1. Tratamiento de las alteraciones
Subclínicas de tiroides.
Ignacio Alfredo Valerio Morales
Médico Residente de Medicina Interna
HCSAE PEMEX

2. Contenido








Antecedentes
Objetivo
Definición
Epidemiología
Fisiopatología
Tratamiento
Discusión
Conclusiones

3. Antecedentes

4. Antecedentes

5. Antecedentes

1980

Medición de TSH

Nuevas entidades patológicas.

Diagnóstico por Laboratorio.
Kronenberg: Williams Textbook of Endocrinology, 11th ed.

6. Contenido








Antecedentes
Objetivo
Definición
Epidemiología
Fisiopatología
Tratamiento
Discusión
Conclusiones

7. Objetivo
Definir
Evaluar
Vigilar
Dx
Tratar

8. Anatomía.
Kronenberg: Williams Textbook of Endocrinology, 11th ed.

9. Contenido








Antecedentes
Objetivo
Definición
Epidemiología
Fisiopatología
Tratamiento
Discusión
Conclusiones

10. Definiciones
Hipertiroidismo
Hipotiroidismo
Subclínico.
Subclínico
◦ ◦TSH<0.1mIU/ml
TSH 5-10 mIU/ml
◦ ◦T4 yyT3 Normales
T4 T3 Normales
Subclinical hyperthyroidism. N Engl J Med 2001; 345: 512-16.
Subclinical hypothyroidism. N Engl J Med, 2001; 345, No. 4

11. Contenido








Antecedentes
Objetivo
Definición
Epidemiología
Fisiopatología
Tratamiento
Discusión
Conclusiones

12. Epidemiología

HIPOTIROIDISMO SUB C

HIPERTIROIDISMO SUB C

Prevalencia 4-10%

2%-3.2%  TSH en 0.4mIU/L.

> en mujeres.

0.7% TSH  <0.1mIU/L,

H:M = los 75 años.

14%-21% Tx con T4

2000: 9.6 millones de mujeres y
4.4 hombres con hipotiroidismo
Subclínico.

1-2%/año Franco

H:M

Negros>Blancos

Ancianos

Esperanza de vida
Subclinical hyperthyroidism. N Engl J Med 2001; 345: 512-16.
Subclinical hypothyroidism. N Engl J Med, 2001; 345, No. 4

13. Epidemiología
HIPOTIROIDISMO SUBCLINICO

1/3 en Población de Color vs Blancos

20% fármacos Tiroideos.

50-80% Tienen Ac. Anti TPO (+)

2-5%/año Clínico.

5% TSH basal Espontáneamente.

Framingham: 2139 personas mayores de 60 años
10.3% con TSH > 5mU/L y 2.5% 7,9% hipotiroidismo
Subclínico
Subclinical hyperthyroidism. N Engl J Med 2001; 345: 512-16.
Subclinical hypothyroidism. N Engl J Med, 2001; 345, No. 4

14. Epidemiología

HIPOTIROIDISMO
SUBCLINICO
◦ Factores de Riesgo:

HIPERTIROIDISMO
SUBCLINICO
◦ Factores de Riesgo:
Subclinical hyperthyroidism. N Engl J Med 2001; 345: 512-16.
Subclinical hypothyroidism. N Engl J Med, 2001; 345, No. 4

15. Contenido








Antecedentes
Objetivo
Definición
Epidemiología
Fisiopatología
Tratamiento
Discusión
Conclusiones

16. Hipotiroidismo Subclínico
Hipertiroidismo Subclínico

Cardiovascular

Cardiovascular

Psiquiátrico

Estructura ósea.

Cognitivo

Neurovegetativo

Metabólico

Función reproductiva.
Sistemas Afectados
Subclinical hyperthyroidism. N Engl J Med 2001; 345: 512-16.
Subclinical hypothyroidism. N Engl J Med, 2001; 345, No. 4
The Colorado thyroid disease prevalence study. Arch Intern Med 160:526–534

17. Hipotiroidismo Subclínico

Memoria ineficaz 24%

Pensamiento lento 22%

Hipertiroidismo Subclínico
Depresión 25%

Estudio Rotterdam 1853
con TSH<0.3 y T4
normales, 3 veces más
riesgo de demencia tipo
Alzeimer (RR 3.5).
Función Cognitiva
Clin Endocrinol (Oxf) 2000; 53: 733–37.
The Colorado thyroid disease prevalence study. Arch Intern Med 160:526–534

18. Hipotiroidismo Subclínico
Mortalidad cardiovascular
 Falla cardiaca 2x.
1.88 CR
Hipertiroidismo Subclínico
◦ Corto Plazo  Largo Plazo
◦ Crecimiento auricular
 Enfermedad
ateromatosa.CR 1.07
 Disfunción diastólica
 .
 TSH >10 + T4 41vs22%
◦ Arritmias
◦ Disfunción diastólica
 Hipertensión
Función Cardiovascular
Rodondi et al. jacc.2008.07.009J
Ann Intern Med. 2008;148:832-845 Med 2001; 345: 512-16.
Subclinical hypothyroidism. N Engl J Med, 2001; 345, No. 4

19. Hipertiroidismo Subclínico

Cadera

Columna Vertebral

TSH<0.1mUI/L.

