SlideShare una empresa de Scribd logo
1 de 96
DERIVACIONES
BILIODIGESTIVAS
GERARDO PONCE MARTINEZ R2CG
RAMOS LOPEZ R3CG
HISTORIA
• 1882 Von Winivarter realiza la primera anastomosis
biliodigestiva de vesícula a yeyuno. Por estenosis del colédoco.
• 1885 Monastirki realiza en un solo tiempo colecistoyeyunal en
una tumoración de cabeza de páncreas.
• 1889 Terrer realiza la primera derivación colecistoduodenal.
• 1981 Sprengel practico la primera colédocoyeyuno
anastomosis
• 1964 Doglioti practica la resección parcial del lóbulo
hepático izquierdo con el estómago
hepatocolangiogastrostomía.
• Logmire y Sanford realizan anastomosis de los canales
biliares intrahepático a una asa de yeyunal en Y de Roux.
DEFINICION
• Establecimiento quirúrgico de un cortocircuito entre
alguna porción del árbol biliar y el tracto digestivo.
Principios técnicos de la
realización de una ABD
• La confección de la anastomosis debe hacerse en un
tejido digestivo y biliar sano y preferentemente en una vía
biliar ancha.
• No debe existir ninguna tensión anastomótica en los
márgenes perfectamente afrontados, lo que conduce a una
aposición mucomucosa.
• Los puntos de la anastomosis deben abarcar toda la pared
biliar y solamente el plano extramucoso digestivo.
• A fin de evitar cualquier fuga en los puntos, la aguja debe
ser fina.
• La mayoría de veces el hilo de sutura que se emplea es
hilo reabsorbible tipo Vicryl o POS 4.0 o 5.0.
• La anastomosis puede llevarse a cabo con dos
hemisobresuturas, preferibles en las vías biliares
anchas, o con puntos de sutura separados en las vías
biliares finas.
• Cuando la anastomosis corre el riesgo de ser profunda, es
preferible pasar todos los puntos del plano posterior
delante de la presión.
• El número de puntos de sutura depende esencialmente del
grosor de la vía biliar anastomosada.
• Deben espaciarse aproximadamente cada 3 mm en los
planos anteriores y posteriores.
• Las fugas biliares postanastomóticas no son
excepcionales.
• Sólo el drenaje es eficaz al evitar que se produzca una
colección de bilis.
CLASIFICACION
• Objetivo que persiguen.
a) Curativas.
b) Paliativas.
• Por el sitio en que se realiza con relación al árbol biliar, éstas pueden ser:
• Intrahepáticas.
• a) Intrahepatoducto yeyunostomía izquierda ( técnica de Longmire).
• b) Intrahepatoducto yeyunostomía izquierda (técnica de Doglotti).
• c) Hepático yeyunostomía izquierda (técnica de Hepp).
• d) Intrahepático yeyunostomía bilateral (técnica de Hess).
• Extrahepáticas:
• Proximales.
• a) Colecistoyeyunostomías.
• b) Hepático yeyunostomía latero-lateral.
• c) Colédoco duodenostomía latero-lateral.
• Distales.
• Colédoco-duodenostomía transduodenal (esfinteroplastia).
CLASIFICACION
DERIVACIONES BILIODIGESTIVAS. Dr. Gilberto Pardo Gómez (1) Profesor de Mérito (ISCM-H), Prof. Titular de Cirugía (Consultante),
Facultad de Ciencias Médicas Finlay-Albarrán, Especialista de 2º Grado en
Cirugía General, Secretario del Grupo Nacional de Cirugía del MINS AP
INDICACIONES
• De carácter paliativo.
• Colecistoyeyunostomía.
• Esta se llevará a cabo cuando se trate de:
• Neoplasias malignas de la cabeza del páncreas.
• Neoplasias malignas periampulares.
• Intrahepatoducto yeyunostomía izquierda (técnica de
Longmire).
• Se practicará ante la presencia de neoplasias del confluente
hepático (t. Klatskin).
• Intrahepatoducto yeyunostomía izquierda (técnica de
Dogliotti).
• Hepatoductoyeyunostomía bilateral (técnica de Hess).
• Hepático yeyunostomía latero -lateral de Hepp.
• Cuando se trata de pacientes sin gran riesgo quirúrgico en
quienes derivaciones más simples no pueden ser realizadas
debido a:
• Ausencia de vesícula por Colecistectomía previa.
• Conducto cístico no permeable.
• Vesícula escleroatrófica.
• De carácter curativo:
• Coledocoduodenostomía latero -lateral.
• Hepático yeyunostomía izquierda (técnica de Hepp).
• a) En lesiones iatrogénicas del Hepatocolédoco cuando por su extensión o por la
situación de la lesión no puede realizarse la reconstrucción de la vía biliar
principal.
• b) En las reintervenciones por fracaso de las reconstrucciones del Hepatocolédoco.
• c) En las estenosis extensas del Hepatocolédoco.
• Hepático yeyunostomía latero-lateral.
• a) En las estenosis benignas del colédoco que concomiten con dilatación del
hepático común, si este es de suficiente longitud como para permitir una
anastomosis -lateral amplia.
• b) En las intervenciones sobre iatrogenias del colédoco con dilatación e integridad
del conducto hepático común, si concomitan las mismas condiciones de la
indicación anterior. Si no hay estas condiciones es preferible hacer un Hepp.
• Colédoco duodenostomía transduodenal: esfinteroplastia
Anastomosis
colecistoduodenal
• El primer tiempo quirúrgico consiste en comprobar la
permeabilidad del conducto cístico y de su
desembocadura en la vía biliar principal por encima del
obstáculo y en llevar a cabo una colangiografía por
punción con aguja en la zona de la futura anastomosis.
• Después de evacuar el contenido vesicular (bilis y
cálculo) se realiza una incisión transversal de 3 cm en el
eje de la vesícula; a continuación, se lleva a cabo una
incisión en el duodeno de la misma longitud que la
realizada en la vesícula biliar.
• Ésta es vertical o transversal para obtener una
congruencia anastomótica perfecta entre la vesícula biliar
y el duodeno.
• La anastomosis se realiza posteriormente por medio de
puntos de sutura separados o por dos hemisobresuturas.
Anastomosis
coledocoduodenal
• La primera parte de la intervención consiste en realizar en un
principio una colecistectomía a fin de evitar el riesgo ulterior de
colecistitis.
• Posteriormente, se libera la vía biliar principal.
• La resección puede verse obstaculizada por la presencia de
hipertensión portal responsable de la función de suplencia de
pericoledocal y pedicular que será preciso respetar.
• A fin de evitar cualquier tensión en la anastomosis hepático o
coledocoduodenal, se recomienda llevar a cabo una maniobra amplia
de Kocher (desprendimiento del bloque duodenopancreático).
• La anastomosis coledocoduodenal puede efectuarse de
dos maneras:
• Anastomosis coledocoduodenal laterolateral
• La incisión de la vía biliar principal debe ser transversal.
• En cambio, lo más frecuente es que la incisión duodenal sea
longitudinal en su borde posterosuperior .
• El tamaño de esta última incisión estará en función de la de
la vía biliar principal.
• La anastomosis se llevará a cabo mediante puntos de
sutura separados o por dos hemisobresuturas con hilo
de sutura reabsorbible.
• El borde inferior de la coledocotomía se sutura al
borde posterior de la duodenotomía y el borde superior
de la coledocotomía al borde anterior de la
duodenotomía.
Anastomosis coledocoduodenal
terminolateral
• Tras la resección se secciona la vía biliar principal.
• La parte distal se liga firmemente o bien se cierra mediante
sobresutura con hilos de sutura de reabsorción lenta a fin de
evitar, en caso de un obstáculo ampular. una fístula crónica por
el muñón del colédoco inferior por reflujo pancreático.
• La parte proximal de la vía biliar principal se libera en su cara
posterior en una distancia máxima de 5 mm, teniendo mucho
cuidado en no desvascularizarla.
• Por este mismo motivo, la sección biliar no se realizará
demasiado distalmente.
• A continuación se lleva a cabo una anastomosis
