infección del tracto urinario

1. INFECCIONES
DEL TRACTO
URINARIO
María José García Montañés. R2 MFYC. C.S.Fuentes Norte
Ricardo Herrejón Silvestre. R2 MFYC. C.S. San Pablo

2. DEFINICIONES
Bacteriuria:Presencia de bacterias en orina.
Bacteriuria significativa define el nº de bacterias
>100.000UFC/ml
Puede ser sintomática ó asintomática.
En situaciones especiales recuentos menores pueden
indicar infección.
Bacteriuria no significativa (ojo contaminación de la
muestra)

3. Bacteriuria asintomática es la
bacteriuria significativa en dos
urocultivos consecutivos en un
paciente sin síntomas.

4. Gérmenes en el tracto urinario en cantidad SUFICIENTE
(bacteriuria significativa):
Kass: >100.000 UFC/µl (en urocultivo)
Stamm: 1000 a 100.000 UFC/µl + clínica y/o sedimento
patológico (leucocitos)
ITU inferior (baja) comprende la cistitis,la uretritis (las ETS
más frecuentes),la prostatitis y la orquiepididimitis.
ITU superior (alta) incluye la pielonefritis aguda (PNA), el
absceso intrarrenal,el absceso perinéfrico y la necrosis
papilar infecciosa.
DEFINICION DE ITU

7. INFECCIONES DEL TRACTO
URINARIO
Alta frecuencia:
- 2ª infección extrahospitalaria más frecuente después de las
respiratorias.
- 40-60% infecciones nosocomiales.
Resistencia a antibióticos:
- Asociación de uso de antibióticos y las resistencias en los
pacientes. Variabilidad en la resistencia a antibióticos entre las
distintas comunidades autónomas.
- El uso del antibiótico precisa una resistencia < 20%

8. INFECCION DEL TRACTO URINARIO
NO COMPLICADA
En pacientes con vía urinaria estructural y
funcionalmente normal
Afectan a mujeres sanas no embarazadas y
sin otras patologías
Mujer de 5 a 65 años, sana, con vía urinaria
íntegra, con cistitis simple de menos de 1
semana

9. Incluye las ITUs en:
Niños
Embarazadas
Varones:
Con bacteriemia
Con anormalidades estructurales
Con anormalidades funcionales del aparato
urinario.
INFECCION DEL TRACTO URINARIO
COMPLICADA

10. VARONES de cualquier edad
MUJERES:
<5 o >65 años
Gestación
Sonda o manipulación urológica reciente
ATB reciente
Infección nosocomial, hospitalización reciente o paciente
institucionalizado. Infección por Proteus.
ITU en el último mes ó recurrente
Uropatía: litiasis, alteración anatómica de vías urinarias
DM. IRC.
Inmunodepresión (neoplasia, QT, HIV…)
Cistitis simple de + de 1 semana de evolución
ITU COMPLICADA

11. INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO
RECURRENTES
Se considera cuando >3/año.
Pueden ser:
Recidiva: suelen ser por el mismo germen, a las dos
semanas de finalizar tratamiento. Son el 20% de las
recurrencias.
Reinfección: suele deberse a microorganismos
diferentes, generalmente en mujeres (postcoital),
suele ser más tardía, más de 2 semanas tras
infección inicial. Representan el 80% de las
recurrencias.

12. INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO RECURRENTES

13. INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO RECURRENTES

14. ETIOLOGIA
Pueden ser:

El 95% son monobacterianas.

El 5% son polimicrobianas.

Bacilos aerobios gram negativos (80-90%)
–
E. coli (60-85%)
–
Proteus (5-10%)
–
Klebsiella (3-5%)
–
Enterobacter cloacae (2-5%)
–
Pseudomonas (2-5%)

15. ETIOLOGIA
Cocos gram positivos (5-10%)
Staphylococcus spp
Streptococcus spp
Enterococcus spp (anciano sondado con ATB
prolongada)
Hongos y virus ( más raros)
Candida (DM , ATB de amplio espectro, sonda
vesical)
Aspergillus, Cryptococo, Adenovirus, CMV…

16. EPIDEMIOLOGÍA
La ITU es la 2ª cusa más frecuente de infección
extrahospitalaria atendida en hospitales y la causa más
común de infección nosocomial (40-60%).
Supone un importante problema de salud pública, por
su alta frecuencia en ambiente hospitalario y
comunitario.
Al menos un 40% de las mujeres presentarán una ITU a
lo largo de su vida.
La prevalencia de ITU en varones sanos de 70 años
alcanza un 3,5%.
Proporción mujeres/hombres 10:1 ( en > 65 años es 2:1)

17. CLÍNICA
CISTITIS AGUDA
Suele cursar con:
 Síndrome miccional (disuria, polaquiuria y
urgencia miccional),
Con menos frecuencia: incontinencia, tenesmo
vesical, dolor suprapúbico y hematuria
macroscópica.
La fiebre, dolor en el flanco, náuseas y vómitos
sugiere posible infección del tracto urinario
superior.

