2. 1. OBJETIVOS
1.1-OBJETIVOS GENERALES
Estudiar de forma pormenorizada los principales grupos de fármacos para el
tratamiento del dolor agudo y del dolor crónico
Describir los grupos farmacológicos de tratamiento así como los fármacos adyuvantes
en el tratamiento del dolor
Analizar cada familia de fármacos según su mecanismo de acción, indicaciones y
reacciones adversas
1.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Estudiar las características, propiedades farmacológicas y aplicaciones terapéuticas de
los fármacos opiáceos.
Describir la clasificación, el mecanismo de acción, las indicaciones y las reacciones
adversas de los antiinflamatorios no esteroideos.
Pormenorizar los fármacos adyuvantes en el tratamiento del dolor, analizando cada
uno de ellos, sus características farmacológicas e indicaciones.
2. AUTOR
Nuria Ibáñez Heras
Farmacéutica especialista en Farmacia Hospitalaria
Madrid- Área 11
3. ACREDITACIÓN:
Actividad Acreditada por la Comisión de Formación Continuada del Sistema Nacional de
Salud con 1,6 créditos – Expediente Nº 99007302 / 0031A
3. INDICE
TRATAMIENTO DEL DOLOR AGUDO Y CRÓNICO.
MODULO II
Analgésicos opiáceos
1. Introducción
2. Opioides débiles o menores
1. Codeína y Tramadol
Características
1. Opioides mayores
1. Morfina, meperidina, fentanilo, metadona
2. Propiedades farmacológicas
3. Tolerancia y dependencia
4. Aplicaciones terapéuticas
2. Opioides de acción mixta
1. Buprenorfina
Antiinflamatorios no esteroideos (AINES)
1. Mecanismo de acción
2. Características
3. Clasificación
4. Indicaciones
5. Reacciones adversas
6. Paracetamol, metamizol, ketorolaco, ácido acetilsalicílico, diclofenaco,
derivados del ácido propiónico, derivados selectivos de la COX-2
Fármacos adyuvantes en el tratamiento del dolor
1. Concepto
2. Clasificación:
- Neurolépticos, antidepresivos, ansiolíticos, corticosteroides, antieméticos,
agonistas alfa-2, calcitonina, anestésicos locales
- Antiepilépticos en el tratamiento del dolor
4. ANALGESICOS OPIOIDES
Los opioides son aquellos compuestos derivados del opio con propiedades
similares a la morfina.
Son un grupo de fármacos que se caracterizan por poseer afinidad selectiva por
los receptores opioides. Por su actividad sobre estos receptores inducen analgesia de
elevada intensidad (son los fármacos analgésicos más potentes).
Generalmente son considerados de elección para tratar el
dolor de intensidad media o alta, tanto agudo como crónico,
oncológico y no oncológico.
Su representante principal es la morfina, alcaloide pentacíclico
existente en el opio, jugo extraído de la planta Papaver somniferum.
Los opioides actúan interaccionando con los receptores situados tanto en el
sistema nervioso central (SNC) como en el sistema nervioso periférico, pertenecientes
al sistema opioide endógeno, que fisiológicamente a través de péptidos opioides
endógenos, regulan la transmisión nociceptiva.
Los analgésicos opioides se clasifican según diversos parámetros:
- Según su origen: naturales, semisintéticos, sintéticos y endógenos
- Según la potencia analgésica: mayores, de acción mixta y menores
- Según su actividad sobre el receptor: agonistas puros, agonistas parciales,
agonistas-antagonistas y antagonistas.
- Según su estructura química: pentacíclicos, hexacíclicos, tricíclicos, bicíclicos o
fenilpiperidinas, derivados de 3,3-difenilpropilamina y ciclohexanos
- Según su duración de acción: corta, ultracorta y retardada
Mecanismo de acción
Los opioides ejercen su acción mediante ocupación y posterior activación de los
receptores opioides situados en el sistema nervioso central y periférico. Aunque existen
numerosos receptores, sólo se han identificado cinco tipos diferentes: mu, delta, kappa,
sigma y epsilon, diferenciándose subtipos de algunos de ellos. La interacción opioide-
receptor ocasiona una alteración configuracional de la proteína del receptor, que da
lugar a la puesta en marcha de una serie de procesos bioquímicos responsables de los
cambios biológicos que aparecen después de la administración de un opiáceo. Estos
procesos bioquímicos consisten en una hiperpolarización de la membrana celular
secundaria a un aumento de la conductancia del ion k+ y en una inhibición de la
liberación de neurotransmisores a consecuencia de una alteración en los canales de
Ca++.
5. La acción analgésica, que es la propiedad más importante inducida por los
opioides, se produce a diferentes niveles:
- En las astas posteriores de la médula espinal inhibiendo la transmisión de la
información nociceptiva, la liberación presinaptica de la sustancia P y
reduciendo la actividad aferente en la vía espinotalámica
- A nivel central (mesencéfalo, diencéfalo) reduciendo la aferencia en la sustancia
gris y el tálamo
- A nivel límbico y cortical suprimiendo la sensibilidad dolorosa y el tono
desagradable del dolor influyendo en los sistemas descendentes eferentes de
transmisión.
Propiedades farmacológicas generales de los agonistas opiáceos
Sistema nervioso central (SNC)
- Acción analgésica: es la acción principal de los opioides, siendo los fármacos
analgésicos más potentes.
- Nauseas y vómitos: sobre todo en
la primera administración por
estimulación directa de la zona
gatillo del área postrema, y
potenciados por el aumento de la
sensibilidad vestibular (por ello es
más frecuente en el paciente en
bipedestación).
- Alteraciones del humor:
somnolencia, euforia, sensación de
bienestar pero también síntomas
disfóricos (debilidad y
nerviosismo) y un síndrome psicotomimético con alteraciones del pensamiento
y de la imagen corporal.
- Miosis intensa: por desinhibición en el núcleo de Eddinger-Westphal, salvo la
meperidina que por su efecto vagolítico produce midriasis.
- Convulsiones de origen incierto.
- Alteración de la respuesta neuroendocrina al estrés.
- Alteración de los mecanismos reguladores de la temperatura del hipotálamo
con hipotermia y diaforesis.
- Supresión del efecto tusígeno.
6. Sistema respiratorio
- Depresión respiratoria, por efecto sobre el centro respiratorio en el tronco
encefálico, produciendo una
menor respuesta a la hipercapnia
y a la hipoxia, con un descenso
del volumen minuto y una
alteración del ritmo. Aparece
entre 2 y 15 minutos después de
una dosis intravenosa de morfina
y de 30 a 90 minutos después de
una dosis subcutánea o
intramuscular y es más frecuente
en pacientes con enfermedades
respiratorias.
