Este documento resume la enfermedad arterial periférica, incluyendo su definición, epidemiología, factores de riesgo, presentaciones clínicas, diagnóstico, tratamiento médico y quirúrgico. La enfermedad arterial periférica se caracteriza por estenosis u oclusión de las arterias de las extremidades y afecta a millones de personas en todo el mundo. Su prevalencia aumenta con la edad y se asocia con una alta morbilidad y mortalidad. El diagnóstico se basa en la historia clínica, exam

1. Enfermedad Arterial Arterial Periférica
El Reto del Salvamento de
Extremidades
LEONARDO BALLESTAS MALDONADO
Medico y Cirujano
Especialista en Cirugia General
Especialista en Cirugia Vascular y Endovascular
Magister en Gerencia de Servicios de Salud
www.leonardoballestas.com
XLIII CONGRESO INTERNACIONAL EN SALUD IOCIM
2019
ACAPULCO – MEXICO

3. Se caracteriza por estenosis o oclusión de una o
más arterias de los miembros superiores o
inferiores.
Enfermedad Arterial Oclusiva Crónica
Hiatt WR, Goldstone J, Smith SC Jr, et al. Atherosclerotic Peripheral Vascular Disease Symposium II: nomenclature for vascular
diseases. Circulation 2008; 118(25):2826–9.

4. Definiendo la enfermedad arterial
oclusiva
ASINTOMATICOS CLAUDICANTES ISQUEMIA
CRITICA

5. Definiendo la enfermedad arterial
oclusiva
• Se define como un ITB (índice
tobillo brazo) <0,9 (Sen: 95% -
Esp: 100%)
• Un ITB anormal, se asocia con
un riesgo significativamente
mayor de mortalidad por
todas las causas.
Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA, et al, TASC II Working Group. Inter-Society Consensus for the Management
of Peripheral Arterial Disease (TASC II). J Vasc Surg 2007;45:S9A

6. Causas de enfermedad arterial
periferica
Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA, et al, TASC II Working Group. Inter-Society Consensus for the Management
of Peripheral Arterial Disease (TASC II). J Vasc Surg 2007;45:S9A
Aterosclerosis
Tromboembolismo
arterial (Aneurismas
periféricos)
Cardioembolismo
Enfermedades
degenerativas
Síndrome de Marfan
Síndrome Ehlers-
Danlos
Displasia fibromuscular
Arteritis: Pequeños vasos: Artritis
reumatoide, LES; Grandes vasos:
Arteritis de células gigantes –
Enfermedad de Takayasu; Vasos
medianos: Poliarteritis nodosa
Enfermedad de
Buerger
Trombofilias
Síndromes de
atrapamientos

7. • Afecta 8 millones de personas en USA
• La prevalencia aumenta con la edad, pasando
del 10 % a los 65 años a 30% a los 80 años
• Se asocia con una significativa morbilidad y
mortalidad, con más de 14.000 muertes en
USA en 2011
Epidemiologìa
Roger VL, Go AS, Lloyd-Jones DM, et al. Heart disease and stroke statistics— 2012 update: a report from the American Heart
Association. Circulation 2012; 125(1):e2–220.

8. Epidemiología en Colombia
• En Colombia la prevalencia ha aumentado.
• Afecta al 7% de la población general y el 39% de
los adultos mayores.
• 67% son mayores de 75 años y el 54,8% del sexo
masculino.
• Los principales factores de riesgo son la diabetes
y el tabaquismo.
Londoño P, Duque M, et al. Caracterización de pacientes con isquemia critica crónica de miembros inferiores.
Revista CES Salud Publica. Volumen 3, Numero 1, Enero-junio 2012, pág.. 18-27

9. Presentaciones Clínicas
ASINTOMATICO
40%
CLAUDICANTE
• ATIPICOS 50%
• TIPICOS 10%
DOLOR EN REPOSO PERDIDA TISULAR
ISQUEMIA CRITICA
1-3%
L. Norgren,a W.R. Hiatt, et. Al. Inter-society consensus for the management of peripheral arterial disease (TASC
II). Journal of vascular surgery. 2007. Volume 45, number 1, supplement S.

