El documento discute el uso creciente de pruebas de imagen para evaluar pacientes con sospecha de enfermedad coronaria y las variaciones regionales en su uso. El TC cardíaco es muy útil para descartar enfermedad coronaria de forma fiable debido a su alta sensibilidad y baja tasa de falsos negativos. Varios estudios muestran que un TC cardíaco normal se asocia con un bajo riesgo de eventos a corto y largo plazo. Sin embargo, su uso generalizado plantea retos relacionados con los costes y

2. El famoso problema

5. Incremento
UK: > 3 millones/año x 12 veces (1980-2006)
USA: > 60 millones/año x 20 veces (1980-2006)
Número de pruebas

6. MEDPAC Analysis of Medicare Claims Data 2011

7. www.ecocardio.com
@MAecocardio

8. Safavi et al. JAMA Published online February 2014
549.078 pacientes
Síntomas: Sospecha SCA
Proporción de
pacientes con pruebas
no invasivas
Medidas de marcadores
Evolución a 2
meses
224 hospitales
Base datos 2010

9. Safavi et al. JAMA Published online February 2014
80% NUCLEAR
16% ECO
1.2% TC

10. Safavi et al. JAMA Published online February 2014

11. Hospitals with higher imaging rates
did not have substantially different rates of therapeutic
interventions or lower readmission rates for AMI but were
more likely to admit patients and perform angiography.
Safavi et al. JAMA Published online February 2014
In a health care system facing increasing resource constraints
it is critical to identify resource use not associated with
patient improved outcomes

12. Paciente de 52 años
Padre muerto por IAM con 53 años de
edad
Un único episodio de dolor
torácico con ECG y analítica
normal
Personalidad de tipo muy ansioso y
demandante
Capaz de subir seis pisos de escaleras
del tirón y sin síntomas

13. • Explosión de las técnicas de imagen
• Importantes variaciones regionales en el
uso de técnicas de imagen
• Los cardiólogos buscamos guías de actuación
• Los que pagan buscan guías adecuadas
de coste
• Control sin precedentes del gasto
¿Por qué definir lo que es apropiado?

14. Diagnóstico por Imagen
Contestar preguntas
Modifiquen la terapia
Modifiquen el pronóstico

16. Douglas et al
JACC 2011; 57:1226-66
Taylor et al
JCCT 2010; 407.e1–.e33
Hendel et al
JACC 2006; 8:1475-97
Hendel et al
JACC 2009; 53:2201-29
Patel et al
JACC 2012; 59 in press

17. Eco si síntomas. Apropiado (9)
JACC Vol. 57, No. 9, 2011
Ergometría. Clase I para guias
JACC Vol. 60, No 24, 2012JACC Vol. 48, No. 7, 2006
RMN estrés
Incierto (4)
TC cardíaco. Apropiado (7)
JCCT Vol. 4 Nov 2010 JACC Vol. 53, No. 23, 2009
SPECT
Apropiado(8)
Coronariografía
Incierto(6)
Eco estrés
Apropiado (7)

19. Diagnóstico por Imagen
Contestar preguntas
Modifiquen la terapia
Modifiquen el pronóstico
Evitar problemas legales
Reducir costes

20. El famoso problema
TC: diseñado para descartar

22. Leta et al. Rev Esp Cardiol 2004; 57:217-24
Comparación del novísimo CT 16 frente a la coronariografía invasiva
31 pacientes
Con coronariografía reciente
Estudio
TC 16
Coronariografía
Comparación ciega
Rendimiento TC Sensibilidad 75% Especificidad 91%
TC Permite estudiar 88.4% segmentos

23. Análisis por segmentos
Leta et al. Rev Esp Cardiol 2004; 57:217-24
Comparación del novísimo CT 16 frente a la coronariografía invasiva

24. CXDA CD

25. Mollet et al. Circulation
2005; 2318-2323
Comparación del equipo CT 64 frente a la coronariografía invasiva
52 pacientes
Sospecha enfermedad coronaria
Estudio
TC 64
Coronariografía
Comparación ciega
Rendimiento TC Sensibilidad 99% Especificidad 95%
TC Permite estudiar 100% segmentos

26. Comparación del equipo CT 64 frente a la coronariografía invasiva
Mollet et al. Circulation
2005; 2318-2323

27. Análisis por paciente
Mollet et al. Circulation 2005; 2318-2323
Comparación del equipo CT 64 frente a la coronariografía invasiva
Mollet et al. Circulation
2005; 2318-2323

28. CX CDDA

29. Falsos
positivos
Falsos
negativos

30. CXDA CD
Si el estudio es técnicamente correcto y negativo
Se descarta de forma fiable enfermedad coronaria
Prácticamente NO HAY falsos negativos

