Principales causas de muerte en sangrado del segundo trimestre del embarazo.

1. DIRECCION GENERAL DE DOCENCIA
MINISTERIO DE SALUD
Diplomado en Medicina Familiar y
Comunitaria

2. INTRODUCION
•La ruptura uterina es un evento amenazador para la vida, una
grave complicación obstétrica que puede ocurrir durante el
embarazo o en el trabajo de parto incluyendo el periodo
expulsivo
•Es más común en los casos de distocias o de partos
laboriosos sometidos al uso excesivo de oxitócicos o
prostaglandina y es más rara cuando espontáneamente llega a
presentarse durante el embarazo.
•En la mayoría de los casos el origen de este evento debe ser
atribuido a alguna causa materna o fetal, que sobrepasando la
resistencia elástica de la fibra uterina logra romperla o
disociarla, tal como ocurre cuando padecimientos propios del
músculo uterino o de los anexos fetales logran producir este
accidente durante el curso del embarazo.

3. DEFINICION
•Se define como la completa
separación del miometrio
con o sin expulsión de las
partes fetales de la cavidad
uterina a la cavidad
abdominal, no
considerándose como tales
la perforación trans-legrado,
la ruptura por embarazo
intersticial o la prolongación
de la incisión en el momento
de la operación cesárea.

4. ETIOLOGIA
1. Traumatismos:
• Naturales: caídas, contusión directa sobre el abdomen:
• Provocados: Iatrogenia (fórceps alto, alumbramiento artificial de la
placenta acreta, maniobra de kristeller, uso inadecuado de
oxitócicos o misoprostol).
• Parto obstruido: estrechez pélvica, atresia vaginal, macrosomía
fetal, situación transversa.
2. Antecedentes de cirugía previa al embarazo
Cesárea, miomectomía, escisión de tabique uterino,
manipulación durante la atención del parto (versiones
externas).

5. CLASIFICACION
1. Según su Extensión
• Parcial: si comprende una sola porción, ya sea el segmento
inferior o el cuerpo uterino
• Total: si abarca ambas porciones
2. Según su Profundidad
• Incompleta: cuando involucra las capas mucosa y muscular del
útero, respetando la serosa peritoneal. Dehiscencia del músculo
uterino con integridad del peritoneo visceral
• Completa: Dehiscencia de todas las capas de la pared uterina.
Involucra el peritoneo y se pone en comunicación la cavidad
uterina con la cavidad abdominal. La morbilidad y mortalidad es
mucho mayor
3. Complicada
• Cuando la extensión de la herida afecte algún órgano vecino:
Vagina, Vejiga, Recto, ligamento ancho, etc.

6. FACTORES DE RIESGO
1. Multiparidad
2. Desproporción Cefalo-pélvica
3. Hipoplasia uterina
4. Malformaciones uterinas
5. Cirugía uterina previa: Miomectomía, Cesárea Anterior
(corporal, segmento corporal), plastía uterina.
6. Periodo intergenésico de 18-24 meses de una cesárea
anterior.
7. Ruptura uterina previa
8. Iatrogénicas: Uso de prostaglandina (misoprostol), Oxitocina,
Parto Instrumental, Maniobras de Kristeller
9. Traumatismo Externo.
El principal factor de riesgo para la rotura uterina completa e
incompleta es la CESÁREA PREVIA

7. DIAGNOSTICO
MANIFESTACIONES CLINICAS
No existe signo patognomónico que sea indicativo de ruptura
uterina pero su diagnóstico oportuno permite salvar la vida
materna, dado que el producto fallece casi siempre.
•Frecuencia Cardiaca Fetal alterada hasta no ser percibidas.
•Dolor abdominal severo, especialmente si persiste entre
contracciones.
•Dolor súbito a nivel supra púbico.
•Cese de la actividad uterina previamente eficiente.
•Taquicardia materna, hipotensión o choque.
• A la palpación es notable el contraste entre el cuerpo uterino
contraído al máximo y el adelgazamiento y la sensibilidad
dolorosa del segmento inferior conocido como anillo de Bandl

8. DIAGNOSTICO
MANIFESTACIONES CLINICAS
•Signo de Bandl- Frommel-Pinard7. Signo de Bandl cuando el
anillo de Bandl se eleva cerca del ombligo. Signo de Fromell:
ligamentos redondos se tornan tensos y se palpan a través de la
pared abdominal.
•Signo de Pinard infiltración sanguinolenta vulvo- vaginal y
edema hipogástrico
•Situación del feto casi imposible definirla, pérdida del plano
de descenso de la presentación.
•A la palpación se encuentran partes fetales muy cerca de la
piel.
•Sangrado transvaginal anormal o hematuria.

