3. • Grave problema de salud mundial
• Incidencia en Europa es de 60,000 a 100,000
nuevos casos por año
• En Estados Unidos es de 600,000, con una
mortalidad aproximada de 50,000 a 200,000
habitantes por año
• Tercera causa de muerte cardiovascular.
4. • EU 1.22 por cada 1000
• Post mortem 4 – 5 %
• INER
TEP masiva 0.3%
Sub segmentarias 6%
Recurrentes 1.7%
5. • Conceptualmente, la Trombosis Venosa
Profunda y la Embolia Pulmonar Aguda son la
misma enfermedad.
• Hacer el diagnóstico de TVP tendría el mismo
significado y, lo más importante, sería indicación
de tratamiento
15. 2 componentes
1. Determinar probabilidad
diagnóstica
2. Estudios de gabinete y
laboratorio de acuerdo a
probabilidad
16. Embolia no complicada
• Disnea = 12%
• Dolor + taquipnea (3%)
Síndrome de Infarto Pulmonar
Hemoptisis + dolor pleurítico (25%)
Dolor pleurítico sin hemoptisis (41%)
Síndrome de colapso circulatorio
• Choque (10%)
• Síncope (9%)
17.
18. • Disnea
• Dolor pleurítico.
• Tos
• Dolor en extr. Inf.
• Aumento de vol
• Hemoptoicos
• Palpitaciones
• Taquipnea
• Taquicardia
• Estertores
• FACTORES DE
RIESGO
19. VARIABLE PUNTAJE
Signos de TVP 3
Otros Dx (–) prob que TEP 3
FC > 100 min. 1.5
Qx e inmovilización 4 sem. 1.5
TVP o TEP previa 1.5
Hemoptisis 1
Cáncer en Tx o paliativo 1
Probabilidad clínica
Bajo < 2
Intermedio 2-6
Alto >6
21. • Anormal en el 75% de los casos
• Taquicardia sinusal
• Cambios inespecíficos del segmento ST-T
• Eje a la derecha
• S1 Q3 T3
• P Pulmonar
• Bloqueo de rama derecha
SIGNOS DE
CORAZON
PULMONAR AGUDO
22.
23. • Joroba de Hampton
(Opacidad basal pleural)
• Signo de Westermark
(Hilio pulmonar prominente con oligohemia perif.)
• Signo de Flichner
(Arteria pulmonar amputada)
• Atelectasia
• Derrame pleural
• Cardiomegalia
24.
25.
26.
27.
28.
29. PROBABILIDAD CRITERIOS
ALTA
Al menos 1 de 3 síntomas (disnea súbita,
dolor precordial, síncope,) sin otra explicación
y asociados con al menos 1 de 3 signos
radiológicos (amputación de arteria hiliar,
oligohemia consolidación pleural.)
INTERMEDIA Signos clínicos anteriores con alteraciones
ECG, O SIG de sobrecarga de VD
BAJA Ausencia de signos clínicos
30.
31. • SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD
• ELISA 98% 45%
• Fast ELISA 94% 50%
• SimpliRED 85% 70%
• Aglutínación de eritrocitos
• Aglutinación con látex 86% 20%.
DIMERO-D, US, TAC = 65% DE DX.
+ EVALUACION CLÍNICA = 89% DX.
34. • Nivel de evidencia B.
• Muy sensible en subsegmentarias.
• Diagnostico temprano.
• Paciente inestables.
• Trombos centrales.
• Alto costo, exposición a radiación,
administración de medio de contraste.
35. • Crecimiento ventricular derecho
• Puede asociarse hipocinesia ventricular.
• Movimiento septal paradójico hacia el VI
en diástole.
• Dilatación de la vena cava inferior sin
colapso inspiratorio
• Insuficiencia tricuspídea
• Dilatación de la arteria pulmonar
40. • Fácil de realizar.
• Muy sensible.
• Poco especifico.
• Repetir.
Normal Diagnóstico
41. • Sociedad Europea de Cardiología:
• ALTO RIESGO: Hemodinámicamente inestable
• NO- ALTO RIESGO: Hemodinámicamente estable
Inestabilidad hemodinámica:
•Necesidad de reanimación cardiopulmonar
•PAS <90mmHg
•Descenso en la PAS de 40 mmHg durante 15 min
•Necesidad de infusión de catecolaminas para
mantener adecuada perfusión orgánica y una PAS de
90mmHg.
42. • Guías de Manejo de AHA 2011:
• Masiva: inestabilidad hemodinámica
• Submasiva: estabilidad hemodinámica, con
datos de disfunción del VD.
• Bajo riesgo: estabilidad hemodinámica, sin
datos de disfunción del VD, biomarcadores
normales.
43. • MAPPET-2
(Management Strategies and Prognosis of Pulmonary Embolism-2)
– n = 106
– Troponina I en 41%
– Troponina T en 39%
– Desde las primeras 4 hrs
– Asociación a disfunción VD
– Tn I asociadas a mal pronóstico y muerte
• (l7 veces más)
47. Droga Dosis Observación
Heparina no
fraccionada
80 UI/k
18 UI/k/hr
INR 1.5-2.5
Vigilar
trombocitopenia
Enoxaparina 1.0mg/k c/12hr
1.5mg/k c/24
Plaquetas.
Embarazo
Tinzaparina 175U/kg c/24 hr Reajuste renal a <
30 ml de depuracion
renal
48. EP masiva: Choque o hipotensión.
La mayoría de las contraindicaciones
son relativas.
Debe basarse en diagnóstico objetivo
El uso de TT en TEP submasiva
(normotensión + Hipocinesia de VD) es
controvertida. Pudiera darse en
ausencia de contraindicaciones (IIb C)
No indicada en pacientes sin
sobrecarga de VD.
49. Bolo Mantenimiento
Dosis
alternativa
SK
250.000 U
en 30 min
100.000 U /h
en 24 h
1.500.000 U
en 1 h
UK
4.400 U /kg
en 20 min
4.400 U/kg h
en 12-24 h
3.000.000 U
en 2 h
rTPA
100 mg
en 2 h
-
0,6 mg/kg en
2-15 min
51. • Cirugía
• Trombolisis in Situ ?
• Embolectomía Pulmonar Percutánea
• Aspiración; Succión
• Fragmentación
• Angioplastía con Balón
• Colocación de Stents
• Uso de Canastas
52. • ¿Es seguro dar tratamiento anticoagulante
a un paciente?
• Nunca hacer el diagnostico con un
examen o estudio de imagen aislado
• Alta sospecha clínica
• Aplicación correcta de escalas
• Tratamiento anticoagulante no debe
retrasarse
53. • El DD debe ser interpretado de acuerdo a
la probabilidad clínica
• Suspender la heparina estándar cuando
INR este ente 2 – 3 por 2 días
consecutivos
• Realizar estudios con la máxima seguridad
para el paciente