18. CLÍNICA
CISTITIS AGUDA COMPLICADA
Suele cursar con los mismos síntomas que la cistitis no
complicada
Los signos y síntomas son a menudo muy sutiles en los
pacientes muy jóvenes ó ancianos
Se aumenta la probabilidad de fracaso terapéutico
porque tienen mayor riesgo de afectación del tracto
urinario superior ó infección por patógeno
multirresistente

19. CLÍNICA
URETRITIS:
Se sospecha ante paciente joven con disuria de aparición
solapada ó de más de 1 semana de duración ó con
antecedente de promiscuidad.
En varón se adquiere por transmisión sexual.
VAGINITIS:
Flujo vaginal anormal, dispareunia y
prurito genital, no suele tener piuria.

20. CLÍNICA
PROSTATITIS AGUDA BACTERIANA:
 Fiebre elevada, escalofríos y afectación del estado general.
Síndrome miccional y dolor/molestias en región perineal.
PROSTATITIS CRÓNICA BACTERIANA:
 Molestias en pelvis ó región perineal, disuria ó bacteriuria
asintomática.
PROSTATITIS CRÓNICA NO BACTERIANA:
 Como la bacteriana pero cultivos prostáticos y de orina
negativos.
PROSTATODINIA:
 Dolor pélvico crónico de > 3 meses de evolución. No piuria.
Etiología desconocida.

21. CLÍNICA
PIELONEFRITIS:
Afecta a la pelvis y al parénquima renal. La mayoría son no
complicadas
Cursa con fiebre, dolor lumbar, síntomas de cistitis aguda,
náuseas, vómitos e incluso diarrea. El dolor puede irradiarse a
abdomen inferior.
DD: Cólico renoureteral y otras causas de abdomen agudo ó
EPI
Pielonefritis complicada: Progresión a absceso renal,
perirrenal ó necrosis papilar.

22. CLÍNICA
ORQUITIS Y EPIDIDIMITIS:
Tumefacción dolorosa dentro de escroto, al inicio del
cuadro se localiza en epidídimo y más tarde puede
haber inflamación uni ó bilateral de testículo
(orquiepididimitis).
El inicio puede ser agudo en 1-2 días ó más gradual.
Se asocia con disuria y a veces con fiebre.
Una causa de orquitis en paciente prepúberes es el
virus de la parotiditis.

23. EXPLORACION FÍSICA
• Tensión Arterial
• Frecuencia cardíaca
• Temperatura corporal
• Perfusión periférica
• Diuresis
• Estado general
• Puñopercusión renal
• Exploración abdominal
• Adenopatías inguinales
• Genitales en ocasiones

24. DIAGNOSTICO
. CLÍNICA
• ANAMNESIS
• EXPLORACION FISICA
• TIRA REACTIVA (métodos bioquímicos)
• SEDIMENTO URINARIO (microscopio)
• UROCULTIVO (Gold estándar)
• HEMOGRAMA y BIOQUÍMICA
• HEMOCULTIVOS
• PRUEBAS DE IMAGEN
• CLÍNICA + LEUCOCITOS + BACTERIAS ES ITU EN UN 90-100%

25. DIAGNOSTICO
TIRAS REACTIVAS colorimétricas: (Combur Test):
Son marcadores indirectos de bacteriuria (nitritos en orina)
y de piuria (estearasa leucocitaria.
Tiene una especificidad del 90% pero una sensibilidad del
50%, algunos microorganismos como cocos gram +,
pseudomonas y hongos pueden dar negativos.
Es una prueba fácil de realizar y barata.
En la población general si ambas pruebas son negativas,
piuria y nitritos, tienen suficiente valor predictivo para
descartar la infección.