terminolateral mediante puntos separados o por dos
hemisobresuturas con hilos de sutura reabsorbibles.
Anastomosis Biliodigestiva
usando yeyuno
• Confección del asa yeyunal
• La confección de un asa yeyunal en Y se realiza a partir de
la primera o la segunda asa yeyunal después del ángulo
duodenoyeyunal.
• La arcada vascular se localiza mediante transiluminación.
• La arcada vascular secundaria se aísla y se secciona a la
altura de la sección del yeyuno.
• Esto último se lleva a cabo con la ayuda de una pinza
mecánica
• Una sobresutura hemostática oculta las dos líneas de
unión con grapas con hilos de sutura reabsorbibles de tipo
Vicryl 3.0 o PDS 4.0.
• A una distancia de 70 cm del yeyuno retirado y más abajo
de la futura anastomosis biliodigestiva, se lleva acabo una
anastomosis yeyunoyeyunal terminolateral o laterolateral
por dos hemisobresuturas de hilos de sutura de
reabsorción lenta.
• Esta misma anastomosis puede realizarse de forma
laterolateral colocando una pinza mecánica introducida a
través de una incisión en cada uno de los dos segmentos
intestinales.
• Posteriormente se cierran los orificios de introducción
con una grapa lineal.
• El asa yeyunal puede pasarse a continuación a una
posición transmesocólica o precólica siguiendo las
condiciones locales y el extremo de dicha asa yeyunal
sirve entonces para realizar la ABD.
• La anastomosis en asa en omega consiste en hacer
ascender hasta el nivel de la vía biliar principal o de la
vesícula biliar una asa yeyunal suficientemente larga.
• El intestino delgado se desenrolla a partir del ángulo de
Treitz hasta obtener un bucle que sube sin tensión en
posición precólica o transmesocólica en el pedículo
hepático.
• Teóricamente, se requiere una longitud igual de los
segmentos por lo que se utiliza una longitud significativa
de intestino delgado.
• Por ejemplo, cuando el mesenterio es corto no siempre es
viable.
• Se crea una anastomosis biliodigestiva laterolateral o
terminolateral en convexidad del asa.
• Posteriormente, se lleva a cabo una anastomosis
laterolateral entre los dos fragmentos en el pie del asa en
posición inframesocólica.
• Esta anastomosis puede realizarse manualmente o mejor
con la ayuda de una pinza con grapas y una sección
lineal.
Anastomosis
colecistoyeyunal
• La incisión yeyunal se realiza como mínimo a 5 cm del
extremo.
• La mayoría de veces es longitudinal en el borde
antimesentérico del yeyuno.
• Con el fin de evitar cualquier riesgo se recomienda
practicar una incisión yeyunal levemente inferior a la
realizada en la vesícula biliar.
• Esta anastomosis colecistoyeyunal se efectúa en
laterolateral en la vesícula biliar o, con menor
frecuencia, en terminoterminal.
• La anastomosis colecistoyeyunal se realiza mediante dos
hemisobresuturas o con puntos separados con hilo de
sutura de reabsorción lenta
Anastomosis
coledocoyeyunal
• Tras la colecistectomía del principio y la resección de la
vía biliar principal, la coledocoyeyunostomía puede
efectuarse en laterolateral o en terminolateral.
• En caso de una anastomosis coledocoyeyunal laterolateral
la incisión de la vía biliar principal se realiza en su cara
anterior
• Ésta es transversal en caso de una vía biliar dilatada y
longitudinal si la vía biliar es fina (después de una
endoprótesis).
• En cambio. la mayoría de veces la incisión yeyunal es
longitudinal en su borde antimesentérico.
• Esta última incisión estará en función del tamaño de la
vía biliar principal.
• El borde inferior de la coledocotomía se suturará al borde
posterior de la yeyunotomía
• Posteriormente, el borde superior de la coledocotomía y
el borde anterior de la yeyunotomía se suturarán
conjuntamente.
• La anastomosis se llevará a cabo por puntos separados o
mediante dos hemisobresuturas con hilos de sutura de
reabsorción lenta
• En caso de anastomosis coledocoyeyunal terminolateral
se secciona la vía biliar principal después de reseccionarla
meticulosamente teniendo cuidado en no
desvascularizarla
• La parte distal se une o se cierra mediante una
sobresutura con hilo de sutura de reabsorción lenta.
• La parte proximal de la vía biliar principal se libera en su
cara posterior en una distancia máxima de 5 mm.
Posteriormente, se realiza una anastomosis terminolateral
con puntos separados o con dos hemisobresuturas con
hilo de sutura de reabsorción lenta.
Hepatoyeyuno
anastomosis en Y de Roux
• Se realiza disección completa del hilio hepático y
teniendo cuidado de preservar la mayoría de los vasos
arteriales.
• Se identifica el conducto biliar.
• La luz del conducto en lesión aguda o cicatriz en vía
biliar previamente operada.
• Se secciona el conducto y/o cicatriz hasta un nivel en
donde se encuentre una vía biliar sana y adecuada
derivación.
• Se introduce un dilatador y se abre la cara anterior con
una tijera fina .
• Se colocan suturas finas de monofilamento absorbible 5-
0, para controlar la hemorragia de los bordes .
• De preferencia no usar electrofulguración.
• La apertura de la cara anterior se dirige hacia el conducto
izquierdo hasta lograr una apertura mínimo de 1.5 cm
• Para la exposición del conducto izquierdo se necesita
sección y descenso de la placa hiliar y, en algunas
ocasiones, un tercio de los casos, resección parcial de la
base del segmento IV
• Ya abierto el conducto se exploran las vías biliares
secundarias con instrumentación y dilatadores finos
• En todas las maniobras la cara posterior y las caras
laterales de los conductos no se disecan.
• Después que se ha logrado la exposición del conducto se
aísla una asa de yeyuno y se desfuncionalizan 40 cm de
asa en Y de Roux.
• Se asciende el asa hasta el hilio hepático y se realiza la
apertura anti mesentérica equivalente a la vía biliar.
• Se anastomosa la mucosa del yeyuno al epitelio con
monofilamento absorbible (por ejemplo fuera dentro en
yeyuno, dentro fuera en la vía biliar)
• Se colocan puntos separados sin anudar en toda la cara
posterior.
• Se anudan los de la cara posterior, se seccionan las
suturas y a continuación se explora nuevamente la vía
biliar con dilatadores finos para no ocluir la luz de las
vías biliares secundarias.
• Los puntos de la cara anterior se colocan sin anudar, con
la finalidad de no ocluir la luz de los conductos
secundarios también.
• La bilis fluye entonces de los conductos secundarios
sobre la cara posterior de la vía biliar (efecto resbaladilla)
y después por la amplia anastomosis al asa de yeyuno.
COLEDOCOYEYUNOSTOMIA
• INDICACIONES:
• Estenosis Benigna de Colédoco donde falta mas de un
centímetro.
• Obstrucción maligna del árbol biliar por tumores
pancreáticos o de la pared canalicular.
• Colangitis esclerosante.
• Traumatismo directo sobre la vía biliar.
TECNICA QUIRURGICA
• Incisión: Subcostal derecha o Paramedia derecha.
• Se lisan adherencias, se diseca el área del ligamento
hepatoduodenal, y se kocheriza el duodeno.
• Puede ser útil puncionar el colédoco dilatado.
• En la pared del colédoco se liga con dos puntos de
tracción (seda 4-0).
• El extremo proximal del colédoco se recorta para obtener
un diámetro máximo, una buena irrigación sanguínea y
un tejido canalicular viable para hacer la anastomosis.
• Arterias axiles irrigan el conducto hepático primitivo y
los conductos biliares principales superiores.
• Se abre el sistema biliar, (se envían detritus y litos)
• Se secciona la primera asa yeyunal adyacente al