10. Factores de riesgo
Factores de riesgo de presentar
Isquemia critica
L. Norgren,a W.R. Hiatt, et. Al. Inter-society consensus for the management of peripheral arterial disease (TASC
II). Journal of vascular surgery. 2007. Volume 45, number 1, supplement S.

11. Clasificación
CLASIFICACION FONTAINE CLASIFICACION RUTHERFORD
Estadio Clínica Estadio Clínica
I Asintomático 0 Asintomático
IIa Claudicación leve (mayor a 200
metros)
1 Claudicación ligera
IIb Claudicación moderada – severa
(menor a 200 metros)
2 Claudicación moderada
3 Claudicación severa
III Dolor isquémico en reposo 4 Dolor isquémico en reposo
IV Ulceración o gangrena 5 Perdida tisular menor
6 Perdida tisular mayor

13. Diagnóstico Clínico
• Factores de riesgo: Tabaquismo, diabetes mellitus,
dislipidemia, sexo masculino, edad, hipertensión arterial, falla
renal
• Síntomas: Claudicación
• Signos de hipoperfusión crónica: Pérdida del vello, piel
delgada, brillante y seca, uñas gruesas, y atrofia muscular;
pulsos disminuidos o abolidos; frialdad; la extremidad pálida,
violácea o rubicunda
Matthew J. Blecha, MD. Critical Limb Ischemia. Surg Clin N Am 93 (2013) 789–812

14. Tamizaje
Dada la frecuencia de las presentaciones asintomáticas y
atípicas, sumadas a la baja sensibilidad de la detección
por la historia clínica sola, el diagnóstico depende de la
selección eficaz de pacientes con riesgo:
Menores de 50
años con
diabetes y 1
factor de
riesgo
aterosclerótico
adicional
Personas de 50
años o más
con diabetes y
/ o historial de
tabaquismo
Cualquier
persona mayor
de 65 años de
edad
Aquellos con
enfermedad
vascular
conocida en
otros sistemas
arteriales
(coronario,
carotideo y
renal)
Aquellos con
pulsos
reducidos o
anormales en
el examen
físico
Aquellos con
síntomas
relacionados
con
enfermedad
arterial
periférica
2016 AHA/ACC Guideline on the Management of Patients With Lower Extremity Peripheral Artery Disease: Executive Summary. A
Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines

15. Enfermedad arterial
El estudio arterial de Edinburgh hallo que 1/3 de
los pacientes asintomáticos presentaba una
oclusión completa de una de las ramas
principales de la pierna.
Fowkes FG, Housley E, Cawood EH, Macintyre CC, Ruckley CV, Prescott RJ. Edinburgh Artery Study: prevalence of asymptomatic
and symptomatic peripheral arterial disease in the general population. Int J Epidemiol 1991;20(2):384-92.
CIRCULACION COLATERAL

16. Enfermedad arterial
Enfermedad vascular aterosclerótica es una condición
progresiva que usualmente afecta, en un mismo
momento, múltiples territorios vasculares
Bhatt D, Steg P, et al. International prevalence, recognition, and treatment of cardiovascular risk factors in
outpatients with atherothrombosis. JAMA 2006;295:180-9.
• DUPLEX DE VASOS DE
CUELLO
• ECOCARDIOGRAMA TT
• MEDICION DE INDICE
TOBILLO BRAZO Y
PRESION EN TOBILLO
ENFERMEDAD SUBDIAGNOSTICADA !!!!!!

17. Diagnóstico No invasivo – Laboratorio
vascular
Indice tobillo brazo (ITB)
 Normal: 1 – 1,2
 Limítrofe: 0,9 – 1
 Enfermedad leve: 0,7 – 0,9
 Enfermedad moderada: 0,4 – 0,7
 Enfermedad severa: < 0,4 (Isquemia Crítica)
 Pobre cicatrización: < 0,25
Valores por encima de 1,2 muestran arterias poco
compresibles, el resultado no es confiable

