Los diuréticos probablemente disminuyen la mortalidad en pacientes con insuficiencia cardíaca y disfunción sistólica. Los antagonistas de la aldosterona disminuyen la mortalidad y las hospitalizaciones en pacientes con insuficiencia cardíaca clases I-II y de cualquier clase funcional. No existe evidencia de que un betabloqueador sea más efectivo que otro para reducir la mortalidad. La espironolactona podría ser más efectiva que la eplerenona con menor costo. Es posible que el atenolol disminuya la mortalidad aunque

1. HOT TOPICS
Insuficiencia Cardíaca
Reunión clínica
Servicio de Medicina Interna.
Hospital Dr. Sótero del Río
Dr. Juan Francisco Bulnes M
Dr. Andrés Valenzuela S

2. Temario
• Controversias sobre terapias utilizadas en
pacientes con ICC para disminuir mortalidad
– Diuréticos en ICC
– Antagonistas de la aldosterona en CF I-II
– Atenolol en ICC
• Beneficio en mortalidad de algún beta
bloqueador en particular, por sobre el resto.
• Beneficio en mortalidad de eplerenona v/s
espironolactona

3. Introducción:
Relevancia del Problema
1.- Frecuente:
- 5.8 millones de casos en USA (2006).
WRITING GROUP MEMBERS, Lloyd-Jones D, Adams RJ, et al. Heart disease and stroke statistics
2010 update: a report from the American Heart Association. Circulation 2010; 121:e46.
- 23 millones de casos en el mundo.
McMurray JJ, Petrie MC, Murdoch DR, Davie AP. Clinical epidemiology of heart failure:
public and private health burden. Eur Heart J 1998; 19 Suppl P:P9.
- Riesgo de Vida: hasta 20%
Lloyd-Jones DM, Larson MG, Leip EP, et al. Lifetime risk for developing congestive heart failure:
the Framingham Heart Study. Circulation 2002; 106:3068.
- Incidencia y prevalencia aumentan con edad

4. Introducción:
Relevancia del Problema
2.- Grave
Sobrevida promedio posterior a primera
hospitalización: 2.3 años en hombres y 1.7 años
en mujeres
Curtis LH, Whellan DJ, Hammill BG, et al. Incidence and prevalence of heart failure in elderly persons, 1994-2003.
Arch Intern Med 2008; 168:418
NIH: aumento de mortalidad atribuible a IC de
5.8 por 1000 en 1970 a 16.4 por 1000 en 1993.
National Heart Lung and Blood Institute.
Morbidity and Mortality Chartbook on Cardiovascular,
Lung and blood Diseases.
1996. NIH Bethesda MD.

5. Introducción:
Relevancia del Problema
3.- Caro
- Más de 1 millón de hospitalizaciones
anuales en USA
- 20% de las hospitalizaciones en AM
WRITING GROUP MEMBERS, Lloyd-Jones D, Adams RJ, et al. Heart disease and stroke statistics
2010 update: a report from the American Heart Association. Circulation 2010; 121:e46

6. Objetivos
• Determinar “hot topics” en ICC
• Seleccionar la mejor evidencia relacionada al
“hot topic”
• Analizar la evidencia obtenida
• Asumir una postura respecto al “hot topic”
planteado
• Objetivos secundarios:
– Introducir el sistema GRADE
– Introducir el concepto de Network Meta-analisis

7. Metodología
• Equipo de becados plantea 10 preguntas
consideradas “hot topic”
• Staffs seleccionan las 5 preguntas más
relevantes
• Se realiza búsqueda amplia de la evidencia
disponible en:
– Epistemonikos
– Tripdatabase
– Pubmed
– Google scholar

8. Metodología 2
• Se obtienen las RS
• Se generó una matriz de evidencia en
Epistemonikos
• Se seleccionó la mejor RS:
– La más nueva
– La más completa
– La de mejor calidad
• Se construyeron tablas SoF (GRADE)

9. Pregunta 1
En pacientes con Insuficiencia
Cardíaca y disfunción sistólica:
La Terapia con diuréticos
disminuye la mortalidad?