ligamento de Treitz y su parte distal se saca por una
ventana en el mesocolon transverso hacia el colédoco
seccionado.
• El asa aferente proximal se anastomosa en forma
terminolateral en 2 capas con la rama ascendente del
yeyuno desfuncionalizado
• La rama aferente se fija al mesocolon con unos pocos
puntos de se 3-0 para evitar hernias internas.
• Tómese la precaución de emplear una rama de intestino
de unos 45 cm de longitud entre la anastomosis
bilioenteral y la anastomosis de Roux Y a los efectos de
evitar el reflujo del contenido gastrointestinal, con la
consiguiente colangitis.
• Los colédocos muy dilatados se prestan para hacer una
anastomosis coledocoyeyunal terminoterminal.
• Se hace en una capa de puntos separados de seda 3-
0, aunque seria mas seguro hacerla con puntos separados
de catgut crómico, en el conducto extremadamente
dilatado, con puntos corridos de catgut crómico.
• Los primeros puntos se colocan en los 2 ángulos (figura)
En la estenosis benignas se
emplean 2 tipos de anastomosis:
• Cada punto separado se anuda y se sujeta.
• El resto de la pared posterior se completa con suturas
colocadas cada 3-5 mm, cerciorándose de incluir todo el
espesor yeyuno y del colédoco
• Todos los nudos de la pared posterior deben quedar
dentro de la luz .
• La pared anterior de la anastomosis terminoterminal se
construye de manera similar con puntos separados de
seda o catgut 3-0.
• Empezando en cada ángulo, se colocan suturas a manera
adentro-afuera y afuera-adentro para que los nudos
queden dentro de la luz, trabajando gradualmente desde
ambos lados hacia el centro.
• Las ultimas suturas en el centro de la pared anterior se
anudan desde afuera.
• Estas ultimas suturas se colocan todas antes de anudarlas
para conseguir un cierre firme y evitar que se dañe la
pared posterior.
• Al hacer un anastomosis y terminoterminal no hallamos
necesario inmovilizar el estoma con un tubo en T ni con
otra prótesis.
Complicaciones postoperatorias
tempranas
• Las complicaciones postoperatorias tempranas pueden ser
de tipo general o asociadas con el acto quirúrgico.
• Las complicaciones generales:
• Tromboembólicas
• Cardiorespiratorias
• Pancreatitis aguda
• Ictericia.
Férulas transhepaticas
y/o transanastomoticas
• Férula transhepatica:
• Colocada usualmente de manera percutánea, aunque a veces
se coloca durante la cirugía.
• La sonda se coloca a través de la superficie hepática y en
un conducto biliar sin llegar a la anastomosis
Férula transhepatica
transanastomotica
• Se coloca en la operación y, además de cumplir los
requisitos de la anterior, pasa a través de la anastomosis al
asa intestinal.
Férula transanastomotica
• Colocada en la cirugía en el momento de hacer la anastomosis.
• No atraviesan el parénquima, sino que solo quedan en la luz de
conducto.
• Puede dejarse al extremo distal recortado dentro de la luz
intestinal y se fija con sutura absorbible a la anastomosis o
puede emerger como una yeyunostomia hacia el
exterior, extrayéndolo a una distancia variable de la
anastomosis.
Sondas transhepaticas
transanastomoticas sin
fin
• Se introduce por la superficie hepática, cursa
transanastomotica, cursa por la luz del intestino y emerge
al exterior.
• Quedan tanto al extremo proximal como el distal por
fuera de la piel.
Funciones de la férulas
• Control de la presión ductal y del asa intestinal permite
drenaje externo y evita dehiscencias.
• Cicatrización epitelio mucosa sobre la férula y mantiene
el diámetro de la anastomosis
• Instrumentación postoperatoria, con o sin guía
radiológica, para mantener abierta la anastomosis
• Control radiológico de la anastomosis
Desventajas
• Nadie ha probado que son indispensables
• Su tiempo de estancia es prácticamente aleatorio y esta
matizado por la experiencia del cirujano.
• Su estancia y colocación son causa de morbilidad
• En ocasiones funcionan como cuerpos extraños y como sitio de
nidación de cálculos
• La mayoría de los cirujanos las mantienen por 6 a 9
meses, sin que haya justificación real; argumentan que es
el tiempo necesario en el que epiteliza la anastomosis.
• El material de las sondas (teflón, silastic, hule
vulcanizado) es motivo de controversia.
Complicaciones postoperatorias
tempranas
• Las complicaciones asociadas con la cirugía son
inespecíficas como las evisceraciones agudas
postoperatorias y las colecciones supuradas
intraabdominales que requieren, la mayor parte de las
ocasiones, una reintervención quirúrgica temprana, o
específicas de la cirugía biliar (hemorragias, fugas
biliares externas e intraperitoneales, pancreatitis agudas):
• Las hemorragias postoperatorias tempranas corresponden
a una hemorragia del foco quirúrgico o a una hemobilia.
• La hemorragia del foco quirúrgico responsable de
una hemoperitonitis exteriorizada o no por un
drenaje justifica la mayoría de veces volver a
operar pronto al paciente.
• La hemobilia es la consecuencia más usual de
una lesión peroperatoria de la arteria hepática o
de una de sus ramas que se comunican con las
vías biliares a través de un hematoma cístico o de
un falso aneurisma.
• Las fugas biliares externas e
intraperitoneales atestiguan una fuga
anastomótica biliodigestiva, un
aflojamiento del muñón cístico, una
sección de un conducto hepático de
trayectoria aberrante, o de una lesión o
sección de la vía biliar que ha pasado
desapercibida.
• Las pancreatitis agudas postoperatorias se producen tras
el desprendimiento del bloque duodenopancreático o en
el transcurso de maniobras o de exploraciones
instrumentales de la región papilar, por ejemplo, durante
una extracción difícil de cálculos.
• El tratamiento consiste en un tratamiento sintomático y
excepcionalmente quirúrgico.
BIBLIOGRAFIA
• Iatrogenia de Vías Biliares Miguel Ángel Mercado
Editorial Corinter 2010
• Tratado de Cirugía General Asociación Mexicana de
Cirugía General Manual Moderno 2da Edición 2008
• Principios de Cirugía novena edición Mc Graw Hill 2010
Brunicardi-Schawrtz.
• Cirugia de Vias Biliares Masson 2007
PREGUNTAS
• Cuando no se tiene entrenamiento para reparar una lesión
de vías biliares que no se debe realizar:
A. Colocar dren externo
B. Colocar catéter biliar transhepatica
C. Transferir a un centro especializado
D. Estudiar tipo de lesión
E. Anastomosis Biliodigestiva
Principios de Cirugía Schwartz
novena edición 1179 año 2010
Que material de sutura es
el utilizado en este tipo
de anastomosis
A. Crómico
B. Seda
C. Prolene
D. Nylon
E. Plidiaxanona
Principios de Cirugía Schwartz
novena edición 1179 año 2010
Cual no es una desventaja
de usar el duodeno en ABD
A. Exposición a contenido acido
B. Exposición a contenido alimentario
C. Tensión en la anastomosis
D. Desvascularizacion inadvertida del árbol biliar
E. Buena cicatrización Iatrogenia de Vías Biliares Miguel
Ángel Mercado Editorial Corinter
2010 pag 40
Que porcentaje de pacientes es posible
rehabilitar de acuerdo a las series de
estudios en centros de referencia
A. 29%
B. 30%
C. 80%
D. 50%
E. 40%
Iatrogenia de Vías Biliares
Miguel Ángel Mercado
Editorial Corinter 2010
pag 45
Cual es la anastomosis recomendada
en lesiones de vías biliares
A. Hepatoyeyuno anastomosis en Y de Roux
B. Colédoco yeyunoanastomosis
C. Coledocoduodeno anastomosis
D. Coledoco-coledoco anastomosis
E. hepatocoledocoanastomosis
Iatrogenia de Vías Biliares Miguel Ángel
Mercado Editorial Corinter 2010 pag 39