Cadera  Vertebra

60 Pacientes
SISTEMA OSEO
Ann Intern Med 2001; 134: 561–68.
Endocrinol Metab Clin N Am 3 (2007) 673–70

20. Hipotiroidismo Subclínico

Colesterol LDL > que
Eutiroideos

Tx para Hipotiroidismo
Subclínico disminuyó LDL y
Colesterol Total sólo si (>=
240mg/dL) y TSH >10
Hipertiroidismo Subclínico
Factor de riesgo
independiente.
Alteraciones secundarias
a Sx de mal absorción

Metabolismo óseo



1180p. TSH 2.5% vs
0.9%
Metabólicamente
Subclinical hyperthyroidism. N Engl J Med 2001; 345: 512-16.
Subclinical hypothyroidism. N Engl J Med, 2001; 345, No. 4
Biondi et al. European Journal of Endocrinology (2005) 152 1–9

21. EVIDENCIAS...

22. Sobre la pesquisa generalizada…
 No recomendado en población general
 Embarazo
 Alteraciones de la TSH
 Evidencia de beneficio, no en ausencia de beneficio rea
 “Si no existen ensayos clínicos para evaluar la evolución de
una condición, no es apropiado ofrecer guías de tratamiento”
Clin Endocrinol Metab, January 2005, 90(1):581–585

23. Sobre la pesquisa generalizada…
 American Thyroid Asociation. H:M = 35 años y c/5
 American Asociation of Clinical Endocrinologists: Mujeres>60
años
 AAFP: Rutina en > 60a .
 ACP: M>50 años + Sx de Enfermedad.
 Búsqueda agresiva de casos.
 TPO mejor medirlos…
 Embarazo
Clin Endocrinol Metab, January 2005, 90(1):581–585

24. Trastornos tiroideos Subclínicos y rendimiento
cognitivo entre adolescentes en Estados Unidos de
América.
•1,327 adolescentes 13 a 16
•1.7% con Hipotiroidismo Subclínico.
•2.3% con Hipertiroidismo Subclínico.
•Evaluación con cuestionarios validados.
•Resultados.
BMC Pediatrics 2006, 6:12

25. Evaluación de HVI en pacientes con HAS e Hipertiroidismo
Subclínico
Incremento del espesor del VI en el grupo con
Hipertiroidismo Subclínico.
6 meses de tratamiento con Metimazol disminuye HVI.
Pesquisa para hipertiroidismo Subclínico en la población
hipertensa.
Eur J Endocrinol 145:391-396 2007

26. Estado mental, anímico, cognitivo en hipotiroidismo
Subclínico inducido experimentalmente
 En 2004 consenso recomendó no Tx; bajo nivel de evidencia de
beneficio a nivel cognitivo, anímico, en hipotiroidismo Subclínico
 Dos brazos de estudio en pacientes con hipotiroidismo. 1º Con
dosis de Levotiroxina habitual y un 2º con dosis subterapéutica.
 18 semanas, evaluados al inicio con cuestionarios:




Estado de salud en general.
(SF-36)
Estado de ánimo POMS.
Pruebas de memoria declarativa, memoria de trabajo,
Memoria organizativa, Memoria de recuerdo seriado,
Aprendizaje motor.
 A las 12 semanas reevaluados y cruzados.
J Clin Endocrinol Metab 2007, 92(7):2545–2551

27. Estado mental, anímico, cognitivo en hipotiroidismo
Subclínico inducido experimentalmente
MEDIDA
BASAL
EUTIROIDEO
HIPO T
SUB CLINICO
P
T PAREADA
VALORES
AJUSTADOS
Componente
mental
52.26+-1.51
51.65 +- 1.45
47.46 +- 2.36
0.24
0.35
Componente
Físico
51.50 +- 1.46
52.42 +- 1.13
53.89 +- 0.74
0.27
0.69
Salud En Gral.
78.89 +-3.04
81.39 +-3.07
75.53 +-3.40
0.13
0.08
Rol emocional
87.72 +- 6.84
88.89 +- 6.60
80.70 +- 6.41
0.56
0.13
Ansiedad
45.26 +- 1.65
45.47 +-2.01
47.00 +-2.68
0.65
Fatiga
43.84 +-1.55
44.11 +- 1.74
48.95 +-2.26
0.03
Confusión
41.42 +- 1.52
42.47+- 1.60
43.95 +-2.30
0.51
Tensión
41.21 +- 1.19
42.79 +- 1.48
42.95 +-2.07
0.94
Vigor
51.58 +- 1.70
51.79 +- 1.79
42.95 +- 2.07
0.75
Depresión
41.95 +- 1.11
43.53 +- 1.43
43.89 +-1.85
0.84
SF-36
POMS
J Clin Endocrinol Metab, July 2007, 92(7):2545–2551

