Riesgo de muerte súbita en pacientes hemodialíticos.

1. Arritmias en pacientes
hemodialíticos y su relación con
muerte súbita.
Alvaro Francisco Gudiño Gomezjurado
Cardiólogo/Médico internista

2. INTRODUCCIÓN
• Los pacientes con enfermedad renal en estadio terminal están
expuestos a alteraciones metabólicas y hemodinámicas.
• Pacientes en estadios III-IV de ERC tienen una mortalidad mayor que
aquellos sin diagnóstico de ERC
• Estudio HoPe: n = 3,394 pacientes con ERC leve (FG <65ml/min) y
con diagnóstico previo de enfermedad cardiovascular. Aumento en 40
veces más el riesgo de mortalidad por causa cardiovascular.
• Estudio HOT (Hypertension optimal treatment): n = 18790 pacientes
hipertensos con creatinine basal ≤265 μmol/l, sin evidencia clínica de
enfermedad vascular ateroesclerótica (90%). Se evidenció un
increment de la mortalidad TRES veces mas en aquellos pacientes

3. EPIDEMIOLOGIA
• The British community-based study: 70% de las muertes de pacientes hemodialíticos fueron por causa
cardiovascular y la mitad de los casos por muerte súbita.
• Estudio 4D: n=178 pacientes´hemodialíticos mostró que el 26% de las muertes fueron por “muerte súbita”
mientras que la mortalidad por enfermedad coronaria, insuficiencia cardiac y otras etiologías cardiacas
fueron del 9%, 6%, y 3% respectivamente.
• Registro USA: n=12833 pacientes hemodialíticos en guimiento durante 2 años. Se evidenció 4,120
defunciones de las cuales el 27% fueron por muerte súbita cardiaca, mientras que por otras causas
cardiovasculares bien definidas solo alcanzaron en su conjunto el 20%.
• Karnik et al: n= 5,744,708 pacientes una incidencia de 7 muertes súbitas por cada 100.000 pacientes en
hemodialysis.
• Herzog et al: sobrevida después de un eventos de muerte súbita en pacientes hemodialíticos (32% en 30
días y 17% en 1 año). En pacientes díabéticos 13% de sobrevida a 1 año de seguimiento.

4. Sudden cardiac death rate according to stage of chronic kidney disease. Nature Publishing Group c Pun, P. H. et al.
Kidney Int. 76, 652–658 (2009).

5. Ratio of actual to expected number of occurrences of sudden death for each 12 h interval from the start of hemodialysis.
Bleyer, A. J. et al. Kidney Int. 69, 2268–2273 (2006).

6. FISIOPATOLOGIA

7. FISIOPATOLOGIA

8. ELECTROCARDIOGRAFIA DE LAS TAQUIARRITMIAS
• Estudio brasileño: n=111 pacientes con ERC moderada sobre monitoreo Holter de 24 horas.
El 35% de los participantes presentaron arritmias ventriculares (predominantemente
extrasistoles) siendo el principal factor predictor de eventos la masa ventricular izquierda.
• Estudio en n= 400 pacientes que presentaron muerte súbita presenciada. En el 15% de los
pacientes se document como ritmo de base la presencia de asistolia
• Estudio retrospective en n=24 pacientes con antecedente de muerte súbita. Los principales
hallazgos electrocardiográficos fueron: TV/FV (31,6%), bradycardia (26,3%), asistolia (15,8%)
actividad electrica sin pulso (15,8%).
• Estudio australiano: n=50 con antecedente de muerte súbita y FEVI>35%. El 65% de todas
las arritmias detectadas fueron bradicardia.

9. POTENCIAL DE ACCION

11. ALGORITMO DIAGNOSTICO PARA TAQUICARDIAS DE COMPLEJO QRS ANGOSTO

12. TAQUIARRITMIAS DE RITMO
REGULAR Y COMPLEJO QRS
ESTRECHO

13. TAQUICARDIA SINUSAL

14. TAQUICARDIA ATRIAL

15. TAQUICARDIA DE LA UNION

16. FLUTTER O ALETEO AURICULAR

17. TAQUICARDIAS POR REENTRADA NODAL

18. TAQUIARRITMIAS DE RITMO
IRREGULAR Y COMPLEJO QRS
ESTRECHO

19. TAQUICARDIA ATRIAL MULTIFOCAL

20. FIBRILACION AURICULAR

21. TAQUIARRITMIAS DE RITMO
REGULAR Y COMPLEJO QRS
ANCHO

22. CAUSAS
•Bloqueo de rama pre-
existente.
•Conducción aberrante
•Origen ventricular
•Via accesoria anómala.

23. ALGORITMO DIAGNOSTICO PARA TAQUIARRITMIAS DE
COMPLEJO ANCHO

24. DIAGNOSTICO DE TV

26. ALGORITMO DIAGNOSTICO PARA TAQUIARRITMIAS DE COMPLEJO
ANCHO

27. ALGORITMO DIAGNOSTICO PARA TAQUIARRITMIAS DE COMPLEJO ANCHO

31. TAQUIARRITMIAS DE RITMO
IRREGULAR Y COMPLEJO QRS
ANCHO

32. Wolff Parkinson White y Fibrilación Auricular

33. TAQUICARDIA VENTRICULAR POLIMORFICA

34. MANEJO DE LAS TAQUIARRITMIAS

35. PREVENCIÓN

36. Betabloqueadores
• Estudio abierto realizado con carvedilol en pacientes dialíticos: carvedilol (n = 58)
o placebo (n = 56) con seguimiento de 2 años. Mortalidad por todas las causas
51.7% (grupo carvedilol) vs 73.2% (grupo placebo) (P <0.01).
• Estudio retrospectivo en 43,200 pacientes en hemodilisis de los cuales 729
tuvieron parada cardiaca. La sobrevida fue mayor en aquellos pacientes que
estuvieron en uso de B-bloqueantes (53% versus 40%, p = 0.0007)

37. Bloqueadores del Sistema renina angiotensina aldosterona
• Estudio randomizado abierto con n=80 pacientes hemodialiticos
sobrevivientes de parada cardiaca donde se comparó el uso de
candesartan vs placebo a 6 meses de seguimiento. Existió una reducción
del riesgo de muerte súbita (RR 0,51 IC95% 0.28–0.95, P = 0.03).
• Estudio FosiDial: n=70 pacientes en hemodialisis con diagnóstico de HVI.
Placebo controlado y randomizado para fosinopril. El objetivo primario
fue la reducción de eventos cardiovasculares fatales y no fatales.
Resultados por intención de tratamiento (RR 0.93, IC95% 0.68–1.26, P =
0.35) y por protocol (RR 0.79, 95% Ci 0.59–1.10, P = 0.099).

38. DOSIS DE HEMODIALISIS
• Estudio Hemodialysis (Hemo): n= 75 1,846 pacientes en sesiones
trisemanales de hemodialysis fueron randomizados a una dosis baja de
dialisis (Ktv/ 1.25) vs alta dosis de dialysis (Kt/v 1.65) así como a
membranas de bajo flujo vs membranas de alta flujo. Se evaluó la
reducción de mortalidad por todas las causas. RR1.11 (IC 95% 0.89–1.37,
P = 0.30) y 1.04 (IC 95% 0.84–126, P = 0.30) respectivamente.

40. GRACIAS