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  1. 1. UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO ESCUELA NACIONAL DE ENFERMERIA Y OBSTETRICIA OBSTETRICIA I. MATERIALES DE APOYO PARA EL APRENDIZAJE - 2008 HISTORIA CLINICA RESPONSABLE DE CONTENIDO: ANGELINA RIVERA MONTIEL DOCENTE DE LA ENEO-UNAM 1 H I S T O R I A C L I N I C A
  2. 2. UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO ESCUELA NACIONAL DE ENFERMERIA Y OBSTETRICIA OBSTETRICIA I. MATERIALES DE APOYO PARA EL APRENDIZAJE - 2008 HISTORIA CLINICA RESPONSABLE DE CONTENIDO: ANGELINA RIVERA MONTIEL DOCENTE DE LA ENEO-UNAM 2 CONTENIDO PAG INTRODUCCION 3 OBJETIVOS 4 Concepto 5 Componentes 5 Identificación del paciente 5 Motivo de la consulta 6 Padecimiento actual 6 Antecedentes 9 Antecedentes Heredo Familiares 9 Antecedentes Personales No Patológicos 9 Antecedentes Personales Patológicos 12 Antecedentes Gineco Obstétricos 13 Exploración Física 16 ACTIVIDADES DE APRENDIZAJE 18 BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA 19
  3. 3. UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO ESCUELA NACIONAL DE ENFERMERIA Y OBSTETRICIA OBSTETRICIA I. MATERIALES DE APOYO PARA EL APRENDIZAJE - 2008 HISTORIA CLINICA RESPONSABLE DE CONTENIDO: ANGELINA RIVERA MONTIEL DOCENTE DE LA ENEO-UNAM 3 La valoración de enfermería es un elemento esencial para el cuidado, ya que a través del análisis de los datos que en ella se recaban, puedes identificar los problemas (diagnósticos de enfermería), que afectan las necesidades de la embarazada. Aunque la Historia Clínica (HC) no es un documento propio de enfermería, te permite recabar datos de la dimensión biológica de la gestante. Recuerda que el embarazo no es una enfermedad pero no inmuniza a la mujer contra ella; por ello, es importante que recabes información que te permita obtener una base de datos personal y familiar, de acontecimientos clínicos pasados y presentes, referentes a la salud - enfermedad de la embarazada y de su familia. En este documento, te presentamos la Historia Clínica, su concepto y apartados, así como una explicación de cada uno de sus componentes. El formato de HC puede variar pero sus componentes no. (Consulta a tú profesora con relación al formato que utilizarás en las prácticas clínicas). Es importante que utilices otros instrumentos para valorar aspectos relacionados con las áreas: cognitiva, emocional, cultural y social de la gestante. Puedes ampliar la información consultando el documento: Al finalizar la lectura, podrás: Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993, Atención de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del recién nacido. Criterios y procedimientos para la prestación del servicio. INTRODUCCION OBJETIVOS
  4. 4. UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO ESCUELA NACIONAL DE ENFERMERIA Y OBSTETRICIA OBSTETRICIA I. MATERIALES DE APOYO PARA EL APRENDIZAJE - 2008 HISTORIA CLINICA RESPONSABLE DE CONTENIDO: ANGELINA RIVERA MONTIEL DOCENTE DE LA ENEO-UNAM 4 a) Conocer los apartados que integran la Historia Clínica. b) Describir cada uno de los componentes de la HC. c) Explicar la importancia de la historia clínica en la valoración de la gestante. d) Utilizar la HC como un instrumento de apoyo en la valoración de la embarazada. La Historia Clínica (HC), es un documento médico legal que se caracteriza por ser objetivo y comprensible por terceros, y no sólo por quien lo escribe; forma parte del expediente clínico y en ella se registra la información de la gestante. Sus componentes o apartados son: COMPONENTES CONCEPTO