18. Tratamiento médico y modificación de factores
de riesgo en pacientes con enfermedad arterial
Recomendaciones
Suspender el tabaquismo • Recomendar la suspensión del hábito
• Farmacológico (vareniclina, bupropión, reemplazo de
nicotina)
Terapia antiplaquetaria ASA o clopidogrel en pacientes sintomáticos reducen
eventos cardiovasculares
Terapia Anticoagulante Rivaroxaban 2,5 mg al día
Terapia antihipertensiva <140/90
<130/80 en diabéticos o con IRC
Disminución de los niveles de
colesterol
LDL < 100 mg/dl o <70 mg/dl en pacientes con alto riesgo
vascular
Tratamiento de la diabetes • Hemoglobina glicosilada <7%
• Evaluación anual de presencia de EAOC y neuropatía
periférica, tamizaje en pacientes mayores de 50 años
2016 AHA/ACC Guideline on the Management of Patients With Lower Extremity Peripheral Artery Disease: Executive Summary. A
Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines

19. Claudicación
• “Malestar muscular en las extremidades
inferiores, que se alivia con el reposo en 10
minutos”.
• La frecuencia varía con la edad, de 0.6% en un
grupo de 45 a 54 años, a 2.5% en 55 a 64 años y
8.8% en 65 a 74 años.
• Menos del 10% de los pacientes presentan
síntomas típicos.
Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA, et al, TASC II Working Group. Inter-Society Consensus for the Management
of Peripheral Arterial Disease (TASC II). J Vasc Surg 2007;45:S9A

20. • Disminuir el dolor al caminar, con
aumento de los tiempos de caminata
maximos y libres de dolor (Nivel de
evidencia A)
• Mejorar la capacidad funcional
(Nivel de evidencia A)
• Ayudar en la modificación de los
factores de riesgo
• Mejorar la calidad de vida
Objetivos del ejercicio
Piedra angular del tratamiento de la
claudicación

21. Caminata
• Sesiones de ejercicio
supervisadas (Nivel de
evidencia A)
• Planes caseros no
supervisados (Nivel de
evidencia B)
• Cada sesión 30 – 45
minutos, por lo menos
tres veces por semana y
mínimo 12 semanas
(Nivel de evidencia B)
Bendermacher BL, Willigendael EM, Nicolai SP, et al. Supervised exercise therapy for intermittent claudication
in a community-based setting is as effective as clinic-based. J Vasc Surg 2007;45(6):1192–6.

22. 1. Mejoría del metabolismo
oxidativo mitocondrial
muscular periférico
2. Efecto de vasculogenesis
(circulación colateral)
3. Mejoría de la eficiencia
mecánica del patrón de la
marcha
Mecanismo de acción

23. En comparación con la revascularización, mejoro
significativamente el tiempo de caminata y la
calidad de vida en pacientes con enfermedad
aortoiliaca.

24. Recomendaciones
• Terapia de ejercicio supervisado para todos los
pacientes con claudicación (Recomendación
clase 1 A)
• Se debe realizar un programa de ejercicio que
incluye ejercicio supervisado (caminar hasta un
punto cercano de máximo dolor) por 30 – 45
minutos, 3 o 4 veces a la semana por un mínimo
de 12 semanas
• Hirsch AT, Haskal ZJ, Hertzer NR, et al. ACC/AHA 2005 Practice Guidelines for the management of patients
with peripheral arterial disease. Circulation 2006; 113(11):e463–654.
• Rooke TW, Hirsch AT, Misra S, et al. 2011 ACCF/AHA Focused Update of the Guideline for the Management
of Patients With Peripheral Artery Disease (updating the 2005 guideline): a report of the American College
of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol
2011;58(19):2020–45.

25. Manejo medico de los pacientes
sintomáticos
Medicamento Mecanismo de acción Razón de uso
Acido acetil salicílico Inhibición plaquetaria Reducción de eventos
tromboticos
Clopidogrel Inhibición plaquetaria Ligeramente mejor que ASA en
reducir el riesgo
Estatinas Reducción del colesterol /anti-
inflamatorio
Mejora los resultados,
estabiliza la progresión de la
enfermedad
Naftidrofuryl Vasoactivo (Inhibidor de serotonina) Mejora la distancia de
caminata
Cilostazol Vasoactivo (Inhibidor tipo 3 de la
fosfodiesterasa)
Mejora la distancia de
caminata

