1. INFECCIONES DEL
TRACTO URINARIO
María José García Montañés. C.S. Fuentes Norte.
Ricardo Herrejón Sivestre.
C.S. San Pablo.
24 de Octubre de 2013.
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2. INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO
Página
I. DEFINICIONES …...........................................................................
II. ETIOLOGÍA ...................................................................................
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04
III. EPIDEMIOLOGÍA ..........................................................................
05
IV. CLÍNICA ..........................................................................................
05
V. EXPLORACIÓN FÍSICA ................................................................
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VI. DIAGNÓSTICO .................................................................................
08
VII. TRATAMIENTO:
A) Principios generales.................................................................
B) Entidades clínicas.....................................................................
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12
VIII. SITUACIONES ESPECIALES:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Infección del tracto urinario en paciente sondado............... 15
Infección urinaria recurrente............................................... 16
Bacteriuria asintomática...................................................... 18
Infección del tracto urinario en la embarazada................... 19
Niños ….............................................................................. 19
Anciano con síndrome confusional agudo ….................... 19
Diabético con hiperglucemia …......................................... 19
IX.
BIBLIOGRAFÍA ….......................................................................
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2

3. INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO
La infección del tracto urinario (ITU) constituye la segunda causa más frecuente de infección
extrahospitalaria atendida en hospitales y la causa más común de infección nosocomial (40-60%),
sobre todo cuando se asocia a sondaje vesical. Bajo la definición de ITU se esconden diversos
síndromes clínicos cuyo diagnóstico y tratamiento varían en función de la zona del tracto urinario
que esté afectado y del tipo de paciente (edad, sexo, comorbilidad asociada…).
Ésta patología es especialmente frecuente en la mujer. De hecho se estima que el 50% sufre al
menos un episodio de ITU en su vida, aumentando la prevalencia a partir de la adolescencia
coincidiendo con el inicio de las relaciones sexuales y de los embarazos. En el varón es a partir de
los 50 años cuando se objetiva un incremento en el número de casos, probablemente en relación con
la patología prostática ó las manipulaciones urológicas. En ancianos de ambos sexos, especialmente
en aquellos hospitalizados y con mucha comorbilidad asociada, la bacteriuria tiene una prevalencia
elevada ( >25% ).
I.DEFINICIONES
A) Bacteriuria. Literalmente significa bacterias en la orina. La bacteriuria significativa
define el número de bacterias (100.000 bacterias/ml) que excede debido a la contaminación
de la uretra anterior, por lo que se debe considerar la presencia de infección.
Bacteriuria asintomáticaes la existencia de bacteriuria significativa en dos urocultivos consecutivos
en un paciente sin síntomas.
B) Infecciones del tracto urinario (ITU) inferior. Comprenden la cistitis, la uretritis, la
prostatitis y la orquiepididimitis. Todos estos síndromes comparten características en la
presentación clínica que pueden complicar el diagnóstico. Además, la presencia de síntomas de
afectación del tracto urinario inferior no excluye una infección del tracto urinario superior que,
a menudo, está presente.
C) Infecciones del tracto urinario superior. Incluye la pielonefritis aguda (PNA), el
absceso intrarrenal, el absceso perinéfrico y la necrosis papilar infecciosa.
D) Infecciones urinarias no complicadas. Son las que tienen lugar en pacientes con una
vía urinaria estructural y funcionalmente normal. En general se refiere a cistitis y pielonefritis no
complicadas que afectan a mujeres sanas no embarazadas y sin otras patologías.
E) Infecciones urinarias complicadas. Se refiere a infecciones sobre tractos urinarios
con alteraciones anatómicas o funcionales, individuos con anomalías metabólicas, inmunodepresión
o participación de patógenos inusuales o resistentes (Tabla II). Las infecciones urinarias
en los niños, en los varones y en las embarazadas se deben considerar como complicadas.
Algunos autores consideran todas las infecciones urinarias superiores (incluyendo las pielonefritis
en mujeres jóvenes y sanas) como complicadas.
F) Infecciones urinarias recurrentes. Puede tratarse de recidivas o de reinfecciones.
Larecidiva es la recurrencia de la bacteriuria significativa, con el mismo microorganismo que
produjo la infección inicial, a las dos semanas de finalizar el tratamiento, tras la aparente curación,
por persistencia de la cepa original en la vía urinaria. Representa el 20% de las infecciones
recurrentes.
La reinfección es una nueva infección urinaria por una cepa distinta, que permanece en la vagina o
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4. en las heces. Suele ser más tardía que las recidivas, en general más de dos semanas tras la infección
inicial. Representa el 80% de las infecciones recurrentes.
G) Infección urinaria crónica. Es una situación poco frecuente que significa la persistencia
auténtica del mismo microorganismo durante meses o años, con recidivas tras los tratamientos.
No se debe confundir con la aparición de reinfecciones frecuentes.
II. ETIOLOGÍA (Tabla I).
Más del 95% de las ITU son monomicrobianas. Escherichia coli es el germen más frecuente(80%
de las ambulatorias y 50% de las nosocomiales). S. saprophyticus es el segundoagente en orden de
frecuencia (5-15%) en mujeres de 15-25 años, especialmente durante elverano. En orden de
frecuencia le siguen otras enterobacterias (Proteus, Klebsiella...).
En pacientes con patología urológica con instrumentación uretral reciente o portadores deuna sonda
vesical permanente aumenta la frecuencia de infecciones por bacilos gram negativosdiferentes de E.
coli (Proteus, Pseudomona, Klebsiella, Enterobacter...), por cepas de E.coli resistente a antibióticos
habituales y por Enterococcus faecalis, Staphylococcus aureus yStaphylococcus epidermidis.
En un 5% de los casos la infección es polimicrobiana. Se trata generalmente de pacientescon una
anomalía funcional o morfológica, que han sido sondados, que llevan sonda vesicalpermanente o
que tienen una fístula que comunica la vejiga con la vagina o el intestino.
Aunque es raro que los virus causen ITU, es frecuente detectar viruria asintomática en elcurso de
infecciones víricas. Ciertos serotipos de adenovirus se han involucrado en cistitishemorrágica en
niños. Citomegalovirus puede producir cistitis en pacientes con SIDA.
El aislamiento de Candida sp. nos debe hacer pensar en: infección ascendente
(diabetes,antibioterapia de amplio espectro, sonda vesical) o eliminación a través de la orina en el
cursode una diseminación hematógena.
Tabla I. Etiología de las infecciones urinarias.
Bacterias
E. coli., Klebsiella y otras Enterobacterias (Providencia, Morganella, Citrobacter,
Enterobacter,Serratia, Salmonella, Shigella).
Proteus: ancianos, sonda permanente, litiasis coraliforme.
Staphylococcus saprophyticus.
Enterococcus: ancianos, sonda permanente, tratamiento o profilaxis reciente con cefalosporina
oaztreonam.
Pseudomonas aeruginosa.
Corynebacterium urealyiticum: patología urológica, sonda permanente, produce cistitis
crónicaincrustada.
Staphylococcus aureus: sonda, bacteriemia de otro origen.
Otras: Haemophilus parainfluenzae, Gardnerella vaginalis, estreptococo del grupo B,
Ureaplasmaurealyticum, Lactobacillus, Mycoplasma hominis, Brucella, Nocardia, Actinomyces.