  5. 5. UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO ESCUELA NACIONAL DE ENFERMERIA Y OBSTETRICIA OBSTETRICIA I. MATERIALES DE APOYO PARA EL APRENDIZAJE - 2008 HISTORIA CLINICA RESPONSABLE DE CONTENIDO: ANGELINA RIVERA MONTIEL DOCENTE DE LA ENEO-UNAM 5 1. Identificación del paciente. 2. Problema principal o motivo de consulta. 3. Enfermedad actual o anamnesis próxima. 4. Antecedentes. 5. Exploración física. Al momento de comenzar la historia clínica debes de registrar: Fecha y hora del día en que la realizas. Nombre completo de la embarazada. Edad. Domicilio y número telefónico. En caso de urgencia a quién avisar. Actividad u ocupación que desempeña. En gestantes que no son capaces de aportar datos conviene señalar la fuente de dónde provino la información, como: su esposo, algún familiar con el que vive, una amiga, vecino, etc. En esta sección se hace una mención breve del motivo por el cual la embarazada acude a consulta. Por ejemplo: "La embarazada consulta por presentar dolor tipo cólico” 1. IDENTIFICACION DEL PACIENTE 3. PADECIMIENTO ACTUAL 2. MOTIVO DE CONSULTA
  6. 6. UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO ESCUELA NACIONAL DE ENFERMERIA Y OBSTETRICIA OBSTETRICIA I. MATERIALES DE APOYO PARA EL APRENDIZAJE - 2008 HISTORIA CLINICA RESPONSABLE DE CONTENIDO: ANGELINA RIVERA MONTIEL DOCENTE DE LA ENEO-UNAM 6 Es la parte fundamental de la historia clínica, ya que en ella se precisa el problema que está cursando la gestante al momento de consultar. Se deben señalar los signos y síntomas que la embarazada ha presentado y cómo han evolucionado en el tiempo. El relato es como un cuento en el que se van narrando los hechos ocurridos. Es un documento histórico de lo que a la gestante le ocurrió en los días o semanas previas a la consulta. Interesa que se exponga en un lenguaje directo, bien hilvanado, fácil de entender, fiel a lo que realmente ocurrió y en lo posible breve. Cuando se trata de varios problemas, no necesariamente relacionados entre sí, conviene relatarlos en párrafos diferentes. El relato deberá ser consecuente respecto al orden cronológico de los eventos según las fechas en las que ocurrieron. Si se comienza a narrar sobre un síntoma, en ese párrafo conviene agotar sus distintos aspectos: cuándo comenzó, cómo se presenta, con qué varía, con qué otras manifestaciones se asocia. Ejemplo 1: "La gestante refiere que el día de hoy (15 de mayo a las 14:00 pm), inicia con dolor tipo cólico acompañado de dureza abdominal (parecido a un cólico menstrual). Al principio el dolor era irregular y actualmente (desde hace 1 hora), se presenta cada 5 minutos. Niega salida de sangre y líquido transvaginal. Menciona percibir movimientos fetales y sentir dolor y ardor al orinar (disuria)”. Ejemplo 2: "Con relación a la disuria, refiere que desde hace tres días (12 de mayo), inicio con dolor al orinar (disuria), y a partir de entonces ha miccionado frecuentemente y en pequeñas cantidades (poliuria). La orina es turbia y muy “concentrada”. El día de hoy (15 de mayo), se han sumado dolor en la fosa lumbar derecha que no desaparece con reposo y que por el contrario se agudiza más cuando se recuesta. Ejemplo 3: También menciona que hoy (15 de mayo) ha iniciado con fiebre (no cuantificada), solo se percibe escalofrío y sudoración (diaforesis). Es importante que en la redacción de los datos, utilices la terminología técnico-médica.