26. DIAGNOSTICO
SEDIMENTO (microscopio, orina centrifugada)
Glucosa
Hematíes :están en 50% de las ITU
pH (<7.5 sugiere infección por germen productor de
ureasa)
Proteínas
Leucocitos (PIURIA): 10 leucocitos/µl en orina no
centrifugada
(o 5 leucocitos/µl si orina centrifugada)
Bacterias (flora): 1 microorganismo por campo en orina
sin centrifugar (20 en orina centrifugada) equivale a
100.000 UFC/µl
Nitritos (alta E y VPP). Nitrato reductasa

27. DIAGNOSTICO
UROCULTIVO:
 No hay que realizarlo de manera rutinaria en todos los
pacientes con ITU.
En mujeres con ITU baja no complicada, de origen
extrahospitalario, no se necesita la realización de urocultivo
ni antes de iniciar el tratamiento, ni al finalizarlo, salvo
recidiva precoz (< 1 mes).
En el resto de las situaciones (ITU baja en varón, origen
intrahospitalario, ITU complicada y recidivas) está indicado
realizar un urocultivo.
Se considera positivo si > 100.000 UFC /ml (criterio de
Kass) ó de 1.000 a 100.000 con síntomas y/ó Leucos
(criterio de Stamm).
Contaminación: menor recuento ó polimicrobiana.

28. DIAGNOSTICO
UROCULTIVO POSTRATAMIENTO:
- ITU con fracaso del tratamiento empírico
- ITUs recurrentes
- Embarazadas
- Pielonefritis aguda
- Anomalía anatómica ó funcional del tracto
urinario
- Hallazgos en el sistemático de orina no explicados

29. DIAGNOSTICO
Hemograma y bioquímica:
Para valorar la función renal en ITUs
Altas e ITUs Bajas complicadas.
En la sospecha de ITU de vías altas se
puede encontrar leucocitosis con
desviación a la izquierda.
El aumento de VSG y PCR (>2 mg/dl)
sugiere invasión tisular pielonefrítica.

30. DIAGNOSTICO
HEMOCULTIVOS:
Indicados ante sospecha de pielonefritis aguda ó
prostatitis aguda en pacientes que requieran
hospitalización.
Es positivo en un 10-25% de las PNA.

31. DIAGNOSTICO
PRUEBAS DE IMAGEN:
Indicadas :
En < 5 años que han padecido más de un episodio
En mujer con ITU recurrente ó patología urológica
concomitante
En el varón no respondedor al tratamiento
En inmunodeprimidos ó en pacientes graves
Cuando se sospecha una complicación (hidronefrosis,
abscesos).

32. DIAGNOSTICO
Radiografía simple de abdomen

Ante sospecha de litiasis (90% de los cálculos son
radiopacos), DM, pielonefritis grave ( permite descartar gas
2ario a pielonefritis enfisematosa). Detecta hidronefrosis,
absceso renal, hematoma ó tumor ó absceso de psoas.
Ecografía abdominal

Fundamental para descartar hidronefrosis, abscesos. Es
urgente ante shock séptico, IRA, dolor cólico, hematuria, masa
renal, persistencia de fiebre >72 h tras inicio tratamiento.

33. Diagnostico
Tomografía computarizada (TC): Es la técnica más
sensible para detección de anomañías renales causadas por
la infección y delimitar la extensión de la enfermedad.
Urografía intravenosa: Es útil para descartar lesiones
del sistema colector y los uréteres.
Cistouretrografía: Evalúa la existencia de reflujo
vesicoureteral. En los niños en edad escolar ante primer
episodio de ITU (con Urocultivo previo).
Gammagrafías con DMSA: Detecta lesiones
cicatriciales postpielonefríticas especialmente en niños
pequeños.

34. TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
1.- Higiene adecuada (disminuir número de gérmenes en área genital)
2.- Abundante ingesta de líquidos (2-3 l/día).
3.-Espasmolìtico si la disuria es importante durante las primeras 24-48
horas (flavoxato: Uronid 200 mg v.o./8 horas).
4.- Antitérmicos, como paracetamol, 650 mg/ 6 horas v.o.
5.- Analgésicos, como dexketoprofeno trometamol (enantyum) 25 mg/ 8 horas
v.o., o metamizol magnésico (nolotil) 575 mg/8 horas v.o.
6.- Antieméticos, si vómitos, como metoclopramida (primperan) 10 mg/8
horas v.o.
7.- Suspensorio escrotal en orquiepididimitis
8.- Baños de asiento y laxantes (por vía oral) en caso de prostatitis.
9.- Acidificar la orina (vitamina C).
10.-Efectuar la micción postcoital.

35. TRATAMIENTO
CISTITIS SIMPLE (NO COMPLICADA)
Pauta de 1 día:
Fosfomicina trometamol (Monurol) 3 gr v.o. en una
sola toma.
Amoxicilina-Ac.Clavulánico no como primera opción.
Pauta de 3 días:
Cefalosporina de 2ª generación: Cefuroxima (Zinnat) 250 mg/12 horas
o Cefalosporina de 3ª generación : Cefixima (Denvar) 400 mg/día.
Fluorquinolona: Levofloxacino (Tavanic) 500 mg/día ó Ciprofloxacino
(Baycip) 250 mg/12 horas.