22. SoF (Summary of Findings)
Rajaa F Faris, Marcus Flather, Henry Purcell, et al. Diuretics for heart failure.
Cochrane Database of Systematic Reviews. 2012;2(2):CD003838.
Los Diuréticos probablemente
disminuyen la mortalidad

23. Pregunta 2
En pacientes con Insuficiencia
Cardíaca y disfunción sistólica,
CF I-II:
La Terapia con antagonistas
del receptor de Aldosterona
disminuye la mortalidad?

24. Búsqueda en Español

33. En pacientes con IC CF I-II, los antagonistas
de aldosterona disminuyen la mortalidad y el
número de hospitalizaciones.

34. BONUS TRACK:
Antagonistas de Aldosterona
….y cualquier Capacidad Funcional

36. En pacientes con IC cualquier capacidad
funcional, los antagonistas de aldosterona
disminuyen la mortalidad y el número de
hospitalizaciones.

37. Pregunta 3
El efecto de Espironolactona
es comparable al de
Eplerenona?

45. Corresponde a un análisis de subgrupo y por lo
tanto tiene limitaciones. Sin embargo, la
Eplerenona pareciera ser menos efectiva y es
más costosa.
¿El efecto de Espironolactona
es comparable al de
Eplerenona?
No es planteable usarla hasta que estudios de
comparación directa demuestren su
superioridad

46. Pregunta 4
En pacientes con Insuficiencia Cardíaca y
disfunción sistólica:
Qué betabloqueador es el más eficaz
En reducir mortalidad?

56. El beneficio en mortalidad de cada
betabloqueador individual parece
deberse a un efecto de clase.
No existe evidencia de que un
betabloqueador individual sea
superior a los otros

57. Pregunta 5
En pacientes con Insuficiencia
Cardíaca y disfunción sistólica:
La Terapia con Atenolol
versus placebo
disminuye la mortalidad?

67. SoF (Summary of Findings)
Es posible que Atenolol disminuya
mortalidad en comparación con placebo

68. Conclusiones
• Los diuréticos probablemente disminuyen la
mortalidad
– OR: 0.24 (IC 95%: 0.07 – 0.83)
– Calidad evidencia: Moderada
– Faris RF, et al. Cochrane. 2012.
• Los antagonistas de la aldosterona disminuyen
la mortalidad en pacientes con CF I-II
– RR: 0.79 (IC 95%: 0.66 – 0.95)
– Calidad evidencia: Alta
– Hu, et alt. BJCP. 2012.

69. Conclusiones 2
• Los antagonistas de la aldosterona disminuyen la
mortalidad en pacientes con cualquier CF
– RR: 0.8 (IC 95%: 0.75 – 0.86)
– Calidad evidencia: Alta
– Ezekowitz, et al. European Heart J- 2009
• La eplerenona no ha demostrado ser más efectiva
y es más costosa que la espironolactona
– RR: 0,85 (IC 95%: 0,77 – 0,93) v/s
– RR: 0,74 (IC 95%: 0,66 – 0,83)
– Evidencia: Analisis de subgrupos
– Chatterjee S, et al. Am J Med. 2012.

70. Conclusiones 3
• No existe evidencia de que un β bloqueador
individual sea superior a los otros
– El efecto beneficioso en mortalidad parece
deberse a un efecto de clase
• RR: 0,69 (IC 95%: 0,56 – 0,80)
– Calidad evidencia: Network Meta-análisis
– Chatterjee S, et al. BMJ 2013

71. Conclusiones 4
• Es posible que Atenolol disminuya la
mortalidad
– RR: 0,65 (IC 95%: 0,28 – 1,51)
– Calidad evidencia: Muy baja
• Sturm B, et al. European Heart J. 2000
• Celic V, et al. Srp Arh Celok Lek. 2005
– No muestra diferencias al realizar comparaciones
multiples con otros β bloqueadores
• Chatterjee S, et al. BMJ 2013

72. Links a las matrices
• Diureticos
– http://tinyurl.com/diureticos
• Β bloqueadores
– http://tinyurl.com/betablock
• Antagonistas de la
aldosterona
– http://tinyurl.com/Aldosteron
a
• Eplerenona v/s
Espironolactona
– http://tinyurl.com/eplerenon
a

73. HOT TOPICS
Insuficiencia Cardíaca
Reunión clínica servicio de Medicina.
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Dr. Juan Francisco Bulnes M
Dr. Andrés Valenzuela S