- Rigidez de los músculos torácicos
y abdominales, posiblemente por efecto catatónico a nivel del ganglio estriado.
Aparece con opioides potentes a dosis altas.
Sistema cardiovascular
- Hipotensión de origen multifactorial sobre todo tras la administración
intravenosa de dosis altas de opioides.
- Bradicardia por estimulación vagal a excepción de la meperidina que produce
taquicardia por efecto anticolinérgico.
Aparato digestivo
- Estreñimiento, retraso del vaciamiento gástrico e hipertonia del esfínter de
Oddi.
Aparato genitourinario
- Retención urinaria por aumento del tono del esfínter vesical y espasmo del
detrusor, mas frecuente en pacientes ancianos.
- Descenso de la contractibilidad uterina.
Piel
- Enrojecimiento cutáneo por vasodilatación y liberación de histamina.
Indicaciones generales de los analgésicos opioides
Están indicados en:
- Dolor prolongado limitado en el tiempo, por ejemplo, enfermedad terminal,
dolor canceroso, quemaduras
- Deseo de alivio inmediato de dolor súbito, intenso
- Deseo de alivio inmediato, muy breve y reversible de dolor de moderado a
intenso
7. - Pacientes seleccionados con dolor crónico no oncológico que no se benefician de
otros métodos de alivio de dolor, pero son capaces de realizar actividad normal
con una dosis estabilizada de opioides.
OPIOIDES MENORES
Están especialmente indicados en pacientes con dolor leve-moderado que no se
controlan con analgésicos menores y en los que se desea posponer el uso de opiáceos,
así como una alternativa a los AINE cuando se quiere evitar el efecto gastrolesivo o
antipirético.
Constituyen el segundo escalón analgésico en la escala de la OMS, siendo los
más representativos la codeína y el tramadol.
No presentan techo analgésico, por lo que el empleo de altas dosis esta limitado
por la aparición de efectos adversos.
Pueden administrarse en asociación con analgésicos menores, pero en ningún
caso deben asociarse a un opioide mayor ni dos opioides débiles entre sí.
CODEÍNA
Es un antitusígeno de acción central que actúa directamente deprimiendo el
centro de la tos situado a nivel medular.
Se trata de un analgésico opioide débil que se une a los
receptores opiáceos mu localizados en el sistema nervioso central
interrumpiendo las vías dolorosas ascendentes. También tiene
actividad como antidiarreico inhibiendo la secreción de acetilcolina
del plexo mientérico disminuyendo así el peristaltismo intestinal.
Sus indicaciones son el tratamiento del dolor leve o
moderado empleándose sola o en combinación con AINE.
Al igual que el resto de los opioides produce estreñimiento lo que
limita en ocasiones su uso crónico.
Se suele administrar como analgésico a dosis de 30 mg cada 4-6 h en adultos. La
dosis máxima diaria es de 240 mg.
Interacciona con el alcohol, otros depresores del SNC, anestésicos generales,
fenotiazinas y antidepresivos tricíclicos que pueden potenciar su toxicidad.
Dentro de las reacciones adversas que puede producir destacan
fundamentalmente el estreñimiento y la somnolencia que produce. Ocasionalmente
puede producir trastornos gastrointestinales como anorexia, náuseas, vómitos y
alteraciones del SNC como vértigo, cefalea, nerviosismo, excitación, confusión mental y
debilidad.
8. Los pacientes geriátricos muestran mayor sensibilidad al efecto depresor
respiratorio de los derivados opiáceos.
También son más propensos a padecer hipertrofia prostática y disfunción renal
asociada con la edad, teniendo mayor probabilidad de efectos adversos por retención
urinaria inducida por analgésicos opiáceos. Además, los ancianos pueden presentar
una reducción del metabolismo o eliminación de estos fármacos. Se aconsejan dosis
menores o intervalos de dosificación más largos que son, en general, eficaces
terapéuticamente.
Este efecto aparece en este grupo de edad con todos los fármacos analgésicos
opioides.
En niños prematuros la codeína atraviesa la barrera hematoencefálica inmadura
en grandes cantidades produciendo depresión respiratoria desproporcionada. Los
niños, especialmente los más pequeños, son más sensibles a los efectos adversos y a
sufrir excitación paradójica, por lo que sólo se administrará hidrocodeína con
precaución especial y cumpliendo estrictamente la posología. No se recomienda el uso
en recién nacidos.
La codeína está contraindicada en depresión respiratoria, crisis asmáticas y
enfermedad pulmonar obstructiva crónica, al igual que el resto de analgésicos
opioides. También esta contraindicada en colitis pseudomembranosa.
La codeína produce una baja incidencia de dependencia física y efectos
secundarios de poca intensidad.
TRAMADOL
El tramadol es un analgésico opiáceo, agonista puro que ejerce su acción
analgésica al unirse a los receptores opiáceos mu, kappa y delta. Otro mecanismo que
contribuye al efecto analgésico es mediante la unión a receptores monoaminérgicos,
bloqueando la recaptación de noradrenalina y serotonina.
Presenta una potencia analgésica de 5 a 10 veces
menor que la morfina.
El tramadol está indicado en el dolor agudo y
crónico, moderado a intenso, lo que equivale al
segundo escalón de la OMS, así como en el dolor
neuropático, por actuar al igual que los antidepresivos
triciclícos, inhibiendo la recaptación de monoaminas,
aunque su efectividad es algo menor.
La dosis habitual por vía oral en adultos es de 50-100 mg, seguido de 50-100 mg
cada 6-8 h. Las formas retard se suelen administrar a dosis de 50-100 mg cada 12 h,
pudiendo incrementar hasta 150-200 mg cada 12 h según intensidad del dolor.
Se recomienda siempre seleccionar la dosis menor con eficacia analgésica y no
administrar más tiempo del estrictamente necesario.
9. Debe evitarse su administración en pacientes en tratamiento con Inhibidores de
la monoaminooxidasa (IMAO).
Los efectos adversos de tramadol son, en general, frecuentes y moderadamente
importantes.
En la mayor parte de los casos, los efectos adversos son una prolongación de la
acción farmacológica y afectan principalmente al sistema nervioso central y a los
aparatos digestivo y respiratorio. Los efectos adversos más característicos son nauseas,
somnolencia, vértigo, cefalea, estreñimiento y vómitos.
Aunque el riesgo de dependencia y abuso es menor que con otros opioides, no
debe descartarse que tras la administración repetida durante periodos prolongados y
con dosis elevadas, pueda ocasionar dependencia.