26. Decisión de alguna intervención en
pacientes claudicantes
• Las intervenciones tiene riesgos como trombosis y
progresión a la isquemia crítica de la extremidad
• Sólo el 2% de los pacientes evolucionarán a amputación en
los 5 años posteriores al diagnóstico
• Enfermedad “benigna”
• Se sugiere para pacientes con verdaderas limitaciones de
estilo de vida, la longitud y localización de la lesión debe
ser considerada al ofrecer una revascularización
endovascular o quirúrgica
J. Knepper, P. Henke. Diagnosis, prevention and treatment of claudiation. Surg Clin N Am 93 (2013) 779 - 788

27. CLAUDICACION
EJERCICIO
FARMACOTERAPIA
ARTERIOGRAFIA
REVASCULARIZACION
QUIRURGICA
INTERVENCION
ENDOVASCULAR
ANGIOPLASTIA
CON BALON
ANGIOPLASTIA
Y STENT
• Claudicación invalidante
• Limitaciones del estilo de vida
Fracaso al manejo medico
Lesiones Largas
o no posibilidad
de manejo
endovascular
Enfermedad
Aortoiliaca
Enfermedad
Infrainguinal
Resultados Técnicos
inadecuados
Enfermedad Infrapatelar
J. Knepper, P. Henke. Diagnosis, prevention and treatment of claudiation. Surg Clin N Am 93 (2013) 779 - 788

28. Isquemia Critica
• Presencia de un flujo
sanguíneo inadecuado
para satisfacer las
necesidades metabólicas
de los tejidos en reposo
• Dolor en reposo o lesion
tisular (ulcera o gangrena)
de mas de dos semanas
de evolucion
Matthew J. Blecha, MD. Critical Limb Ischemia. Surg Clin N Am 93 (2013) 789–812

29. CLASIFICACION FONTAINE CLASIFICACION RUTHERFORD
Estadio Clínica Estadio Clínica
I Asintomático 0 Asintomático
IIa Claudicación leve (mayor a 200
metros)
1 Claudicación ligera
IIb Claudicación moderada – severa
(menor a 200 metros)
2 Claudicación moderada
3 Claudicación severa
III Dolor isquémico en reposo 4 Dolor isquémico en reposo
IV Ulceración o gangrena 5 Perdida tisular menor
6 Perdida tisular mayor
ISQUEMIA CRITICA

30. Historia Natural
Colombia 3 – Chile 3
Octubre 11 del 2013
L. Norgren,a W.R. Hiatt, et. Al. Inter-society consensus for the management of peripheral arterial disease (TASC
II). Journal of vascular surgery. 2007. Volume 45, number 1, supplement S.
“La enfermedad arterial periférica en isquemia critica es una enfermedad terminal”

31. Por que no amputar, a todos los
pacientes?
Evolución de los pacientes con amputación por debajo de la rodilla
L. Norgren,a W.R. Hiatt, et. Al. Inter-society consensus for the management of peripheral arterial disease (TASC
II). Journal of vascular surgery. 2007. Volume 45, number 1, supplement S.

32. Isquemia Critica
• Tratamiento es URGENTE
• hospitalización
• Reposo en cama
• Control del dolor,
Antibióticos de amplio
espectro, en caso de
infección
• Paraclinicos (Quimica
sanguinea, radiografias,
electrocardiograma, etc.)
Valoración urgente por el
servicio de cirugía vascular

33. El paciente es Revascularizable?

34. Pletismografía Arterial y Medición de
Presiones Segmentarias
Guía arterial MMII- 7
a previa. El manguito de presión se coloca, se ajusta y se infla
esivamente algo por encima de la presión sistólica a cuatro niveles distintos:
io superior e inferior del muslo, tercio superior de pierna y región
ramaleolar(figura 2). A continuación se desinflan lentamente hasta que
rece la onda de pulso, registrada mediante una sonda doppler continuo de
0 MHz posicionada a 45-60º sobre la arteria distal (pedia, tibial posterior o
onea).
• Ondas tipo IV y V
• Índice Tobillo – brazo:
Menor de 0,4
• Gradientes de presión:
Gradiente Tipo de Lesión
Menor de 20 mmHg Estenosis No critica
Mayor de 20 mmHg Estenosis Critica
Mayor de 40 mmhg Oclusión

35. Estudio anatómico
• HISTORIA CLINICA
• ESTUDIO FUNCIONAL ISQUEMIA CRITICA
• ESTUDIO ANATOMICO

36. • Proporciona un
diagnóstico vascular
certero de forma no
invasiva, repetible,
disponible y económico
• Modo B
• Análisis doppler
• Flujo en colores
Ecografía tríplex o dúplex color de las
arterias de las extremidades
R. Collins, G Cranny, et al. A systematic review of duplex, magnetic resonance angiography and computed tomography angiography
for the diagnosis and assessment of symtomatic, lower limb peripheal arterial disease. Health Technology Assessment 2007; Vol.
11: No. 20.

