Aplicación de las Evidencias a la         Práctica Clínica:Atención Sanitaria basada en Evidencia (ASBE) Dr. J Expósito HU...
Una definición para empezar:  Gestión/Atención Sanitaria Basada en    evidencias:  Conjunto de estrategias y metodologías ...
Una justificación: ¿ Cómo nos situamos los profesionales sanitarios ante la gestión y la evaluación? ¿Tenemos que preocupa...
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El sesgo de los costes
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¿EVIDENCIAS + PARTICIPACIÓN?        MÉTODO DE TRABAJO
Instrumentos necesarios• Participación real en la gestión:  – Comisiones y grupos de trabajo para el    diseño de estrateg...
Instrumentos necesarios• Evaluación socio económica  – Coste beneficio  – Coste efectividad  – Coste Utilidad
Un ejemplo    Orden         1           2           3    efectividad   Unidad de   Coste (€)   Nº de                  Bene...
Un ejemplo    Orden           1           2           3           4           5    efectividad     Unidad de   Coste (€)  ...
Algunas preguntas1.   Mejor tratamiento para mejorar el equilibrio en el daño cerebral2.   Es útil el TENS en el dolor mus...
Primera opción: decisión basada en eficacia:   Orden         1           2           3           4           5   efectivid...
Segunda opción: decisión basada en coste-efectividad    Orden        1           2           3           4           5    ...
Si....  • Los recursos son limitados  • Y conocemos y definimos bien qué es beneficio    (incluyendo efectos adversos...) ...
Dos premisas clave• La atención sanitaria es un derecho para todos• El objetivo de cualquier sistema sanitario es  hacer m...
costes                                     efectos                         IntervenciónRecursos consumidos         en salu...
Se examinan costes y resultados?                                                    NO                              SIComp...
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Análisis de coste – utilidad: Instrumentos de QoL  • Dimensiones:                       • Algunos ejemplos:              –...
El especial papel de los profesionales • Los profesionales sanitarios tienen, además de   la enorme dificultad que entraña...
Debate profesional sobre precio de la salud  ‘En cierto sentido cada vida humana tiene un  valor infinito y nosotros de fo...
Instrumentos necesarios• Evaluación de tecnologías:  – Modelo GANT
Algunos acuerdos :• Muchas tecnologías se incorporan sin que su  utilidad haya sido evaluada.• El HOSPITAL resulta de un g...
Esquema de generación de             necesidades.Proveedor.       Clínico   NECESIDAD                             Proceso ...
Estrategia para la evaluación de tecnología.GANT:            Objetivos:Guía para la     Ofrecer una metodología estructura...
Estrategia para la evaluación de tecnología. • El modelo puede ser considerado de utilidad. • Aspectos destacados:    – Lo...
Instrumentos necesarios  • Evaluación Resultados:       – Outcome research‘Todos los que toman este tratamientose recupera...
Con qué dificultades nosencontramos: El profesional y la         evaluación.
¿Cómo tomamos las decisiones clínicas?                        Nuestras                        Características del  Informa...
La ASBE es practicable:Conjunto de estrategias y metodologías de trabajo que pretenden dotar a la gestión(toma de decision...
Para mantener al paciente y las mejoras en la saludcomo el elemento central se precisan algunos ingredientes básicos:     ...
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Asistencia Sanitaria Basada en la Evidencia. Presentación del Dr. J Expósito
H.U. Virgen de las Nieves en el congreso EVIGRA 2012. Introducción a la MBE y la investigación en rehabilitación. Compratido con per

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  1. 1. Aplicación de las Evidencias a la Práctica Clínica:Atención Sanitaria basada en Evidencia (ASBE) Dr. J Expósito HU Virgen de las Nieves. 21 Febrero 2012
  2. 2. Una definición para empezar: Gestión/Atención Sanitaria Basada en evidencias: Conjunto de estrategias y metodologías de trabajo que pretenden dotar a la gestión (toma de decisiones sobre un paciente o sobre un conjunto de pacientes) de bases racionales para incrementar su nivel científico y su eficiencia.
  3. 3. Una justificación: ¿ Cómo nos situamos los profesionales sanitarios ante la gestión y la evaluación? ¿Tenemos que preocuparnos por la gestión y hacer evaluación? Por qué y en qué contexto. ¿Cómo hacerlo en nuestro centro de trabajo? ¿ Es posible incorporar las ‘evidencias’ a la gestión diaria ?