Hongos
Candida: sonda vesical, instrumentación urinaria, diabetes, tratamiento antibiótico, trasplanterenal,
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5. obstrucción.
Otros (Aspergillus,Cryptococo): en inmunodeprimidos (infecciones sistémicas).
Virus
Adenovirus: los tipos 11 y 21 producen cistitis hemorrágica en niños.
Poliomavirus hominis 1 (virus BK): estenosis ureteral en trasplante renal, cistitis hemorrágica
entrasplante de médula ósea.
Cytomegalovirus: cistitis en pacientes con SIDA.
III. EPIDEMIOLOGÍA
La frecuencia de la bacteriuria asintomática y de la ITU dependen del sexo y de laedad.
En las mujeres en edad adulta la incidencia de ITU va a depender de la edad, de la actividadsexual y
del método anticonceptivo empleado. Entre el 1 y el 3% de las mujeres entre 15 y 24 años presentan
una bacteriuria; incrementándose la incidencia cada década un 2%.Al menos un 40% de las mujeres
presentarán una ITU a lo largo de su vida. Las mujeresembarazadas tienen una prevalencia de
bacteriuria del 4-10%, y un 60% de ellas desarrollanuna ITU si no son tratadas y un tercio una
pielonefritis. En el posparto también es frecuentela ITU y un 30% presentan alteraciones
urográficas sugestivas de pielonefritis crónica.
Tras la infancia la ITU es muy infrecuente en varones, incrementándose tras el iniciode la patología
prostática. La prevalencia de la ITU en varones sanos de 70 años alcanza un3,5%.
En los pacientes con trasplante renal la frecuencia de la ITU es del 35-70%, siendomás frecuentes
en los tres primeros meses del trasplante. En los diabéticos la prevalenciade bacteriuria es del 9-20%
y al menos en un 40% se acompañan de una afección parenquimatosarenal.
IV. CLÍNICA
1.
Cistitis: a) Cistitis aguda. Se manifiesta con síndrome miccional (disuria, polaquiuria y
urgencia miccional), y menos frecuentemente con la incontinencia, el tenesmo vesical, el dolor
suprapúbico y hematuria macroscópica. La fiebre,dolor en el flanco, náuseas y vómitos sugiere
posible infección del tracto urinario superior ( pielonefritis) ó prostatitis.
Un 30% de los pacientes con esta clínica tienen colonización o infección silente del parénquima
renal, esto junto con infecciones producidas por microorganismos diferentes de E. coli definen la
cistitis como complicada.
b) Cistitis aguda complicada: una infección urinaria complicada es aquella en la que se asocia una
condición que aumenta la probabilidad de fracaso terapéutico, debido a que tienen mayor riesgo de
afectación del tracto urinario superior ó a una infección por un patógeno multirresistente (Tabla II).
En estos pacientes se deben utilizar antibióticos de mayor espectro y durante un tiempo más
prolongado. También suelen cursar con los mismos síntomas que la cistitis no complicada; sin
embargo los signos y síntomas son a menudo muy sutiles en los pacientes muy jóvenes ó ancianos.
La presencia de fiebre elevada, dolor lumbar, náuseas ó vómitos, sugieren una extensión de la
infección más allá de la vejiga, lo que implicaría medidas diagnósticas y terapéuticas más agresivas,
Tabla II. Factores de riesgo de cistitis aguda complicada
1. Varones de cualquier edad
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6. 2. Mujeres:
-Menores de 5 años
-Gestación
-Cistitis simple de más de 1 semana de evolución
-Infecciones por Proteus
-Factores de riesgo de ITU por microorganismos distintos de E.coli o multirresistentes:
1. Sondaje vesical
2. Uropatía (litiasis o cualquier anomalía anatómica o funcional de las vías urinarias)
3. Antibioterapia reciente
4. Infección adquirida en el hospital
5. Hospitalización reciente
6. Manipulación urológica reciente
7. Otros procedimientos invasivos
8. ITU previa en el último mes o recurrente ( > 3/ año)
9. Pacientes institucionalizados
10. Diabetes
11. Insuficiencia renal crónica
12.
Inmunodepresión severa
13.
Edad superior a 65 años
14.
Empleo de diafragmas o cremas espermicid.
15.
Infección por Proteus.
-Historia en la infancia de infección del tracto urinario.
2. Uretritis. La uretritis en el varón se adquiere por transmisión sexual.Se debe pensar en ella
cuando se trata de un paciente joven con disuria de aparición solapada o de más de 1 semana de
duración, si existe el antecedente de cambio reciente de pareja sexual, ésta tuvo una uretritis o
promiscuidad. Un tercio de las mujeres que presentan síntomas de infección de tracto urinario
inferior padecen uretritis sin cistitis. Clínicamente pueden no diferenciarse. Raramente aparece
fiebre, en el análisis de orina se detecta piuria sin bacteriuria, siendo el urocultivo habitualmente
estéril. En las mujeres cursa con flujo vaginal y en los hombres con exudado uretral. La clínica
depende del germen implicado, así Chlamydia trachomatis se presenta de manera más larvada, con
exudado menos purulento y que puede aparecer incluso a los 45 días de una relación sexual, y
Neisseria gonorrhoeae, sin embargo, se presenta a los 3-5 días.
-Uretritis traumática: Cursa sin piuria y con urocultivo negativo. Es una patología que requiere
valoración por especialista en Urología.
3. Vaginitis. Se caracteriza por flujo vaginal de características anormales, dispareunia y
prurito genital. No suele tener piuria.
4.
Prostatitis:
a) Prostatitis aguda bacteriana: Es la infección bacteriana aguda de la próstata.
Se presenta con fiebre elevada, escalofríos y afectación del estado general. Puede acompañarse de
síndrome miccional, síntomas de obstrucción uretral (dificultad para iniciar la micción, chorro
intermitente, goteo postmiccional) y dolor ó molestias en región perineal.
A veces cursa con bacteriemia y shock séptico. Se suele producir por la entrada de patógenos a
través de la uretra, sobre todo en pacientes con traumatismos previos ( bicicleta ó montar a caballo),
deshidratados, con abstinencia sexual ó con catéter vesical. En el tacto rectal la próstata está
aumentada de tamaño y es dolorosa. No se debe hacer masaje prostático por el riesgo de
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7. bacteriemia. El antígeno prostático específico (PSA) está elevado y carece de valor diagnóstico.
b) Prostatitis crónica bacteriana: Se debe sospechar en pacientes con infecciones de orina
recurrentes (cistitis o pielonefritis) por el mismo microorganismo. El episodio inicial puede estar
relacionado con el antecedente de manipulación urológica. Entre los episodios de infección pueden
existir molestias en pelvis o en región perineal, disuria o bacteriuria asintomática. No suelen tener
episodios previos de prostatitis aguda y el tacto rectal es normal.
c)Prostatitis crónica no bacteriana: Se presenta con síntomas y signos similares a la prostatitis
crónica bacteriana (incluyendo piuria), pero los cultivos de las secreciones prostáticas y los
urocultivos son reiterativamente negativos.
d)Prostatodinia (dolor pélvico crónico): Es un síndrome que cursa con síntomas urológicos y con
dolor o molestias en la región perineal de más de 3 meses de evolución, que a veces se irradia a
sacro, recto, zona suprapúbica y a genitales externos. También puede presentar disuria, polaquiuria,
urgencia miccional, disminución del flujo de la orina o hematospermia. No presenta piuria y la
etiología no es infecciosa. La etiología es desconocida, y los tratamientos empleados hasta ahora no
han demostrado clara eficacia. Es especialmente frecuente. El tacto rectal también es normal. El
manejo de ésta patología es por parte del Urólogo de modo ambulatorio.