La interrupción brusca de un tratamiento, en pacientes con dependencia física,
puede precipitar un síndrome de abstinencia.
El uso de comprimidos y supositorios no se recomienda en niños menores de 12
años; en los niños mayores de esta edad la posología se debe ajustar a la intensidad del
dolor y a la respuesta individual de cada paciente.
Algunos estudios en ancianos registraron que los pacientes mayores de 75 años
presentaron concentraciones de tramadol ligeramente elevadas y una ligera
prolongación de la vida media. Se aconsejan dosis menores (no exceder de 300 mg en
mayores de 75 años) o intervalos de dosificación más largos que son, en general,
eficaces terapéuticamente.
Al igual que la codeína esta contraindicada en pacientes con depresión
respiratoria o enfermedad pulmonar obstructiva crónica grave: los efectos depresores
respiratorios de los opiáceos, pueden exacerbar estas situaciones.
Se debe tener precaución en pacientes con insuficiencia hepática dado que se
metaboliza mayoritariamente en el hígado por lo que debe ajustarse la dosis al
gradiente de incapacidad funcional del mismo. Dado que se elimina mayoritariamente
por vía renal, debe ajustarse la posología de acuerdo al grado de funcionalismo renal,
además los opiáceos causan retención urinaria.
OPIOIDES MAYORES
Constituyen el tercer escalón analgésico en la escala de la OMS. Son de elección
en pacientes con dolor leve-moderado que no se controla con fármacos del segundo
nivel y en pacientes con dolor grave en cualquier momento.
Este grupo de medicamentos actúa fundamentalmente sobre el SNC y el
intestino por medio de los receptores mu. Los efectos son diversos e incluyen
analgesia, somnolencia, depresión respiratoria, náuseas, alteraciones del sistema
endocrino,....
10. Tolerancia y dependencia
La tolerancia y dependencia física aparecen con la administración repetida y
son reacciones fisiológicas. Se caracteriza por un síndrome de abstinencia cuando se
suspende la medicación de manera brusca, con síntomas como ansiedad, irritabilidad,
taquicardia, alteraciones gastrointestinales.
La tolerancia provoca que se tengan que incrementar las dosis para conseguir el
mismo grado de analgesia y se manifiesta por un acortamiento del tiempo de analgesia
obtenido con una dosis.
El síndrome de abstinencia tras la supresión brusca del tratamiento aparece
poco tiempo después de la siguiente dosis y alcanza el pico a las 36 y 72 horas tras la
última dosis y posteriormente va desapareciendo entre los 7 y 10 días siguientes.
A la hora de administrar un analgésico opioide mayor se debe considerar:
- Nunca se deben administrar opiodes en ausencia de etiología definida para el dolor.
- Si no se obtiene una analgesia adecuada con un fármaco no opioide, el temor a la
dependencia no debe ser una contraindicación para su uso.
- La administración adecuada de opioides para producir analgesia raramente produce
adicción (frecuencia menor al 0.1%).
- La tolerancia no suele ser un problema en la práctica. Suele ser debida a dosis
inadecuada o a la progresión de la enfermedad.
MORFINA
Es el principal alcaloide del opio y prototipo del resto de agonistas opiáceos.
Posee numerosas acciones farmacológicas adicionales (sedación, euforia, antitusígeno,
miótico, depresor respiratorio, emético, antidiarreico, etc...) que en ocasiones hay que
encuadrarlas como efectos adversos ligados a la actividad analgésica buscada, mientras
que otras veces son coadyuvantes de la acción fundamental.
Esta indicada en el tratamiento del dolor intenso, en la disnea
asociada a insuficiencia ventricular izquierda y edema pulmonar,
y en la ansiedad ligada a procedimientos quirúrgicos.
Es de elección en el dolor crónico sobre todo en el de origen
neoplásico, si bien hay determinados tipos de este último que no
mejoran con la administración de morfina, como son el producido
por lesión nerviosa, el dolor simpático, por espasmo muscular, así
como por metástasis óseas.
No presentan techo analgésico, por lo que el empleo de altas dosis esta limitado
por la aparición de efectos adversos.
11. Cuando el paciente tiene un cambio de morfina oral de liberación no controlada
a morfina retard se debe administrar la misma dosis total diaria, pero cada 12 ó 24
horas, comenzando 4 horas después de la última dosis de morfina normal.
Cuando hay un cambio de morfina parenteral a morfina oral retard, administrar
la dosis oral equivalente al incremento del 50-100% la dosis de morfina parenteral. En
estos pacientes se requiere un ajuste individual de la dosis.
Los ancianos y pacientes debilitados pueden precisar dosis inferiores a las
correspondientes a los adultos.
Los efectos adversos de la morfina son, en general, frecuentes y
moderadamente importantes. El perfil toxicológico de este fármaco es similar al del
resto de analgésicos opiáceos, aunque de forma más acentuada, y los efectos aparecen
con más frecuencia. En la mayor parte de los casos, los efectos adversos son una
prolongación de la acción farmacológica y afectan principalmente al sistema nervioso
central y a los aparatos digestivo y respiratorio. Los efectos adversos más
característicos son náuseas, vómitos, estreñimiento, somnolencia, desorientación,
sudoración, euforia, cefalea, agitación, temblor, convulsiones, alteraciones del humor
(ansiedad, depresión), rigidez muscular, alucinaciones, insomnio, hipertensión
intracraneal, sequedad de boca, depresión respiratoria, apnea, parada cardíaca,
retención urinaria, reducción de la líbido, impotencia, visión borrosa, nistagmo,
diplopia, miosis, edema, prurito, urticaria, erupciones exantemáticas, dermatitis de
contacto, dolor en el punto de inyección...
Los efectos depresores del SNC se ven potenciados por fármacos depresores del
SNC como los hipnóticos, neurolépticos, IMAOS, benzodiazepinas y el alcohol.
La sobredosis se suele manifestar con los siguientes síntomas: pupilas
puntiformes, abotargamiento, respiraciones superficiales, espasticidad, insuficiencia
respiratoria.
Los pacientes geriátricos muestran mayor sensibilidad al efecto depresor
respiratorio de los derivados opiáceos. También son más propensos a padecer
hipertrofia prostática y disfunción renal asociada con la edad, teniendo mayor
probabilidad de efectos adversos por retención urinaria inducida por analgésicos
opiáceos. Se aconsejan dosis menores o intervalos de dosificación más largos que son,
en general, eficaces terapéuticamente.
Esta contraindicada en pacientes con depresión respiratoria o enfermedad
pulmonar obstructiva crónica grave (EPOC).