Más contenido relacionado

La actualidad más candente

La actualidad más candente (20)

Trauma hepático
Trauma hepático Trauma hepático
Trauma hepático
 
Exploracion de vía biliar
Exploracion de vía biliarExploracion de vía biliar
Exploracion de vía biliar
 
COLECISTECTOMIA DIFICIL
COLECISTECTOMIA DIFICILCOLECISTECTOMIA DIFICIL
COLECISTECTOMIA DIFICIL
 
Gastrectomia billroth 1 y 2
Gastrectomia billroth 1 y 2Gastrectomia billroth 1 y 2
Gastrectomia billroth 1 y 2
 
Operación de hartmann
Operación de hartmannOperación de hartmann
Operación de hartmann
 
Anatomia y hernias de pared abdominal
Anatomia y hernias de pared abdominalAnatomia y hernias de pared abdominal
Anatomia y hernias de pared abdominal
 
Vagotomia y resecciones gástricas
Vagotomia y resecciones gástricasVagotomia y resecciones gástricas
Vagotomia y resecciones gástricas
 
Ostomias
OstomiasOstomias
Ostomias
 
Hernias ventrales
Hernias ventralesHernias ventrales
Hernias ventrales
 
Anastomosis bd
Anastomosis bdAnastomosis bd
Anastomosis bd
 
Gastroyeyunostomia, piloroplastia
Gastroyeyunostomia, piloroplastia Gastroyeyunostomia, piloroplastia
Gastroyeyunostomia, piloroplastia
 
Cirugia del colon Jonathan Molina
Cirugia del colon Jonathan MolinaCirugia del colon Jonathan Molina
Cirugia del colon Jonathan Molina
 
Patología Quirúrgica de Pared Abdominal
Patología Quirúrgica de Pared AbdominalPatología Quirúrgica de Pared Abdominal
Patología Quirúrgica de Pared Abdominal
 
GUÍA 2018 COLANGITIS AGUDA
GUÍA 2018 COLANGITIS AGUDAGUÍA 2018 COLANGITIS AGUDA
GUÍA 2018 COLANGITIS AGUDA
 
OBSTRUCCIÓN INTESTINAL POR BRIDAS: GUIA DE BOLOGNA
OBSTRUCCIÓN INTESTINAL POR BRIDAS: GUIA DE BOLOGNAOBSTRUCCIÓN INTESTINAL POR BRIDAS: GUIA DE BOLOGNA
OBSTRUCCIÓN INTESTINAL POR BRIDAS: GUIA DE BOLOGNA
 
Cirugía de la Hernia inguinal
Cirugía de la Hernia inguinalCirugía de la Hernia inguinal
Cirugía de la Hernia inguinal
 
Colecistectomia Abierta y Laparoscopica
Colecistectomia Abierta y LaparoscopicaColecistectomia Abierta y Laparoscopica
Colecistectomia Abierta y Laparoscopica
 
Toracotomias
ToracotomiasToracotomias
Toracotomias
 
"Apendicitis" por Carlos Altamirano
"Apendicitis" por Carlos Altamirano"Apendicitis" por Carlos Altamirano
"Apendicitis" por Carlos Altamirano
 
Anatomia hepatica y Trauma hepático
Anatomia hepatica y Trauma hepáticoAnatomia hepatica y Trauma hepático
Anatomia hepatica y Trauma hepático
 

Destacado

Lesiones quirúrgicas-de-la-vía-biliar
Lesiones quirúrgicas-de-la-vía-biliarLesiones quirúrgicas-de-la-vía-biliar
Lesiones quirúrgicas-de-la-vía-biliar
Eloiza Poma Gonzales
 
Preparacion de pacientes periodo preoperatorio lista
Preparacion de pacientes periodo preoperatorio listaPreparacion de pacientes periodo preoperatorio lista
Preparacion de pacientes periodo preoperatorio lista
Valitta18
 
Cuidados de enfermería en el preoperatorio
Cuidados de enfermería en el preoperatorioCuidados de enfermería en el preoperatorio
Cuidados de enfermería en el preoperatorio
Teresa Pérez Disla
 

Destacado (14)

Trauma Pancreatico
Trauma PancreaticoTrauma Pancreatico
Trauma Pancreatico
 
Whipple
WhippleWhipple
Whipple
 
Lesión de vías biliares
Lesión de vías biliaresLesión de vías biliares
Lesión de vías biliares
 
LESION DE VIA BILIAR
LESION DE VIA BILIARLESION DE VIA BILIAR
LESION DE VIA BILIAR
 
Lesiones quirúrgicas-de-la-vía-biliar
Lesiones quirúrgicas-de-la-vía-biliarLesiones quirúrgicas-de-la-vía-biliar
Lesiones quirúrgicas-de-la-vía-biliar
 
Lesion de Via Biliar
Lesion de Via BiliarLesion de Via Biliar
Lesion de Via Biliar
 
Patología Biliar Venezuela 2010
Patología Biliar Venezuela 2010Patología Biliar Venezuela 2010
Patología Biliar Venezuela 2010
 
Sonda nasoyeyunal
Sonda nasoyeyunalSonda nasoyeyunal
Sonda nasoyeyunal
 
Apendicectomia (Quirúrgica)
Apendicectomia (Quirúrgica) Apendicectomia (Quirúrgica)
Apendicectomia (Quirúrgica)
 
Gastrectomía
GastrectomíaGastrectomía
Gastrectomía
 
Cuidados gastrostomias y yeyunostomias
Cuidados gastrostomias y yeyunostomiasCuidados gastrostomias y yeyunostomias
Cuidados gastrostomias y yeyunostomias
 
Preparacion de pacientes periodo preoperatorio lista
Preparacion de pacientes periodo preoperatorio listaPreparacion de pacientes periodo preoperatorio lista
Preparacion de pacientes periodo preoperatorio lista
 