37. Angiotomografía
• Disponible
• Sensibilidad: 95% -
Especificidad: 92%
• Permite la planeación de
una intervención quirúrgica
y/o endovascular
• Su mayor limitación esta
cuando hay vasos
calcificados
R. Collins, G Cranny, et al. A systematic review of duplex, magnetic resonance angiography and computed tomography angiography
for the diagnosis and assessment of symtomatic, lower limb peripheal arterial disease. Health Technology Assessment 2007; Vol.
11: No. 20.

38. Arteriografía
• Disponibilidad (Relativa)
• Prueba de Oro
• Es invasiva
• Su mayor virtud en el
diagnostico esta en
mostrar los “vasos de
salida”
R. Collins, G Cranny, et al. A systematic review of duplex, magnetic resonance angiography and computed tomography angiography
for the diagnosis and assessment of symtomatic, lower limb peripheal arterial disease. Health Technology Assessment 2007; Vol.
11: No. 20.

39. Angioresonancia
• Tiene la ventaja de no ser invasiva, evita episodios alérgicos
y la falla renal
• Requiere del uso de Gadolinio
• Identifica mejor que el Angiotac los vasos distales
• Es muy sensible a los artefactos y sobreestima los grados de
estenosis
• Se requiere de profesionales con alto grado de
especialización para su interpretación
R. Collins, G Cranny, et al. A systematic review of duplex, magnetic resonance angiography and computed tomography angiography
for the diagnosis and assessment of symtomatic, lower limb peripheal arterial disease. Health Technology Assessment 2007; Vol.
11: No. 20.

40. ISQUEMIA
CRITICA
REVASCULARIZABLE NO REVASCULARIZABLE
DOLOR Y LESION
ISQUEMICA
ESTABLES
DOLOR INTRATABLE
INFECCION DE
TEJIDOS BLANDOS
ISQUEMIA
IRREVERSIBLE
FE > 40%
INFUSION DE
PROSTAGLANDINAS
AMPUTACION
MANEJO QUIRURGICO
Y/O
ENDOVASCULAR
EXITO
NOSI
SEGUIMIENTO

41. Tratamiento: Quirúrgico o
Endovascular?
• Tratamiento debe ser individualizado
• Riesgo quirúrgico, expectativa de vida, presencia de vena
autologa para la realización de puente, disponibilidad de
recursos y experticia del cirujano o intervencionista
• Presencia o no de vasos de salida
• Localización de la lesión (Por ejemplo en sector aortoiliaco
se prefiere el manejo endovascular)
• Primero Revascularizar y después Desbridar o Amputar

42. Tratamiento Quirúrgico
Rutherford. Vascular Surgery. Chapter 108. 2014

43. The TASC Steering Committee. An Update on Methods for Revascularization and Expansion of theTASC
Lesion Classification to Include Below-the-Knee Arteries: A Supplement to the Inter-Society Consensus for
the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II). Vascular Medicine 2015, Vol. 20(5) 465–478
Tratamiento Endovascular

44. Tratamientos Quirúrgicos Alternativos
Rutherford. Vascular Surgery. Chapter 108. 2014

45. Isquemia Critica En Pacientes No
Revascularizables
PROSTAGLANDINAS TERAPIA CON CELULAS MADRE

46. Pacientes no candidatos para reconstrucción
arterial, PGE1 tiene efectos sobre el placebo en la
curación de la úlcera y el alivio del dolor y aumenta
la tasa de pacientes que sobrevive con ambas
piernas después de 6 meses seguimiento.