  7. 7. UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO ESCUELA NACIONAL DE ENFERMERIA Y OBSTETRICIA OBSTETRICIA I. MATERIALES DE APOYO PARA EL APRENDIZAJE - 2008 HISTORIA CLINICA RESPONSABLE DE CONTENIDO: ANGELINA RIVERA MONTIEL DOCENTE DE LA ENEO-UNAM 7 Aunque la embarazada haya sido desordenada para relatar sus signos y síntomas, al escribirlo tú deberás hacerlo siguiendo el desarrollo cronológico real (como se muestra en los ejemplos previos: 1, 2 y 3, expresando los problemas en forma completa, y sabiendo que en determinadas enfermedades se podrían haber presentado distintas manifestaciones. No obstante que en la HC se debe relatar el padecimiento actual, en algunos casos es justificado que se comience mencionando los antecedentes que permitan interpretar mejor el problema que presenta la gestante. Ejemplo: "Embarazada de 32 años, con antecedente de dos partos pretérmino; menciona haber presentado una amenaza de aborto en el segundo mes del embarazo actual, así como amenaza de parto pretérmino en el sexto mes. Actualmente cuenta con 32 semanas y hoy 15 de mayo inicia con dolor tipo cólico que se acompaña de dureza abdominal (parecido a un cólico menstrual) Al principio el dolor era irregular y actualmente (desde hace 1 hora), se presenta cada 5 minutos. 4. ANTECEDENTES
  8. 8. UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO ESCUELA NACIONAL DE ENFERMERIA Y OBSTETRICIA OBSTETRICIA I. MATERIALES DE APOYO PARA EL APRENDIZAJE - 2008 HISTORIA CLINICA RESPONSABLE DE CONTENIDO: ANGELINA RIVERA MONTIEL DOCENTE DE LA ENEO-UNAM 8 En esta apartado se mencionan distintos antecedentes ordenados según su naturaleza. Las secciones que lo integran son: 4.1 Antecedentes Heredo – Familiares (AHF). En esta sección se precisan enfermedades que presenten o hayan presentado familiares cercanos como los padres y hermanos, por la posibilidad que algunas de ellas tengan transmisión por herencia. Es Dentro de los datos que se investigan se encuentran: hipertensión, diabetes mellitus, alteraciones de los lípidos, antecedentes de enfermedades coronarias, cáncer de distinto tipo (mama, cervicouterino), enfermedades cerebro - vasculares, alergias, asma, trastornos psiquiátricos, enfermedades genéticas y otras. También es importante investigar antecedentes de preeclampsia, embarazo múltiple, niños con trisomía 21. 4.2 Antecedentes Personales No Patológicos (APNP) a) Hábitos. Entre los hábitos que se investigan destacan: Alimentación: Número de comidas en un día; los nutrientes que consume y la frecuencia. Por ejemplo, si la mujer menciona comer una vez a la semana carne y todos los días huevo: Carne: 1 x 7; huevo: 7 x 7; cantidad de líquidos que ingiere en un día. Higiene: Baño, cambio de ropa, cepillado dental, ingesta de agua. Para referir la frecuencia se menciona el número de veces x 7. Por ejemplo; si se baña una vez a la semana: 7 x 7. En el caso de ingesta de líquidos, preguntar cuantos vasos en 24 horas. Por ejemplo, si toma 5 vasos en un día: 5/24 horas. Tabaquismo: Se debe precisar cuántos cigarrillos fuma la persona cada día y cuántos años lleva fumando. En el caso de haber dejado de fumar, se precisa los años que han pasado desde que lo dejó, y una estimación de cuántos cigarrillos fumaba en un día. Una forma de resumir esta información es usando el concepto