5. Pielonefritis: Es una infección que afecta a la pelvis y al parénquima renal. La pielonefritis
aguda se suele originar en una infección del tracto urinario inferior que ha progresado al tracto
urinario superior. La mayoría son pielonefritis no complicadas y se produce en mujeres sanas. Es
muy infrecuente en el hombre. La clínica típica cursa de fiebre, dolor lumbar y síntomas de cistitis
aguda se presenta en un 60% de los casos. También puede acompañarse de náuseas, vómitos e
incluso diarrea. El dolor puede irradiarse al abdomen inferior, epigastrio o incluso región inguinal
(obstrucción ureteral). En ocasiones los síntomas de infección de vías bajas preceden a la fiebre
y al resto del cuadro de pielonefritis en uno ó dos días. Hay que hacer diagnóstico diferencial
con el cólico renoureteral y otras causas de abdomen agudo (apendicitis, colecistitis, etc...) ó
enfermedad inflamatoria pélvica.
La pielonefritis complicada es la progresión de la infección del tracto urinario superior a
pielonefritis enfisematosa, absceso renal corticomedular, absceso perirrenal ó necrosis papilar.
La pielonefritis crónica es una causa rara de enfermedad túbulointersticial secundaria a la
infección de repetición por reflujo vesicoureteral ó litiasis.
6. Absceso renal: Clínicamente es similar a la pielonefritis.
7. Orquitis y Epididimitis: La orquitis es la inflamación uni ó bilateral del testículo.
La epididimitis es una reacción inflamatoria del epidídimo secundaria a la agresión de un agente
infeccioso ó de un traumatismo local. En varones menores de 35 años con actividad sexual, los
agentes etiológicos predominantes de la epididimitis son Chlamydia trachomatis y Neisseria
gonorrhoeae), mientras que en mayores de 35 años se debe a uropatógenos habituales, a anomalías
urológicas, a historia previa de prostatitis, ó a manipulaciones del tracto urinario. Suelen manifestar
tumefacción dolorosa dentro del escroto. El comienzo puede ser agudo, en 1 ó 2 días, ó más gradual.
A menudo se asocia con disuria pudiéndose acompañar de fiebre. Algunos pacientes presentan
secreción uretral. Puede observarse una tumefacción sensible, generalmente unilateral y
acompañada de eritema, principalmente en la región posterior del escroto. Al comienzo del cuadro
la tumefacción está localizada en una porción correspondiente al epidídimo, pero más tarde puede
haber compromiso del testículo (orquiepididimitis). Con frecuencia el examen escrotal revela un
hidrocele por acumulación del fluido inflamatorio entre las paredes de la túnica vaginal. Una causa
de orquitis sobre todo en pacientes prepúberes, es el virus de la parotiditis. En procesos de curso
crónico, hay que pensar en la posibilidad de Brucella ó Tuberculosis.
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8. V. EXPLORACIÓN FÍSICA
Es esencial para la valoración inicial de la gravedad del cuadro el conocimiento de las
constantes básicas (tensión arterial, frecuencia cardiaca, temperatura y signos de mala perfusión
periférica). Se debe realizar puño-percusión renal siempre que haya sospecha de pielonefritis
aunque se trata de una prueba poco sensible (50%) y poco específica ya que también
puede ser positiva en las litiasis y en los tumores. Pueden existir adenopatías inguinales y dolor
en el ángulo costovertebral. Se debería realizar un examen vaginal en mujeres en busca de signos
de vaginitis, uretritis o úlceras herpéticas así como de genitales externos en varones.
También resulta necesario el tacto rectal.
VI. DIAGNÓSTICO
Una historia clínica y exploración física adecuadas aportan los datos suficientes para llegar
al diagnóstico en la mayor parte de los casos. Es necesaria la positividad del urocultivo
para confirmar el diagnóstico. Dentro de las pruebas complementarias destacan:
1. Tira reactiva: Detecta de forma indirecta la piuria y la bacteriuria mediante la presencia
de la estearasa leucocitaria y de nitritos respectivamente. Es un método sencillo y rápido.
Para la piuria tiene una sensibilidad del 75-96% y una especificidad del 94-98% en detectar
>10 leucocitos por campo de gran aumento o ≥105 uropatógenos/ml de orina.
En el caso de la bacteriuria detecta la reducción de nitratos en nitritos. Tiene una especificidad del
95% con un VPP del 90% pero es poco sensible (50%) ya que no todas las bacterias van a producir
nitratos, tal es el caso de Staphylococcus saprophyticus, Enterococcus, algunas especies de
Pseudomona, Acinetobacter, Candida..., así como cuando la densidad de los gérmenes es baja
(103 UFC/mm3) o la orina permanece en la vejiga menos de 4 horas. Existen también falsos
positivos con la tinción roja de la orina (fármacos, remolacha...). Sin embargo a pesar de la sencillez
y rapidez no son el mejor test diagnóstico ante la sospecha de pielonefritis porque carecen
de adecuada sensibilidad para detectar escaso número de gérmenes y algunas especies. Si
el test de la estearasa leucocitaria es negativo y la clínica es compatible están indicados un
sistemático de orina y sedimento o urocultivo.
2. Sistemático de orina y sedimento:
Piuria: Se trata de uno de los mejores tests diagnósticos. Se define como la presencia de >5
leucocitos en el sedimento de orina centrifugada ó >10 leucocitos/mm3 en orina no centrifugada,
esto se correlaciona con una excreción ≥ de 400.000 leucocitos/hora y una concentración de
bacterias de >105 UFC/ml. La sensibilidad es de un 91%, la especificidad de un 97%, y el valor
predictivo positivo del 67%.
La ausencia de piuria es un dato negativo, ya que en ausencia de obstrucción excluye prácticamente
la posibilidad de ITU. Sin embargo no nos descarta infecciones sin comunicación con la vía urinaria,
absceso intrarrenal o perinéfrico. La mayor parte de los pacientes con ITU sintomática tienen piuria.
Existen falsos negativos en: fases iniciales, pacientes que han recibido antibiótico, proteinuria,
obstrucción o neutropenia o en orinas con pH alcalino. Entre los falsos positivos: uretritis,
vulvovaginitis, nefrolitiasis, nefropatía, reflujo vesicoureteral o tumores, contaminación
de la muestra, infección por Mycobacterium tuberculosis, Trichomonas, hongos, anaerobios,
Corynebacterium urealyticum, Chlamydia trachomatis y Ureaplasma urealyticum, eosinófilos
en orina y reactantes como la formalina.
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9. Bacteriuria: Se define como la presencia de 1 bacteria/campo en orina no centrifugada ó
de 20 bacterias/campo en orina centrifugada, lo que se correlaciona con ≥100.000 UFC/ml. Se
puede detectar por tinción de Gram de muestras de orina o por examen directo. La tinción de
Gram tiene la ventaja de informar del tipo de germen (gram positivo, gram negativo o levaduras)
y poder comenzar con tratamiento antibiótico adecuado a dicho germen. Tiene una sensibilidad
y especificidad mayores del 90%.
