61
5 L NS IV Bag 4.66
polypropylene (12x12) 153.24
Mersilene (12x12) 231.75
Vicryl (12x12) 890.16
Gortex (15x20) 1105.00
Composite Mesh 1185.00
Wittmann® 1590.00
KCI® VAC 140 - 300/day**
*Winters, Grant Med **est Unit rental + materials
Center

56. Costo de cada método
Costos
Alloderm® Cost (dollars)*
7x10 1751.00
10x15 3748.00
13x15 4874.00

60. Facilitar el cierre de la Fascia!!
“Si falla en planear, su plan va a fallar”
Empiece a planear su cierre tan pronto como abra el abdomen!!!

61. GRACIAS