Colostomia
ColostomiaColostomia
Colostomia
 
Cuidados de enfermería en el preoperatorio
Cuidados de enfermería en el preoperatorioCuidados de enfermería en el preoperatorio
Cuidados de enfermería en el preoperatorio
 

Similar a Derivaciones biliodigestivas

Colesistectomia 2010
Colesistectomia 2010Colesistectomia 2010
Colesistectomia 2010
rxazul
 

Similar a Derivaciones biliodigestivas (20)

Colecistectomía laparoscópica
Colecistectomía laparoscópicaColecistectomía laparoscópica
Colecistectomía laparoscópica
 
CIRUGIA DE ESOFAGO (ESOFAGECTOMIA) Y ANATOMIA
CIRUGIA DE ESOFAGO (ESOFAGECTOMIA) Y ANATOMIACIRUGIA DE ESOFAGO (ESOFAGECTOMIA) Y ANATOMIA
CIRUGIA DE ESOFAGO (ESOFAGECTOMIA) Y ANATOMIA
 
Prevencion de lesión de la via biliar.pptx
Prevencion de lesión de la via biliar.pptxPrevencion de lesión de la via biliar.pptx
Prevencion de lesión de la via biliar.pptx
 
Colecistectomía
ColecistectomíaColecistectomía
Colecistectomía
 
Tto hipertesion portal
Tto hipertesion portalTto hipertesion portal
Tto hipertesion portal
 
Colecistectomía abierta y vlp
Colecistectomía abierta y vlpColecistectomía abierta y vlp
Colecistectomía abierta y vlp
 
Colecistectomía anterógrada
Colecistectomía anterógradaColecistectomía anterógrada
Colecistectomía anterógrada
 
Colecistectomía laparoscópica
Colecistectomía laparoscópicaColecistectomía laparoscópica
Colecistectomía laparoscópica
 
Gastrostomías y yeyunostomías
Gastrostomías y yeyunostomíasGastrostomías y yeyunostomías
Gastrostomías y yeyunostomías
 
Gastrostomías y yeyunostomías
Gastrostomías y yeyunostomíasGastrostomías y yeyunostomías
Gastrostomías y yeyunostomías
 
Amputaciones de cadera y pelvis
Amputaciones de cadera y pelvisAmputaciones de cadera y pelvis
Amputaciones de cadera y pelvis
 
Estómago
Estómago Estómago
Estómago
 
Colecistectomía y colelitiasis, abierta y laparoscopica
Colecistectomía y colelitiasis, abierta y laparoscopicaColecistectomía y colelitiasis, abierta y laparoscopica
Colecistectomía y colelitiasis, abierta y laparoscopica
 
Tratamiento quirúrgico de colecistitis
Tratamiento quirúrgico de colecistitisTratamiento quirúrgico de colecistitis
Tratamiento quirúrgico de colecistitis
 
Colesistectomia 2010
Colesistectomia 2010Colesistectomia 2010
Colesistectomia 2010
 
Ileostomía y restitución de tránsito colonico Concepto, manejo y complicaciones
Ileostomía y restitución de tránsito colonico Concepto, manejo y complicacionesIleostomía y restitución de tránsito colonico Concepto, manejo y complicaciones
Ileostomía y restitución de tránsito colonico Concepto, manejo y complicaciones
 
Lesiones quirurgicas y traumaticas de las vias biliares
Lesiones quirurgicas y traumaticas de las vias biliaresLesiones quirurgicas y traumaticas de las vias biliares
Lesiones quirurgicas y traumaticas de las vias biliares
 
Colon.pdf
Colon.pdfColon.pdf
Colon.pdf
 
Clase n3. remplaso esofagico
Clase n3. remplaso esofagicoClase n3. remplaso esofagico
Clase n3. remplaso esofagico
 
CIRUGIA_GENERAL-Tecnicas qx.pdf que describen
CIRUGIA_GENERAL-Tecnicas qx.pdf que describenCIRUGIA_GENERAL-Tecnicas qx.pdf que describen
CIRUGIA_GENERAL-Tecnicas qx.pdf que describen
 

Más de Gerardo Ponce Martínez (14)

User manual 257-es
User manual 257-esUser manual 257-es
User manual 257-es
 
Absceso y fistula
Absceso y fistulaAbsceso y fistula
Absceso y fistula
 
Absceso hepatico1
Absceso hepatico1Absceso hepatico1
Absceso hepatico1
 
Fistula
FistulaFistula
Fistula
 
Reparación de hernia inguinal
Reparación de hernia inguinalReparación de hernia inguinal
Reparación de hernia inguinal
 
Biologia de la formacion de la hernia
Biologia de la formacion de la herniaBiologia de la formacion de la hernia
Biologia de la formacion de la hernia
 
Onfalo
OnfaloOnfalo
Onfalo
 
Laparoscopia 2013
Laparoscopia 2013Laparoscopia 2013
Laparoscopia 2013
 
Síndrome ictérico
Síndrome ictéricoSíndrome ictérico
Síndrome ictérico
 
Líquidos en cirugía y trauma
Líquidos en cirugía y traumaLíquidos en cirugía y trauma
Líquidos en cirugía y trauma
 
Anastomosis vasculares
Anastomosis vascularesAnastomosis vasculares
Anastomosis vasculares
 
Pancreatitis Postcepre
Pancreatitis PostceprePancreatitis Postcepre
Pancreatitis Postcepre
 
Abdomen agudo en pediatria
Abdomen agudo en pediatriaAbdomen agudo en pediatria
Abdomen agudo en pediatria
 