Otros: La presencia de hematuria microscópica es normal en las ITUs, y nos es útil en su
diagnóstico diferencial porque no aparece en las uretritis o en las vaginitis. La persistencia de
la hematuria una vez resuelta la infección nos debe orientar a tuberculosis, vasculitis,
glomerulonefritis, tumor o urolitiasis. Si fuera macroscópica puede indicar necrosis papilar.
Los cilindros leucocitarios son patognomónicos de inflamación del parénquima renal pero
no de infección.
Un pH> 8 puede indicar la presencia de gérmenes productores de ureasa (p.ej. Proteus).
La hematuria, la leucocituria y la proteinuria son datos muy inespecíficos para infección urinaria.
3. Urocultivo: La probabilidad de detectar la ITU es mayor cuanto más próximo al lugar
de producción de la orina se recoja la muestra. En la vejiga es donde la orina está más concentrada
y donde las bacterias tienen mayor tiempo de multiplicarse. La muestra puede obtenerse
por lo tanto de la micción, mediante sondaje vesical o con punción suprapúbica.
La técnica de recogida de la orina para cultivo debe ser bien explicada al paciente. Debe limpiarse
la zona genital, si es mujer, abriendo los labios mayores y pasando una esponja humedecida en
agua. Se debe recoger el chorro medio de la micción. Si el paciente es portador de sonda se
realiza con aguja y jeringa tras desinfectar el sitio de punción. Se debe tomar la muestra del
final de la micción y tras masaje prostático cuando hay sospecha de prostatitis. Debe enviarse
inmediatamente al laboratorio porque las bacterias continúan proliferando, por lo que si no es
posible se debe mantener a 4ºC (lo que altera los leucocitos). No es necesario en pacientes con
ITU no complicada. Sí es necesario si presentan fracaso del tratamiento antibiótico, infección
urinaria complicada o en pacientes ingresados con ITU, sintomatología atípica para ITU,
persistencia de los síntomas tras ITU tratada y se va a iniciar un nuevo tratamiento, recurrencia de
los síntomas en menos de un mes después del tratamiento y se va iniciar otro nuevo.
Se considera positivo: en la bacteriuria asintomática cuando hay ≥105 UFC/ml en 2
determinaciones positivas; infección urinaria baja no complicada si ≥102 UFC/ml;
pielonefritis si ≥104 UFC/ml; infección urinaria en el hombre si ≥103 UFC/ml;
infecciones urinarias complicadas si ≥105 UFC/ml. El hallazgo de dos microorganismos aunque
>105 UFC/ml suele indicar contaminación, sobre todo si el paciente está asintomático y no es
portador de sonda.
Posiblesfalsos negativos son: tratamiento antibiótico, fase temprana de la infección, eficacia de la
eliminación de bacterias por el efecto de arrastre de la orina, micción reciente, obstrucción uretral,
pH bajo, infección por microorganismos distintos de E. Coli o Proteus (Pseudomona, Klebsiella,
Enterobacter, Serratia, Morganella, Gram +, hongos...). El crecimiento de flora cutánea (difterioides,
neisseria, estafilococo) con recuentos de <104 UFC/ml suele indicar contaminación.
El urocultivo postratamiento está indicado en: ITU que no responde al tratamiento, ITU recurrente,
anomalía anatómica o funcional del tracto urinario, hallazgos en el sistemático de orina
no explicados. La orina recogida mediante sondaje vesical correcto tiene menos probabilidades de
contaminarse, por lo que daremos valor a recuentos más bajos. En un principio se debe
tener en cuenta cualquier aislamiento obtenido por punción suprapúbica.
4. Hemograma y bioquímica: Puede ayudar en la diferenciación de ITU de vías altas y
9

10. bajas, fundamentalmente en ancianos con pocos síntomas y ausencia de fiebre. Está recomendado
en la sospecha de las primeras, donde se puede encontrar leucocitosis con desviación a la
izquierda. El aumento de la VSG y PCR (>2 mg/dl) sugiere invasión tisular pielonefrítica. Es
útil para detectar una respuesta insuficiente al tratamiento o una posible evolución a la cronicidad.
Se debe valorar también la creatinina y los iones.
5. Hemocultivos: Está indicado ante la sospecha de pielonefritis aguda o prostatitis aguda
en pacientes que requieran hospitalización. Es positivo en un 10-25% de las pielonefritis agudas,
siendo más frecuente en ancianos, diabetes, obstrucción urinaria e infección por Serratia
o Klebsiella. No hay evidencia de que conlleve peor pronóstico o que requiera un tratamiento
antibiótico más prolongado.
6. Pruebas de imagen: Están indicadas en los menores de 5 años que han padecido más
de un episodio y en la mujer con ITU recurrente o patología urológica concomitante (bacteriemia,
infecciones recurrentes, hematuria, dolor cólico, dificultad para la micción, litiasis o
infección recidivante por Proteus), en el varón, cuando no hay respuesta al tratamiento antibiótico,
en pacientes graves o inmunodeprimidos o cuando se sospecha una complicación
(hidronefrosis, abscesos). Son las siguientes:
a) Radiografía simple de abdomen: Es la primera exploración indicada a realizar. Es conveniente
realizarla si existe sospecha de litiasis (90% de los cálculos son radiopacos) ó si el paciente
es diabético y presenta pielonefritis grave (la radiografía permite descartar la existencia de gas
secundaria a pielonefritis enfisematosa). También va a detectar aumento o deformidad de la
silueta renal en posible relación con hidronefrosis, absceso renal, hematoma o tumor o la pérdida
de la interfase grasa entre el riñón y el psoas que indica absceso en dicho músculo.
b) Ecografía abdominal: Se trata de la prueba de imagen más utilizada. Es fundamental
para descartar hidronefrosis, en la que existirá dilatación de la vía excretora secundaria a cálculos
o tumores, o complicaciones focales como abscesos, ya sean parenquimatosos, perirrenales
o pararrenales. Se debe realizar urgentemente si: shock séptico, insuficiencia renal aguda,
dolor cólico, hematuria, presencia de masa renal, persistencia de fiebre a las 72 horas de haber
iniciado la antibioterapia activa para el germen asociado. En la pielonefritis no complicada la
ecografía suele ser normal con leve dilatación y aumento del tamaño renal.
En el caso de prostatitis aguda está indicada la ecografía prostática para descartar la existencia de
absceso prostático.
c) Tomografía Computerizada (TC): Es la técnica más sensible para la detección de
anomalías renales causadas por la infección y delimitar la extensión de la enfermedad.
