Lesiones de intestino delgado y manejo quirurgico

“ LESIONES DE INTESTINO DELGADO
Y
MANEJO QUIRURGICO “
BENNY ALONSO OSUNA WONG
RESIDENTE DE CIRUGIA GENERAL
HOSPITAL CIVIL
DE CULIACAN
CIDOCS
MARTES 3 DE ENERO DE 2016

LESIONES DE INTESTINO DELGADO
80%
30%

1. Bazo
2. Hígado
3. Intestino Delgado
TRAUMA CERRADO DE
ABDOMEN
25% de los px con lesión
intestinal, en trauma cerrado,
presentan lesiones a otros
órganos

ANATOMIA
• ¿ Cuanto mide el intestino delgado?
• ¿Diferencias estructurales de yeyuno e íleon?
• ¿En que porcentaje corresponde a yeyuno e íleon?
• Cantidad de bacterias en yeyuno e íleon proximal:
• Cantidad de bacterias en íleon distal:
• ¿Que es el tronco ileobicecoapendiculocolico?

• ¿ Cuanto mide el intestino delgado?
R = 5 – 6 mts
• ¿En que porcentaje corresponde a yeyuno e íleon?
R = 40% yeyuno y 60% ileon
• Cantidad de bacterias en yeyuno e íleon proximal:
R = 104 – 105 UFC/ml
• Cantidad de bacterias en íleon distal:
R = 105 – 108 UFC/ml

MECANISMO DE LESION Y FISIOPATOLOGIA
1. Trauma penetrante
2. Accidente automovilístico
3. Accidente en bicicleta
4. Golpes

1. Machacamiento o aplastamiento sobre la columna vertebral
2. Sección mesentérica por desaceleración súbita
3. Ruptura en asa-cerrada

• SITIO MAS COMUN DE LESION
- Yeyuno proximal
- Íleon distal
• INFORMES ACTUALES
- ¿yeyuno medio?

• LESIONES POR CINTURON DE
SEGURIDAD
- 64% lesiones abdominales
- 21% lesiones de intestino delgado
- Yeyuno proximal
- Trauma abdominal cerrado y fractura de
una vertebra lumbar = trauma intestinal
62.5%
MUCHO OJO CON QUIMOSIS DEL
CINTURON DE SEGURIDAD

“SX DEL CINTURÓN DE SEGURIDAD”

LESIONES POR CINTURÓN DE SEGURIDAD

POR EXPLOSIÓN
• Las lesiones por explosión en el tracto gastrointestinal son el resultado de una "lesión
multidimensional" y pueden desempeñar un papel independiente caracterizado en cuatro
mecanismos.

POR EXPLOSIÓN
• Lesiones primarias por onda expansiva son producidas por una onda de presión
aumentado inducida por la propia explosión
- Colon mas común, ID
- Una onda de presión extrema induce lesiones inmediatamente fatales
- Una onda de presión no fatal induce múltiples hematomas intramurales, que pueden
evolucionar a una lesión de espesor total, si el hematoma se encuentra visible en la
serosa es una lesión transmural con alto riesgo de perforación.
- 1 – 2 dias

POR EXPLOSIÓN
• Lesiones secundaria por explosión es causada por proyectiles de la explosión que
causan lesiones penetrantes en la victima
• Lesiones terciarias por explosión son el resultado de la degeneración de vientos
expansivos que impulsan a la victima en un objeto causando un trauma cerrado
• Lesiones cuaternarias por explosión son el resultado del fuego y el calor generado por la
explosión

POR EXPLOSIÓN

LESIÓN INTESTINAL
71.4%
LESIÓN DE ÓRGANO SOLIDO
33%

• Se trata de masculino el cual presenta accidente automovilístico tipo volcadura, es
referido por CRM al servicio de urgencias donde ingresa con signos vitales dentro de
parámetros normales, refiere dolor abdominal leve, a la exploración física sin datos de
irritación peritoneal
• Estudios de laboratorio y US abdominal dentro de parámetros normales
• A las 3 horas de vigilancia y analgésicos se decide egreso
• A las 48 horas acude con un cuadro de oclusión intestinal, se le realiza TC la cual reporta
dilatación y estrechez intestinal
LESION VASCULAR MESENTERICA