31. A los que se indica CNG
por angina estable
79 pacientes
EXCLUSION
• Stent o by-pass previos
• Fibrilación auricular
• Insuficiencia renal
• Alergia a contraste
CT 64
Coronariografia
FFR reserva flujo
Lesiones CT e isquemia
Meijboom et al
J Am Coll Cardiol 2008;52:636-43

32. El famoso problema
TC: diseñado para descartar
TC y pronóstico del paciente

33. Pundziute et al. J Am Coll Cardiol 2007;49:62–70
En evaluación por sospecha de
enfermedad coronaria significativa
• 73 varones.
• Edad media 59 años
• Síntomas, FRCV, pruebas
100 pacientes consecutivos
EXCLUSION
• By-pass, FA
• Insuficiencia renal, alergia a contraste
SEGUIMIENTO 16 MESES
Muerte, IAM, hospitalización por
angina o revascularización
CT 16 y 64
33eventos
1 IAM fatal 3 IAM 4 ingresos por angina
24 revascularizaciones

34. Pundziute et al. JACC 2007 Gaemperli et al. Eur Radiol 2008 Gopal et al. JSCCT 2009
Hadamitzky et al. AJC 2010
Carrigan et al. EHJ 2009 Aldrovandi et al. Eur Rad 2009
Sozzi et al AJC 2011Chow et al. JACC 2010
Motoyama et al. JACC 2009

35. Min et al. J Am Coll Cardiol 2011; 58: 849-60
CONFIRM
COronary CT angiography evaluatioN For Clinical outcomes InteRnational Multicenter registry
24.775 pacientes
Mortalidad
Sin enf coronaria conocida
2.3 años
Sospecha
34% asintomáticos
12% perfil no cardíaco Ausencia de enfermedad
Mortalidad 0.28%/año

36. ROMICAT
2años de seguimiento
Schlett et al. J Am Coll Cardiol Img 2011; 4: 481-91
Eventos 2 años
Estenosis > 50% 30.3%
Estenosis < 50% 4.6%
Sin lesiones 0%
Seguimiento 90% pacientes. 6.8% eventos (IAM o revascularización)
TC 64
(ciego)

37. CXDA CD
Si el estudio es técnicamente correcto y negativo
Se descarta de forma fiable enfermedad coronaria
Prácticamente NO HAY falsos negativos

38. • Sospecha enfermedad coronaria
• 71% varones
1.059 pacientes consecutivos Morfología de la placa
Baja densidad
Aparición de
SCA
Motoyama et al. J Am Coll Cardiol 2009;49-57
Monitorización 27±10 meses
Estudio prospectivo
Remodelado positivo
<30 HU >10%

39. 895 sujetos
Sospecha enfermedad
coronaria
> 1 año
Aparición SCA
Otsuka et al.
J Am Coll Cardiol Img
2013; 6:448-57
Signo del servilletero

40. Signo del servilletero
Baja atenuación
Remodelado positivo
Otsuka et al.
J Am Coll Cardiol Img
2013; 6:448-57

41. El famoso problema
TC: diseñado para descartar
TC y pronóstico del paciente
El problema de los dineros

42. 490 $
690$
1990$
1090 $
Eficacia comparativa: Coste tras comprobar que el resultado clínico es igual

43. 2.137$
3.458$
Utilidad de TC para valorar pacientes con dolor torácico en Urgencias
Goldstein et al.
J Am Coll Cardiol
2011 58; 1414-22
Para poder demostrar diferencia en eventos necesitaríamos un n > 45.000 pacientes

44. Coste-efectividad: Valor de cada unidad de mejoría en salud (<50.000$/QALY)
Metodológicamente muy complejos
Ladapo et al.
J Am Coll Cardiol
2009; 54:2409-22
TC mínimamente mejor
Aumento 2
meses vida
26.200$ / QALY varón
35.000 $ / QALY mujer

45. Coste-efectividad: Valor de cada unidad de mejoría en salud (<50.000$/QALY)
Min et al.Radiology 2010; 254:801-8
Baremo de costes “aceptables”
< 20.000/diagnóstico < 50.000/QALY

46. Priest et al.
JACC imaging 2011; 5:549-56-8
Coste por nuevo diagnóstico

47. El famoso problema
TC: diseñado para descartar
TC y pronóstico del paciente
El problema de los dineros
Uso en Urgencias

48. Litt et al.
N.Eng J Med 2012
366:1393-403
Utilidad de TC para valorar pacientes con dolor torácico en Urgencias
1370 pacientes
Síntomas: Sospecha SCA
TC 64
Bajo riesgo: TIMI score 0-2
Eventos a 30 días
Necesidad de estudio
Cuidado
habitual