28. Estado mental, anímico, cognitivo en hipotiroidismo
Subclínico inducido experimentalmente
Chart Title
2
1.8
1.6
1.4
1.2
1
0.8
0.6
0.4
0.2
0
Eutiroideo
Hipo T Sub Clínico
J Clin Endocrinol Metab, July 2007, 92(7):2545–2551

29. Función de sistema nervios autónomo en hipertiroidismo
Subclínico crónico y el efecto de regreso a eutiroidismo.
 Descontrol parasimpático en exposición crónico.
 34 Pacientes Tx con LT4 por 10 años, midieron la actividad
y FC.
 1er estudio prospectivo.
 No hubo cambios en la excreción de NE, AVM, variabilidad
de la FC.
 La exposición crónica cambios irreversibles.
J Clin Endocrinol Metab; 2008, 93(7):2835–2841

30. Función de sistema nervioso autónomo en hipertiroidismo
Subclínico crónico y el efecto de regreso a eutiroidismo.
J Clin Endocrinol Metab, July 2008, 93(7):2835–2841

31. El hipotiroidismo Subclínico es un factor de riesgo para
nefropatía y enfermedades cardiovasculares en pacientes con
diabetes mellitus tipo 2.
 700 Pacientes DM2……650 pacientes.
 588 sujetos; 376 H, 212 M, 66.7años, todos con evaluación tiroidea.
 Prevalencia en 7.4% de la cohorte.
 Prevalencia de Hipo tiroidismo 10.3% (3.1% franco, 0.9 clínico, 6.3% Subclínico)
 Hombres: 5.2%, Mujeres 8.4%, 1º Reporte Asocia Hipotiroidismo Subclínico + DM2 +
Nefropatía
 Avalan el tratamiento del hipotiroidismo Subclínico en DM2.
Diabet. Med. 24, 1336–1344 (2007)

32. El hipotiroidismo Subclínico es un factor de riesgo para nefropatía y
enfermedades cardiovasculares en pacientes con diabetes mellitus
tipo 2.
Sujetos en
análisis de
retinopatía
(n = 505)
Sujetos en
análisis de
nefropatía
(n=519)
Con Nefropatía
(n=158)
Sin nefropatía
(n=327)
Con Nefropatía
(n=252)
Sin nefropatía
(n=267)
Edad
67.1 ± 10.4
66.0 ± 10.9
66.9 ± 10.6
66.6 ± 10.7
TSH (mU/l)
1.64
(0.47–9.09)
1.41
(0.41–12.50)
1.63
(0.45–12.50)
1.37
(0.41–9.54)
T4 Libre
16.4 ± 2.5
16.6 ± 4.4
16.3 ± 2.7
16.4 ± 2.8
HbA1c
7.9 ± 1.7
7.7 ± 1.7
8.0 ± 1.8*
7.6 ± 1.7
Hipotiroidismo
Subclínico
n(%)
27 (7.8)
14 (8.9)
29 (11.5)*
12 (4.5)
* p<0.05
Diabet. Med. 24, 1336–1344 (2007)

33. El hipotiroidismo Subclínico es un factor de riesgo para
nefropatía y enfermedades cardiovasculares en pacientes con
diabetes mellitus tipo 2.
Tasa acumulativa de eventos (%)
45
40
35
30
25
20
15
10
Hipotiroidismo Subclínico
Eutiroideos
5
0
Diabet. Med. 24, 1336–1344 (2007)

34. Condición
presente n(%)
Razón de Riesgo Razón de Riesgo Razón de Riesgo
(95%IC)~
(95%IC)+
(95%IC)*
Evento
cardiovascular
Eutiroideos
51 (10.1%)
1
1
1
Hipotiroidismo
Subclínico
10 (24.4%)
2.88
(1.33–6.24)
2.93
(1.15–7.47)
2.06 (
0.67–6.36)
0.013
0.024
0.211
Valor de P
Mortalidad
Cardiovascular
Eutiroideos
10 (2.0%)
1
1
1
Hipotiroidismo
Subclínico n(%)
2 (4.9%)
3.78
(0.445–32.10)
3.34
(0.30–37.47)
2.38
(0.16–35.67)
0.163
0.328
0.530
Mortalidad Total
Eutiroideos
27 (5.4%)
1
1
1
Hipotiroidismo
Subclínico
4 (9.7%)
2.00
(0.58–6.85)
2.75
(0.77–10.14)
2.56
(0.0.66–9.92)
0.152
0.128
0.173
Valor de P
~Ajustado por Edad, Sexo, HbA1c, +Ajustado por edad, sexo, Hb A1C, Colesterol total, HDL, TA, IMC, Indice tabaquico,
Medicamentos; y albúminuria/creatinuria * Ajustado por edad, sexo, Hb A1C, Colesterol total, HDL, TA, IMC, Indice tabaquico,
Medicamentos; * y albúminuria/creatinuria
Diabet. Med. 24, 1336–1344 (2007)