9. DIAGNOSTICO
MANIFESTACIONES CLINICAS
Fases de la ruptura uterina:
•Inminencia de ruptura uterina: Sin cambios
hemodinámicos, hiperdinamia, dolor abdominal intenso,
anillo de contracción, signo de Bandl-Frommel-Pinard, feto
difícil palpable, Datos de sufrimiento fetal.
•Ruptura uterina Establecida: Signo de shock, dolor
abdominal puede disminuir o desaparecer, presencia de
sangrado transvaginal e intraabdominal, cese de las
contracciones, se palpan partes fetales en piel y no se
ausculta FC

10. SÍNDROME DE BANDL.
Distensión, estiramiento cada vez más pronunciados del segmento inferior por
acción de la hipecontractilidad del cuerpo uterino hace que el anillo limitante
entre ambos se palpe en la proximidad del ombligo
SÍNDROME DE FROMMEL
El ascenso del anillo de contracción se
acompaña de un estiramiento exagerado
de los ligamentos redondos que se
palpan como cuerdas laterales tensas
y engrosadas.
SINDROME DE PINARD
Edema, estasis sanguínea del
Cuello que más tarde se extiende a
la región vulvovaginal y pérdida
de sangre oscura.

11. Síntomas de la Inminencia de Ruptura Uterina:
casi siempre se presenta con un período prodrómico que anuncia.
Síntomas locales
Bandl, Frommel
Síntomas generales
Paciente inquieta, agitada
y angustiada, a veces con
taquicardia y temperatura
No hay anemia ni Schok
Síntomas vaginales.
1.El cuello sufre proceso de edematización
y cianosis, por la compresión de la
cabeza. Se extiende a la región vulvovaginal
2. Puede haber hemorragia externa de
sangre oscura de escasa cantidad
(signo de Pinard)

12. Amenaza de rotura uterina

13. Síntomas de la Ruptura Uterina Establecida
Síntomas Vaginales
1.Si la presentación no pasó a
la cavidad abdominal se
percibe alta y móvil
2. Al tacto se palpa la rotura,
si es completa se llega hasta
la pared abdominal
Síntomas Generales
1. Hemorragias( interna o externa)
Aguda y progresiva
2. Shock Hipovolémico
Síntomas locales:
1.Cesación repentina de las
Contracciones
2. Un agudo dolor señala el
instante de la rotura
3. Si el feto pasó al abdomen se
palpa fácilmente
4.El útero se palpa como un tumor
duro
5. Tenesmo urinario(orina
hematúrica)
6. Si la ruptura es incompleta el
tumor subperitoneal del hematoma

14. Ruptura Uterina

15. Diagnóstico
Al examen abdominal:
Feto fuera de la cavidad uterina
Ausencia de los movimientos fetales
Ausencia de latidos fetales
Pérdida de sangre indolora
Taquicardia materna e hipotensión
arterial por la pérdida sanguínea
Tacto explorador:
Se debe realizar en el
Pos alumbramiento Cuando
la pérdida sanguínea no
guarde correspondencia con
la pérdida sanguínea
sufrida
DIAGNOSTICO

16. DIAGNOSTICO
AUXILIARES DIAGNÓSTICOS
1. Exámenes de Laboratorio
• Biometría hemática completa, Grupo y Rh, Tiempo de sangría
• Tiempo de protrombina, tiempo parcial de tromboplastina, recuento
de plaquetas, Fibrinógeno, productos de degradación del Fibrinógeno
• Retracción del coágulo en tubo.
• Química sanguínea: Creatinina, ácido úrico, Transaminasas pirúvica
y oxalacética.
2. Ecografia
• Debe realizarse cuando el estado clínico de la paciente lo permita,
facilita el diagnóstico diferencial y la determinación de la vitalidad del
feto en todos los casos.
• Contribuye a identificar el sangrado intra-abdominal y la ubicación del
producto en los casos de Ruptura uterina.

17. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
• Desprendimiento Prematuro de Placenta Previa
• Ruptura de vasa previa
• Otros:
Cervicitis.
Pólipos endocervicales.
Neoplasias.
Traumatismos.
Várices de vulva y vagina

18. TRATAMIENTO, MANEJO Y PROCEDIMIENTOS
MANEJO EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN
• N.P.O.
• Antibiótico como tratamiento.
• Canalice dos venas con bránula No.16 afin de administrar
(cristaloides). Según estado hemodinámico de la paciente o
signos de choque hipovolémico maneje según protocolo de
shock hemorrágico de origen obstétrico.
• Oxigenoterapia 5-7l/ml por cánulas nasal o con máscara con
reservorio a 12–15 l/min.
• Sonda Foley vigilar diuresis horaria.
• Monitoreo de la frecuencia cardiaca fetal.
• Durante el traslado, mantenga la vía intravenosa permeable y
en posición de Trendelemburg, que puede modificarse a
decúbito lateral izquierdo, sobre todo si el feto está vivo.
• Reportar el traslado a la unidad de salud del nivel de mayor
resolución

19. TRATAMIENTO, MANEJO Y PROCEDIMIENTOS
MANEJO EN EL SEGUNDO NIVEL DE ATENCIÓN
• Canalice dos venas con bránulas de mayor calibre disponible,
administre solución Ringer o Solución Salina Normal 0.9%, 1000
ml a 40 o 60 gotas por minuto según evaluación clínica.
• Transfundir paquete globular según evaluación y sea necesario.
• Administrar oxígeno, a 6 ú 8 litros por minuto por mascarilla nasal.
o con máscara con reservorio a 12 – 15 l/min
• Sonda Foley No 18 y vigile diuresis horaria, (lo normal es esperar
más de 35 ml por hora).
• Realizar Biometría Hemática Completa, Grupo y Rh. Glucosa,
Creatinina, Nitrógeno de Urea) y exámenes especiales como
pruebas de coagulación sanguínea (Tiempo Protrombina, Tiempo
Parcial de Tromboplastina, Recuento de Plaquetas, Fibrinógeno,
Tiempo de Sangría, Tiempo de Coagulación).
• Informar a la paciente y familiares sobre el estado, riesgos y la
conducta terapéutica a seguir.
• Realizar cirugía de urgencia.

20. TRATAMIENTO, MANEJO Y PROCEDIMIENTOS
EN CASO DE INMINENCIA DE RUPTURA UTERINA
• Practique operación cesárea, para extraer el feto.
• Una vez extraído el feto y la placenta, valorar el estado
del útero y si hay contractilidad uterina e infiltración
hemática en el útero.

21. TRATAMIENTO, MANEJO Y PROCEDIMIENTOS
EN CASO DE RUPTURA UTERINA CONSUMADA
• Ruptura uterina parcial, total y complicada.
• Practique laparotomía exploradora.
• Una vez extraído el feto, la placenta y las membranas ovulares
valorar el estado del útero, si hay contractilidad uterina, si la
ruptura y los desgarros no están necróticos y es posible
resecar los bordes y suturar el útero, es mejor hacerlo (esto
implica menos tiempo quirúrgico y menos pérdidas que una
histerectomía) y al mismo tiempo individualizar cada caso,
evalué, las condiciones de riesgo para futuros embarazos o
paridad satisfecha para practicar esterilización quirúrgica.
• Si el útero no se puede reparar, realice una histerectomía
abdominal total o subtotal, especialmente si hay desgarros del
segmento que se prolongan a través del cuello uterino y de la
vagina.

22. TRATAMIENTO, MANEJO Y PROCEDIMIENTOS
EN CASO DE RUPTURA UTERINA CONSUMADA
Laparotomía Exploradora. (Condiciones para el manejo quirúrgico):
• Herida uterina es de bordes regulares, sin infiltrados sanguíneos y de
una extensión tal que pueda suponerse que la morfología y la
fisiología uterina no queden grandemente afectadas, se procederá a
la reconstrucción con la técnica habitual para el cierre de la pared
uterina en la operación cesárea. Previamente se facilitará el
avenamiento del útero por la colocación de gasa exteriorizando su
extremo por la vagina.
• Herida es irregular, pero que se vea que fácilmente puede
regularizarse quitando los infiltrados sanguíneos, así como las partes
mortificadas de los bordes, hecho esto se procederá a la sutura.
• La histerectomía estará indicada cuando la extensión de la herida y
sus infiltrados sean de tal consideración que quede el peligro latente
de la ruptura uterina

23. • Ante la sospecha de ruptura
inminente proceder a cesárea
de emergencia.
• Ante la sospecha de ruptura
consumada proceder a una
laparotomía.
• Si hay riesgo de vida de la
madre realizar histerectomía
dejando los ovarios.
• Si no hay riesgo de vida y la
mujer desea aún, tener más
hijos, intentar sutura del
desgarro.
TRATAMIENTO, MANEJO Y PROCEDIMIENTOS

24.  Hemorragias.
 Morbilidad asociada a Histerectomía.
 Morbilidad asociada a Transfusiones.
 Sepsis
 Muerte
: Altas tasas de
COMPLICACIONES

25. Y esto que
no ha
Nacido