  9. 9. UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO ESCUELA NACIONAL DE ENFERMERIA Y OBSTETRICIA OBSTETRICIA I. MATERIALES DE APOYO PARA EL APRENDIZAJE - 2008 HISTORIA CLINICA RESPONSABLE DE CONTENIDO: ANGELINA RIVERA MONTIEL DOCENTE DE LA ENEO-UNAM 9 "paquetes-año". Por ejemplo, si una persona fumó 1 cajetilla al día durante 40 años, se dice que fumó 40 paquetes-año. Como el daño por fumar se considera acumulativo, los 40 paquetes-año también pueden corresponder a fumar 2 cajetillas durante 20 años, o múltiplos equivalentes. Ingesta de bebidas alcohólicas: Una forma de evaluar este tipo de ingesta es mediante una estimación de la cantidad de alcohol ingerida. Se identifica el licor y las cantidades ingeridas. También se debe precisar qué papel desempeña en la vida diaria la ingesta de bebidas con alcohol y qué grado de control tiene la gestante sobre esta ingesta. Uso de drogas: Consumo de marihuana, cocaína, inhalantes, etc, edad de inicio y frecuencia. Recreación y actividad física: Debes de indagar que actividades recreativas le gustan (cine, fiestas, etc); si ella realiza o realizaba ejercicio antes de embarazarse, frecuencia (cuántos días a la semana) y tipo. Automedicación: Es importante identificar qué medicamentos toma, motivo por el cual los ingiere, dosis y frecuencia. En algunos casos, también se deben indicar los fármacos que la gestante haya o este recibiendo durante el embarazo actual. Si no conoces la composición y características de los medicamentos que consume, es conveniente que te informes. b) Antecedentes personales, sociales y de su entorno. En esta sección se mencionan aspectos como: Religión. Estado civil actual. Composición familiar. Características de su vivienda: Propia, rentada, material de construcción, habitaciones con las que cuenta, etc. Servicios con los que cuenta su vivienda: drenaje, agua potable, etc. Servicios públicos de su comunidad: pavimentación, agua potable, alumbrado público, recolección de basura. Servicios de salud cercanos a su domicilio.
  10. 10. UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO ESCUELA NACIONAL DE ENFERMERIA Y OBSTETRICIA OBSTETRICIA I. MATERIALES DE APOYO PARA EL APRENDIZAJE - 2008 HISTORIA CLINICA RESPONSABLE DE CONTENIDO: ANGELINA RIVERA MONTIEL DOCENTE DE LA ENEO-UNAM 10 c) Inmunizaciones. Según el cuadro clínico que presente el paciente puede ser importante señalar las inmunizaciones que la embarazada ha recibido, particularmente toxoide antitetánico, rubeola, vacunas contra influenza, hepatitis A y B, neumococos, Haemophylus influenzae, o recibir dosis de refuerzo de toxoide tetánico. 4.3 Antecedentes Personales Patológicos (APP) a) Antecedentes médico - quirúrgicos, traumatismos y transfusiones sanguíneas. En esta parte se deben precisar las enfermedades, cirugías, traumatismos y transfusión de sangre o derivados de la sangre que haya recibido la gestante a lo largo de su vida. Por supuesto se señalarán solo las que sean más significativas. Ejemplo: si se menciona que padece diabetes, en esta parte se precisa el tipo (I, II); que edad tenía cuando inicio, cómo ha evolucionado y con qué se esta tratando. También se debe de mencionar, si ha tenido cirugías así como el tipo, motivo, y complicaciones. Si la gestante ha recibido transfusión de sangre o sus derivados, se menciona el motivo, tipo, y reacciones secundarias. Es importante que indagues si ha presentado traumatismos, fracturas, tratamiento y complicaciones. b) Alergias: El tema de las alergias es muy importante ya que puede tener graves consecuencias para la persona. Entre los alérgenos, que se deben de investigar se encuentran: Medicamentos: penicilina o alguno de sus derivados, uteroinhibidores, etc. Alimentos: mariscos, pescados, nueces, huevo, leche, algunos condimentos.