48. • 7 ECC con 964 pacientes
• Comparan PGE1, iloprost y placebo
• No hubo diferencias en curación de herida y mejoría del dolor entre las
dos prostaglandinas
• Con la evidencia analizada se puede afirmar que las prostaglandinas SI
ofrecen mejoría estadísticamente significativa en el dolor en reposo y la
curación de heridas

49. Tratamiento
DIAGNOSTICO CLINICO DE
ISQUEMIA CRITICA
INTERCONSULTAR AL
CIRUJANO VASCULAR HOSPITALIZAR AL PACIENTE
• PARACLINICOS
• ANALGESIA Y/O
ANTIBIOTICOS
• MEDICINA
INTERNA Y/O
CUIDADO
CRITICO
EL PACIENTE ES REVASCULARIZABLE?
SI NO
AMPUTACION
1. PLETISMOGRAFIA
ARTERIAL
2. ESTUDIO ANATOMICO
POR IMAGEN
ES POSIBLE REVASCULARIZARLO?
SI NO
QUIRURGICO,
ENDOVASCULAR O
HIBRIDO
• PROSTAGLANDINAS IV
• TERAPIA CON CELULAS MADRE

50. Isquemia Aguda
• Resulta de la obstrucción abrupta del flujo
arterial en la extremidad
• Es una EMERGENCIA quirúrgica
• Las principales causas son: Embolismo,
trombosis sobre enfermedad crónica o
trauma, mas infrecuente estados de
hipercoagubilidad
Matthew J. Blecha, MD. Critical Limb Ischemia. Surg Clin N Am 93 (2013) 789–812

51. 6 HORAS

52. Que Comience el Juego…...
INTERCONSULTAR A CIRUGIA
VASCULAR EMERGENTE
• Anticoagular con Heparina
No Fraccionada por 48 – 72
horas
• Monitorizar diuresis, niveles
de CPK séricos y vigilar
síndrome compartimental
• “Manitol a 20 cc Hora”

53. Opciones de Revascularización
Quirúrgica Endovascular

54. Revascularizar? O Amputar!!!!
VIVO AMPUTADO?
MUERTO
REVASCULARIZADO !!
REPERFUSION
TROMBOEMBOLECTOMIA
VS.
TROMBOLISIS O
TROMBOASPIRACION

55. Tratamiento: Paso a Paso
1. Confirmar el diagnostico con examen físico e imagen
2. INTERCONSULTAR CON CIRUGIA VASCULAR
3. Iniciar Anticoagulación
4. Realizar revascularización
5. Monitorizar síndrome compartimental y rabdomiolisis
6. Evaluar al paciente acerca de potenciales focos de
embolismo y continuar la anticoagulación

56. • La mitad de los pacientes con EAOc son
asintomáticos, por lo que se requiere de
programas de tamizaje
• Enfermedad vascular aterosclerótica es una
condición que afecta, en un mismo momento,
múltiples territorios vasculares
• Un ITB anormal es diagnostico de EAOc y se
asocia con un riesgo significativamente mayor de
mortalidad por todas las causas
En Conclusión:

57. • El ejercicio es la piedra angular del
tratamiento de los pacientes claudicantes la
intervención solo se deja a pacientes con
verdaderas limitaciones de estilo de vida
• Isquemia critica se define como dolor en
reposo o perdida tisular, mayor de 2 semanas
En Conclusión:

58. • El manejo de la isquemia critica esta enfocado
a corregir factores de riesgo, estudio
hemodinámico y de imagen, revascularización
y rehabilitación
• Las prostaglandinas son el único tratamiento
farmacológico en pacientes con isquemia
critica no revascularizable.
En Conclusión:

59. En Conclusión:
• Isquemia aguda debe sospecharse en pacientes
con dolor súbito, frialdad y ausencia de pulsos
• Isquemia aguda es una EMERGENCIA
QUIRURGICA requiere de anticoagulación
inmediata y revascularización
• El tratamiento quirúrgico o endovascular puede
ser manejado por un grupo interdisciplinario, con
la dirección de un especialista en cirugía vascular

60. El Reto
Detectar tempranamente los pacientes con
enfermedad cardiovascular, para educar y
prevenir el desarrollo de estas patologías.
¡Cuando llamamos al cirujano vascular puede
ser tarde para el paciente!
El Reto es……

61. GRACIAS