hipertension intraabdominal, sindrome compartimental agudo

1. HIPERTENSIÓN
INTRAABDOMINAL Y
SCA
MR Lucio A. Arana Alvarez

2. Introducción – Definición
• SCA hace referencia a la catastrófica injuria en el paciente que cursa con una
HIA severa, sumado a falla cardiorespiratoria y/o falla renal.
• WSACS → Sociedad mundial de síndrome compartimental abdominal
• En 2013 → dieron a conocer el consenso de sus definiciones y la guía de práctica
clínica
• Enfatizan que es necesario entender la HIA y su relación con la fisiología
intraabdominal y de la pared abdominal; todo esto con el fin de prevenir el SCA.

6. Patogénesis
• Teoría aceptada: SCA ocurre cuando la capacitancia intraabdominal es excedida por
la adición quirúrgica de material (packing), o por edema visceral, hematoma o
ascitis.
• Teorías contemporáneas → 2 etapas
• 1 etapa → resucitación inicial del paciente induce una injuria intestinal por isquemia-
reperfusión → liberación de mediadores proinflamatorios (peritoneo/circ. Sistémica) →
migración neutrófilos→ inflamación → extravasación y translocación bacteriana
• 2 etapa → edema visceral → HIA → compresión vasos y linfáticos → dism perfusión
intestinal → necrosis → translocación bacteriana.
• *PIA 15 mmHg→ disminución microcirculación intestinal, translocación.

7. Epidemiología
• En los últimos 10 años ha decrecido los casos de SCA → uso de estrategias
de prevención.
• Estrategias de prevención:
• Resucitación de controlo de daños: control rápido de hemorragia, hipotensión permisiva,
uso de productos sanguíneos, uso mínimo de soluciones cristaloides.
• La frecuencia reportada en 11 cohortes en pacientes UCI (2004-2011)
• 21-87 % HIA
• 1-12 % SCA

8. Factores de riesgo
• La PIA debe ser medida en pacientes con uno o más riesgos para HIA.
• Un meta análisis reportado en 2013 evaluó 62 potenciales factores de riesgo:
• Mucho de estos factores fueron predictores de HIA/SCA, indicaron necesidad de
intervención agresiva, e identificaron a los “pacientes mas enfermos”.

11. Diagnóstico
• La examinación clínica es insuficiente para detectar elevación de la PIA
• La técnica gold standard para el dianóstico es la medición de la presión
urinaria vesical.
• Debe ser medida con el paciente en posición supina, con la musculatura abdominal
relajada, al final de la fase espiratoria

12. Manejo médico, mínimamente invasivo
• Busca incrementar la compliance abdominal, evacuar el contenido gastrointestinal y disminuir el
balance de fluidos.
• El íleo y el balance de fluidos positivo es una potencial factor de riesgo modificable para HIA.
• El uso de agentes bloqueantes neuromusculares se asocia a una disminución de la PIA y puede ser
usado como un tratamiento de rescate en el SCA hasta que la descompresión abdominal sea
efectiva.
• El uso de drenaje mediante catéter percutáneo disminuye la PIA. Esta intervención ha sido
reportada como efectiva en pacientes con quemaduras/pancreatitis que cursas con SCA (con
fluidos intraabdominales).
• Un estudio de casos y control (pacientes con HIA/SCA) con líquidos o sangre intraperitoneal reportó que el
drenaje percutáneo fue tan efectiva como la laparotomía descomprensiva para disminuir la PIA y puede evitar la
necesidad de descompresión abdominal en el 81% de pacientes.

14. Manejo

16. Manejo quirúrgico
• Debe conceptualizarse en 6 estadíos
• Prevención quirúrgica
• Descompresión abdominal (vía laparotomía o fasciotomía mínimamente invasiva)
• Cierre temporal abdominal
• Manejo de la herida operatoria
• Evitar complicaciones de la herida operatoria
• Reconstrucción de la pared abdominal