FENTANILO TRANSDÉRMICO
Analgésico opioide derivado de la piperidina, con actividad agonista sobre los
receptores mu. Presenta actividad analgésica y sedante.
Se corresponde con un agonista puro que destaca por su gran potencia y su
corta duración de acción debido a su elevada liposolubilidad.
12. Se distingue del resto de los opiáceos por su menor efecto cardiovascular por lo
que es empleado durante la analgesia intraoperatoria tanto por vía intravenosa como
por vía espinal.
Por su aplicación por vía transdérmica es muy útil
en el tratamiento del dolor en pacientes con imposibilidad
para la deglución.
La administración de parches produce una
liberación sistémica continua de fentanilo durante 72 h.
Tras la aplicación, las concentraciones séricas de fentanilo
aumentan gradualmente, hasta alcanzar el estado de
equilibrio a las 12 y 14 horas y permanecer casi constantes
durante el resto de la aplicación hasta cumplir 72 horas.
Esta indicado en el dolor crónico intratable que requiera tratamiento con
opiáceos.
Los efectos adversos observados con fentanilo son los típicos de los opiáceos. A
menudo estos efectos adversos cesan o disminuyen en intensidad con el uso
continuado, o con el ajuste a la dosis adecuada. Deben preverse efectos adversos
opiáceos y tratarlos según corresponda.
También se emplea el citrato de fentanilo por vía transmucosa, para el
tratamiento del dolor irruptivo en pacientes que ya reciben tratamiento de
mantenimiento con opiáceos para dolor crónico oncológico. El dolor irruptivo es una
exacerbación transitoria de dolor que se produce sobre una base de dolor persistente
controlado por otros medios.
MEPERIDINA
También conocida como petidina o dolantina, se corresponde con un analgésico
opiáceo, agonista puro, derivado de la fenilpiperidina, con propiedades semejantes a la
morfina pero de más rápida aparición y más corta duración.
Posee numerosas acciones farmacológicas adicionales
(sedación, euforia, antitusígeno a dosis analgésicas,
depresor respiratorio, etc.) que en ocasiones hay que
encuadrarlas como efectos adversos ligados a la
actividad analgésica buscada, mientras que otras veces
son coadyuvantes de la acción fundamental. Presenta
cierta actividad anticolinérgica.
Cuando se administra por vía IM, el tiempo preciso
para que aparezca la acción es de 10-15 minutos y la
duración de la misma 2-4 h.
La brevedad de su acción y la acumulación de su metabolito norpetidina,
potencialmente tóxico, en la administración repetida, hacen que el fármaco sea
inadecuado para el tratamiento del dolor crónico.
13. La meperidina se emplea para aliviar la mayoría de los dolores agudos,
moderados o intensos, incluido el parto debido a su menor paso a través de la placenta.
Esta indicada en el tratamiento de espasmos de la musculatura lisa de las vías
biliares eferentes, del aparato genito-urinario y del canal gastrointestinal; espasmos
vasculares, angina de pecho y crisis tabéticas.
También esta indicada en el dolor intenso y como premedicación antes de una
intervención.
Para obtener cese inmediato de los cólicos o dolores muy agudos, se pueden
administrar 50-100 mg, en inyección iv lenta (1-2 minutos).
Los efectos adversos de la meperidina son, en general, frecuentes y
moderadamente importantes. El perfil toxicológico de este fármaco es similar al del
resto de analgésicos opiáceos aunque los efectos adversos aparecen con más frecuencia.
En la mayor parte de los casos, los efectos adversos son una prolongación de la acción
farmacológica y afectan principalmente al sistema nervioso central y a los aparatos
digestivo y respiratorio.
Presenta toxicidad neurológica y cardiovascular lo que también limita la
administración de dosis altas.
Debido a sus propiedades anticolinérgicas puede producir arritmias cardiacas,
por lo que no es recomendable su uso en pacientes con infarto agudo de miocardio y
taquicardias supraventriculares.
Al igual que el resto de analgésicos opioides, debe administrarse con
precaución en pacientes con trastornos convulsivos.
METADONA
La metadona es un analgésico opiáceo sintético
derivado del difenilheptano; agonista puro de los
receptores mu, con larga duración de acción.
Comparte con el resto de opiáceos los efectos
típicos de analgesia, sedación, depresión respiratoria y
miosis.
Reduce los síntomas de abstinencia en pacientes dependientes de opiáceos y
por ello se utiliza como terapia sustitutiva en el tratamiento de la dependencia y
desintoxicación a opiáceos.
La metadona se acumula en el organismo y su efecto es más prolongado que el
de la morfina.
Esta indicada en el dolor persistente: dolores postoperatorios, postraumáticos,
neoplásicos, neuríticos, por quemaduras, siempre que no se responda a los analgésicos
14. menores. Se emplea en pacientes alérgicos a la morfina y está especialmente indicada
en el dolor oncológico con importante componente neuropático.
Aunque presenta efectos comunes al resto de los opiáceos, tiene una serie de
peculiaridades como son una mayor incidencia de náuseas y vómitos, una gran
estabilidad hemodinámica, producir menor retención urinaria y no tener efecto
euforizante ni antitusígeno.
Se recomienda no superar los 120 mg al día. La suspensión del tratamiento se
hará de forma gradual, mediante disminución paulatina de la dosis en cantidades de 5-
10 mg.
Los ancianos y pacientes debilitados pueden precisar dosis inferiores a las
correspondientes a los adultos.
Los efectos adversos de metadona son, en general, frecuentes y moderadamente
importantes. El perfil toxicológico de este fármaco es similar al del resto de analgésicos
opiáceos, aunque de forma menos acentuada, y los efectos aparecen con menos
frecuencia. En la mayor parte de los casos, los efectos adversos son una prolongación
de la acción farmacológica y afectan principalmente al sistema nervioso central y a los
aparatos digestivo y respiratorio.
La administración repetida puede ocasionar dependencia y tolerancia.
La metadona se excreta con la leche materna alcanzando una concentración
parecida a la plasmática materna, lo que puede prevenir el síndrome de abstinencia en
neonatos adictos. Se recomienda evaluar la relación riesgo-beneficio cuando la madre
lactante está en un programa de mantenimiento con metadona, ya que el uso de dosis
de mantenimiento puede producir dependencia física en el lactante.
OPIOIDES DE ACCIÓN MIXTA
También se denominan agonistas-antagonistas. Se denominan así porque se
unen a los receptores opiáceos para producir analgesia pero a la vez invierten también
parcialmente los efectos de los opioides agonistas puros. Los de uso más frecuente son
la pentazocina y la buprenorfina.