37. TRATAMIENTO
CISTITIS COMPLICADA
Igual que en la cistitis no complicada pero la
duración del tratamiento ha de ser entre 7-10 días
En caso de alergia a betalactámicos fosfomicina
trometamol en dos dosis de 3 gr cada 72 horas
El tratamiento empírico se ajustará al resultado del
urocultivo

38. TRATAMIENTO
Si una cistitis tratada no responde a tto, habrá que
realizar un urocultivo y si este es negativo valorar la
posibilidad de que el cuadro sea una uretritis y
tratarla como tal.
Si no existe en este caso riesgo de uretritis,
urocultivos negativos obligan a descartar una TBC.

39. TRATAMIENTO URETRITIS
Ceftriaxona (Rocefalin) 250 mg IM (gonococo) en una dosis + doxiciclina 100
mg/12 horas v.o. durante 7 días v. (no gonococos).
Alternativas a la ceftriaxona:
Ciprofloxacino (Baycip) 500 mg v.o. en monodosis
Cefixima (Denvar) 400 mg v.o. en monodosis
Alternativas a la doxiciclina:
 Azitromicina 1 gr oral en monodosis
Eritromicina 500 mg/6 horas v.o. 7 días
Ofloxacino ( Surnox) 200 mg/12 h v.o. 7 días
Tratar a los contactos sexuales del paciente
Abstinencia sexual 7 días tras inicio del tratamiento.

40. TRATAMIENTO URETRITIS
En las embarazadas con uretritis la
asociación antibiótica recomendada es:
250 mg ceftriaxona IM en monodosis +
eritromicina 500 mg/6 horas v.o. 7 días.

41. TRATAMIENTO
PIELONEFRITIS AGUDA
En pacientes SIN criterios de ingreso hospitalario:
• Cefalosporina de 3ª generación v.o. durante 14 días:
- Cefixima (Denvar) 400 mg/24 horas v.o. 14 días
- Ceftibuteno (Cedax) 400 mg/24 horas v.o. 14 días
O vía intramuscular Cefonicid (Monocid) o Ceftriaxona
(Rocefalin) 1 gr/día.
En alergia a betalactámicos: Aminoglucósido
(Amikacina)/IM en dosis única diaria durante 10-14 días ó
una fluorquinolona oral.

42. TRATAMIENTO
PIELONEFRITIS AGUDA
En pacientes CON criterios de ingreso hospitalario:
Puede administrarse una de las siguientes pautas
1. Cefalosporina IV :
Cefepima (Maxipime) 2 gr/12 horas o ceftriaxona (rocefalin) 2
gr/24 horas hasta mejoría clínica o desaparición de la fiebre y
proseguir con tto v.o. hasta completar 14 días de tto.
2.-Ertapenem (Invanz) 1 gr IV/24 horas 14 días.
3.-Ampicilina 1gr IV/6 horas + aminoglucosido (tobramicina) 3-5
mg/kg peso/día IV en dosis única (70 kilos 300 mg/24 horas)

44. TRATAMIENTO
PROSTATITIS AGUDA
En menores de 35 años:
-Ceftriaxona 250 mg en monodosis IM + Doxiciclina 100 mg
v.o/12 horas u ofloxacino 400 mg/12 vo. Ambas durante 10
días
En mayores de 35 años:
-Ciprofloxacino 500 mg/12 horas v.o. durante 1 mes
-Levofloxacino 500 mg/24 horas v.o. durante 1 mes

45. TRATAMIENTO
PROSTATITIS CRONICA
- Fluorquinolona de 2ª generación (Ciprofloxacino)
500 mg/día vía oral durante 4-6 semanas.
- Alternativa a fluorquinolona: Cotrimoxazol hasta 3
meses.
- Alfabloqueante (terazosina ó doxazosina 4-8 mg en
dosis única antes de acostarse).
- Se hará urocultivo postto a los 15 días, al mes y a
los 6 meses (también en las agudas).

46. TRATAMIENTO
ORQUIEPIDIDIMITIS
De manera empírica vamos a considerar que la vía de transmisión ha
sido sexual en menores de 35 años y por otra vía en mayores de 35 años.
Se recomienda suspensorio.
•Vía de transmisión sexual:
-Ceftriaxona 250 mg IM en dosis única + Doxiciclina
(Vibracina) 100 mg v.o./ 12 horas 10 días u ofloxacino (Surnox) 400
mg/12 horas v.o. 10 días.
•Vía de transmisión no sexual:
-Ciprofloxacino 500 mg/12 horas v.o. durante 10 días
-Amoxicilina+clavulánico 875 o 1000 mg /8 horas 10 días.