  11. 11. UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO ESCUELA NACIONAL DE ENFERMERIA Y OBSTETRICIA OBSTETRICIA I. MATERIALES DE APOYO PARA EL APRENDIZAJE - 2008 HISTORIA CLINICA RESPONSABLE DE CONTENIDO: ANGELINA RIVERA MONTIEL DOCENTE DE LA ENEO-UNAM 11 Sustancias que están en el ambiente: Como el polen, polvo pasto, ambientes húmedos, etc. Las personas con rinitis alérgicas y asma tienden a reaccionar a estos estímulos. Sustancias que entran en contacto con la piel: Jabón, cremas, yodo, látex, etc. 4.4 Antecedentes Gineco - Obstétricos. Se debe precisar: Edad de la primera menstruación (menarquía). Lo habitual es que ocurra entre los 10 y 15 años. Fecha de la última menstruación (FUM). Características de la menstruación: duración, cantidad de sangre, frecuencia, presencia de dolor. Normalmente la menstruación dura de 3 a 5 días, y se presenta cada 25 a 28 días. Se habla de: a) dismenorrea si la menstruación es dolorosa. b) hipermenorrea o menorragia, si es abundante. c) hipomenorrea, si es escasa. d) polimenorrea, si ocurre con intervalos menores de 21 días. e) oligomenorrea, si el intervalo es entre 36 y 90 días. f) amenorrea, si no ocurre la menstruación en 90 g) metrorragia, si el sangrado es irregulares o continuo. Presencia de otras secreciones vaginales: si lo que elimina la mujer por la vagina es una secreción blanquecina, se denomina leucorrea. Puede ser por infección bacteriana, por hongos (de la especie Candida) o parásitos (tricomonas). Información de embarazos previos: cuántos ocurrieron; si fueron de término o no; si los partos fueron vaginales o mediante cesárea; problemas asociados: (hipertensión arterial, diabetes, macrosomía, sufrimiento fetal); antecedente de abortos (espontáneos o provocados); número de hijos vivos.
  12. 12. UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO ESCUELA NACIONAL DE ENFERMERIA Y OBSTETRICIA OBSTETRICIA I. MATERIALES DE APOYO PARA EL APRENDIZAJE - 2008 HISTORIA CLINICA RESPONSABLE DE CONTENIDO: ANGELINA RIVERA MONTIEL DOCENTE DE LA ENEO-UNAM 12 Se usan algunas siglas, llamadas fórmulas obstétricas (FO), para expresar en forma abreviada parte de esta información: El número de eventos obstétricos debe de corresponder al número de gestas: Ejemplo: En el caso de una mujer embarazada: G3; P2; A0; ha tenido 3 embarazos, 2 partos y ningún aborto. La Gesta faltante, corresponde al embarazo actual. En el caso de una mujer NO embarazada: G3; P2; A1; ha tenido 3 embarazos, 2 partos y 1 aborto. En el caso de los partos y cesáreas debes de referir si fue: Aborto: expulsión del producto de la concepción que ocurre antes de las 20 semanas o presenta un peso menor de 500 gramos. Parto de término: ocurre a partir de las 37 semanas de embarazo. Parto pretérmino: ocurre entre las 22 y 36 semanas. Parto postérmino: ocurre después de las 41 semanas de gestación. También se debe de referir el uso de métodos anticonceptivos: orales, DIU (dispositivo intrauterino), condón, etc. Es necesario que menciones: fecha del último frotis cervical (Papanicolaou o PAP) y de la última mamografía; enfermedades o procedimientos ginecológicos (endometritis, anexitis, infecciones de transmisión sexual, histerectomía). En este apartado debes de mencionar su Fecha de Última Menstruación (FUM), la cual te permitirá calcular sus semanas de gestación (SDG). Recuerda, debes de señalar el primer día de inicio de la FUM. G = Gestas Número de embarazos P = partos Número de partos A = abortos Número de abortos C = cesárea Número de cesáreas