La TC sin contraste es el estándar para demostrar cálculos, infecciones producidas por gérmenes
productores de gas, hemorragia, obstrucción, masas, deformidades secundarias a ITU de repetición
o nefropatía por reflujo. Permiten detectar abscesos de pequeño tamaño (<2 cm) que aparecen como masas hipodensas y sin captación de contraste así como áreas de nefritis focal
aguda o nefronía lobar que se manifiesta como una masa hipodensa con márgenes difusos y
aumento de intensidad parcelar. Ni la ecografía ni la TC pueden diferenciar con seguridad la
pionefrosis de la hidronefrosis.
d) Urografía intravenosa: Es la técnica más útil para descartar lesiones del sistema
colector y los uréteres. Ha de realizarse entre dos y cuatro semanas después del episodio agudo
de pielonefritis (ocho semanas tras el parto). Está indicada en el estudio del primer episodio de
pielonefritis en el varón, y en la mujer con episodios recurrentes o sospecha de patología urológica
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11. concomitante, aunque la realización de ecografía puede ser suficiente.
e) Cistouretrografía: Permite evaluar la existencia de reflujo vesicoureteral. En general,
si no existe dilatación de los uréteres ni retención postmiccional no está indicada su realización.
En los niños en edad escolar se realizará cistouretrografía ante el primer episodio de ITU
documentada con Urocultivo con el fin de detectar anomalías estructurales del tracto urinario y
reflujo vesicoureteral. Puede estar indicada en algunos adultos con anomalías funcionales.
f) Gammagrafía con DMSA: detecta lesiones cicatriciales postpielonefríticas especialmente
en niños pequeños.
g) Gammagrafía con galio o leucocitos marcados con Indio: Puede detectar inflamación,
absceso o infección renal en pacientes con fiebre de origen desconocido.
No distinguen pielonefritis de absceso.
VII. TRATAMIENTO
A) Principios generales
1. Debe asegurarse una buena hidratación. A veces puede requerirse de analgésicos, aunque
el tratamiento antibiótico eficaz controla rápidamente la disuria producida por la infección.
Prácticamente todos los antibióticos utilizados por vía oral adquieren concentraciones adecuadas
en orina. Se pueden utilizar tanto antibióticos bacteriostáticos como bactericidas. Uno de los
problemas fundamentales radica en la alta tasa de resistencias; así, el índice de resistencias para
E. coli es mayor del 25% para amoxicilina y ampicilina (2% para amoxicilina/clavulánico), 25%
para cotrimoxazol y del 10% para ciprofloxacino o norfloxacino, siendo del 0,3% para fosfomicina.
Proteus y Klebsiella muestran una resistencia superior al 18% para fosfomicina. En
nuestro país cerca del 20% de cepas de E. coli procedentes de los urocultivos son resistentes a
las fluoroquinolonas; sin embargo no alcanza el 5% en los aislados de pacientes con pielonefritis
o prostatitis. No es necesario realizar un urocultivo de control tras el tratamiento antibiótico para
confirmar la erradicación.
2. En la mujer embarazada la prevalencia de bacteriuria alcanza el 4-7%. En principio no
debería realizarse nunca sondaje vesical. El screening de bacteriuria debe realizarse a todas las
embarazadas en la primera visita prenatal y repetirse a las 28 semanas si existe historia de ITUs
de repetición, ya que un 5% presentan bacteriuria asintomática (más frecuente entre las 9 y las
17 semanas), que, si no es tratada, puede desencadenar una pielonefritis aguda en el 40% de los
casos, con el riesgo de bajo peso al nacer y parto prematuro. Por tanto, toda bacteriuria (incluidas
las asintomáticas) deben ser tratada entre 7 y 10 días; siendo seguro el uso de amoxicilina,
cefalosporinas y de nitrofurantoína. Debe realizarse urocultivo de control 1 y 4 semanas después
de completado el tratamiento. Si la infección recurre puede probarse un nuevo ciclo antibiótico
más prolongado basado en el antibiograma. En caso de pielonefritis debe ingresarse a la
paciente iniciando tratamiento con cefalosporina de 3ª generación hasta conocer el antibiograma,
tras 2 semanas de tratamiento se puede plantear supresión con nitrofurantoína hasta el parto.
B) Entidades clínicas
1.Cistitis
a) Cistitis simple:
Se recomiéndan los siguientes antibióticos: una cefalosporina de 2ª (Cefuroxima 250 mg/12 h) ó de
3ª generación (Cefixima o Ceftibuteno 400 mg/día), una fluorquinolona (Levofloxacino 500 mg/día;
Ciprofloxacino 250-500 mg/12 h) oral durante 3 días, la fosfomicina trometamol de 3 gr en dosis
11

12. única vía oral,(con eficacia ligeramente inferior respecto a quinolonas en cuanto a tasas de
erradicación pero con la ventaja de su cómoda administración) ó nitrofurantoina durante 7 días
(aunque no exenta de efectos secundarios frecuentes). No se recomienda el tratamiento con
Amoxicilina-Clavulánico, al menos como primera opción, pues se asocia con una frecuencia de
reinfecciones aparentemente superior a la observada con el empleo de cotrimoxazol ó
fluorquinolonas, debiéndose probablemente éste hecho a la mayor actividad de la amoxicilina sobre
la flora anaerobia ó microaerófila de la vagina y del colon, que al desaparecer, facilita la
persistencia de E.Coli. La duración del tratamiento deberá de ser de 7 días en aquellas mujeres que
usan diafragma o cremas espermicidas. Si es la primera infección en una mujer joven no
embarazada y cesan los síntomas con el tratamiento empírico, no se requiere realizar seguimiento
especial.
b) Cistitis complicada. Se considera complicada cuando existe riesgo de infección por
gérmenes diferentes a E. coli y/o riesgo de colonización asintomática del riñón: embarazo,
edad menor de 5 años, infección en el mes previo, clínica de 1 semana de evolución,
inmunosupresión, diabetes, insuficiencia renal, anomalía de la vía urinaria o infección por Proteus.
En el varón, por definición se considera siempre complicada.
Se realizará urocultivo previo al tratamiento y a las 2-4 semanas de finalizar el mismo
para confirmar la erradicación de la infección.
Se inicia tratamiento empírico con una cefalosporina oral de 2ª (cefuroxima 250 mg/12h) ó de 3ª
generación (cefixima o ceftibuteno 400 mg/día) oral 7 días, o en caso de alergia a beta-lactámicos,
fosfomicina trometamol en dos dosis de 3 gr cada 72 horas, o en formulación cálcica 0,5-1 gr cada 8
horas durante 7 días, ajustando el tratamiento posteriormente al resultado del urocultivo.
2. Pielonefritis aguda: El germen más frecuente es E. coli (80% de los casos), aunque
sólo representa el 60% en pacientes ancianos. Los pacientes diabéticos tienen más riesgo de
infección por Klebsiella, Enterobacter ó Candida. Debe realizarse un urocultivo inicial y otro
a las 72 horas, especialmente en caso de que persista la fiebre, exista insuficiencia renal avanzada
o se trate de una infección complicada. Habitualmente el urocultivo se negativiza en 2-3
días y la piuria desaparece en 3-5 días. Un 20% desarrollan bacteriemia. Debe valorarse si el
paciente necesita ingreso hospitalario (Tabla III). La mujer joven no embarazada, sin enfermedad
de base y sin afectación importante del estado general puede tratarse en régimen ambulatorio.
El resto de pacientes deberá ingresar, al menos durante las primeras 24-48 horas. La
duración del tratamiento es de 10 a 14 días, aunque la administración de quinolonas durante 7
días podría ser suficiente en casos de PNA no complicada.
Tabla III. Criterios de ingreso en la pielonefritis aguda.
- Sepsis grave.
- Edad avanzada.
-Patología
de
base
(diabetes,
insuficiencia
renal,
cirrosis,
neoplasias,
inmunodeprimidos/trasplantados).