47. SITUACIONES ESPECIALES
1.- Los pacientes sondados por retención aguda de orina y cuyo
sondaje haya sido traumático o que presentan riesgo de endocarditis
deben recibir tratamiento profiláctico por vía oral y durante 3 días con
uno de los siguientes antimicrobianos:
-Ciprofloxacino 500 mg/12 horas v.o.
-Septrin 1 cp/12 horas v.o.
-Amoxicilina-Ac.clavulanico 875/125 mg/8 horas v.o.
2.- La bacteriuria asintomática es frecuente (26%), no requiere
tratamiento salvo en los pacientes que presentan factores de riesgo de
invasión renal, en cuyo caso el tratamiento es el mismo que en la cistitis
no complicada.

48. BACTERIURIA ASINTOMATICA
•SOLO DEBE TRATARSE EN MUJERES EMBARAZADAS, O
ANTES DE UNA INTERVENCION GENITOURINARIA INVASIVA O
EN PACIENTES NEUTROPENICOS.
No debe tratarse en pacientes por el solo hecho de ser
diabéticos, portadores de sonda vesical, institucionalizados,
pacientes con nefrostomia o endoprótesis ureterales,
pacientes con lesión medular.

49. INFECCION URINARIA RECURRENTE
Si se produce una recidiva del cuadro tras
suspender el tto, habrá que realizar un
urocultivo y tratar 2 SEMANAS CON UN
NUEVO FÁRMACO A LA ESPERA del
resultado del urocultivo.
Si nuevamente recidiva el cuadro descartar
patología estructural o funcional de vías
urinarias.

50. CISTITIS EN EL EMBARAZO
El tratamiento es el mismo que en la cistitis
aguda salvo que las quinolonas están
contraindicadas y la duración del
tratamiento ha de ser de 7 días.
También se pueden usar la fosfomicina 3 gr
en 2 tomas. (una toma al día).
Screening entre la 12-16 semana.
Seguimiento posterior obligado con urocultivo
de orina mensual.

51. CISTITIS RECURRENTES
EN MUJERES EN RELACIÓN
CON ACTIVIDAD SEXUAL
Realizar profilaxis postcoital.
Administracion postcoital de cotrimoxazol,
nitrofurantoína, amoxicilina-ac.clavulánico
875/125 mg 1 cp v.o. postcoital durante 6
meses.
Profilaxis continua:
fosfomicina-trometamol cada 10 días.

52. Anciano con síndrome
confusional agudo
Se realizará un análisis de orina, un hemograma y
una bioquímica.
Requiere ingreso hospitalario si el paciente está
confuso, febril, con leucocitosis por el riesgo de
sepsis urológica.
Las bacteriurias asintomáticas en ancianos no
requieren tratamiento.

53. ITU SUPERIOR (Alta)
Criterios de ingreso
Requieren ingreso hospitalario los pacientes con pielonefritis aguda que
presentan:
Pacientes que no se estabilizan tras 6-12 horas de observación una vez
iniciado el tratamiento.
Sepsis grave
Clínica de complicación local (dolor intenso, hematuria franca,
masa renal, insuficiencia renal aguda)
Afectación del estado general no derivado exclusivamente del cuadro
febril.
Dificultad para tomar la medicación oral.
Inmunosupresión.
Embarazo.
Anomalías urológicas, ya sean anatómicas o funcionales.
Pacientes en tto domiciliario sin remisión de la fiebre tras 3 días de tratamiento
antibiótico.

54. ITU INFERIOR BAJA
Criterios de ingreso
Las infecciones del tracto urinario bajas no requieren ingreso,
excepto:

Cistitis hemorrágica (con gran hematuria/coagulos)

Cistitis encifematosa (frecuente en DM)

Uretritis con abceso uretral

Prostatitis con signos de sepsis

Abceso prostatico + Retención orina (contraindicado el
sondaje uretral e indicado el sondaje suprapúbico)

Orquiepididimitis con signos de sepsis y/o abceso
testicular

55. TRATAMIENTO DE LAS
DIFERENTES ENTIDADES DE ITU

56. TRATAMIENTO DE LAS
DIFERENTES ENTIDADES DE ITU

57. GRACIAS POR
VUESTRA
ATENCIÓN