Sindrome de mirizzi
Sindrome de mirizziSindrome de mirizzi
Sindrome de mirizzi
 

Derivaciones biliodigestivas

  • 2. HISTORIA • 1882 Von Winivarter realiza la primera anastomosis biliodigestiva de vesícula a yeyuno. Por estenosis del colédoco. • 1885 Monastirki realiza en un solo tiempo colecistoyeyunal en una tumoración de cabeza de páncreas. • 1889 Terrer realiza la primera derivación colecistoduodenal.
  • 3. • 1981 Sprengel practico la primera colédocoyeyuno anastomosis • 1964 Doglioti practica la resección parcial del lóbulo hepático izquierdo con el estómago hepatocolangiogastrostomía. • Logmire y Sanford realizan anastomosis de los canales biliares intrahepático a una asa de yeyunal en Y de Roux.
  • 4. DEFINICION • Establecimiento quirúrgico de un cortocircuito entre alguna porción del árbol biliar y el tracto digestivo.
  • 5. Principios técnicos de la realización de una ABD • La confección de la anastomosis debe hacerse en un tejido digestivo y biliar sano y preferentemente en una vía biliar ancha. • No debe existir ninguna tensión anastomótica en los márgenes perfectamente afrontados, lo que conduce a una aposición mucomucosa. • Los puntos de la anastomosis deben abarcar toda la pared biliar y solamente el plano extramucoso digestivo.
  • 6. • A fin de evitar cualquier fuga en los puntos, la aguja debe ser fina. • La mayoría de veces el hilo de sutura que se emplea es hilo reabsorbible tipo Vicryl o POS 4.0 o 5.0. • La anastomosis puede llevarse a cabo con dos hemisobresuturas, preferibles en las vías biliares anchas, o con puntos de sutura separados en las vías biliares finas. • Cuando la anastomosis corre el riesgo de ser profunda, es preferible pasar todos los puntos del plano posterior delante de la presión.
  • 7. • El número de puntos de sutura depende esencialmente del grosor de la vía biliar anastomosada. • Deben espaciarse aproximadamente cada 3 mm en los planos anteriores y posteriores. • Las fugas biliares postanastomóticas no son excepcionales. • Sólo el drenaje es eficaz al evitar que se produzca una colección de bilis.
  • 8.
  • 9.
  • 10. CLASIFICACION • Objetivo que persiguen. a) Curativas. b) Paliativas.
  • 11. • Por el sitio en que se realiza con relación al árbol biliar, éstas pueden ser: • Intrahepáticas. • a) Intrahepatoducto yeyunostomía izquierda ( técnica de Longmire). • b) Intrahepatoducto yeyunostomía izquierda (técnica de Doglotti). • c) Hepático yeyunostomía izquierda (técnica de Hepp). • d) Intrahepático yeyunostomía bilateral (técnica de Hess). • Extrahepáticas: • Proximales. • a) Colecistoyeyunostomías. • b) Hepático yeyunostomía latero-lateral. • c) Colédoco duodenostomía latero-lateral. • Distales. • Colédoco-duodenostomía transduodenal (esfinteroplastia). CLASIFICACION DERIVACIONES BILIODIGESTIVAS. Dr. Gilberto Pardo Gómez (1) Profesor de Mérito (ISCM-H), Prof. Titular de Cirugía (Consultante), Facultad de Ciencias Médicas Finlay-Albarrán, Especialista de 2º Grado en Cirugía General, Secretario del Grupo Nacional de Cirugía del MINS AP
  • 12. INDICACIONES • De carácter paliativo. • Colecistoyeyunostomía. • Esta se llevará a cabo cuando se trate de: • Neoplasias malignas de la cabeza del páncreas. • Neoplasias malignas periampulares.
  • 13. • Intrahepatoducto yeyunostomía izquierda (técnica de Longmire). • Se practicará ante la presencia de neoplasias del confluente hepático (t. Klatskin).
  • 14. • Intrahepatoducto yeyunostomía izquierda (técnica de Dogliotti). • Hepatoductoyeyunostomía bilateral (técnica de Hess). • Hepático yeyunostomía latero -lateral de Hepp. • Cuando se trata de pacientes sin gran riesgo quirúrgico en quienes derivaciones más simples no pueden ser realizadas debido a: • Ausencia de vesícula por Colecistectomía previa. • Conducto cístico no permeable. • Vesícula escleroatrófica.
  • 15. • De carácter curativo: • Coledocoduodenostomía latero -lateral. • Hepático yeyunostomía izquierda (técnica de Hepp). • a) En lesiones iatrogénicas del Hepatocolédoco cuando por su extensión o por la situación de la lesión no puede realizarse la reconstrucción de la vía biliar principal. • b) En las reintervenciones por fracaso de las reconstrucciones del Hepatocolédoco. • c) En las estenosis extensas del Hepatocolédoco. • Hepático yeyunostomía latero-lateral. • a) En las estenosis benignas del colédoco que concomiten con dilatación del hepático común, si este es de suficiente longitud como para permitir una anastomosis -lateral amplia. • b) En las intervenciones sobre iatrogenias del colédoco con dilatación e integridad del conducto hepático común, si concomitan las mismas condiciones de la indicación anterior. Si no hay estas condiciones es preferible hacer un Hepp. • Colédoco duodenostomía transduodenal: esfinteroplastia
  • 16.
  • 17.
  • 18. Anastomosis colecistoduodenal • El primer tiempo quirúrgico consiste en comprobar la permeabilidad del conducto cístico y de su desembocadura en la vía biliar principal por encima del obstáculo y en llevar a cabo una colangiografía por punción con aguja en la zona de la futura anastomosis.
  • 19. • Después de evacuar el contenido vesicular (bilis y cálculo) se realiza una incisión transversal de 3 cm en el eje de la vesícula; a continuación, se lleva a cabo una incisión en el duodeno de la misma longitud que la realizada en la vesícula biliar. • Ésta es vertical o transversal para obtener una congruencia anastomótica perfecta entre la vesícula biliar y el duodeno. • La anastomosis se realiza posteriormente por medio de puntos de sutura separados o por dos hemisobresuturas.
  • 20.
  • 21.
  • 22. Anastomosis coledocoduodenal • La primera parte de la intervención consiste en realizar en un principio una colecistectomía a fin de evitar el riesgo ulterior de colecistitis. • Posteriormente, se libera la vía biliar principal. • La resección puede verse obstaculizada por la presencia de hipertensión portal responsable de la función de suplencia de pericoledocal y pedicular que será preciso respetar. • A fin de evitar cualquier tensión en la anastomosis hepático o coledocoduodenal, se recomienda llevar a cabo una maniobra amplia de Kocher (desprendimiento del bloque duodenopancreático).
  • 23. • La anastomosis coledocoduodenal puede efectuarse de dos maneras: • Anastomosis coledocoduodenal laterolateral • La incisión de la vía biliar principal debe ser transversal. • En cambio, lo más frecuente es que la incisión duodenal sea longitudinal en su borde posterosuperior . • El tamaño de esta última incisión estará en función de la de la vía biliar principal.
  • 24. • La anastomosis se llevará a cabo mediante puntos de sutura separados o por dos hemisobresuturas con hilo de sutura reabsorbible. • El borde inferior de la coledocotomía se sutura al borde posterior de la duodenotomía y el borde superior de la coledocotomía al borde anterior de la duodenotomía.
  • 25.
  • 26.
  • 27.
  • 28.
  • 29.
  • 30. Anastomosis coledocoduodenal terminolateral • Tras la resección se secciona la vía biliar principal. • La parte distal se liga firmemente o bien se cierra mediante sobresutura con hilos de sutura de reabsorción lenta a fin de evitar, en caso de un obstáculo ampular. una fístula crónica por el muñón del colédoco inferior por reflujo pancreático. • La parte proximal de la vía biliar principal se libera en su cara posterior en una distancia máxima de 5 mm, teniendo mucho cuidado en no desvascularizarla.
  • 31. • Por este mismo motivo, la sección biliar no se realizará demasiado distalmente. • A continuación se lleva a cabo una anastomosis terminolateral mediante puntos separados o por dos hemisobresuturas con hilos de sutura reabsorbibles.