  4. 4. Punto de partida 1Asistimos a cambios profundos en la Medicina actual: – Cambio en la relación médico paciente – Papel de los que financian la atención sanitaria. – Influencia de las nuevas tecnologías – Modificaciones en el límite entre salud y enfermedad – Debate ético sobre temas biológicos y asistenciales. G. Smith. La 3ª Revolución de la medicina. BMJ. 1996 310: 1126-1129.
  5. 5. Punto de partida 2.Los determinantes de la salud Medioambiente Medioambiente Carga genética social físicoRespuestaindividual:-Conducta Salud Asistencia-Biología y sanitaria función Enfermedad Bienestar Prosperidad Evans RG y Stoddart 1996
  6. 6. Punto de partida 3.Oferta y demanda de servicios Reestructurar el sistema Demanda Mejorar la eficiencia Condicionantes: demográfico Mayor financiación tecnología.... Revisiones más profundas del modelo asistencial Oferta
  7. 7. ¿ Es mejorable la eficiencia? ¿Estamos haciendo lo que debemos hacer ? ¿Estamos consiguiendo los resultados esperados? ¿Lo conseguimos en tiempo y costes aceptables? ¿Tiene sentido hablar de evidencias?
  8. 8. El sesgo de los costes
  9. 9. ¿Es mejorable la eficiencia?Algunas constataciones Cierto estancamiento de los resultados 40% de actividades sin evidencias Mayor gasto sanitario Los profesionales deciden el 70% del gasto Líneas de investigación activas Variabilidad en las prácticas médicas. •Análisis de eficiencia. •Estudios de efectividad comparada. Decisiones en medio de gran incertidumbre. •Toma de decisiones Resultados finales desconocidos en ocasiones: •Análisis de resultados Tendencia a aumentar el volumen y la intensidad. •Estilos de prácticas. •Introducción de tecnología
  10. 10. Métodos útiles para ASBE:Conjunto de estrategias y metodologías de trabajo que pretenden dotar a la gestión(toma de decisiones sobre un paciente o sobre un conjunto de pacientes)de bases racionales para incrementar su nivel científico y su eficiencia. – MBE – Participación: Comisiones clínicas – Evaluación socioeconómica – Evaluación de resultados – Evaluación de tecnología sanitaria
  11. 11. MBE: Consenso al que vamos llegando• Con un crecimiento anual de un 6-7% en las publicaciones médicas, necesitamos dotarnos de instrumentos que nos permitan seleccionar las mejores opciones para los pacientes.• Es necesario que nuestras prácticas se sustenten en los mejores estudios de que podamos disponer, hechos con la mejor metodología posible y evaluado con rigor.
  12. 12. Anatomía funcional de la MBE en la práctica EVALUACIÓN Identificar necesidades de conocimiento concretoPráctica clínica Buenas preguntas Aplicar información Búsqueda de buenas respuestas EASP 17, Febrero 2010
  13. 13. Anatomía funcional de la ASBE en la práctica cuando las decisiones se toman DEBIDAMENTE, de ACUERDO con TODA 1. Obtención de evidencias Identificar necesidades la información, VALIDA y RELEVANTEde conocimiento concreto 2. Divulgación de las evidencias 3. Utilización de las evidencias: aplicación a la práctica (investigación) Para poblaciones o Para pacientes grupos de pacientes individuales Un eslogan: ‘ Hacer correctamente lo que hay que hacer’ (M. Grey) Medicina o práctica clínica Basada en la evidencia Gestión basada en evidencias (ASBE) X Bonfil . 2000
  14. 14. ¿EVIDENCIAS + PARTICIPACIÓN? MÉTODO DE TRABAJO
  15. 15. Instrumentos necesarios• Participación real en la gestión: – Comisiones y grupos de trabajo para el diseño de estrategias asistenciales. – Unidades clínicas
  16. 16. Instrumentos necesarios• Evaluación socio económica – Coste beneficio – Coste efectividad – Coste Utilidad
  17. 17. Un ejemplo Orden 1 2 3 efectividad Unidad de Coste (€) Nº de Beneficio paciente pacientes 1 9,5 3000 20 2 8,6 2300 30 Si no hay ninguna restricción 3 7,5 5200 70 tratamos a todos los pacientes 4 5,4 3000 84 5 3,8 150 50 254
  18. 18. Un ejemplo Orden 1 2 3 4 5 efectividad Unidad de Coste (€) Nº de Beneficio Coste Beneficio paciente pacientes total total 1 9,5 3000 20 190 60000 2 8,6 2300 30 258 69000 3 7,5 5200 70 525 364000 4 5,4 3000 84 454 252000 5 3,8 150 50 190 8000 254 699000 Pero no tenemos recursos para todo: ??? Solo 500000€.