- Anomalía del tracto urinario.
- Clínica de complicación local (dolor intenso tipo cólico renal, hematuria franca, insuficiencia
renal aguda, masa renal).
- Vómitos (intolerancia al tratamiento oral).
- Sospecha de incumplimiento terapéutico.
- Ausencia de estabilización tras 6-12 horas de observación una vez iniciado el tratamiento
antibiótico.
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13. a) Pielonefritis sin criterios de ingreso hospitalario. Puede emplearse una cefalosporina
oral (cefixima o ceftibuteno 400 mg/día) o im (cefonicid o ceftriaxona 1 g/día), y en caso de
alérgicos a beta-lactámicos se puede utilizar un aminoglucósido im en dosis única diaria o una
fluorquinolona oral.
b) Pielonefritis con criterios de ingreso. 1) sin riesgo de infección por microorganismos
multirresistentesy con estabilidad hemodinámica ni criterios de sepsis grave:
cefalosporina de 3ª generación (ceftriaxona ó cefotaxima), y en caso de alergia a betalactámicos
usar aztreonam o un aminoglucósido en vía im ó iv en dosis única diaria;
2) con riesgo deinfección por bacterias multirresistentes (infección adquirida en el hospital,
manipulación urológica reciente, sonda vesical permanente o tratamiento antibiótico previo) y/o
inestabilidadhemodinámica ó criterios de sepsis grave:
Monoterapia con un carbapenem (imipenem, meropenem ó doripenem) ó piperacilina-tazobactam, ó
combinación de una cefalosporina con actividad antipseudomona (ceftazidima, cefepime) asociado
a ampicilina. En caso de alergia a betalactámicos podría emplearse amikacina asociado ó no a
aztreonam ó fosfomicina ( si existe sospecha de infección por bacilos gram negativos con
resistencia a aminoglucosidos) y un antibiótico activo frente a enterococcus (vancomicina,
teicoplanina ó linezolid). Todas las pautas son vía intravenosa.asociados.
En todos los casos, tras la desaparición de la fiebre se puede continuar el tratamiento
vía oral, ajustándolo según el antibiograma, hasta completar 7-14 días.
La persistencia de la fiebre a las 72 horas del tratamiento o el empeoramiento durante
el mismo puede deberse a: 1) microorganismo resistente; 2) nefritis bacteriana aguda focal
(infiltrado leucocitario focal previo al desarrollo de un absceso, que suele cursar con bacteriemia);
3) colección supurada focal (absceso, quiste infectado, hidronefrosis o pionefrosis);
4) necrosis papilar; 5) pielonefritis enfisematosa (el 95% son diabéticos y un 20% tienen
obstrucción de la vía urinaria). Se debe revisar el tratamiento y realizar una prueba de
imagen urgente (ecografía, TC). En caso de obstrucción ureteral con hidronefrosis infectada
(pionefrosis), se debe colocar un drenaje mediante cateterización ureteral retrógrada o
nefrostomía percutánea. En caso de pielonefritis enfisematosa sin afectación extrarrenal
puede realizarse un drenaje percutáneo. La infección de todo el riñón o que no responde al
drenaje es indicación de nefrostomía.
3. Prostatitis bacteriana. Solo el 10% de los pacientes con síntomas de prostatitis tienen
una prostatitis bacteriana. Tanto en la forma aguda como en la crónica debe realizarse
urocultivo antes de iniciar tratamiento, así como a los 15 días, al mes y a los 6 meses de
concluir el tratamiento.
a) Prostatitis aguda. Estaría indicado iniciar el tratamiento con una cefalosporina de 2ª ó de 3ª
generación (cefotaxima ó ceftriaxona). En caso de alergia a betalactámicos se utilizaría aztreonam ó
un aminoglucósido .Si existe obstrucción uretral debe colocarse un catéter vesical
por vía suprapúbica. Si la infección es secundaria a la presencia de una sonda vesical, es
aconsejable elegir un antibiótico activo frente a P.aeruginosa (ceftazidima, cefepima o un
aminoglucósido) asociado a ampicilina ó realizar monoterapia con piperacilina-tazobactam o un
carbapenem (imipenem, meropenem o doripenem). A partir de la defervescencia,
el tratamiento se continúa vía oral, en función del antibiograma (dando preferencia a
cotrimoxazol, levofloxacino o ciprofloxacino por su mejor penetracion en tejido prostático) y se
mantiene durante un mes, con el objeto de evitar la evolución hacia una prostatitis crónica Según el
caso, puede ser necesario el tratamiento con analgésicos, hidratación y laxantes. Se requerirá de la
valoración por el especialista en Urología. La persistencia de fiebre a las 72 horas del tratamiento
13

14. antibiótico puede deberse a la existencia de un absceso intraprostático que debe evacuarse con
punción guiada por ecografía.
b) Prostatitis bacteriana crónica. El tratamiento se adecuará siempre a la sensibilidad del germen
aislado y se mantendrá entre 4 y 6 semanas si se emplea una fluorquinolona y hasta 3 meses
si se elige cotrimoxazol. Si fracasa el tratamiento puede emplearse una pauta más prolongada
u optarse por una pauta de tratamiento “supresivo” (para evitar el paso de bacterias a la orina, de tal
forma que el antibiótico alcance una concentración terapéutica en la orina y no en la secreción
prostática) de larga duración, con un comprimido al día de cotrimoxazol, 200 mg de una
fluorquinolona de 2ª generación(ciprofloxacino) al día ó 100 mg de nitrofurantoína al día. Como
medida de apoyo puede añadirse al tratamiento alfabloqueantes (terazosina ó doxazosina 4-8 mg en
dosis única antes de acostarse) ya que relajan la uretra proximal y evitan el reflujo intraprostático de
orina. En casos excepcionales como la existencia de litiasis prostática, infección crónica y recidivas
que no se controlan con quimioprofilaxis así como la coexistencia de otra patología prostática que
justifique la resección, puede plantearse la resección prostática transuretral.
c) Prostatitis crónica no bacteriana. El manejo de estos pacientes se realiza en la consulta de
urología de modo ambulatorio.
4. Epididimitis y orquitis. La resolución clínica suele ser lenta ya que el dolor puede
tardar más de 2 semanas en resolverse y el aumento del tamaño del epidídimo puede persistir
hasta 4 semanas; sin embargo, la persistencia de fiebre 72 horas después de iniciar la
antibioterapia obliga a descartar la existencia de un absceso ó piocele mediante ecografía, debiendo
ser drenados y pudiendo requerir la orquiectomía en algunos casos.. Chlamydia trachomatis y
Neisseria gonorrhoeae son las causas más frecuentes en pacientes de 18 a 35 años y suelen coexistir
con uretritis. En el resto de los pacientes destaca E. coli, P. aeruginosa, S. aureus y
Enterococcus. El diagnóstico microbiológico incluye las siguientes pruebas: urocultivo; tinción de
Gram del exudado uretral o de un frotis intrauretral para el diagnóstico de la uretritis y el
diagnóstico presuntivo de la infección gonocócica; cultivo para N.gonorrhoeae; pruebas de
detección de antígenos ó de ácidos nucléicos de Chlamydia y Neisseria en las muestras de secreción
uretral ó de orina (primer chorro de la micción); serología luética (pruebas reagínicas y
treponémicas) y hemocultivos.