  • 32.
  • 33.
  • 34. Anastomosis Biliodigestiva usando yeyuno • Confección del asa yeyunal • La confección de un asa yeyunal en Y se realiza a partir de la primera o la segunda asa yeyunal después del ángulo duodenoyeyunal. • La arcada vascular se localiza mediante transiluminación. • La arcada vascular secundaria se aísla y se secciona a la altura de la sección del yeyuno. • Esto último se lleva a cabo con la ayuda de una pinza mecánica
  • 35. • Una sobresutura hemostática oculta las dos líneas de unión con grapas con hilos de sutura reabsorbibles de tipo Vicryl 3.0 o PDS 4.0. • A una distancia de 70 cm del yeyuno retirado y más abajo de la futura anastomosis biliodigestiva, se lleva acabo una anastomosis yeyunoyeyunal terminolateral o laterolateral por dos hemisobresuturas de hilos de sutura de reabsorción lenta. • Esta misma anastomosis puede realizarse de forma laterolateral colocando una pinza mecánica introducida a través de una incisión en cada uno de los dos segmentos intestinales.
  • 36. • Posteriormente se cierran los orificios de introducción con una grapa lineal. • El asa yeyunal puede pasarse a continuación a una posición transmesocólica o precólica siguiendo las condiciones locales y el extremo de dicha asa yeyunal sirve entonces para realizar la ABD. • La anastomosis en asa en omega consiste en hacer ascender hasta el nivel de la vía biliar principal o de la vesícula biliar una asa yeyunal suficientemente larga.
  • 37. • El intestino delgado se desenrolla a partir del ángulo de Treitz hasta obtener un bucle que sube sin tensión en posición precólica o transmesocólica en el pedículo hepático. • Teóricamente, se requiere una longitud igual de los segmentos por lo que se utiliza una longitud significativa de intestino delgado.
  • 38. • Por ejemplo, cuando el mesenterio es corto no siempre es viable. • Se crea una anastomosis biliodigestiva laterolateral o terminolateral en convexidad del asa. • Posteriormente, se lleva a cabo una anastomosis laterolateral entre los dos fragmentos en el pie del asa en posición inframesocólica. • Esta anastomosis puede realizarse manualmente o mejor con la ayuda de una pinza con grapas y una sección lineal.
  • 39.
  • 40.
  • 41.
  • 42.
  • 43.
  • 44. Anastomosis colecistoyeyunal • La incisión yeyunal se realiza como mínimo a 5 cm del extremo. • La mayoría de veces es longitudinal en el borde antimesentérico del yeyuno. • Con el fin de evitar cualquier riesgo se recomienda practicar una incisión yeyunal levemente inferior a la realizada en la vesícula biliar.
  • 45. • Esta anastomosis colecistoyeyunal se efectúa en laterolateral en la vesícula biliar o, con menor frecuencia, en terminoterminal. • La anastomosis colecistoyeyunal se realiza mediante dos hemisobresuturas o con puntos separados con hilo de sutura de reabsorción lenta
  • 46.
  • 47.
  • 48.
  • 49. Anastomosis coledocoyeyunal • Tras la colecistectomía del principio y la resección de la vía biliar principal, la coledocoyeyunostomía puede efectuarse en laterolateral o en terminolateral.
  • 50. • En caso de una anastomosis coledocoyeyunal laterolateral la incisión de la vía biliar principal se realiza en su cara anterior • Ésta es transversal en caso de una vía biliar dilatada y longitudinal si la vía biliar es fina (después de una endoprótesis). • En cambio. la mayoría de veces la incisión yeyunal es longitudinal en su borde antimesentérico.
  • 51. • Esta última incisión estará en función del tamaño de la vía biliar principal. • El borde inferior de la coledocotomía se suturará al borde posterior de la yeyunotomía • Posteriormente, el borde superior de la coledocotomía y el borde anterior de la yeyunotomía se suturarán conjuntamente. • La anastomosis se llevará a cabo por puntos separados o mediante dos hemisobresuturas con hilos de sutura de reabsorción lenta
  • 52. • En caso de anastomosis coledocoyeyunal terminolateral se secciona la vía biliar principal después de reseccionarla meticulosamente teniendo cuidado en no desvascularizarla • La parte distal se une o se cierra mediante una sobresutura con hilo de sutura de reabsorción lenta. • La parte proximal de la vía biliar principal se libera en su cara posterior en una distancia máxima de 5 mm. Posteriormente, se realiza una anastomosis terminolateral con puntos separados o con dos hemisobresuturas con hilo de sutura de reabsorción lenta.
  • 53.
  • 54.
  • 55.
  • 56.
  • 57.
  • 58.
  • 59.
  • 60.
  • 61.
  • 62. Hepatoyeyuno anastomosis en Y de Roux • Se realiza disección completa del hilio hepático y teniendo cuidado de preservar la mayoría de los vasos arteriales. • Se identifica el conducto biliar. • La luz del conducto en lesión aguda o cicatriz en vía biliar previamente operada. • Se secciona el conducto y/o cicatriz hasta un nivel en donde se encuentre una vía biliar sana y adecuada derivación.
  • 63. • Se introduce un dilatador y se abre la cara anterior con una tijera fina . • Se colocan suturas finas de monofilamento absorbible 5- 0, para controlar la hemorragia de los bordes . • De preferencia no usar electrofulguración.
  • 64. • La apertura de la cara anterior se dirige hacia el conducto izquierdo hasta lograr una apertura mínimo de 1.5 cm • Para la exposición del conducto izquierdo se necesita sección y descenso de la placa hiliar y, en algunas ocasiones, un tercio de los casos, resección parcial de la base del segmento IV
  • 65. • Ya abierto el conducto se exploran las vías biliares secundarias con instrumentación y dilatadores finos • En todas las maniobras la cara posterior y las caras laterales de los conductos no se disecan. • Después que se ha logrado la exposición del conducto se aísla una asa de yeyuno y se desfuncionalizan 40 cm de asa en Y de Roux. • Se asciende el asa hasta el hilio hepático y se realiza la apertura anti mesentérica equivalente a la vía biliar.
  • 66. • Se anastomosa la mucosa del yeyuno al epitelio con monofilamento absorbible (por ejemplo fuera dentro en yeyuno, dentro fuera en la vía biliar) • Se colocan puntos separados sin anudar en toda la cara posterior. • Se anudan los de la cara posterior, se seccionan las suturas y a continuación se explora nuevamente la vía biliar con dilatadores finos para no ocluir la luz de las vías biliares secundarias.
  • 67. • Los puntos de la cara anterior se colocan sin anudar, con la finalidad de no ocluir la luz de los conductos secundarios también. • La bilis fluye entonces de los conductos secundarios sobre la cara posterior de la vía biliar (efecto resbaladilla) y después por la amplia anastomosis al asa de yeyuno.
  • 68.
  • 69. COLEDOCOYEYUNOSTOMIA • INDICACIONES: • Estenosis Benigna de Colédoco donde falta mas de un centímetro. • Obstrucción maligna del árbol biliar por tumores pancreáticos o de la pared canalicular. • Colangitis esclerosante. • Traumatismo directo sobre la vía biliar.
  • 70. TECNICA QUIRURGICA • Incisión: Subcostal derecha o Paramedia derecha. • Se lisan adherencias, se diseca el área del ligamento hepatoduodenal, y se kocheriza el duodeno. • Puede ser útil puncionar el colédoco dilatado. • En la pared del colédoco se liga con dos puntos de tracción (seda 4-0). • El extremo proximal del colédoco se recorta para obtener un diámetro máximo, una buena irrigación sanguínea y un tejido canalicular viable para hacer la anastomosis.
  • 71.
  • 72.