La buprenorfina es algo diferente a los restantes del grupo ya que no
antagoniza los receptores mu excepto a dosis muy elevadas o en personas muy
dependientes físicamente. También aunque la depresión respiratoria es rara con esta
sustancia, es el único en el que la depresión respiratoria inducida por los opioides no
puede invertirse completamente con la naloxona.
BUPRENORFINA
La buprenorfina es un agonista-antagonista opiáceo que se une a los receptores
mu y kappa del cerebro. Se utiliza como tercer escalón de analgesia.
15. La buprenorfina está indicada en el tratamiento de sustitución de la
dependencia mayor de opiáceos, en el marco de un amplio tratamiento médico, social y
psicológico. También está indicada en el dolor moderado a severo oncológico y dolor
severo que no responda a analgésicos no opioides. No se recomienda para el
tratamiento del dolor agudo.
Su administración concomitante puede producir síndrome de abstinencia en
pacientes que se hayan en tratamiento crónico con agonistas opioides puros.
Los efectos adversos de buprenorfina son, en general, frecuentes y
moderadamente importantes. El perfil toxicológico de este fármaco es similar al del
resto de analgésicos opiáceos.
La suspensión de tratamientos prolongados puede resultar en un síndrome de
abstinencia que puede ser de presentación tardía.
Recientemente se ha comercializado un sistema de administración transdérmica
de buprenorfina.
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS (AINES)
El término analgésicos antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) engloba un
grupo de fármacos que tienen en común su mecanismo de acción y sus efectos
terapéuticos. Producen un efecto analgésico moderado o débil y poseen un grado
diverso de actividad antipirética y antiinflamatoria.
Constituyen el primer peldaño en la escala
analgésica de la OMS y son los fármacos de
primera elección en el tratamiento del dolor de
intensidad leve o moderado y preferiblemente de
origen visceral.
Son fármacos que no han demostrado
tolerancia y tienen efecto techo analgésico, por lo
que aunque se aumente la dosis por encima de las
máximas, no se obtiene mayor analgesia y sí se
potencian sus efectos tóxicos.
Mecanismo de acción
Actúan inhibiendo la actividad de la ciclooxigenasa (COX), enzima que
convierte el ácido araquidónico en endoperoxidos cíclicos, los cuales se transforman en
prostaglandinas y en tromboxanos. Al participar estos eicosanoides en los mecanismos
patogénicos de la inflamación y el dolor, la inhibición de su síntesis por los AINE seria
la responsable de su actividad terapéutica; pero por la participación de los eicosanoides
16. en otros procesos fisiológicos, su inhibición seria también responsable de los efectos
tóxicos de este grupo de fármacos.
Los AINE, además de inhibir la enzima ciclooxigenasa, tienen otros efectos
celulares como la inhibición de la liberación de mediadores de la inflamación por
neutrófilos y macrófagos. Algunos inhiben además la lipooxigenasa.
Existen dos isoenzimas de la COX con un 60% de estructura molecular idéntica,
pero con distintas funciones y expresión:
- COX-1: aparece de forma fisiológica en la mayoría de los tejidos (mucosa
gástrica, plaquetas, riñón y endotelio vascular)
- COX-2: prácticamente es indetectable en tejidos normales, salvo cerebro y
corteza renal. Los procesos inflamatorios pueden aumentar su concentración de
8 a 10 veces.
Actualmente todos los esfuerzos terapéuticos están dirigidos a desarrollar
inhibidores selectivos de la COX-2 para actuar sobre el dolor y evitar los efectos
indeseables gastrointestinales, renales y vasculares.
Características
- Acción analgésica de intensidad leve o moderada. Tienen efecto techo, es decir,
a partir de una dosis no producen más analgesia. No producen dependencia o
tolerancia física
- Acción antiiinflamatoria debido a la actividad
anticiclooxigenasa y a la actividad sobre las diferentes
lipooxigenasas que interfieren en la activación de los
neutrófilos y en su agregación
- Acción antipirética por su actividad a nivel hipotalámico
ocasionado vasodilatación y favoreciendo la sudoración
lo que favorece la disipación del calor. Reducen la
temperatura corporal cuando esta se encuentra elevada
por acción de pirógenos pero, salvo en muy contadas
excepciones, no producen hipotermia.
- Acción antiagregante plaquetario a consecuencia de la inhibición de la
producción de tromboxano A2 en las plaquetas lo que aumenta el riesgo de
sangrado. Esta acción puede ser irreversible como el caso del ácido
acetilsalicílico (AAS) o puede ser por un mecanismo competitivo con la enzima
ciclooxigenasa como ocurre con el resto de AINE.
- Acción uricosúrica por inhibición del transporte de ácido úrico desde la luz del
túbulo renal al espacio intersticial por un mecanismo de competición en el
transporte de ácidos.
17. Clasificación
Se clasifican habitualmente en función de su estructura química o en función de
su actividad antiinflamatoria: baja actividad (paracetamol, metamizol,..), actividad
leve-moderada (ibuprofeno, nabumetona,...) y actividad elevada (AAS, piroxicam,...).
Si se tiene en cuenta la clasificación por grupos destaca:
- Derivados del ácido acetilsalicílico: AAS, Acetilsalicilato de lisina, diflunisal,
salsato
- Derivados del ácido acético:
o Derivados del ácido pirrolacético: ketorolaco, Tolmetina
o Derivados indolacéticos: Indometacina, Proglumida
o Derivados del ácido arilacético: Diclofenaco, Aceclofenaco, Sulindac
- Derivados del ácido antranílico: Ácido mefenámico, meclofenámico,
morniflunato
- Derivados del ácido nicotínico: Clonixinato de lisina
- Derivados del ácido arilpropiónico: Ibuprofeno, Naproxeno, ketoprofeno,
Desketoprofeno trometamol, Flurbiprofeno
- Derivados pirazólicos: Metamizol, Fenilbutazona, Propifenazona
- Derivados del oxicam: Meloxicam, Nimesulida, Piroxicam, Tenoxicam
- Derivados del paraaminofenol: Paracetamol, Propacetamol
- Inhibidores selectivos de la COX-2: Celecoxib, Rofecoxib, Valdecoxib
- Otros: Nefopam, Oxipizona
Indicaciones
La principal indicación está en los dolores de etiología somática, de intensidad
moderada y con componente inflamatorio, como son:
- Dolor óseo (degenerativo, inflamatorio o tumoral y musculoesquelético)
- Dolor visceral leve o moderado
- Algias infantiles, siendo en estos casos los analgésicos de elección
- Dolor postoperatorio de la cirugía menor, o como componente de la analgesia
multimodal en la cirugía mayor
18. - Dolor que se caracteriza por aumentar las PG: traumático, dismenorrea,
odontológico, cólico,...