  19. 19. Algunas preguntas1. Mejor tratamiento para mejorar el equilibrio en el daño cerebral2. Es útil el TENS en el dolor musculo esquelético.3. Cuándo está indicada el alta precoz en y la rehabilitación domiciliaria en fracturas de cadera4. Son útiles las orteris en las plagiocefalias5. Es efectivo el ácido hialurónico en la artrosis de rodilla6. Es eficaz el ejercicio aeróbico en las miopatías7. Termoterapia en el dolor cervical8. Infiltraciones en el hombro doloroso.9. Unidades de rehabilitación en A Primaria........‘El derroche de las terapia inútiles sangra la sanidad pública’.El Pais 16.02.2012 a propósito del Informe Kovac.
  20. 20. Primera opción: decisión basada en eficacia: Orden 1 2 3 4 5 efectividad Unidad de Coste (€) Nº de Beneficio Coste Beneficio paciente pacientes total total 1 9,5 3000 20 190 60000 2 8,6 2300 30 258 69000 3 7,5 5200 70 525 364000 4 5,4 3000 84 454 252000 5 3,8 150 50 190 8000 254 699000 Con 500000€ atendemos a 124 pacientes (1,2 3 y 4/84 de la 4) y Producimos un total de 1023 unidades de beneficio.
  21. 21. Segunda opción: decisión basada en coste-efectividad Orden 1 2 3 4 5 6 Orden efectivida Unidad de Coste (€) Nº de Beneficio Coste Razón razón c-e d Beneficio paciente pacientes total total c-e 1 9,5 3000 20 190 60000 3,17 3 2 8,6 2300 30 258 69000 3,74 2 3 7,5 5200 70 525 364000 1,44 5 4 5,4 3000 84 454 252000 1,8 4 5 3,8 150 50 190 8000 23,7 1 254 699000 Razón de coste-efectividad= beneficio / coste Con 500000€ atendemos a 205 pacientes (5,2,1,4 y 21/70 de la 3) y Producimos un total de 2292 unidades de beneficio.
  22. 22. Si.... • Los recursos son limitados • Y conocemos y definimos bien qué es beneficio (incluyendo efectos adversos...) • Y conocemos bien el coste de una intervención • Entonces la metodología de evaluación socioeconómica nos puede ayudar a tomar la decisión más interesante para un mayor número de pacientes.
  23. 23. Dos premisas clave• La atención sanitaria es un derecho para todos• El objetivo de cualquier sistema sanitario es hacer máximo el beneficio para el mayor número de personas Eficacia Efectividad Eficiencia Equidad
  24. 24. costes efectos IntervenciónRecursos consumidos en salud Mejoras en saludC1= C directos E UC2= C indirectos Unidades naturales Unidades de Eficacia UtilidadC3= C intangibles efectividad (AVAC)A de costes= C1+C2A de coste-efectividad: C1+C2/EA de coste-utilidad: C1+C2/ U
  25. 25. Se examinan costes y resultados? NO SICompara dos o más alternativas? Solo Resultados Solo costes Evaluación parcial Evaluación parcial NO Descripción Descripción Descripción resultados del coste Del coste-resultado Evaluación parcial Evaluación completa Evaluación A de costes A coste de minimización SI Eficacia A C-efectividad Efectividad A C-Utilidad (A C-Beneficio)
  26. 26. Análisis de coste - utilidad ¿Cuál es la calidad de vida que mantienen durante cuánto tiempo los pacientes a quienes se les aplica la tecnología X?Aplicaciones de la medida de la QoL: •Identificación y seguimiento de problemas físicos y sicosociales en la atención individual •Encuestas de población sobre estado de salud percibido •Calidad asistencial •Medida de resultados en evaluación de tecnología médica •Ensayos clínicos •ANÁLISIS DE COSTE-UTILIDAD
  27. 27. Análisis de coste – utilidad: Instrumentos de QoL • Dimensiones: • Algunos ejemplos: – Función física • Perfil de salud de – Función emocional Nottinghan – Función social • Perfil de impacto de – Actividad – Dolor enfermedad – Otros síntomas • Escala de bienestar • Característica: • Modelos EORTC general y – Validado, sensible a cambios, por localizaciones tumorales apropiado y práctico • Índice de Rosser para • Interés de índice único cálculo de QALYs
  28. 28. El especial papel de los profesionales • Los profesionales sanitarios tienen, además de la enorme dificultad que entraña el propio acto asistencial, un papel central como agentes económicos. Con sus decisiones modulan un mercado que sobrepasa con mucho su preparación técnica y sus destrezas como sanitarios Pero no se sienten identificados con este rol.