35. Estudio de prevalencia en una cohorte Mexicana…
 841 pacientes de primera vez con determinación de TSH, T4 y T3
 2008
 112 Hombres
 728 Mujeres
 31 con Hipotiroidismo Subclínico.
Archivo Electronico, Area de Inmunología ICI S..A de C.V.

36. Estudio de prevalencia en una cohorte Mexicana…
 Prevalencia de 3.8%
 Promedio de edad: 46.5 años.
 Rango 21-78 años.
 TSH Promedio: 15.23mUI/L. (7.4-79.7mUI/L)
 Valores de referencia: TSH.- 0.4- 7 mUI/L
 T4 .- 4.4 – 11.6 mcg/dL.
Archivo Electronico, Area de Inmunología ICI S..A de C.V.

37. Estudio de prevalencia en una cohorte Mexicana…
Archivo Electronico, Area de Inmunología ICI S..A de C.V.

38. Estudio de prevalencia en una cohorte Mexicana…
Archivo Electronico, Area de Inmunología ICI S..A de C.V.

39. Estudio de prevalencia en una cohorte Mexicana…
Archivo Electronico, Area de Inmunología ICI S..A de C.V.

40. INDICACIONES PARA TX DE HIPERTIROIDISMO
SUBCLINICO
 Identificar la Causa:
 Grave´s Subclínico
 Adenoma Solitario
 Bocio nodular
 Enfermedades asociadas
Kronenberg: Williams Textbook of Endocrinology, 11th ed.
JAMA, Enero 14, 2004—Vol 291, No. 2

41. Tratamiento de Hipertiroidismo Subclínico
 Osteoporosis Post Menopáusica
 Enfermedad Valvular cardiaca con crecimiento auricular o FA
 FA, arritmia de inicio reciente o recurrente
 ICC
 Angina
 Infertilidad o trastornos de la menstruación
 Sx inespecíficos
 Prueba terapéuticas.
Rev Fed Arg Cardiol 2006; 35: 164-175
Kronenberg: Williams Textbook of Endocrinology, 11th ed.
JAMA, January 14, 2004—Vol 291, No. 2

42. Tratamiento de Hipotiroidismo Subclínico.
 Falla tiroidea es un continuum
 Niveles séricos de TSH
 Anticuerpos Anti-TPO
 Costo-Beneficio
 Riesgos del Tratamiento
 Enfermedades asociadas (DM2, osteoporosis, Depresión)
 Criterio y Monitorización 6-12 meses.
doi:10.1016/j.jacc.2008.07.009
JAMA, 2004—Vol 291, No. 2

43. TRATAMIENTO DE HIPOTIROIDISMO SUBCLINICO
TSH 4.5-10 +
Ac TPO (-)
TSH 4.5-10mU/L +
Ac. Anti TPO (+)
TSH >10mU/L
Vigilar TSH 612 meses
Iniciar Tx
Tx mejora Sx
y Progresión
Kronenberg: Williams Textbook of Endocrinology, 11th ed.
JAMA, 2004—Vol 291, No. 2

44. CONCLUSIONES
 Investigar su participación
enfermedades.
en
la
evolución
natural
de
otras
 Heterogeneidad de las poblaciones estudiadas no permiten establecer
puntos primarios ni resultados homogéneos.
 Deben desarrollarse guías para la detección y tratamiento de las
alteraciones Subclínicas de tiroides de acuerdo a grupos demográficos
Ann Intern Med. 2008;148:832-845

45. CONCLUSIONES
 No existen Ensayos clínicos sobre tratamiento tanto para Hipotiroidismo
como hipertiroidismo Subclínico de calidad.
 Obliga al uso del criterio médico o consenso.
 Caracterización de la población ayudaría a desarrollar estrategias de
alto impacto en el diagnóstico y tratamiento tempranos.
Ann Intern Med. 2008;148:832-845

46. PROPUESTA
1. Formar un perfil de la población de riesgo a la que se enfrenta el
servicio de medicina interna de éste hospital.
2. Ensayos clínicos controlados que arrojen información útil, tanto pata
poblaciones de petróleos mexicanos como para mexicanos en general
3. Diseñar plan de tratamiento a la población identificada con mayor
vulnerabilidad.

47. Gracias por su atención…