El tratamiento del dolor requiere reposo en cama, colocación de un suspensorio, administración de
analgésicos o AINEs y la aplicación de frío local.
a) Infección de transmisión sexual. Debe considerarse si existe: 1) contacto sexual
sospechoso; b) infección diagnosticada en la pareja sexual; c) existencia de uretritis; d)
diplococos gramnegativos intracelulares o prueba antigénica positiva para C. trachomatis
en la secreción uretral.
El tratamiento consiste en ceftriaxona intravenosa ó intramuscular junto con doxiciclina oral. A
partir del primer ó segundo día, si la evolución es favorable, la ceftriaxona puede sustituirse por
cefixima vía oral. El tratamientose mantiene durante 10 días. Debe tratarse a los compañeros
sexuales de los últimos 2 meses y evitar mantener relaciones sexuales sin preservativo hasta que el
paciente y sus contactos hayan sido tratados.
b) Infección bacteriana inespecífica. El tratamiento consiste en: Cefotaxima 1g/8 horas por vía
intravenosa o ceftriaxona 1g/día por vía intravenosa, eventualmente asociados a ampicilina 1g/4
horas iv en ancianos o en pacientes portadores de sonda vesical para cubrir Enterococcus) ó
monoterapia con piperacilina-tazobactam ó tigeciclina intravenosa. Posteriormente, el tratamiento
debe ajustarse y modificarse según el resultado del antibiograma, dando preferencia a antibióticos
14

15. que puedan administrarse vía oral y difundan a la secreción prostática (cotrimoxazol o
fluorquinolonas);el tratamiento se mantiene durante 4 semanas, dada la elevada incidencia de la
asociación con prostatitis.
VIII. SITUACIONES ESPECIALES:
1) Infección del tracto urinario en paciente sondado.
Se definen como infecciones urinarias en pacientes sondados ó que lo estaban en las últimas 48
horas. Son las infecciones nosocomiales más frecuentes, y son una causa muy importante de
bacteriemia nosocomial secundaria. Estos pacientes presentan frecuentemente bacteriuria
asintomática. El riesgo diario de bacteriuria en los pacientes sondados es del 3-6%, con lo que a la
semana un 50% habrán desarrollado bacteriuria y el 100% al mes de sondaje. El 25% de las
bacteriurias por sonda desarrollan pielonefritis y los síntomas típicos de ésta suelen estar ausentes.
Cursa con fiebre mayor de 38º C, dolor suprapúbico, hematuria,ó manifestaciones sistémicas
sugerentes de infección inexplicables por otra causa (alteración del nivel de conciencia, malestar
general, hipotensión, acidosis metabólica,etc.).Y en aquellos pacientes en los que se haya retirado la
sonda también disuria, polaquiuria, y dolor suprapúbico.
El diagnóstico se establece por la combinación de la clínica con urocultivo positivo con >105 UFC.
La toma de muestras para urocultivo:Lo ideal sería retirar la sonda vesical y la obtención de la
muestra a mitad de la micción; si no es posible se debe cambiar el sondaje y luego recoger la
muestra 8obteniendo la orina a través de puerto del sistema de sondaje y no de la bolsa de drenaje).
La muestra debe tomarse antes de comenzar con la terapia antimicrobiana.
El tratamiento debe basarse en el urocultivo y en el antibiograma (cuando se disponga de él). Si en
el momento de iniciar la terapia no se dispone del urocultivo, debe basarse en anteriores urocultivos
recogidos en ese paciente, ó en los patrones de sensibilidad antimicrobiana de los patógenos del
hospital. Se recomienda terapia durante 7 días en el caso de que la respuesta sea rápida, y durante
10-14 días si la respuesta es tradía. Una opción son las cefalosporinas de tercera generación. Si se
sospecha Psedomona aeruginosa, estafilococo ó enterococo se debe ajustar la antibioterapia.Una
vez el microorganismo sea detectado, la terapia se debe reajustar en función de los resultados.
Las bacteriurias asintomáticas no se deben tratar, excepto en los siguientes casos: 1) antes de una
cirugía urológica; 2) en pacientes con cardiopatías susceptibles de endocarditis; 3) en sondajes de
larga duración o con historia de incrustaciones u obstrucciones de repetición, y con bacteriuria por
gérmenes productores de ureasa como Proteus mirabilis.
No es precisa la profilaxis antibiótica antes de la colocación de la sonda salvo en pacientes de riesgo
(prótesis cardíacas, valvulopatías, transplantados renales y previamente a una cirugía urológica). Si
existe bacteriuria sintomática o riesgo para ello (diabetes, más de 65 años, embarazo o sondaje más
de 7-10 días) se debe extraer urocultivo y hemocultivo. Bacteriurias mayores de 100.000 UFC/ml se
consideran diagnósticas de infección, aunque cifras de 100 UFC/ml pueden ser suficientes en
pacientes sondados. Se recomienda evitar sondajes innecesarios y proceder a su retirada precoz.
2) Infección urinaria recurrente.
Las infecciones urinarias recurrentes se definen como tres episodios de infección urinaria en
los últimos 12 meses ó dos episodios en los últimos seis meses. Se clasifican según su patogenia en
recidivas y reinfecciones.
Recidivas. Representan un 20% de las recurrencias, se presentan generalmente en las primeras dos
semanas tras la aparente curación de la infección urinaria y son debidas a la paersistencia de la cepa
original en el foco de infección, bien por tratamiento antibiótico inadecuado ó demasiado corto,
bien por la existencia de una anomalía genitourinaria ó el acantonamiento de las bacterias en un
lugar inaccesible al antibiótico. Incluso pueden presentarse sin causa aparente en cuya situación se
aconseja administrar el antibiótico según antibiograma durante 4-6 semanas. Si la infección recidiva
con la pauta de 6 semanas y se trata de un niño/a de edad inferior a 5 años, una embarazada ó un
paciente con uropatía obstructiva no corregible con riesgo de lesión renal ó infecciones urinarias
15

16. sintomáticas de repetición, se aconseja profilaxis durante 6-12 meses con dosis bajas de antibióticos
tales como medio comprimido de cotrimoxazol ( 40 mg de trimetoprim y 200 mg de
sulfametoxazol), 100 mg de trmetoprim, dosis bajas de quinolonas (ofloxacino 200 mg/día,
ciprofloxacino 250 mg/día), cefalexina 250 mg/día ó bien 50 mg de nitrofurantoína. La profilaxis se
administra por la noche y se inicia una vez tratada la última infección. Los pacientes en profilaxis
requieren urocultivos de seguimiento (1-2 meses). Si la bacteriuria recidiva y el microorganismo se
hace resistente se cambiará de antibiótico.
ITU recurrente- recidiva.