  29. 29. Debate profesional sobre precio de la salud ‘En cierto sentido cada vida humana tiene un valor infinito y nosotros de forma natural evitamos la confrontación y la tensión entre no querer poner valor a una vida y tener límites en los recursos. Pero en particular la espiral de los costes del tratamiento (del cáncer) nos hace imposible escapar de este dilema’ Fojo T, Grady C, NCI. 2009
  30. 30. Instrumentos necesarios• Evaluación de tecnologías: – Modelo GANT
  31. 31. Algunos acuerdos :• Muchas tecnologías se incorporan sin que su utilidad haya sido evaluada.• El HOSPITAL resulta de un gran interés por ser el lugar por donde entran muchas nuevas tecnologías sanitarias y donde se consolida o no su uso.• La evaluación de tecnología puede ser de gran interés
  32. 32. Esquema de generación de necesidades.Proveedor. Clínico NECESIDAD Proceso clínico Compras
  33. 33. Estrategia para la evaluación de tecnología.GANT: Objetivos:Guía para la Ofrecer una metodología estructuradaAdquisición de Mejorar la comunicación entre clínicos y gestores.Nuevas 1.-Manual de usuarioTecnologías. Selección de tecnología en que puede aplicarse Dónde y cómo puede aplicarse Fuentes de información disponibles Recomendaciones generales 2.- Cuestionario de petición. Datos básicos de la tecnología (5 ítems) Problema de salud e indicaciones que se proponen (7 ítems) Pruebas de eficacia, efectividad y seguridad (5 ítems) Efectos sobre la organización y la gestión (8 ítems) Evaluación económica (7 ítems)
  34. 34. Estrategia para la evaluación de tecnología. • El modelo puede ser considerado de utilidad. • Aspectos destacados: – Los profesionales sienten que son evaluados por criterios profesionales y no administrativos – El uso de un lenguaje científico (RR, Supervivencia..) durante la negociación es bien entendido y aceptado tanto por gestores como por profesionales. – Establecimiento de un único circuito para la incorporación de tecnologías • La cumplimentación del GANT debe mejorar.
  35. 35. Instrumentos necesarios • Evaluación Resultados: – Outcome research‘Todos los que toman este tratamientose recuperan de manera inmediata.Excepto aquellos a los que no beneficia, que mueren todos.Es obvio, por tanto que fracasa sólo en los casos incurables’ Galeno.‘Dime con qué sistema de información andas yte diré qué tipo de gestión haces’. X Bonfil
  36. 36. Con qué dificultades nosencontramos: El profesional y la evaluación.
  37. 37. ¿Cómo tomamos las decisiones clínicas? Nuestras Características del Información que ‘evidencias’ paciente poseemos DECISION Características Condicionantes: del paciente Científicos: paradigma imperante Culturales: representación social de enfermedad Personales: nuestro prestigio, miedo.. Económicos: incentivos pseudocientíficos.En teoría.... En realidad....
  38. 38. La ASBE es practicable:Conjunto de estrategias y metodologías de trabajo que pretenden dotar a la gestión(toma de decisiones sobre un paciente o sobre un conjunto de pacientes)de bases racionales para incrementar su nivel científico y su eficiencia.Y existen métodos a nuestro alcance – MBE – Participación: Comisiones clínicas – Evaluación socioeconómica – Evaluación de resultados – Evaluación de tecnología sanitaria
  39. 39. Para mantener al paciente y las mejoras en la saludcomo el elemento central se precisan algunos ingredientes básicos: Actitud honesta ante las incertidumbres (ni narcisismo ‘sanador’ ni culpa) Crítica ante las innovaciones (metodológica e ideológica) Rechazo a la candidez metodológica Certeza en el beneficio y cantidad de beneficio Introducción de otros profesionales como miembros de pleno derecho en el proceso de toma de decisión Dar espacio y tiempo real al punto de vista del paciente
  40. 40. Una última impresión…..• Herramientas como la ASBE y la MBE pueden ser un interesante (¿ y único?) lugar de encuentro entre profesionales (clínicos y gestores), con el que avancemos en un lenguaje común y en el que los desacuerdos puedan explicitarse.

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