  • 73. • Arterias axiles irrigan el conducto hepático primitivo y los conductos biliares principales superiores. • Se abre el sistema biliar, (se envían detritus y litos) • Se secciona la primera asa yeyunal adyacente al ligamento de Treitz y su parte distal se saca por una ventana en el mesocolon transverso hacia el colédoco seccionado. • El asa aferente proximal se anastomosa en forma terminolateral en 2 capas con la rama ascendente del yeyuno desfuncionalizado
  • 74. • La rama aferente se fija al mesocolon con unos pocos puntos de se 3-0 para evitar hernias internas. • Tómese la precaución de emplear una rama de intestino de unos 45 cm de longitud entre la anastomosis bilioenteral y la anastomosis de Roux Y a los efectos de evitar el reflujo del contenido gastrointestinal, con la consiguiente colangitis.
  • 75. • Los colédocos muy dilatados se prestan para hacer una anastomosis coledocoyeyunal terminoterminal. • Se hace en una capa de puntos separados de seda 3- 0, aunque seria mas seguro hacerla con puntos separados de catgut crómico, en el conducto extremadamente dilatado, con puntos corridos de catgut crómico. • Los primeros puntos se colocan en los 2 ángulos (figura) En la estenosis benignas se emplean 2 tipos de anastomosis:
  • 76. • Cada punto separado se anuda y se sujeta. • El resto de la pared posterior se completa con suturas colocadas cada 3-5 mm, cerciorándose de incluir todo el espesor yeyuno y del colédoco • Todos los nudos de la pared posterior deben quedar dentro de la luz .
  • 77. • La pared anterior de la anastomosis terminoterminal se construye de manera similar con puntos separados de seda o catgut 3-0. • Empezando en cada ángulo, se colocan suturas a manera adentro-afuera y afuera-adentro para que los nudos queden dentro de la luz, trabajando gradualmente desde ambos lados hacia el centro.
  • 78. • Las ultimas suturas en el centro de la pared anterior se anudan desde afuera. • Estas ultimas suturas se colocan todas antes de anudarlas para conseguir un cierre firme y evitar que se dañe la pared posterior. • Al hacer un anastomosis y terminoterminal no hallamos necesario inmovilizar el estoma con un tubo en T ni con otra prótesis.
  • 79. Complicaciones postoperatorias tempranas • Las complicaciones postoperatorias tempranas pueden ser de tipo general o asociadas con el acto quirúrgico. • Las complicaciones generales: • Tromboembólicas • Cardiorespiratorias • Pancreatitis aguda • Ictericia.
  • 80. Férulas transhepaticas y/o transanastomoticas • Férula transhepatica: • Colocada usualmente de manera percutánea, aunque a veces se coloca durante la cirugía. • La sonda se coloca a través de la superficie hepática y en un conducto biliar sin llegar a la anastomosis
  • 81. Férula transhepatica transanastomotica • Se coloca en la operación y, además de cumplir los requisitos de la anterior, pasa a través de la anastomosis al asa intestinal.
  • 82. Férula transanastomotica • Colocada en la cirugía en el momento de hacer la anastomosis. • No atraviesan el parénquima, sino que solo quedan en la luz de conducto. • Puede dejarse al extremo distal recortado dentro de la luz intestinal y se fija con sutura absorbible a la anastomosis o puede emerger como una yeyunostomia hacia el exterior, extrayéndolo a una distancia variable de la anastomosis.
  • 83. Sondas transhepaticas transanastomoticas sin fin • Se introduce por la superficie hepática, cursa transanastomotica, cursa por la luz del intestino y emerge al exterior. • Quedan tanto al extremo proximal como el distal por fuera de la piel.
  • 84. Funciones de la férulas • Control de la presión ductal y del asa intestinal permite drenaje externo y evita dehiscencias. • Cicatrización epitelio mucosa sobre la férula y mantiene el diámetro de la anastomosis • Instrumentación postoperatoria, con o sin guía radiológica, para mantener abierta la anastomosis • Control radiológico de la anastomosis
  • 85. Desventajas • Nadie ha probado que son indispensables • Su tiempo de estancia es prácticamente aleatorio y esta matizado por la experiencia del cirujano. • Su estancia y colocación son causa de morbilidad • En ocasiones funcionan como cuerpos extraños y como sitio de nidación de cálculos
  • 86. • La mayoría de los cirujanos las mantienen por 6 a 9 meses, sin que haya justificación real; argumentan que es el tiempo necesario en el que epiteliza la anastomosis. • El material de las sondas (teflón, silastic, hule vulcanizado) es motivo de controversia.
  • 87. Complicaciones postoperatorias tempranas • Las complicaciones asociadas con la cirugía son inespecíficas como las evisceraciones agudas postoperatorias y las colecciones supuradas intraabdominales que requieren, la mayor parte de las ocasiones, una reintervención quirúrgica temprana, o específicas de la cirugía biliar (hemorragias, fugas biliares externas e intraperitoneales, pancreatitis agudas): • Las hemorragias postoperatorias tempranas corresponden a una hemorragia del foco quirúrgico o a una hemobilia.
  • 88. • La hemorragia del foco quirúrgico responsable de una hemoperitonitis exteriorizada o no por un drenaje justifica la mayoría de veces volver a operar pronto al paciente. • La hemobilia es la consecuencia más usual de una lesión peroperatoria de la arteria hepática o de una de sus ramas que se comunican con las vías biliares a través de un hematoma cístico o de un falso aneurisma.
  • 89. • Las fugas biliares externas e intraperitoneales atestiguan una fuga anastomótica biliodigestiva, un aflojamiento del muñón cístico, una sección de un conducto hepático de trayectoria aberrante, o de una lesión o sección de la vía biliar que ha pasado desapercibida.
  • 90. • Las pancreatitis agudas postoperatorias se producen tras el desprendimiento del bloque duodenopancreático o en el transcurso de maniobras o de exploraciones instrumentales de la región papilar, por ejemplo, durante una extracción difícil de cálculos. • El tratamiento consiste en un tratamiento sintomático y excepcionalmente quirúrgico.
  • 91. BIBLIOGRAFIA • Iatrogenia de Vías Biliares Miguel Ángel Mercado Editorial Corinter 2010 • Tratado de Cirugía General Asociación Mexicana de Cirugía General Manual Moderno 2da Edición 2008 • Principios de Cirugía novena edición Mc Graw Hill 2010 Brunicardi-Schawrtz. • Cirugia de Vias Biliares Masson 2007
  • 92. PREGUNTAS • Cuando no se tiene entrenamiento para reparar una lesión de vías biliares que no se debe realizar: A. Colocar dren externo B. Colocar catéter biliar transhepatica C. Transferir a un centro especializado D. Estudiar tipo de lesión E. Anastomosis Biliodigestiva Principios de Cirugía Schwartz novena edición 1179 año 2010
  • 93. Que material de sutura es el utilizado en este tipo de anastomosis A. Crómico B. Seda C. Prolene D. Nylon E. Plidiaxanona Principios de Cirugía Schwartz novena edición 1179 año 2010
  • 94. Cual no es una desventaja de usar el duodeno en ABD A. Exposición a contenido acido B. Exposición a contenido alimentario C. Tensión en la anastomosis D. Desvascularizacion inadvertida del árbol biliar E. Buena cicatrización Iatrogenia de Vías Biliares Miguel Ángel Mercado Editorial Corinter 2010 pag 40
  • 95. Que porcentaje de pacientes es posible rehabilitar de acuerdo a las series de estudios en centros de referencia A. 29% B. 30% C. 80% D. 50% E. 40% Iatrogenia de Vías Biliares Miguel Ángel Mercado Editorial Corinter 2010 pag 45
  • 96. Cual es la anastomosis recomendada en lesiones de vías biliares A. Hepatoyeyuno anastomosis en Y de Roux B. Colédoco yeyunoanastomosis C. Coledocoduodeno anastomosis D. Coledoco-coledoco anastomosis E. hepatocoledocoanastomosis Iatrogenia de Vías Biliares Miguel Ángel Mercado Editorial Corinter 2010 pag 39