Reinfecciones. Representan un 80% de las infecciones urinarias recurrentes y son nuevas
infecciones causadas por una cepa distinta. Sin embargo, en mujeres jóvenes sexualmente activas
pueden estar causadas por la misma cepa cuyo reservorio sería el tracto digestivo ó bien las propias
células uroepiteliales. Las reinfecciones suelen producirse más tardíamente que las recidivas (en
general más de 2 semanas tras la infección urinaria inicial). También se considera reinfección
cuando entre las dos infecciones se documenta un urocultivo estéril. En mujeres jóvenes
sexualmente activas se aconseja evitar métodos anticonceptivos con espermicidas, adquirir el hábito
de orinar con frecuencia y realizar una micción postcoital. Si las recurrencias son pocos frecuentes
( menos de 3 al año) cada episodio se tratará aisladamente, en cambio si recurren más de 3 veces al
año se aconsejará profilaxis antibiótica diaria con dosis bajas de antitcoital con 80-400 mg de
cotrimoxazol, 200 mg de ofloxacino ó 250 mg de ciprofloxacino, vía oral. En mujeres
postmenopáusicas como alternativa a la profilaxis antibiótica, pueden aplicarse cremas vaginales de
estrógenos. Si las recurrencias son sintomáticas y tienen relación con una anomalía urológica
(incontinencia urinaria, cistocele, residuo postmiccional), los esfuerzos terapéuticos deben dirigirse
a corregirla; si no puede corregirse se aconsejará profilaxis antibiótica 6-12 meses. Por último, en
ambos casos, en pacientes con menos de 3 episodios al año, se contempla realizar auto-tratamiento
siempre que la paciente colabore, con control médico en 48 horas si la evolución no es buena.
16

17. ITU recurrente-reinfección.
3) Bacteriuria asintomática. El diagnóstico se realiza mediante urocultivo: 1) en mujeres
asintomáticas la bacteriuria se define como la presencia de ≥100.000 UFC/ml de la misma
especie en 2 urocultivos seguidos; 2) ≥100.000 UFC/ml de una especie en el urocultivo de un
varón; 3) ≥100 UFC/ml en una muestra de orina obtenida por cateterización tanto en hombres
como en mujeres. A continuación se señalan las recomendaciones de la Infectious Diseases
Society of America (IDSA), publicadas en 2005 (Tabla IV).
Tabla IV. Recomendaciones de la IDSA para la bacteriuria asintomática.
1.- La piuria que acompaña a la bacteriuria asintomática no es criterio de tratamiento.
2.- La bacteriuria en el embarazo ha de ser tratada entre 3 y 7 días; realizándose screening de la
recurrencia durante el mismo.
3.- Se recomienda el screening y tratamiento de la bacteriuria asintomática antes de la resección
transuretral prostática, no siendo necesario continuar el mismo tras la cirugía a menos que el
paciente quede sondado.
4.- Se recomienda el screening y tratamiento de la bacteriuria asintomática antes de otros
procedimientos urológicos en los que se prevea un sangrado de la mucosa.
5.- No se recomienda el screening y tratamiento de la bacteriuria asintomática en los siguientes
casos: a) mujer premenopáusica no embarazada; b) mujer diabética; c) pacientes mayores
(institucionalizados o no); d) pacientes con afectación medular; e) portadores de sonda vesical a
los que no se les pueda retirar.
6.- Valorar tratamiento antibiótico en aquellas mujeres asintomáticas en las que persista bacteriuria
secundaria a sondaje vesical 48 horas después de haber retirado el catéter.
17

18. .
4) Infección del tracto urinario en la embarazada.
En la gestante la infección del tracto urinario es la segunda patología más frecuente del embarazo,
por detrás de la anemia. Su frecuencia se sitúa entre el 5-10%. Como en la no gestante, predominan
los bacilos gram negativos de la familia Enterobacteriaceae, siendo E.coli el responsable del 75-90%
de las infecciones. El tratamiento será inicialmente empírico, modificándose según los resultados
del urocultivo y del antibiograma. El uso de betalactámicos, fosfomicina-trometamol y
nitrofurantoína, cumple con los criterios de seguridad y eficacia requeridos en la mayoría de casos.
En alergias ó infecciones graves puede considerarse el empleo de aztreonam ó de aminoglucósidos.
El trimetoprim, al ser un antagonista del ácido fólico debe evitarse en el primer trimestre. Las
sulfamidas deben evitarse en el tercer trimestre por riesgo de ictericia, anemia hemolítica y
querníctero en el recién nacido. Existe poca experiencia con las flurquinolonas por la afectación
osteoarticular. Las tres entidades con mayor repercusión son:
-Bacteriuria asintomática: Su detección y tratamiento son fundamentales pues se asocia a
prematuridad, bajo peso y elevado riesgo de progresión a pielonefritis aguda y sepsis. Se debe hacer
un cribado universal entre la 12 y la 16 semana de gestación, porque es mayor la prevalencia de ésta.
Los antibióticos más empleados son los betalactámicos, la nitrofurantoína, y cada vez más
fosfomicina-trometamol en pauta corta. La recurrencia es del 20 al 30%. Es necesario repetir el
urocultivo a la semana post-tratamiento. Si es negativo, realizar urocultivos mensuales hasta el
parto. En caso de recurrencia usar pautas largas y considerar la supresión continua con antibióticos.
-Cistitis aguda: Suele presentarse en el segundo trimestre y no suele progresar a pielonefritis
aguda. El tratamiento es similar al cuadro de bacteriuria asintomática.
-Pielonefritis aguda: Principal causa de ingreso no obstétrico. Es más común entre el segundo y el
tercer trimestre. El lado derecho está afectado en el 90% de los casos, y puede ser bilateral en un
25%. Como primera opción sería adecuado administrar amoxicilina-ácido clavulánico/intravenosa,
cefuroxima axetilo/intarvenosa ó ceftriaxona/intravenosa. En alérgicas a betalactámicos ó como
segunda opción, se administrará aztreonam intravenoso, gentamicina ó tobramicina intravenosa ó
intrmuscular y fosfomicina. Si la fiebre ha descendido a las 48-72 horas, pasar a vía oral hasta
completar 14 días de tratamiento. Hay estudios que defienden, en determinadas situaciones, el
tratamiento ambulatorio con ceftriaxona vía intramuscular y observación de la paciente.
5) Niños.
Si se detecta bacteriuria asintomática se debe efectuar cistouretrografía endoscópica para detectar
anomalías estructurales del tracto urinario y reflujo vesicoureteral.
6) Anciano con síndrome confusional agudo.
En todo anciano con síndrome confusional se debe obtener un análisis de orina: también se realizará
un hemograma y bioquímica por la posibilidad de que presente pielonefritis. Si el paciente está
ligeramente confuso, afebril, con escasa leucocitosis y no presenta otros datos que indiquen
infección de tracto urinario complicada se puede realizar tratamiento de forma ambulatoria. En caso
contrario se requiere ingreso hospitalario por el riesgo de sepsis urológica.
Las bacteriurias asintomáticas en ancianos no requieren tratamiento.
7) Diabético con hiperglucemia.
Ante un paciente diabético, que presenta hiperglucemia a pesar de no haber modificado su
tratamiento y dieta habitual, sin otra sintomatología acompañante, se debe afectuar un análisis de
orina, un hemograma y bioquímica para descartar afectación del tracto urinario superior. Si tiene
piuria y el paciente está afebril con buen estado general y sin leucocitosis marcada se realizará
tratamiento como ITU inferior de forma ambulatoria. Si se sospecha pielonefritis ó el paciente se
halla en cetoacidosis ó en descompensación hiperosmolar está indicado el ingreso hospitalario.
.
18

19. Manejo del paciente con sospecha de infección urinaria.
.
.
Tratamiento de las diferentes entidades de ITU.
19

20. 20

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