fichas

1. 1. 1 ENTREVISTA PSICOLOGICA para NIÑOS Y ADOLESCENTES.
I. DATOS GENERALES: 1. Nombre:
_______________________________________________________ 2. Lugar y Fecha de
Nacimiento: __________________________________ 3. Edad en años y meses:
_______________________ sexo: ___________ 4. Dirección y teléfono:
___________________________________________ 5. Grado escolar: ____________ Escuela:
___________________________ 6. Estado actual (motivo de consulta):
_____________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________ II. HISTORIA
FAMILIAR: 1. Padre: ________________________________________ Edad: ___________
Ocupación: _____________________________________________________ Adicciones:
_____________________________________________________ Relaciones con el niño:
estable, inestable, conflictiva, mucha, poca, ninguna comunicación. 2. Madre:
________________________________________ Edad: __________ Ocupación:
_____________________________________________________ Adicciones:
_____________________________________________________ Relaciones con el niño:
estable, inestable, conflictiva, mucha, poca, ninguna comunicación. 3. Relaciones de pareja:
buena, regular, mala, separados, divorciados, abandono total de un miembro. Especificar
razones: ____________________________________________
________________________________________________________________ 4. Hermanos:
sexo y edad: ________________________________________
________________________________________________________________ Relaciones con el
niño (cada hermano) estable, inestable, conflictiva, mucha, poca, ninguna comunicación. 5.
Antecedentes familiares: Médicos:
_______________________________________________________ Psiquiátricos:
___________________________________________________ Tóxicos:
________________________________________________________ 6. Reacción de los padres
ante el problema del niño:
________________________________________________________________
________________________________________________________________ III. HISTORIA
PERSONAL. 1. Antecedentes: Embarazo: __________________ hijo deseado:
_____________________ Dificultades prenatales (médicas, intentos aborto, psicológicas):
________________________________________________________________
________________________________________________________________
2. 2 Período perinatal: Parto: _______________________________________ (normal), (anoxia),
(cordón umbilical), (placenta), (malformación), (ictericia), (preclancia materna). Peso al nacer:
_________________ talla al nacer: __________________ Lactancia maternal hasta los
_____________ meses, con biberón hasta ____________ meses. Tipos de semisólidos

2. introducidos: ______________________________ Tipos de sólidos introducidos:
__________________________________ Problemas de alimentación al nacer y hasta el primer
año: ________________________________________________________________ Dificultades
para dormir: _______________________________________ Reacciones del niño: tranquilo,
inquieto. Edad de gateo: __________ edad de ponerse en pie: _______________ Edad al
caminar: ______________ Inicio del lenguaje: _____________ Enfermedades médicas:
________________________________________ Hospitalizaciones y cirugías:
____________________________________ Problemas visoperceptivomotores:
_______________________________
________________________________________________________________ 2. Antecedentes
Escolares: Nivel escolar: _____________________ Índice académico: ___________ Escuela:
_______________________________________________________ ¿Cómo fue el proceso de
adaptación a la escuela?:
________________________________________________________________ Problemas
escolares (académicos), (conductuales): _____________
________________________________________________________________ ¿Qué le gusta
mas de la escuela?: ______________________________
________________________________________________________________ ¿Qué no le gusta
de la escuela?: ________________________________
________________________________________________________________ ¿Cómo es con las
tareas?: ______________________________________ ¿Cómo maneja los útiles escolares?:
____________________________ ¿Qué problemas posee a nivel de lectura, escritura, cálculo?:
________________________________________________________________
________________________________________________________________ ¿Cómo se
relaciona con la maestra?: ____________________________
________________________________________________________________ ¿Cómo se
relaciona con los compañeros?: _______________________
________________________________________________________________ 3. Aspectos de
Socialización y afectivos: ¿Hace amigos con facilidad? (comunicativo, poco comunicativo,
participa en grupo, tendencia al aislamiento, pasivo, agresivo, dependiente, independiente).
________________________________________________________________
________________________________________________________________ ¿De que edad
son los niños con los que se relaciona?
________________________________________________________________ ¿Qué tipo de
juegos realiza? ____________________________________
3. 3 ¿Qué hace con otros niños de su mismo sexo?: __________________
________________________________________________________________ ¿Cómo se
relaciona con los niños de otro sexo?: _________________
________________________________________________________________ ¿Por qué cosas se
pelea con otros niños?: _______________________
________________________________________________________________ ¿Qué lo hace

3. feliz?: ____________________________________________ ¿Qué lo entristece?:
___________________________________________ ¿Qué lo enoja?:
________________________________________________ ¿Sobre que aspectos de la vida
pregunta con mayor frecuencia?:
________________________________________________________________
________________________________________________________________ ¿Qué tan bien se
baña, se viste, come, duerme, en la actualidad?
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________ 4. Intereses y
pasatiempos: ¿Qué le gusta hacer en su tiempo libre?:
___________________________________________________________________ ¿Qué hace
cuando está solo?
___________________________________________________________________ ¿Qué no le
gusta hacer? ___________________________________________________________________
¿Qué tipo de deportes le gustan?
___________________________________________________________________ ¿Cuáles son
sus juegos favoritos?, ¿Alguna vez a jugado al doctor, mamá y papá?
___________________________________________________________________ ¿Qué
programas de televisión mira?
___________________________________________________________________ 5. Desarrollo
Psicosexual: Destete: _____________ ¿Qué tipo de alimentos prefiere?:
__________________________________________________________________ ¿Alguna vez ha
dejado de alimentarse?: ____________________________ Control anal: _________ vesical
diurno: _____________Vesical nocturno: _____________ técnica:
__________________________
__________________________________________________________________
4. 4 ¿Qué reacciones posee ante la defecación? (asco, vergüenza, miedo, agrado, desagrado)
___________________________________________________________________ Succión del
dedo: _________________ Masturbación: _______________ ¿Con quien duerme?:
_____________________________________________ ¿Alguna vez ha observado actos
sexuales?: ________________________
___________________________________________________________________ ¿Qué
conocimientos tiene acerca de la sexualidad?
___________________________________________________________________ Información
sexual adquirida y fuentes: ___________________________
___________________________________________________________________
Preadolescencia y adolescencia: Menarquia: ______________ experiencia:
__________________________ Polución: ________________ experiencia:
__________________________ ¿Fue informado?:
_______________________________________________ Reacciones emocionales propias de la
adolescencia: (extrovertido, tímido, ansioso, voluntarioso, mal humorado, lábil).

4. _________________________________________________________________
_________________________________________________________________ Noviazgo:
_________ Aceptación familiar o restricción familiar ante el noviazgo:
_________________________________________________________________ 6. Síntomas
Neuróticos: Pesadillas: __________ Terrores nocturnos: _____________________
Sonambulismo: _____________ Berrinches: _____________________ Regresiones:
________________ Enuresis: _______________________ Encopresis: _________________
Onicofagia: _____________________ Tricotilomanía: ______________ problemas de lenguaje:
______________ Tics: ________________________ Convulsiones: __________________ Robo:
_______________________ Mentira: _______________________ 7. Castigos: ¿Quién es el
responsable de la disciplina?:
___________________________________________________________________ ¿Qué
comportamientos le molestan del niño?
___________________________________________________________________ ¿Qué tipo de
castigos utiliza frecuentemente?
___________________________________________________________________ 8.
Observaciones finales:
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5. 5 ___________________________________________________________________
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