LA MAYORIA DE LAS INSTITUCIONES DEJA EN
VIGILANCIA A LOS PX CON LESIONES POR ARMA
BLANCA YA QUE SOLO EL 30% DE ELLOS PRESENTAN
LESION INTESTINAL, INCLUSO CON PENETRACION
PERITONEAL.
LA DECISION DE OPERARLO O NO SE BASA EN LOS
DATOS DE PERITONITIS.

DIAGNOSTICO
• El intestino delgado se encuentra en
riesgo de perforación después de que
cualquier lesión penetrante viole el
peritoneo
• La evisceración después de una herida
por arma blanca se asocia con lesión
intraabdominal en un 75%, incluso sin
signos de irritación peritoneal
• Trauma cerrado
- Patadas de animales grandes
- Uso del cinturón de seguridad
Mantener en vigilancia
al paciente con
exámenes
abdominales seriados

DIAGNOSTICO
• La frecuencia de lesion de viscera hueca aumentó con el número de heridas en órganos
sólidos:
- 7,3% con una lesión de órganos sólidos
- 15,4% con dos lesiones de órganos sólidos
- 34,4% con tres órganos sólidos lesionados
• Se cree que la fuerza contundente que pueda
producir lesiones hepáticas o varios órganos sólidos
coloca el intestino delgado en mayor riesgo de
perforación y debe despertar la sospecha clínica
de lesión intestinal.
LESION A ORGANOS
SOLIDOS EN TRAUMA
CERRADO
- Lesión hepática….... 5%
- Lesion espenica....1.7%

DIAGNOSTICO
• En pacientes con trauma penetrante y lesión intestinal puede no dar datos de irritación
peritoneal como en el caso de la lesión gástrica o colonica
• Dolor abdominal intenso
• Datos de irritación peritoneal
- Arma blanca 33%
- Arma de fuego 95%
- Trauma cerrado 50%
LIMITANTES EN LA
EXPLORACION FISICA
- Revisor no experimentado
- TCE
- Lesión medular
- Alteraciones en el estado
de alerta
- Múltiples lesionados

DIAGNOSTICO
• ESTUDIOS DE LABORATORIO
- Hb
- Hto
- Leucocitosis
- aumento en la amilasa
- Creatinina
- Urea
- Glucosa

DIAGNOSTICO

DIAGNOSTICO
• LAVADO PERITONEAL DIAGNOSTICO
POSITIVO EN TRAUMA CERRADO
- Aspiración de mas 10ml de sangre
- > 100.000/mm3 de GR en mínimo 300ml de
solución irrigante
- Leucocitos > 500/mm3 de GR en mínimo 300ml
de solución irrigante
- Amilasa > 175UI/L
- Presencia de bilis, bacterias o restos
alimenticios
• LAVADO PERITONEAL DIAGNOSTICO
NEGATIVO EN TRAUMA CERRADO
- Leucocitos 100/mm3 en mínimo 300ml de
solución irrigante
- < 50.000/mm3 de GR en mínimo 300ml de
solución irrigante
- Amilasa < 75UI/L
INDETERMINADO

DIAGNOSTICO
• TOMOGRAFIA COMPUTADA
• Es el método de diagnóstico más utilizado en la evaluación del abdomen en víctimas
HEMODINAMICAMENTE ESTABLES con traumatismo contuso.
• Lesiones penetrantes en particular a las áreas de la espalda y los flancos
• Es evidente que cuando existe una pequeña perforación intestinal , este estudio es
generalmente anormal.