49. Hoffmann et al. N.Eng J Med 2012 367:299-308
Utilidad de TC para valorar pacientes con dolor torácico en Urgencias
1000 pacientes
Síntomas: Sospecha SCA
ECG y troponina normales
Necesidad de estudio
TC 64
Eventos a 30 días
Cuidado
habitual

50. Protocolo para uso de TC en la vida real en Urgencias
Cury et al. AJR 2013; 200:57-65

51. Cury et al. AJR 2013; 200:57-65
529 pacientes
Síntomas: Dolor torácico
ECG y troponina normales
Necesidad de estudio
TC 64
Eventos a 30 días
Protocolo basado en TC
TIMI Risk score ≤ 2
SIN uso de otras pruebas
MUY POCOS eventos (VPN 99.8%)

52. Cury et al. AJR 2013; 200:57-65
529 pacientes
Síntomas: Dolor torácico
ECG y troponina normales
Necesidad de estudio
TC 64
Eventos a 30 días
Protocolo basado en TC
TIMI Risk score ≤ 2
Sensibilidad 34/36 (94%)
MAS eventos (8.3%)

53. Cury et al. AJR 2013; 200:57-65
529 pacientes
Síntomas: Dolor torácico
ECG y troponina normales
Necesidad de estudio
TC 64
Eventos a 30 días
Protocolo basado en TC
TIMI Risk score ≤ 2

54. Hulten et al. J Am Coll Cardiol 2013; 61:880-892
Metanalisis de los estudios principales de TC en Urgencias
TC es seguro
Estancia en Urgencias
más corta
Aumenta un 2% el
número de pacientes
revascularizados
Reduce los costes
(15%-40%)
No se sabe si el aumento de revascularización tiene impacto a a largo plazo

55. El famoso problema
TC: diseñado para descartar
TC y pronóstico del paciente
El problema de los dineros
Uso en Urgencias
De vuelta a las guías

56. Montalescot et al Eur H Journal 2013; 34:2949-3003

57. Montalescot et al Eur H Journal 2013; 34:2949-3003

58. Paciente de 52 años
Padre muerto por IAM con 53 años de
edad
Un único episodio de dolor
torácico con ECG y analítica
normal
Personalidad de tipo muy ansioso y
demandante
Capaz de subir seis pisos de escaleras
del tirón y sin síntomas

59. www.ecocardio.com
@MAecocardio
CD CX

60. www.ecocardio.com
@MAecocardio
DA

61. Raff el al. Rev Esp Cardiol 2009; 62:961-5

62. www.ecocardio.com
@MAecocardio
Symptoms suspicious for significant CAD,
Requiring non-emergent noninvasive testing
Randomization
• 1º = 30 mo death, MI, Complications, UA hosp
• 2º = MACE components, Costs, QOL
• Safety: Radiation exposure
64+ slice CTA
Anatomic strategy Functional strategy
Exercise ECG or
Exercise Imaging
Pharmacologic
Stress imaging
Clinical results immediately available to care team
Subsequent testing/mgmt per care team + guideline care
Average f/u 30 months
PROMISE Trial Design

63. www.ecocardio.com
@MAecocardioStatistical Analysis Plan
• 10,000 subjects
• Usual care arm: Estimated rate of death /
MI / USA Hospitalization/ Major procedural
complication over 30 mo: 9.0%
• CTA arm: Estimated relative reduction of
20%, or rate of 7.2%
An Imaging Research Paradigm Shift
• Prospective and randomized
• Clinical endpoints
• Goal: Change care→ Requires demo of
clinical superiority

64. • El valor más importante del TC cardíaco es que
tiene muy pocos falsos negativos por lo que es
muy útil para descartar enfermedad coronaria
• Su uso está perfectamente admitido por las
guías clínicas como herramienta para descartar
enfermedad coronaria en pacientes sintomáticos
con riesgo bajo o intermedio
• El TC cardíaco es excelente para valorar el
pronóstico de los pacientes con dolor torácico
• Hay datos que sugieren que el TC también es útil
desde el punto de vista económico
• Habría que plantearse en serio usar de forma
sistemática el TC en el estudio del dolor torácico?

65. Las barreras de entrada
• Equipo TC de alta gama
• Necesidad de un protocolo consensuado en el
Hospital para el manejo del dolor torácico
• Disponibilidad 24 x 7
• Disponibilidad de personal capaz de
interpretar los estudios
• ¿Quién indica la prueba? Médicos de
Urgencias, internistas, sólo por cardiología?
• ¿Quién informa la prueba? Cardiólogos,
radiólogos, juntos o revueltos?