  13. 13. UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO ESCUELA NACIONAL DE ENFERMERIA Y OBSTETRICIA OBSTETRICIA I. MATERIALES DE APOYO PARA EL APRENDIZAJE - 2008 HISTORIA CLINICA RESPONSABLE DE CONTENIDO: ANGELINA RIVERA MONTIEL DOCENTE DE LA ENEO-UNAM 13 La exploración física permite identificar los signos y síntomas presentes y se recomienda que se realice al final del interrogatorio. Recuerda que debes de considerar las adaptaciones fisiológicas que se presentan durante el embarazo. Una forma de ordenar esta revisión es ordenándola por sistemas y en cada uno de ellos se investigan manifestaciones que podrían darse: Síntomas generales: fiebre, cambios en el peso, malestar general, apetito, tránsito intestinal, sudoración nocturna, insomnio, angustia. Sistema respiratorio: disnea, tos, expectoración, hemoptisis, obstrucción bronquial. Sistema cardiovascular: disnea de esfuerzo, ortopnea, disnea paroxística nocturna, edema de extremidades inferiores, dolor precordial. 5. EXPLORACION FISICA
  14. 14. UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO ESCUELA NACIONAL DE ENFERMERIA Y OBSTETRICIA OBSTETRICIA I. MATERIALES DE APOYO PARA EL APRENDIZAJE - 2008 HISTORIA CLINICA RESPONSABLE DE CONTENIDO: ANGELINA RIVERA MONTIEL DOCENTE DE LA ENEO-UNAM 14 Sistema gastrointestinal o digestivo: apetito, náuseas, vómitos, disfagia, pirosis, diarrea, constipación, melena. Sistema genitourinario: disuria dolorosa o de esfuerzo, polaquiuria, poliuria, nicturia, alteración del chorro urinario, hematuria, dolor en fosas lumbares. Sistema endocrino: baja de peso, intolerancia al frío o al calor, temblor fino, ronquera, somnolencia, sequedad de la piel. Sistema neurológico: cefalea, mareos, problemas de coordinación, paresias, parestesias. Esta revisión se deberá de complementar con la valoración física y la valoración obstétrica, las cuales se estudiará en otro apartado.
  15. 15. UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO ESCUELA NACIONAL DE ENFERMERIA Y OBSTETRICIA OBSTETRICIA I. MATERIALES DE APOYO PARA EL APRENDIZAJE - 2008 HISTORIA CLINICA RESPONSABLE DE CONTENIDO: ANGELINA RIVERA MONTIEL DOCENTE DE LA ENEO-UNAM 15 1. Enlista los apartados que componente la Historia Clínica y da una breve explicación de cada uno de ellos. 2. Bajo consentimiento informado, a un familiar, amigo o conocido, realiza su historia clínica. 3. Si ya te encuentras en tú práctica clínica, haz una historia clínica completa, a una embarazada que se encuentre hospitalizada. 4. En una libreta de bolsillo, escribe los términos técnicos resaltados con color rosa, así como su significado. Te recomendamos que esta libreta la uses para consulta en tú práctica clínica. 5. Con uno de tus compañeros repasa la definición de cada término. 6. Ve a la liga “AUTOEVALUACION” y contesta las preguntas de: AE5 ACTIVIDADES DE APRENDIZAJE
  16. 16. UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO ESCUELA NACIONAL DE ENFERMERIA Y OBSTETRICIA OBSTETRICIA I. MATERIALES DE APOYO PARA EL APRENDIZAJE - 2008 HISTORIA CLINICA RESPONSABLE DE CONTENIDO: ANGELINA RIVERA MONTIEL DOCENTE DE LA ENEO-UNAM 16 Para ampliar la información de este material, te recomendamos consultar la siguiente bibliografía: 1. POTTER, Patricia A. Valoración Física. Guías para profesionales de enfermería. Ed. Interamericana. (Disponible en la Biblioteca “Graciela Arroyo de Cordero” de la ENEO). 2. OLDS, Sally. B. et.al. Enfermería Materno infantil. Ed. Mac-Graw-Hill - Interamericana. 4ª.ed. (Disponible en la Biblioteca “Graciela Arroyo de Cordero” de la ENEO). 3. DIDONA, A. Nancy. Et.al. Enfermería Maternal. Ed. Mac-Graw-Hill - Interamericana. (Disponible en la Biblioteca “Graciela Arroyo de Cordero” de la ENEO). 4. REEDER, Sharon. Et.al. Enfermería Materno infantil. Ed. Mac-Graw-Hill - Interamericana. 17a.ed. (Disponible en la Biblioteca “Graciela Arroyo de Cordero” de la ENEO). BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA

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