Otras indicaciones serían las de pacientes con insuficiencia respiratoria, riesgo
de acidosis respiratoria, de retención urinaria o de constipación.
Por su efecto antiinflamatorio están indicados en artropatías inflamatorias
mejorando el dolor y la inflamación aunque no actúan sobre la historia natural de la
enfermedad.
Reacciones adversas
Los efectos adversos de estos fármacos pueden ser de dos tipos:
- Los que derivan de su mecanismo de acción: son dependientes de la dosis y se
manifiestan fundamentalmente a nivel gastrointestinal, renal, hematológico y
pulmonar.
- Los que se producen por un mecanismo inmunológico: no dependen de la dosis
y se manifiestan a nivel de la piel, sistema nervioso central, hígado y sistema
hematológico.
Reacciones gastrointestinales
Las manifestaciones clínicas varían desde el paciente asintomático hasta
perforación gástrica.
La incidencia y el tipo de alteración gastrointestinal difieren según el fármaco
que se considere.
En la patogenia de la lesión intervienen distintos
factores y se debe tener especial precaución en:
- Pacientes de historia previa de enfermedad
ulcerosa
- Edad superior a 60 años
- Uso concomitante de esteroides o asociación de
AINE
- AINE a dosis altas
- Asociación con anticoagulantes
- Durante los tres primeros meses de tratamiento
Los mas gastrolesivos son el piroxicam, seguido del diclofenaco, del AAS, del
naproxeno y de la indometacina.
Alteraciones hematológicas
Por inhibición de la producción de tromboxano A2 en las plaquetas, impiden su
activación aumentando el riesgo de sangrado.
19. Pueden producir también agranulocitosis (principalmente las pirazolonas),
anemia aplásica, y anemia hemolítica. Estas reacciones se producen fundamentalmente
por mecanismos inmunitarios
Toxicidad renal
Destaca fundamentalmente una disminución de la filtración glomerular,
insuficiencia renal, nefritis intersticial y necrosis papilar.
Existen determinadas situaciones que incrementan la toxicidad renal de los
AINE como edad avanzada, enfermedad renal previa, cirrosis hepática, estados
hipovolémicos, ...
Toxicidad hepática
Pequeñas elevaciones de las enzimas hepáticas son bastante frecuentes y se
consideran efecto de clase. El daño hepatocelular se produce por un mecanismo
inmunológico.
La edad avanzada, el uso de dosis altas, la utilización de múltiples AINE y el
lupus eritematoso sistémico pueden aumentar esta toxicidad.
Hipersensibilidad
Se manifiestan como angioedema y shock anafiláctico. No tiene reacción
cruzada entre AINE. En pacientes con antecedentes de asma, urticaria, rinitis, la
administración de AINE puede producir broncoespasmo o rinorrea, existiendo una
reacción cruzada entre las distintas clases.
Reacciones cutáneas
Las más frecuentes son las leves, erupciones inespecíficas y el prurito.
La necrolisis epidérmica tóxica y el eritema multiforme son menos frecuentes.
Toxicidad pulmonar
Los AINE inducen el asma por el bloqueo de la producción de prostaglandinas
broncodilatadoras y aumento de las sustancias broncocostrictores.
Pueden llegar a producir neumonitis.
20. PARACETAMOL
Es un analgésico no opioide y antipirético, derivado del paraaminofenol.
Bloquea periféricamente los impulsos del dolor a través de la inhibición reversible de la
ciclooxigenasa, enzima que interviene en la síntesis de prostaglandinas. La acción
antipirética se debe a la inhibición de prostaglandinas a nivel del centro
termorregulador situado en el hipotálamo. Ha demostrado propiedades
antiinflamatorias débiles en algunas alteraciones no reumáticas. En otras circunstancias
no es de esperar acción antiinflamatoria.
A igualdad de dosis, la potencia analgésica y antipirética del
paracetamol es similar a la del ácido acetilsalicílico.
Presenta una duración de acción de 3 a 4 horas (formas
convencionales) y una excelente tolerabilidad gástrica.
El paracetamol se metaboliza principalmente en el hígado
siguiendo dos rutas hepáticas principales: conjugación con
ácido glucurónico y conjugación con ácido sulfúrico. Esta última
ruta se puede saturar rápidamente a posologías que exceden las
dosis terapéuticas. Una pequeña fracción (menor del 4%) se
metaboliza por el citocromo P-450 produciendo un intermedio
reactivo (N-acetil benzoquinona imina) que, en condiciones normales de uso, se
detoxifica rápidamente por el glutatión reducido y se elimina en la orina después de la
conjugación con cisteína y con ácido mercaptúrico. Sin embargo, durante sobredosis
masiva, aumenta la cantidad de este metabolito hepatotóxico.
El paracetamol esta indicado en el tratamiento del dolor de intensidad leve o
moderada y en el tratamiento de la fiebre. Es el analgésico de elección en sujetos
alérgicos a los salicilatos, enfermos con coagulopatías o con intolerancia gástrica y en
tratamientos con anticoagulantes.
La dosis habitual en adultos por vía oral es de 325-650 mg cada 4-6 h ó 1000 mg
cada 6-8 h, hasta un máximo de 4 g diarios.
El intervalo mínimo entre cada administración ya sea vía oral o intravenosa
debe ser de 4 h.
El paracetamol puede interaccionar con fármacos que utilicen sus mismas vías
de metabolización.
Se debe tener precaución con el consumo de alcohol ya que este produce una
potenciación de su toxicidad, por posible inducción de la producción hepática de
productos hepatotóxicos derivados del paracetamol.
Los efectos adversos del paracetamol son, en general, infrecuentes aunque
moderadamente importantes en algunos casos. Dosis elevadas o tratamientos
prolongados sin control clínico, pueden producir hepatotoxicidad, sobre todo en
pacientes que consumen habitualmente bebidas alcohólicas.
21. En pacientes geriátricos se ha observado un aumento de la semivida de
eliminación del paracetamol, por lo que se recomienda reducir la dosis de adulto en un
25%.
La Academia Americana de Pediatría considera el uso de paracetamol
compatible con la lactancia materna.
El uso de dosis orales terapéuticas a corto plazo está generalmente aceptado en
todas las etapas del embarazo.
METAMIZOL
El metamizol es un derivado pirazolónico, inhibidor de la ciclooxigenasa.
Esta indicado en el tratamiento del dolor agudo post-operatorio o post-
traumático, dolor cólico y dolor oncológico y en el tratamiento de la fiebre refractaria a
otros antitérmicos.