DIAGNOSTICO
• HALLAZGOS TOMOGRAFICOS DE PERFORACION INTESTINAL
- Contraste oral intraluminal
- Discontinuidad de la pared intestinal
- Neumoperitoneo
- Burbujas de gas cerca de la pared del intestino
- Liquido libre intraperitoneal y sin lesiones en órganos solidos
- Pared intestinal engrosada (4-5mm)
- hematoma de la pared intestinal
- Hematoma mesentérico
- Grasa sucia mesenterica
Sensibilidad 88.3%
Especificidad 99.4%
VPP 53%
VPN 99.9%

DIAGNOSTICO
Esta CT se realizo
poco tiempo después
de la lesión.
Se observan
anomalías múltiples
incluyendo paren
intestinal engrosada y
líquido libre (flechas).
Sin embargo, una gran
cantidad de aire libre
es el hallazgo más
notable.
En la cirugía se
encontró una
perforación del yeyuno
medio

DIAGNOSTICO
A. La entrada de la bala a traves
del flanco
B. Aire y liquido extraluminal con
lesión de íleon y ciego.
C. Gas en los tejidos blandos en
el sitio de salida.

DIAGNOSTICO
• LAPAROSCOPIA DIAGNOSTICA
• Las indicaciones incluyen trauma penetrante toracoabdominal con lesiones
diafragmáticas sospechosas.
• Muchos falsos negativos en trauma cerrado
• La selección adecuada de los sitios de colocación de los trocares es de suma
importancia para la evaluación laparoscópica eficaz para la lesión intestinal.
• Recomendaciones previas incluyen la colocación de la lente a través de un puerto 10 mm
4 cm por encima del ombligo, un segundo puerto de la región suprapúbica, y un tercer
puerto en una posición paramediana a nivel del ombligo en el lado opuesto de la herida
de entrada abdominal.
• Actualmente, un puerto supraumbilical y dos pararrectal a nivel del ombligo es como se
recomienda

DIAGNOSTICO
• LAPAROSCOPIA DIAGNOSTICA
• Después de la inspección para la sangre o bilis, el intestino se examina desde el
ligamento de Treitz a la válvula ileocecal usando pinzas atraumáticas, y no se requiere la
inspección de ambos lados de los intestinos en segmentos secuenciales de 10 cm.
• En pacientes con PERFORACIONES INTESTINALES, lo más seguro es convertir a una
laparotomía para abordar adecuadamente la lesión del intestino, así como las lesiones
adicionales que se encuentran en la exploración formal.

MANEJO QUIRURGICO EN
• Después de la evaluación inicial y la reanimación del paciente lesionado, los pacientes
con lesión sospechosa o reconocida en el intestino delgado deben someterse a cirugia
inmediata
• El abdomen debe ser explorado a través de una incisión en la línea media.
• Es útil la extensión paraxifoidea para exponer la parte superior del estomago o esófago
• En pacientes con grandes defectos traumáticos de la pared abdominal, el defecto de la
pared abdominal se puede utilizar para acceder a la cavidad peritoneal.

1. Controlar la hemorragia
2. Controlar la contaminación gastrointestinal, surgete continuo con vicryl
3. Hemorragia activa, empaquetar
Esto es particularmente efectivo si hay un sangrado significativo desde el estómago/intestino
o mesenterio.

• En el paciente que está hemodinámicamente estable, la reparación definitiva de estas
lesiones es relativamente sencilla y se basa en su grado de severidad.

• El examen del intestino delgado para estadificar el grado de lesión se consigue mediante
la evisceración del intestino delgado a la inspección cuidadosa de toda su longitud.
• Si hay lesiones son definitivamente reparadas hasta que se inspecciona todo el intestino.
• La decisión de respetar versus reparación intestinal se hace sólo después de una
cuidadosa evaluación de las perforaciones y el adecuado suministro de sangre.
• Los hematoma mesentéricos adyacente a la pared del intestino después de una lesión
penetrante debe ser cuidadosamente abierto y el aspecto mesentérica del intestino
inspeccionados por lesiones.
• Los pequeños hematomas en expansión no mesentéricas debe ser reevaluado a
intervalos durante el procedimiento quirúrgico para asegurar su estabilidad.
• Si se encuentra un sangrado significativo del mesenterio, que debe ser controlado
directamente por la colocación de pinzas en los extremos de los vasos sangrantes
seguido de ligadura de sutura o la colocación precisa de suturas cruz.