17. Manejo quirúrgico
• Prevención quirúrgica
• HIA/SCA puede evitarse en pacientes quirúrgicos (por trauma o no) que se someterán a laparotomía dejando el
abdomen abierto cuando sea apropiado.
• Indicaciones apropiadas:
• Coagulopatía, administración de grandes cantidades de cristaloides o PG, imposibilidad de cerrar la pared abdominal sin tensión,
necesidad de relaparotomía.
• Descompresión abdominal (vía laparotomía o fasciotomía mínimamente invasiva)
• Cuando el SCA no se puede prevenir con tto médico o drenaje percutáneo → laparotomía descompresiva
• Estudios preclínicos reportan que la aplicación de presión negativa en el herida operatoria podría remover ascitis y
mediadores proinflamatorios, reduciendo inflamación sistémica, mejorando la función cardiopulmonar y renal.
• Grandes meta-análisis y grandes cohortes han reportado mejoría con uso de presión negativa
• Una revisión sistemática de 11 estudios comparativos (2 randomizados controlados) publicados en 2012
identificaron insuficientes datos para confirmar estos hallazgos.

20. Conclusiones
• En los últimos 15 años se conoce más acerca de la patogénesis, clasificación,
definiciones y demás respecto a la HIA/SCA
• Es necesario de manera urgente futuros estudios clínicos para determinar que
intervenciones son necesarias y efectivas para disminuir la PIA en diferentes tipos
de pacientes críticos.
• Los futuros estudios para determinar indicaciones de manejo de abdomen abierto o
de cierre temporal abdominal deberán ser observacionales prospectivos.
• Los próximos estudios acerca de HIA/SCA deberán ser para determinar que
estudios son mas efectivos para disminuir la PIA y cual de estos tratamientos
influencia de manera importante en los resultados del paciente.

21. SCA: Cuestiones no resueltas???

22. SCA: Cuestiones no resueltas???
• ¿Cómo se diagnóstica el SCA?
• Es necesaria la medición de la PIA, la cual generalmente no se mide de rutina, aún en
pacientes de riesgo.
• Smit et al. Enfatiza la importancia de la medida de la PIA en pacientes con pancreatitis.

23. SCA: Cuestiones no resueltas???
• Medición de la PIA…
• WSACS recomienda que la PIA sea medida 4-6h en pacientes críticos con factor
Riesgo.
• Medición adecuada: cada 8h
• Gold estándar: técnica de medición intravesical.
• ¿cuándo descomprimir?
• “primero debe ser la decisión antes de la incisión”
• Descompresión profíláctica debe ser considerada en pacientes con ciertas condiciones.

24. SCA: Cuestiones no resueltas???
• Pacientes con isquemia intestinal se beneficiarían de dejar el abdomen abierto,
además del uso de presión negativa.
• Del 3-5% de laparotomías de causa no traumática necesitan dejar el abdomen
abierto ( en contraste con un estudio en Maryland, 338 pacientes, de los cuales 96
(28%) fue manejado con abdomen abierto → centro de referencia)
• Harvin et al → cirugía de control de daño (laparotomía): incremento 18%
mortalidad, incremento 13% ileo, incremento en dehiscencia de Sutura entérica 7%,
incremento 19 % ISO. “la cirugía de control de daños es un procedimiento que
salva vidas en el paciente correcto”.
• Pacientes con pancreatitis necesitan descompresión con PIA 25 mmHg.

25. SCA: Cuestiones no resueltas???
• ¿cuál es la mejor técnica para laparostomía?
• Pequeñas laparostomías son raramente indicadas, la excepción a esto son los cuadros con isquemia intestinal pequeña.
• Drenajes no son necesarios cuando se emplean sistemas a presión negativo
• Cuando es necesario realizar anastomosis intestinal en presencia de importante edema, es preferible realizar sutura a mano,
antes q la sutura mecánica. Aunque en general la anastomosis debe ser evitada cuando se deja el abdomen abierto.
• ¿Cuándo cierras?
• CIERRAS TEMPRANAMENTE
• Post resección intestinal por isquemia : 24h
• Post packing por trauma: 48h
• Pancreatitis: 7 días
• En la re-exploración se necesita lavado cavidad peritoneal.
• Miller et al. En una serie identifico que cuando el abdomen no se ha cerrado dentro de los 7 días postQX→ complicaciones
se incrementan exponencialmente.

26. SCA: Cuestiones no resueltas???

27. SCA: Cuestiones no resueltas???

28. Gracias…