Es un buen analgésico y antipirético y espasmolítico de la fibra muscular lisa
con mínimo poder antiinflamatorio.
Tiene una buena tolerabilidad gástrica a largo plazo.
La dosis habitual por vía oral en adultos y niños mayores de 12 años es de 500-
575 mg cada 6-12 h. Por vía intravenosa o intramuscular profunda, la dosis habitual es
de 2 g cada 12-24 h.
Presenta una duración de acción de 6 a 8 horas.
Interacciona con anticoagulantes orales produciendo una potenciación del
efecto anticoagulante, con riesgo de hemorragia, por desplazamiento de su unión a
proteínas plasmáticas.
Los efectos adversos de metamizol son, en general, infrecuentes aunque
moderadamente importantes. El riesgo más importante es la agranulocitosis que es
independiente de la dosis y duración del tratamiento. Puede producir hipotensión tras
la administración intravenosa rápida.
Se recomienda suspender la lactancia materna o evitar la administración de este
medicamento.
El uso durante el embarazo no se recomienda durante los 3 primeros meses y
las seis últimas semanas del embarazo. El uso de metamizol durante otros periodos del
embarazo sólo se acepta en caso de ausencia de alternativas terapéuticas más seguras.
Esta totalmente contraindicado en alergia a pirazolonas y/o a AINE; en
historial de agranulocitosis por medicamentos y en deficiencia de glucosa -6- fosfato
deshidrogenasa.
22. Ante la presencia de ulcera péptica o hemorragia digestiva reciente puede
aumentar el riesgo de hemorragia gastrointestinal.
ÁCIDO ACETILSALICÍLICO
Analgésico, antipirético, antiinflamatorio e inhibidor de la agregación
plaquetaria. Produce analgesia al actuar a nivel central sobre el hipotálamo y a nivel
periférico bloqueando la generación de impulsos dolorosos, mediante el bloqueo de la
síntesis de prostaglandinas mediada por la inhibición de la ciclooxigenasa. Presenta
acción antiinflamatoria al inhibir la síntesis de prostaglandinas y otros mediadores de
la inflamación. Reduce la temperatura anormalmente elevada al actuar sobre el centro
termorregulador del hipotálamo y producir vasodilatación periférica. La
vasodilatación aumenta la sudoración y por tanto la pérdida de calor.
Esta indicado en el alivio sintomático de los
dolores ocasionales leves o moderados. No está
indicada en niños menores de 16 años con procesos
febriles, gripe o varicela. También está indicada en
inflamación no reumática, artritis y en base a su efecto
antiagregante plaquetario, está indicado en la
profilaxis del infarto agudo de miocardio, oclusión del
bypass aorto-coronario, tromboembolismo post-
operatorio en pacientes con prótesis valvulares
biológicas o con shunts arteriovenosos, ataque
isquemico transitorio y en el tratamiento del sindrome
de kawasaki.
La dosis habitual como analgésico en adultos es de 500 mg cada 4- 6 horas. No
se excederá de 4 g en 24 horas.
La administración oral debe realizarse conjuntamente con las comidas, para
reducir la posible intolerancia digestiva. En los pacientes tratados con dosis elevadas
de forma crónica, se sugiere administrar la mayor parte de la dosis total diaria a la hora
de acostarse, junto con algún alimento.
Los efectos adversos del ácido acetilsalicílico son, en general, infrecuentes
aunque moderadamente importantes en algunos casos. En la mayor parte de los casos
afectan al aparato digestivo. El 5-7% de los pacientes experimenta algún tipo de efecto
adverso.
Los efectos adversos más característicos son nauseas, dispepsia e hiperacidez
gástrica, hemorragia gástrica y úlcera duodenal.
El tratamiento debe ser suspendido inmediatamente en el caso de que el
paciente experimente algún episodio de sordera, tinnitus ó mareos.
Está contraindicada en alergia a salicilatos, ulcera péptica o hemorragia gástrica
reciente. También está contraindicada en alteraciones de la coagulación y en terapia
conjunta con anticoagulantes orales.
23. KETOROLACO
Se corresponde con un antiinflamatorio no esteroídico y analgésico, del tipo de
los ácidos arilpropiónicos, aunque con núcleo pirrolizínico. Es un buen analgésico,
antipirético y moderado antiinflamatorio.
El ketorolaco presenta una biodisponibilidad oral del 90% e im del 100%. La
acción analgésica se mantiene durante 6 a 8 horas.
Esta indicado en el tratamiento a corto plazo del dolor leve a moderado en
postoperatorio y en traumatismos musculoesqueléticos y en el tratamiento a corto
plazo del dolor moderado o severo postoperatorio y dolor causado por el cólico
nefrítico.
La dosis habitual por vía oral es de 10 mg cada 4-6 h, no debiendo sobrepasar
los 40 mg diarios. La duración del tratamiento no debe superar los 7 días cuando se
administra por vía oral por su toxicidad gastrointestinal. La dosis máxima diaria
recomendada por vía intravenosa es de 90 mg en adultos ó de 60 mg en ancianos y la
duración máxima del tratamiento continuo parenteral no debe superar los dos días.
Se puede administrar junto con analgésicos opiáceos cuando las dosis máximas
recomendadas no sean suficientes, o cuando se pretende reducir los requerimientos de
opiáceos. Cuando se administra con morfina, la dosis diaria necesaria de morfina se
reduce considerablemente.
Entre un 25% y un 40% de los pacientes experimentan algún efecto secundario,
siendo los efectos adversos más comunes los digestivos.
No es recomendable la asociación de este fármaco con otros antiinflamatorios
no esteroídicos, ya que es poco probable que aumente la eficacia analgésica y/o
antiinflamatoria, mientras que el riesgo de efectos adversos aumenta notablemente.
No se recomienda su uso en niños ni en madres lactantes.
Esta contraindicado su uso en pacientes con úlcera péptica activa. Se
recomienda administrarlo conjuntamente con comida, a fin de mejorar la tolerancia
digestiva.
DICLOFENACO
Antiinflamatorio, analgésico y antipirético de no esteroídico, del grupo de los
ácidos arilacéticos (fenilacéticos), que actúa mediante la inhibición competitiva y
reversible de la ciclooxigenasa. Presenta un importante efecto antiinflamatorio y
analgésico.
En las afecciones reumáticas, la acción antiinflamatoria y analgésica de
diclofenaco, proporciona una respuesta clínica caracterizada por una marcada mejoría
de los signos y síntomas, tales como dolor en reposo, dolor en movimiento, rigidez
matinal, tumefacción de las articulaciones, así como por una mejora de la capacidad
funcional.