• Los defectos mesentéricos se cierran después.
• Si existe sangrado en la raíz del mesenterio requiere precaución especial para obtener la
hemostasia debido a la preocupación por comprometer el suministro de sangre al
intestino.
• La exposición y la reparación de las lesiones del yeyuno proximal pueden ser facilitadas
tomando el ligamento de Treitz.
• Cuidar la vena mesentérica inferior.
• El manejo otorgado al intestino depende al grado de lesión que presente.

GRADO I
• Puntos seromusculares con seda 3-0 o 4-0.

GRADO II
• Desbridamiento de la lesión y cierre primario
• El método preferido es el uso de un cierre de dos capas con una sutura continua de Vicryl
o Dexon para la capa interior y suturas de seda interrumpidas para la capa exterior.
• Se prefiere un cierre transversal para evitar la disminución de la luz.
• Un cierre transversal sin tensión no siempre puede ser posible, sin embargo,
particularmente con laceraciones largas a lo largo del borde antimesentérico del intestino.
Un cierre de una sola capa longitudinal es preferible en este caso.
• Las heridas contiguas se unen transversalmente con electrocauterio y se cierra como un
solo defecto.

GRADO II
• Las heridas contiguas se unen transversalmente
con electrocauterio y se cierra como un solo
defecto.
• En múltiples lesiones de grado II por lo general se
pueden cerrar de forma individual.
• La resección del intestino delgado para múltiples
perforaciones no se recomienda a menos que la
resección y anastomosis tomarían menos tiempo
que el cierre de las perforaciones de forma
individual y la cantidad de intestino sacrificado es
mínima.
• Una preocupación es la tendencia a poner en
peligro la luz intestinal con cierre de múltiples
perforaciones en un segmento corto.

GRADO III
• Las preocupaciones acerca de la circulación mesentérica y el diámetro de la luz residual
dictan el tratamiento en el grado III y IV.
• Las lesiones en más del 50% de la circunferencia por lo general deben ser resecadas
debido a la alta probabilidad de estrechamiento luminal con cierre primario.
• Sin embargo, las heridas
grado III que estén en sentido
transversal o proximales
con relación a la mitad del
yeyuno pueden ser
principalmente reparadas
siempre que se mantenga
un lumen adecuado
(al menos 30% de
la circunferencia).

GRADO III
• Las lesiones del
intestino delgado de
grado III generalmente
se tratan mediante
resección y
anastomosis.
• Las lesiones proximales
u heridas orientadas
transversalmente en
ocasiones pueden ser
reparados de primera
intension.

GRADO IV
• Se trata mediante la resección del intestino lesionado y anastomosis.
• La anastomosis se puede realizar con sutura manual o mecánica.

GRADO V

• Independientemente de la técnica utilizada, el éxito de la anastomosis intestinal depende
de un buen suministro de sangre, una sutura sin tensión o línea de grapas, un lumen
adecuado, un cierre hermético, y no obstrucción distal.
• El factor más apropiada en la selección del tiempo y la técnica de la anastomosis
intestinal sigue siendo buen juicio quirúrgico.

Lesiones de intestino delgado y manejo quirurgico

Recomendados

Recomendados

Más contenido relacionado

La actualidad más candente

La actualidad más candente (20)

Destacado

Destacado (12)

Similar a Lesiones de intestino delgado y manejo quirurgico

Similar a Lesiones de intestino delgado y manejo quirurgico (20)

Último

Último (20)

Lesiones de intestino delgado y manejo quirurgico