24. En las inflamaciones postraumáticas, alivia y reduce la tumefacción
inflamatoria y el edema traumático.
Esta indicado en el tratamiento de enfermedades reumáticas
crónicas inflamatorias, en inflamación no reumática, en el
tratamiento sintomático del ataque agudo de gota, en el dolor
de cólico renal.
La dosis por vía oral inicialmente es de 50 mg cada 8-12 h con
una dosis de mantenimiento de 50 mg cada 12 h. La dosis de las
formas retard es de 75-150 mg cada 24 h.
El 1,5-2% de los pacientes tratados con este medicamento se ven
obligados a suspender el tratamiento. La mayoría de los efectos
adversos se presentan durante los primeros 3 a 6 meses de tratamiento. Las reacciones
adversas más comunes son alteraciones digestivas, cefalea e incremento de los valores
de transaminasas.
Tampoco es recomendable la asociación de este fármaco con otros AINE, ya que
es poco probable que aumente la eficacia analgésica y/o antiinflamatoria, mientras que
el riesgo de efectos adversos aumenta notablemente.
Esta contraindicado en alergia al diclofenaco u otros AINE, en enfermedad de
Crohn, úlcera péptica o hemorragia digestiva.
INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA COX-2
FÁRMACOS ADYUVANTES EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR
Concepto
Se corresponde con un grupo de fármacos no relacionados estructuralmente
que se utilizan de manera específica en determinados tipos de dolor. Se pueden
administrar en monoterapia o en politerapia asociados a opiáceos o a AINE. Cuando se
asocian a estos puede ser para potenciar sus efectos analgésicos o para paliar los efectos
adversos de los mismos.
Clasificación
Los fármacos adyuvantes en el tratamiento del dolor pueden clasificarse en:
- Psicotropos: neurolépticos, antidepresivos, ansiolíticos, psicoestimulantes y
anticonvulsivantes.
- Otros: corticosteroides, antieméticos, agonistas alfa 2, calcitonina y anestésicos
locales.
25. NEUROLÉPTICOS
Se corresponden con un grupo de fármacos que se caracterizan por presentar su
máxima eficacia en el tratamiento de algunas psicosis orgánicas y tóxicas y de las
psicosis idiopáticas de naturaleza esquizofrénica. Por su mecanismo de acción pueden
ser utilizados en determinados tipos de dolor.
Son útiles como adyuvantes por su acción sedante, proporcionan estabilidad
emocional al paciente, poseen acción antiemética, y pueden asociarse a opiáceos o
antidepresivos.
Los fármacos neurolépticos se clasifican en dos grandes grupos, los típicos
como son el haloperidol, la clorpromazina, y los atípicos como la olanzapina o la
clozapina. Estos últimos se diferencian de los anteriores en que presentan una menor
incidencia de efectos extrapiramidales.
Destaca su utilización en lo que se denomina neuroleptoanalgesia que esta
constituida por la asociación de un neuroléptico, por lo común el droperidol, y un
analgésico opioide de gran potencia. Su objetivo fundamental es conseguir analgesia
profunda, depresión de la reacción al dolor y protección neurovegetativa.
ANSIOLÍTICOS
Los fármacos ansiolíticos son aquellos que alivian o suprimen el síntoma de
ansiedad sin producir sedación o sueño.
Desde un punto de vista funcional, los ansiolíticos se pueden clasificar en:
- Los que producen, además, un efecto sedante-hipnótico: benzodiazepinas y
barbitúricos
- Los agonistas parciales de los receptores 5-HTA 1ª:
buspirona
- Los que producen, además, un bloqueo de algún
componente vegetativo: antihistamínicos,
neurolépticos, antidepresivos, bloqueantes B-
adrenérgicos.
El midazolam puede utilizarse por vía intravenosa y/o
subcutánea en pacientes agitados con dolor crónico terminal, o
con gran ansiedad.
El alprazolam es útil en pacientes con dolor crónico en los que también
aparecen además síntomas de ansiedad y depresión.
La amitriptilina pertenece al grupo de los antidepresivos tricíclicos y actúa por
doble vía, por una parte como inhibidor de la recaptación de monoaminas y liberando
norepinefrina y serotonina vía espinal, por lo que cabria esperar que potenciase la
acción de los opiáceos sistémicos, y por otra como antagonista del receptor NMDA.
26. ANTIEMÉTICOS
Se utilizan como adyuvantes en el tratamiento del dolor para paliar las nauseas
y los vómitos producidos por la enfermedad o por los fármacos empleados en el
tratamiento del dolor del paciente.
Se pueden clasificar en varios grupos:
- Bloqueantes de los receptores D2
o Benzamidas: metoclopramida, cleboprida; y no benzamidas:
domperidona
o Neurolépticos: fenotiazidas, butirofenonas
- Bloqueantes de los receptores 5-HT3:
o Benzamidas: metoclopramida y cleboprida
o No benzamidas: ondansetron, granisetron
- otros:
o Glucocorticoides: dexametasona, metilprednisolona
o Cannabinoides sintéticos: dronabinol, nabilona, levonantrodol
o Benzodiazepinas: lorazepam
α-2 AGONISTAS
La clonidina es un agonista de los receptores α-2 que se puede administrar por
vía oral, endovenosa, intradural, epidural y en bloqueos periféricos. En clínica se ha
utilizado principalmente como antihipertensivo, en el tratamiento del síndrome de
abstinencia, en trastornos psiquiátricos y en la neuralgia postherpética. Se utiliza en el
tratamiento del dolor crónico sobre todo en pacientes que presentan cierta tolerancia a
los opioides; también se utiliza para el tratamiento del dolor agudo postoperatorio. Por
acción directa en las neuronas espinales cuando se administra vía intratecal disminuye
el tono simpático, de ahí su indicación en el tratamiento de síndromes dolorosos
mantenidos por el simpático.
Sus principales efectos adversos son hipotensión, bradicardia y sedación, esta
última, dosis dependiente.
CALCITONINA
La calcitonina es una hormona que interviene en la
regulación del metabolismo del calcio, y cuya acción
principal es la de inhibir la resorción ósea mediante la
reducción de la actividad de los osteoclastos, así mismo
produce hipocalcemia y reduce el dolor óseo. Entre sus
indicaciones se encuentra el tratamiento del dolor
asociado a procesos metastásicos óseos.
Cuando se administra calcitonina humana para el
tratamiento del dolor óseo, la dosis habitual suele ser
de 1 mg cada 12 horas durante 48 horas vía
intramuscular o subcutánea.